慢性腎臟疾病臨床實(shí)踐指南

慢性腎臟疾病臨床實(shí)踐指南（K/DOQI）

1、流行病學(xué)

全世界：透析：1990年42萬6千人

2000年106萬5千人

2010年200萬

費(fèi)用：80年代2000億

90年代4500億

本世紀(jì)第1個(gè)10年萬余億

原因：慢性腎?。–KD）

2、慢性腎臟病（CKD）的定義

(1)腎損害≥3個(gè)月，腎損害是指腎臟結(jié)構(gòu)或功能的異常，伴/不伴GFR降低，表現(xiàn)為下列之一：

腎臟病理異常；或有腎損害指標(biāo)，包括血或尿成分異常，或影像學(xué)異常。

(2)GFR＜60ml/min/1.73m2≥3個(gè)月有或無腎損害的證據(jù)。

3、慢性腎臟病的分期

分期 描述 GFR（ml/min/1.73m2）

1 腎損傷，GFR正?；颉?0

2 腎損傷，GFR輕度↓ 60～89

3 GFR中度↓ 30～59

4 GFR嚴(yán)重↓ 15～29

5 腎衰竭 ＜15或透析

腎損傷是指腎病理學(xué)異?；蜓?、尿液、影像學(xué)的檢查異常。

美國CKD的發(fā)病率：

1期3.3%

2期3.0%

3期4.3%

4期0.2%

5期0.1%

4、我國原用分期與國際通用分期的比較

我國對慢性腎功能不全的分期 K/DOQI對慢性腎臟病的分期

GFR（ml/min）分期描述 GFR（ml/min/1.73m2） 分期描述

≥90 正常

50～80 代償期 60～89腎功能輕度下降

25～50 失代償期 30～59 腎功能中度下降

10～25 腎衰竭期 15～29腎功能重度下降

＜10 尿毒癥期 ＜15 腎衰竭

5、慢性腎臟病分期對臨床工作的指導(dǎo)作用

慢性腎臟病的分期和治療計(jì)劃

分期 描述 GFR 治療計(jì)劃

（ml/min/1.73m2）

1 腎損傷GFR正常或↑ ≥90 CKD病因的診斷和治

療合并癥

延緩疾病進(jìn)展

減少心血管疾患危險(xiǎn)

因素

2 腎損傷GFR輕度↓60～89 估計(jì)疾病是否會進(jìn)

展和進(jìn)展速度

3 GFR中度↓ 30～59 評價(jià)和治療并發(fā)癥

4 GFR嚴(yán)重↓ 15～29 準(zhǔn)備腎臟替代治療

5 腎衰竭 ＜15或透析腎臟替代治療

對血壓和血脂監(jiān)測和控制應(yīng)始自CKD診斷之時(shí)，而對貧血、營養(yǎng)及鈣磷代謝、甲狀旁腺功能的監(jiān)測應(yīng)始自CKD第三期并于四期后加強(qiáng)監(jiān)測的強(qiáng)度。并且在CKD第四期應(yīng)由腎臟科?？漆t(yī)師進(jìn)行診斷和治療并作替代治療的準(zhǔn)備。因此，這一分期有著重要的臨床意義。應(yīng)根據(jù)病人的CKD分期對每一個(gè)人制訂定期監(jiān)測的項(xiàng)目和治療的計(jì)劃，此外還可在國際上建立共同的標(biāo)準(zhǔn)，便于學(xué)術(shù)交流。CKD易患人群：

1.流行病學(xué)：具有某引些臨床特征及社會人口學(xué)特征的人群易患CKD，腎衰竭的可能性增加。

(1)臨床因素：

糖尿病

高血壓

自身免疫病

系統(tǒng)性感染

泌尿系感染

泌尿系結(jié)石

下尿路梗阻

新生物

CKD的家族史

急性腎衰的恢復(fù)期

腎臟重量減少

服用某些可能有腎損害的藥物

低出生體重(2)社會人口學(xué)因素

老年

美國種族中的少數(shù)的民族：

美籍非洲人

美籍印度人

美籍西班牙人

美籍亞洲人

美籍太平洋島民

暴露于某些化學(xué)物質(zhì)或某些環(huán)境條件下

低收入和接受教育程度低的人群2.CKD危險(xiǎn)因素的類型和舉例3.應(yīng)對措施：

(1)對沒有CKD者，檢測危險(xiǎn)人群，早期發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素，消除這些危險(xiǎn)因素，防止CKD發(fā)生。

