急性心肌梗死合并消化道出血的防治策略

急性心肌梗死合并消化道出血的防治策略病例:

急性心肌梗死伴消化道出血患者，女性，74歲，因胸痛3小時(shí)就診ECG：V1~5ST段抬高0.1~0.3mv，cTnI>30ng/ml既往：高血壓病血紅蛋白108g/L→75g/L，血壓158/98mmHg左右，心率125bpm

下一步……棘手！糾結(jié)！PCI？急診？擇期？支架？抗栓治療：阿司匹林，氯吡格雷，低分子肝素，？糾正貧血：輸血？抑酸：PPI？胃鏡隨著ACS抗栓力度增強(qiáng)，

缺血事件↓，而出血并發(fā)癥↑ThrombHaemost.2010;103:1128-1135.心梗合并消化道出血的發(fā)生率UGI上消化道出血MAUGIEs（主要不良消化道事件）：包括上消化道出血、經(jīng)胃鏡證實(shí)的胃潰瘍及十二指腸潰瘍AmJCardiol2011;108:1704–1709AmJCritCare2011;20:218-225消化道出血合并心梗的發(fā)生率入住ICU的嚴(yán)重消化道出血患者10~25%發(fā)生心肌缺血或心肌梗死死亡率高達(dá)15~20%

Chest1998;114:1137-42.1999;74:235-41急性心肌梗死致消化道出血的可能機(jī)制急性心肌梗死消化道出血應(yīng)激性潰瘍抗凝抗血小板藥物使用低血壓腸系膜動(dòng)脈收縮胃腸道血流減少心臟泵衰竭惡性心律失常出血潰瘍糜爛潰瘍糜爛出血潰瘍糜爛消化道出血低血容量心動(dòng)過(guò)速HGB攜氧下降心臟低灌注供需失衡交感興奮凝血系統(tǒng)激活消化道出血致急性心肌梗死的可能機(jī)制血栓形成冠脈收縮斑塊破裂心肌梗死心梗&出血的預(yù)防識(shí)別高危因素進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估采取預(yù)防措施2011ESC指南推薦：

評(píng)估缺血風(fēng)險(xiǎn)（GRACE）和出血風(fēng)險(xiǎn)（CRUSADE）GRACE評(píng)分預(yù)測(cè)住院期間和出院后長(zhǎng)期缺血風(fēng)險(xiǎn)

CRUSADE評(píng)分系指南首次推薦使用的出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具ESCGuidelinesforthemanagementofacutecoronarysyndromesinpatientspresentingwithoutpersistentST-segmentelevation.EuropeanHeartJournal2011doi:10.1093/eurheartj/ehr236ESC2011最新出臺(tái)NSTE-ACS指南

首次推薦CRUSADE出血評(píng)分CRUSADE出血評(píng)分計(jì)算器Circulation2009;119;1873-1882ESC2011最新出臺(tái)NSTE-ACS指南

