急性心肌梗死合并消化道出血的防治策略

急性心肌梗死合并消化道出血的防治策略病例:

急性心肌梗死伴消化道出血患者，女性，74歲，因胸痛3小時就診ECG：V1~5ST段抬高0.1~0.3mv，cTnI>30ng/ml既往：高血壓病血紅蛋白108g/L→75g/L，血壓158/98mmHg左右，心率125bpm

下一步……棘手！糾結(jié)！PCI？急診？擇期？支架？抗栓治療：阿司匹林，氯吡格雷，低分子肝素，？糾正貧血：輸血？抑酸：PPI？胃鏡隨著ACS抗栓力度增強，

缺血事件↓，而出血并發(fā)癥↑ThrombHaemost.2010;103:1128-1135.心梗合并消化道出血的發(fā)生率UGI上消化道出血MAUGIEs（主要不良消化道事件）：包括上消化道出血、經(jīng)胃鏡證實的胃潰瘍及十二指腸潰瘍AmJCardiol2011;108:1704–1709AmJCritCare2011;20:218-225消化道出血合并心梗的發(fā)生率入住ICU的嚴重消化道出血患者10~25%發(fā)生心肌缺血或心肌梗死死亡率高達15~20%

Chest1998;114:1137-42.1999;74:235-41急性心肌梗死致消化道出血的可能機制急性心肌梗死消化道出血應激性潰瘍抗凝抗血小板藥物使用低血壓腸系膜動脈收縮胃腸道血流減少心臟泵衰竭惡性心律失常出血潰瘍糜爛潰瘍糜爛出血潰瘍糜爛消化道出血低血容量心動過速HGB攜氧下降心臟低灌注供需失衡交感興奮凝血系統(tǒng)激活消化道出血致急性心肌梗死的可能機制血栓形成冠脈收縮斑塊破裂心肌梗死心梗&出血的預防識別高危因素進行風險評估采取預防措施2011ESC指南推薦：

評估缺血風險（GRACE）和出血風險（CRUSADE）GRACE評分預測住院期間和出院后長期缺血風險

CRUSADE評分系指南首次推薦使用的出血風險評估工具ESCGuidelinesforthemanagementofacutecoronarysyndromesinpatientspresentingwithoutpersistentST-segmentelevation.EuropeanHeartJournal2011doi:10.1093/eurheartj/ehr236ESC2011最新出臺NSTE-ACS指南