(2)有CKD者，延緩或阻止CKD發(fā)展。

6、CKD的實(shí)驗(yàn)室檢查方法

(1)GFR的測定和估算

①血清肌酐水平不應(yīng)單獨(dú)作為評估腎功能的指標(biāo)：

影響血肌酐濃度因素多，肌酐不是一種理想的濾過指標(biāo)；肌酐的排泄率在不同的個(gè)體、不同的時(shí)間不是恒定的，不同實(shí)驗(yàn)室血肌酐的測定不是準(zhǔn)確和標(biāo)化的。

②用收集尿液（4h、24h）的方法測定GFR不方便，易出現(xiàn)標(biāo)本收集誤差，準(zhǔn)確性差。③目前國際上較公認(rèn)MDRD公式和Cockcroft-Cault公式計(jì)算GFR（eGFR）。但這些公式計(jì)算中參考了受試者年齡、體重、性別、種族等因素。如簡化的MDRD研究方程：

MDRD=186×(Scr)-1.154×年齡-0.203×(0.742女

性)×(1.210非裔美國人)

=exp[5.228-1.154×ln(Scr)-0.203×(年

齡)-（0.299女性）+(0.192非裔美國人)

Cockcroft-Cault：

Ccr(ml/min)=[(140-age)×體重(Kg)×0.85(女

性)]/(72×Scr)兒童：

Schwartz：Ccr(ml/min)=(0.55×身高)/Scr

Counahan-Barratt方程：GFR(ml/min/1.73m2)=0.43×身高)/Scr

成人：用MDRD優(yōu)于Cockcroft-Cault

兒童：用Schwartz方程推算GFR

(2掩)尿蛋朵白的累評價(jià)鉛試敞紙法硬檢測煙尿白御蛋白仿適用譜于日拒常篩能查和娃初診融病人栽常皮規(guī)試紀(jì)紙法晨不能井檢出露除白等蛋白停外的毯其他害蛋白廚尿浴蛋白桃（+）時(shí)互，測24小時(shí)萄尿蛋伯白定盡量，蚊多次鉗檢測銳任稅意尿打測尿拾白蛋廟白/肌酐儀比值坑，或岸總蛋肅白/肌酐引比值鞏可以軋準(zhǔn)確福反映揚(yáng)尿白甜蛋白寇或總命蛋白善排泄固率(3敞)其他CK懼D臨床宏檢驗(yàn)居指標(biāo)1.尿沉春渣、午紅、歡白細(xì)尤胞2.血/尿、川電解數(shù)質(zhì)、賭酸化帖功能叢、濃午縮規(guī)功能3.腎臟蛇影像優(yōu)學(xué)檢遺查CK苗D腎功杯能喪王失的夾相關(guān)功因素長：曾1.應(yīng)該長對慢完性腎遲臟病灑病人GF男R下降趁的速塔率進(jìn)服行評場估，飲用于野：(1胞)根據(jù)臺以往溫和近呆期的莫血清飛肌酐丹水平紙，計(jì)渴算GF撤R下降冒的速鋒率；(2蠅)確定慎加速GF陪R下降青的危暈險(xiǎn)因服素及呢延緩GF態(tài)R下降暖的因盈素，是包括左腎臟副病的咐類型丑和一初些可酬變或傾不可謙變的竄因素起。2.對所校有的過慢性論腎臟敞病患葉者，攔都應(yīng)噸使用扁干預(yù)痕手段旅來延練緩腎嗽臟病抖的進(jìn)篩展。(1壟)已證講實(shí)有太效的展干預(yù)獲措施境包括瞇：糖尿夾病患鑼者應(yīng)糊嚴(yán)格積控制廉血糖暗；沙嚴(yán)格譜控制拴血壓初；裙具血耀管緊因張素頌轉(zhuǎn)化西酶抑欲制劑旺或血蹈管緊盛張素II受體良拮抗炸劑。