首次推薦CRUSADE出血評(píng)分AmJCritCare2011;20:218-225心梗合并消化道出血的危險(xiǎn)因素*≤60ml/min/1.73m2*預(yù)防措施心肌梗死后…監(jiān)測(cè)血常規(guī)、大便常規(guī)PPI抗凝、抗血小板力度PCI：擇期或單純球囊擴(kuò)張支架：BMS或某些DES消化道出血后…監(jiān)測(cè)ECG、心肌酶及時(shí)補(bǔ)充血容量必要時(shí)輸血保證心臟灌注2011ESC新指南：既往有消化道潰瘍或消化道出血史患者，同時(shí)給予質(zhì)子泵抑制劑(PPIs，最好除外奧美拉唑)，也推薦應(yīng)用于其他多重風(fēng)險(xiǎn)因素患者（如幽門螺旋桿菌陽(yáng)性，年齡≥65歲，或同時(shí)接受抗凝或皮質(zhì)激素治療）(IA)心梗&消化道出血的治療血運(yùn)重建抗凝抗血小板治療PPI及H2RA的使用輸血內(nèi)鏡檢查及治療其他治療措施BleedingThrombotic1.血運(yùn)紗重建緊急慰介入械治療（<2小時(shí)）（IC）在極鐮高危凝缺血仔風(fēng)險(xiǎn)騾患者責(zé)（反獎(jiǎng)復(fù)發(fā)缸作心千絞痛嘉、引炕發(fā)心頁(yè)功能溜衰竭凱、致姐命性翅室性濕心律港失常梁、或欺血流態(tài)動(dòng)力座學(xué)異包常不辱穩(wěn)定死）早期瞞介入置治療(<2角4小時(shí))（IA）GR友AC舅E評(píng)分>1無(wú)40或至鐵少伴闖有一迅項(xiàng)高漏危因見素的顏患者介入拿治療（<7挨2小時(shí)）辭（IA）癥狀鞋反復(fù)容發(fā)作撥，且纏合并昏高危娃因素秩糖尿燃病、桌腎功住能不翻全、涂左室屑功能嗓減低男、既郊往心遍肌梗分死、PC血I、CA眾BG病史卸，GR告AC騾E評(píng)分>1梳09～13怕9分網(wǎng)絡(luò)時(shí)版可得下載ww醫(yī)w.那ou點(diǎn)tc癢om塞es腥-u龜ma廚ss昌me痕d.卵or賺g/診GR費(fèi)AC耍E2.抗凝瘋抗血摸小板畜治療抗凝爺：消菊化道業(yè)出血皺后暫脾停用抗血假小板驚：無(wú)活寸動(dòng)性宅出血——不需處?；顒?dòng)愈性出租血——停阿鉆司匹梯林，期繼續(xù)壯氯吡透格雷1~廉2周內(nèi)窮恢復(fù)溫阿司釣匹林出血?jiǎng)澪＜芭缮?~志2天內(nèi)假恢復(fù)受氯吡暴格雷1~隔2周內(nèi)壇恢復(fù)危阿司孩匹林3.旨PP拖I降低申氯吡艱格雷莊的益世處？20惕09年1月28日，《加拿室大醫(yī)隙學(xué)會(huì)黃雜志》在線輩發(fā)表偵了一釣項(xiàng)大封型研材究顯閘示，逼氯吡炒格雷繭聯(lián)用PP禁I增加舒患者朋再梗贏危險(xiǎn)（n=較13順,6闊36）20用09年3月4日，Ho等在《美國(guó)掃醫(yī)學(xué)渠會(huì)雜斬志》（JA弄MA）發(fā)表懸的另生一項(xiàng)勇回顧調(diào)性研拖究顯達(dá)示，AC刻S患者煩在接穴受氯阿吡格額雷的犯同時(shí)憂，服堂用PP勞I會(huì)增路加因AC畢S再次適入院姿的危續(xù)險(xiǎn)(n鐘=8慰20紫5冷)氯吡紙格雷-P朵PI相互醬作用咽并無(wú)面定論20愉09年4月發(fā)階表于《血栓憑與止核血學(xué)》雜志辟上的忽一項(xiàng)役研究波表明尸，僅奧美職拉唑舊會(huì)減煩弱氯絲式吡格覺(jué)雷的債抗血什小板堡作用，而挺泮托激拉唑策和埃父索美宵拉唑朵與氯胖吡格太雷聯(lián)阻用不厘會(huì)增址加再疤發(fā)心擊梗風(fēng)娃險(xiǎn)，棄相對(duì)庸安全質(zhì)有效另一備項(xiàng)研家究也梁證實(shí)食，泮紐奉托拉壘唑不醋會(huì)升沉高急危性心權(quán)?；妓恼叩谋俟Ｎ缆蔉A咽ST坑-M柄I研究跨（注諒冊(cè)研份究）躁、3C研究第（前懼瞻性快隊(duì)列湯研究伯）和CR兩ED練O研究霜（事御后分脊析）剃均提擊示，PP毅I并不舉影響證氯吡巾格雷乓療效4.輸血（ES差C）20澤11年關(guān)夸于《非ST段抬季高型奴急性烘冠脈別綜合達(dá)癥診呢?cái)嗉褒X治療茶指南》：在血滑流動(dòng)禁力學(xué)株穩(wěn)定租、HC花T﹥暖25麻%或血擁紅蛋華白﹥7g亞/L時(shí)，沖不建悼議輸法血治囑療血紅散蛋白宏目標(biāo)9~證10內(nèi)g/貼L大量晝失血虜患者典可同山時(shí)口承服補(bǔ)崖鐵5.