首次推薦CRUSADE出血評分CRUSADE出血評分計算器Circulation2009;119;1873-1882ESC2011最新出臺NSTE-ACS指南

首次推薦CRUSADE出血評分AmJCritCare2011;20:218-225心梗合并消化道出血的危險因素*≤60ml/min/1.73m2*預防措施心肌梗死后…監(jiān)測血常規(guī)、大便常規(guī)PPI抗凝、抗血小板力度PCI：擇期或單純球囊擴張支架：BMS或某些DES消化道出血后…監(jiān)測ECG、心肌酶及時補充血容量必要時輸血保證心臟灌注2011ESC新指南：既往有消化道潰瘍或消化道出血史患者，同時給予質(zhì)子泵抑制劑(PPIs，最好除外奧美拉唑)，也推薦應用于其他多重風險因素患者（如幽門螺旋桿菌陽性，年齡≥65歲，或同時接受抗凝或皮質(zhì)激素治療）(IA)心梗&消化道出血的治療血運重建抗凝抗血小板治療PPI及H2RA的使用輸血內(nèi)鏡檢查及治療其他治療措施BleedingThrombotic1.血運紗重建緊急慰介入械治療（<2小時）（IC）在極鐮高危凝缺血仔風險騾患者責（反獎復發(fā)缸作心千絞痛嘉、引炕發(fā)心頁功能溜衰竭凱、致姐命性翅室性濕心律港失常梁、或欺血流態(tài)動力座學異包常不辱穩(wěn)定死）早期瞞介入置治療(<2角4小時)（IA）GR友AC舅E評分>1無40或至鐵少伴闖有一迅項高漏危因見素的顏患者介入拿治療（<7挨2小時）辭（IA）癥狀鞋反復容發(fā)作撥，且纏合并昏高危娃因素秩糖尿燃病、桌腎功住能不翻全、涂左室屑功能嗓減低男、既郊往心遍肌梗分死、PC血I、CA眾BG病史卸，GR告AC騾E評分>1梳09～13怕9分網(wǎng)絡時版可得下載ww醫(yī)w.那ou點tc癢om塞es腥-u龜ma廚ss昌me痕d.卵or賺g/診GR費AC耍E2.抗凝瘋抗血摸小板畜治療抗凝爺：消菊化道業(yè)出血皺后暫脾停用抗血假小板驚：無活寸動性宅出血——不需處?；顒佑猿鲎庋０@司匹梯林，期繼續(xù)壯氯吡透格雷1~廉2周內(nèi)窮恢復溫阿司釣匹林出血劃危及派生命——全停1~志2天內(nèi)假恢復受氯吡暴格雷1~隔2周內(nèi)壇恢復危阿司孩匹林3.旨PP拖I降低申氯吡艱格雷莊的益世處？20惕09年1月28日，《加拿室大醫(yī)隙學會黃雜志》在線輩發(fā)表偵了一釣項大封型研材究顯閘示，逼氯吡炒格雷繭聯(lián)用PP禁I增加舒患者朋再梗贏危險（n=較13順,6闊36）20用09年3月4日，Ho等在《美國掃醫(yī)學渠會雜斬志》（JA弄MA）發(fā)表懸的另生一項勇回顧調(diào)性研拖究顯達示，AC刻S患者煩在接穴受氯阿吡格額雷的犯同時憂，服堂用PP勞I會增路加因AC畢S再次適入院姿的危續(xù)險(n鐘=8慰20紫5冷)氯吡紙格雷-P朵PI相互醬作用咽并無面定論20愉09年4月發(fā)階表于《血栓憑與止核血學》雜志辟上的忽一項役研究波表明尸，僅奧美職拉唑舊會減煩弱氯絲式吡格覺雷的債抗血什小板堡作用，而挺泮托激拉唑策和埃父索美宵拉唑朵與氯胖吡格太雷聯(lián)阻用不厘會增址加再疤發(fā)心擊梗風娃險，棄相對庸安全質(zhì)有效另一備項研家究也梁證實食，泮紐奉托拉壘唑不醋會升沉高急危性心權梗患四者的丙再梗委死率FA咽ST坑-M柄I研究跨（注諒冊研份究）躁、3C研究第（前懼瞻性快隊列湯研究伯）和CR兩ED練O研究霜（事御后分脊析）剃均提擊示，PP毅I并不舉影響證氯吡巾格雷乓療效4.輸血（ES差C）20澤11年關夸于《非ST段抬季高型奴急性烘冠脈別綜合達癥診呢斷及齒治療茶指南》：在血滑流動禁力學株穩(wěn)定租、HC花T﹥暖25麻%或血擁紅蛋華白﹥7g亞/L時，沖不建悼議輸法血治囑療血紅散蛋白宏目標9~證10內(nèi)g/貼L大量晝失血虜患者典可同山時口承服補崖鐵5.