(2憶)正在純研究畏尚無蝦定論勁的干歉預(yù)措酒施包特括：然五低蛋局白飲難食；煮椒低脂穩(wěn)飲食并；災(zāi)嶺部凈分糾柴正貧傭血。3.應(yīng)努曉力預(yù)狀防和裙糾正GF貞R的急享劇下壺降。GF睡R急劇堅(jiān)下降岡的原噴因包嚼括：肉血容賽量減拖少；速率靜目脈應(yīng)味用造讓影劑晝；總科使用漢抗微懷生物灑藥物類（例逼如：慶氨基高糖甙新類抗車生素遲和兩灶性霉文素B）；躲非甾吸體類眠抗炎限藥，刃包括患環(huán)氧條化酶2抑制淹劑；捧貧血管船緊張忽素轉(zhuǎn)仇化酶然抑制士劑或些血管子緊張治素II受體漂拮抗折劑；擺漁環(huán)餓孢霉霞素和錫免疫娃抑制餐劑；膀撈尿球路梗蒸阻。4.對慢等性腎腿臟病性患者鐵，用救于估亡計(jì)GF迫R的血偏清肌反酐值需應(yīng)至腔少每泰年測悉一次校，對嫂下述杯患者況應(yīng)縮襯短監(jiān)胳測間蘿期：(1欠)見GF稼R<簽60海ml他/m粗in悲/1順.7執(zhí)3m2；(2顧)既往GF吉R下降椒過快衣（4ml助/m翁in學(xué)/1此.7點(diǎn)3m2/y掉)；(3情)有迅朵速惡并化的室危險(xiǎn)堪因素童；(4育)正在蜓進(jìn)行債延緩拳進(jìn)展那的治妻療；(5疼)存在GF蜻R急劇斧下降蠅的?？茧U(xiǎn)因高素。CK黎D疾病和的評抓估和糠處理怨：被診斷襯，疾陸病的菊合并吉癥，降疾病藥的嚴(yán)言重性瘡，疾庭病的火并發(fā)織癥，澆腎功寫能喪菌失和債心血逮管疾別病的次危險(xiǎn)輝因素斜。芒1.應(yīng)對壁慢性貸腎臟被病的位患者樣進(jìn)行袋評價(jià)崗以確導(dǎo)定：(1權(quán))診斷街（腎嘉臟病聯(lián)的類蝴型）主；(2步)合并勉癥情繁況；(3彎)腎功付能的沫嚴(yán)重繁性；(4交)與腎炊功能硬水平病相關(guān)皆的并袋發(fā)癥毛；(5以)腎功擺能喪書失的藏危險(xiǎn)源因素項(xiàng)；(6蕉)心血膠管疾夫病的權(quán)危險(xiǎn)斜因素向。2.慢性輔腎臟曉病的憑治療渠應(yīng)包饒括：(1岸)對原億發(fā)病匹的特慈異治瞧療；(2艷)評價(jià)劑和改羞善合花并癥丘；(3爪)延緩傷腎功廟能的菠喪失觀；(4婚)預(yù)防閘和治雜療心想血管惡疾病摔；(5士)預(yù)防知和治減療腎鉗功能際下降漆導(dǎo)致慣的并棒發(fā)癥芳；(6呼)為腎治衰竭董行腎敘臟替碌代治補(bǔ)療做葬準(zhǔn)備黑。3.應(yīng)該根根據(jù)K/拌DO壇QI慢性米腎臟券病的邪分期娛標(biāo)準(zhǔn)修為每奶一個(gè)彎患者癢制定龍治療削計(jì)劃遠(yuǎn)。4.病人輔每次書就診座時(shí)都昨要重境新審油視當(dāng)膏前用耕藥，艙應(yīng)當(dāng)慎：(1慨)參照肚腎功假能的輸水平糖調(diào)整癢藥物鎖劑量飄；(2喂)尋找乖潛在龍的不喚利于念腎功裂能和禮并發(fā)袖癥的長副作途用；(3矛)注意踩藥物全的相憤互作足用；(4膏)如有邁可能翻，監(jiān)聲測治卡療藥決物的季濃度冰。5.各期錫慢性劍腎臟哀病的僵治療蛛計(jì)劃推中應(yīng)樸當(dāng)包幼括自烈我治稻療。6.如果尋針對娛某一摸慢性批腎臟掠病患醉者的降臨床珠方案脊不能丟確定襖，推失薦的皂病人邁評估對和治應(yīng)療方質(zhì)案不稅能被陣貫徹憤執(zhí)行態(tài)，應(yīng)算當(dāng)將傅這個(gè)勻病人號轉(zhuǎn)診菜給腎閥臟內(nèi)奸科專伐科醫(yī)糞生，播接受使?？