內(nèi)鏡凝檢查臭與治雨療獲益全主要至來(lái)源徑于——早期耳明確緊出血恐部位餡，進(jìn)乓行內(nèi)逆鏡下霞止血偷治療親，減少纏輸血馬需求諒，對(duì)堪減少搜因難不以控資制的朵出血走而進(jìn)嫂行外擁科手典術(shù)幾疾率為評(píng)雪估再騙出血住提供晃危險(xiǎn)蓄分層粗依據(jù)為下咽一步晝制定禍抗血鈔小板演治療胡方案焦提供掌指導(dǎo)寫信息血流眾動(dòng)力盾學(xué)穩(wěn)窗定后坊是關(guān)改鍵！急性喬心肌券梗死缸并發(fā)發(fā)明顯刑消化斯道出公血的念患者凈推薦楚積極信內(nèi)鏡遲檢查旺，僅勇僅表刻現(xiàn)為擋黑便再的急求性心竟肌梗逼死患紹者，蜘內(nèi)鏡炒不作喉為常挨規(guī)首齒要檢贊查Pa鄙tr袋ic艇kYa活ch紋im違sk奮i，Di摸gDi僻sSc講i.郵2承00評(píng)9夫Ap浮ri諒l覽;善54蹲(4嚼):閑7椒01條–7掉11既往浙冠心殊病史跌、低孔血紅功蛋白冶、持飯續(xù)的紗休克及狀態(tài)刃為急心診內(nèi)鍋鏡檢癥查并曉發(fā)心咱肌梗打死的潤(rùn)高危煙因素Ch項(xiàng)in鐘g-T誰(shuí)ai丹L適ee，Am蓮er汗ic怕an盤J是ou幅rn刻al貸o油f拒Em稈er駱ge盜nc食y澇Me突di禮ci雕ne疼(鼠20療07騙)獅25胳,素49佛–5忘2是否存在較高死亡險(xiǎn)？消化道大出血、休克限制性輸血治療HGB﹤8g/L才輸血危重患者寬松的輸血治療輸血目標(biāo)HGB﹥10g/L質(zhì)子泵抑制劑停用抗血小板治療24小時(shí)24小時(shí)之內(nèi)行內(nèi)鏡檢查/治療評(píng)估停用抗血小板治療后支架內(nèi)血栓的風(fēng)險(xiǎn)a評(píng)估消化道繼續(xù)出血的風(fēng)險(xiǎn)bRockall評(píng)分﹤5繼續(xù)雙重抗血小板治療Rockall評(píng)分≧5停阿司匹林，繼續(xù)氯吡格雷爭(zhēng)取2周內(nèi)恢復(fù)阿司匹林持續(xù)消化道出血停用阿司匹林及氯吡格雷爭(zhēng)取1~2周恢復(fù)氯吡格雷圖1.PCI術(shù)后消化道出血的治療建議。a、支架內(nèi)血栓高危因素：左室收縮功能下降，糖尿病，腎功能衰竭，支架長(zhǎng)度﹥20mm，近期PCI（金屬裸支架植入后3個(gè)月之內(nèi)，藥物涂層支架植入1年之內(nèi)）。b、消化道繼續(xù)出血風(fēng)險(xiǎn)：內(nèi)鏡診斷（裸露的血管及新近發(fā)生的出血）。Ca脂rd沿io杠va蜂sc路ul仗ar末R俊ev逗as蠢cu摟la否ri悶za忌ti末on裕M正ed朋ic哪in謝e拿10慘(吸20駕09勤)憂36著–4誓4Ro木ck沒(méi)al指l再出寸血和皂死亡忌危險(xiǎn)攏性評(píng)鄰分積分≥5分為格高危達(dá)，3-喪4分為寄中危寧，0-候2分為挑低危0分1分2分3分年齡<6060-79≥80休克狀況無(wú)休克（收縮壓>100mmHg，心率<100次/分心動(dòng)過(guò)速-收縮壓100mmHg，心率>100次/分低血壓-收縮壓<100mmHg，心率>100次/分伴發(fā)疾病無(wú)心力衰竭、缺血性心臟病和其他重要伴發(fā)病肝衰竭、腎衰竭和癌腫播散內(nèi)鏡診斷無(wú)病變，Mallory-Weiss綜合征潰瘍等其他病變上消化道惡性疾病內(nèi)鏡下出血征象無(wú)或有黑斑上消化道血液潴留，粘附血凝塊血管顯露或噴血Gu柏t喝19喘96呢;3柿8:崖31抵6–炭21特殊唯情況餃的出貨血風(fēng)祝險(xiǎn)管筋理發(fā)生小出血不需改變現(xiàn)有的治療（I,C）發(fā)生大出血時(shí)，需要中斷或中和抗血小板和抗凝治療，除非出血可以通過(guò)其他止血措施控制（I,C）輸血可使臨床結(jié)局惡化，所以需要個(gè)體化考慮輸血治療措施。在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、沒(méi)有明顯出血癥狀、血球壓積>25%、血紅蛋白計(jì)數(shù)>8g/dL的患者可以