內(nèi)鏡凝檢查臭與治雨療獲益全主要至來源徑于——早期耳明確緊出血恐部位餡，進乓行內(nèi)逆鏡下霞止血偷治療親，減少纏輸血馬需求諒，對堪減少搜因難不以控資制的朵出血走而進嫂行外擁科手典術幾疾率為評雪估再騙出血住提供晃危險蓄分層粗依據(jù)為下咽一步晝制定禍抗血鈔小板演治療胡方案焦提供掌指導寫信息血流眾動力盾學穩(wěn)窗定后坊是關改鍵！急性喬心肌券梗死缸并發(fā)發(fā)明顯刑消化斯道出公血的念患者凈推薦楚積極信內(nèi)鏡遲檢查旺，僅勇僅表刻現(xiàn)為擋黑便再的急求性心竟肌梗逼死患紹者，蜘內(nèi)鏡炒不作喉為常挨規(guī)首齒要檢贊查Pa鄙tr袋ic艇kYa活ch紋im違sk奮i，Di摸gDi僻sSc講i.郵2承00評9夫Ap浮ri諒l覽;善54蹲(4嚼):閑7椒01條–7掉11既往浙冠心殊病史跌、低孔血紅功蛋白冶、持飯續(xù)的紗休克及狀態(tài)刃為急心診內(nèi)鍋鏡檢癥查并曉發(fā)心咱肌梗打死的潤高危煙因素Ch項in鐘g-T誰ai丹L適ee，Am蓮er汗ic怕an盤J是ou幅rn刻al貸o油f拒Em稈er駱ge盜nc食y澇Me突di禮ci雕ne疼(鼠20療07騙)獅25胳,素49佛–5忘2是否存在較高死亡險？消化道大出血、休克限制性輸血治療HGB﹤8g/L才輸血危重患者寬松的輸血治療輸血目標HGB﹥10g/L質(zhì)子泵抑制劑停用抗血小板治療24小時24小時之內(nèi)行內(nèi)鏡檢查/治療評估停用抗血小板治療后支架內(nèi)血栓的風險a評估消化道繼續(xù)出血的風險bRockall評分﹤5繼續(xù)雙重抗血小板治療Rockall評分≧5停阿司匹林，繼續(xù)氯吡格雷爭取2周內(nèi)恢復阿司匹林持續(xù)消化道出血停用阿司匹林及氯吡格雷爭取1~2周恢復氯吡格雷圖1.PCI術后消化道出血的治療建議。a、支架內(nèi)血栓高危因素：左室收縮功能下降，糖尿病，腎功能衰竭，支架長度﹥20mm，近期PCI（金屬裸支架植入后3個月之內(nèi)，藥物涂層支架植入1年之內(nèi)）。b、消化道繼續(xù)出血風險：內(nèi)鏡診斷（裸露的血管及新近發(fā)生的出血）。Ca脂rd沿io杠va蜂sc路ul仗ar末R俊ev逗as蠢cu摟la否ri悶za忌ti末on裕M正ed朋ic哪in謝e拿10慘(吸20駕09勤)憂36著–4誓4Ro木ck沒al指l再出寸血和皂死亡忌危險攏性評鄰分積分≥5分為格高危達，3-喪4分為寄中危寧，0-候2分為挑低危0分1分2分3分年齡<6060-79≥80休克狀況無休克（收縮壓>100mmHg，心率<100次/分心動過速-收縮壓100mmHg，心率>100次/分低血壓-收縮壓<100mmHg，心率>100次/分伴發(fā)疾病無心力衰竭、缺血性心臟病和其他重要伴發(fā)病肝衰竭、腎衰竭和癌腫播散內(nèi)鏡診斷無病變，Mallory-Weiss綜合征潰瘍等其他病變上消化道惡性疾病內(nèi)鏡下出血征象無或有黑斑上消化道血液潴留，粘附血凝塊血管顯露或噴血Gu柏t喝19喘96呢;3柿8:崖31抵6–炭21特殊唯情況餃的出貨血風祝險管筋理發(fā)生小出血不需改變現(xiàn)有的治療（I,C）發(fā)生大出血時，需要中斷或中和抗血小板和抗凝治療，除非出血可以通過其他止血措施控制（I,C）輸血可使臨床結(jié)局惡化，所以需要個體化考慮輸血治療措施。在血流動力學穩(wěn)定、沒有明顯出血癥狀、血球壓積>25%、血紅蛋白計數(shù)>8g/dL的患者可以