拼泪t(yī)生雄的指載導(dǎo)和忽共同折管理牲。一榮般來躲說，綠應(yīng)將GF督R<避30阻ml洗/m怕in詠/1欄.7柿3m2的患裙者轉(zhuǎn)吸診給膊腎臟窩內(nèi)科算?？气Q醫(yī)生查管理眼。幾種楚常見CK踩D診療年規(guī)范Ig亮A腎病鑼診療誘規(guī)范定義拐：IgA腎病粉是以吸腎小琴球系著膜病攔變一戒個(gè)特們殊類密型，捕指IgA或以膛IgA為主于的免渴疫球?yàn)?zāi)蛋白湊彌漫愉沉積丸在腎候小球萌系摸航區(qū)及盞毛細(xì)畏血管悲袢引貸起一且系列姥臨床艙癥狀嚷及病慮理改際變。診斷刻：腎活疾檢作個(gè)病理臨床預(yù)表現(xiàn)譽(yù)及其妙分型糧：1.反復(fù)向肉眼觀血尿星型：往往閃有明沉顯的斯誘因乎，病網(wǎng)理改糾變以毅系膜太增生坊性病兆變?yōu)檫x主。2.大量噴蛋白壤尿型結(jié)：通常亡無肉弱眼血語尿及級高血吊壓病臨史。(1穗)經(jīng)典飯型（A型）壘：具孝有“激三高袋一低顆”特恰征。哀病理芳改變鐘以單捆純輕推度系屋膜增鏟生為榴主，裝無腎齊小球握硬化距及明忽顯的芹間質(zhì)睛改變推。(2馬)非腎懷病型（B型）緒：有暴大量尿蛋白駁尿，蒼但水臥腫不顯明顯辨，常帽常有固夜尿男增多腦現(xiàn)象踏。疑病理文：腎援組織怠中有聲廣泛孟腎小舉球硬鴿化及牢間質(zhì)櫻纖維敵化等嘗慢性殘化改校變，咬預(yù)后占不良璃。3.無癥矩狀尿桐檢異敢常型覆：A型：殲僅表涼現(xiàn)持亞續(xù)鏡現(xiàn)下血嗓尿，慌無蛋機(jī)白尿掛、高句血壓旗及腎魄功能素不全排等表姥現(xiàn)。鏟病丸理：裂以系疲膜增逝生性銅病變梢為主跑。B型：義表現(xiàn)姨持續(xù)葛性鏡敢下血繳尿伴姓輕～懇中度功蛋白雹尿（<2楊.0仁g/殺24嗚h），不伴型腎功窄能減厭退及倒高血癢壓。此病撫理變搭化差保異較器大。迷從腎益小球賴系膜就增生圍性病乘變至祖腎小敏球硬傲化不亦等。4.血管錯炎型胞：起病慨急，直病情絡(luò)進(jìn)展毒快。佩血尿乖癥狀軌突出跑，可鮮合并怖高血雁壓及死腎功田能損懷害。AN她CA（+）病理麥：有朽明顯消血管胸袢壞款死及宗間質(zhì)清血管膏炎等皺病變頌。新糧月體諸可>3專0%。5.高血榜壓型獵：血壓讀升高撤，腎夕功能們損害瞎，尿掩檢異引常。知病理犧：廢懇棄性拾病變擠（如適腎小廉球硬粱化及雨廣泛不的間朵質(zhì)纖志維化探）。6.終末匹期腎必病型鴉：血清著肌酐>4熟42μm都o(jì)l李/L，雙腎妻縮小季。治療雷：1.反復(fù)匙發(fā)作隸肉眼斧血尿培型(1溜)根除潔原因(2潤)雷公尋滕多吩甙片20mgti粘d(3養(yǎng))大黃趕制劑爽：大助黃素幸2丈0mg匯b菜id2.無癥正狀尿費(fèi)檢異蹈常A型櫻：大這黃制服劑：均腎炎栽膠囊遼2帝0mg共b善id或腎桌炎樹寧2#ti中dB型：(1紹)雷純遣多甙赴片20mgti顧d(2銜)啞AC幼EI＋AR況B膠(荒3)大黃伏制劑3.大量螞蛋白早尿型A型：(1嶼)強(qiáng)的懸松0.臂8～1m慎g/kg楚/d柱8看W，逐漸幣減量僅至維和持量激（每2W減10mg至15mg/隔日稈）3～6個(gè)月香。(2霞)AC拘EI勢/A冒RB階。(3賞)雷公拳多甙罰片，臨僅在斷強(qiáng)的遷松減危量時(shí)鄰用。(4傲)大黃顆制劑盯。(5周)修CT走X，0.論8～1.拖0早1凍0g歪t(yī)t，每月1次6次，攜如病置情不堂緩解小可再0.貸8～1.鐮0吵g，每3月1次，寫總量<8g。碧（僅用叫于減援量撤河藥過東程中贈病情硬復(fù)發(fā)安者）B型：(1絕)雷公鳳多甙督片40mgti駛d，2月無井效改青為20捉mgti萄d(2遇)凡AC紐奉EI耐/A民RB討(羨3)大黃潑制劑蝦如餓上述職方法秩效差胸，則探可試勇用M獻(xiàn)MF祝（驍良悉）滋。血管僑炎型筒：方案墳一：首選MM梅F浸(1滲)甲強(qiáng)悔龍沖概擊（將MP駱）：牽MP0.及5g剝/d3天，屈以小閃劑量斧強(qiáng)的悉松維超持。(2賞)MM謊F：2.姿0g彼/d杯蠢6個(gè)月漿；1.尊5g擴(kuò)/d嘗近6個(gè)月亮；1.嘴0g迎/d殿吼6個(gè)月桃；0.膚75慌g/腥d逝6個(gè)月目?？偢煶?年以紋上。樹如體動重<5邊0K娘g，則MM次F起始攔量1.劃5g磚/d。(3否)強(qiáng)的借松2庫0mg曬/d，1個(gè)月足后減失量，2W隔日拔減5mg至10mg后改版隔日舒維持役。(4開)合用AC透EI墓/A健RB。(5搶)大黃騎制劑新。方案朱二：適用旅于無總條件援使用MM姻F治療滲者(1盆)MP藍(lán)沖擊慰：0.補(bǔ)5g心/d3天。(2握)CT謹(jǐn)X：影1.0闊g/月10歪gt柿t每月碌1次泄，連被用6忌月后隙3月燒1次群，總歷量8捧克。(3膝)強(qiáng)的御松：20mg扯/d，6個(gè)月另后開凍始逐預(yù)漸減勞量，冊以每2周隔育日減5mg的速胸度撤該至隔芽日10mg的劑量愈維持遣。(4挖)合并椒用AC腐EI銹/A嗓RB。(5照)合并寧用大門黃制紹劑。高血光壓型扛：控制暈血壓冊（<1獅20揉/7返0mm桶Hg低)，延緩唇腎功醉能不繞全進(jìn)怕展。(1招)CC富B＋刺小劑創(chuàng)量利露尿劑幅。(2裂)AR練B/通AC祝EI他（Scr>2姜65嚷.2過μm平ol尸/L時(shí)慎膠用A璃CE復(fù)I）胡。(3棍)大黃悲制劑田。(4菠)糾正憂酸中讓毒。(5爭)糾鈣選磷代你謝紊平亂。(6銅)雷公敏多甙雕片（疾僅限旋于合詳并大律量蛋鳴白尿潤時(shí)短誕期使踐用）爽。(7勺)禁用捐激素盡。終末域期Ig鋪AN型：同C剝RF圣。過敏滴紫癜瘡性腎傲炎診句療規(guī)腿范定義誓：過敏曬性紫尿癜（HS降P）是一之種過殖敏性謙系統(tǒng)古性壞妻死性材小管災(zāi)炎。玩過敏內(nèi)紫癜逐性腎蕉炎常附表現(xiàn)厲為血描尿、蚊蛋白壓尿，廈部分儀患者紹可伴啟高血非壓和醒腎功她能不努全。診斷碌：臨床麥表現(xiàn)給＋腎斗活檢臨床肥分型介及治物療1.輕型臨床小：鏡下賞血尿饒，少徒量尿躁蛋白(<醫(yī)2.聚0g份/d院)，無高再血壓都及腎璃功能恒損害困。病理尾：腎小囑球系球膜增胞生性洽改變蟲，無智明顯折的腎訊小管察間質(zhì)府損傷由。急性野期治貌療：(1響)強(qiáng)的嘉松0.厲6m杠g/觸Kg下/d4碧W后逐鞭減，悔每2托周減帆5mg至1宅0mgqo澤d。(2橡)雷公多宿甙片奪1mg海/K居g/系d。(3烘)大黃野制劑舒。維持獵期治倦療：經(jīng)上葵述治于療至咐尿蛋熊白轉(zhuǎn)塔陰，個(gè)可停幣用激贈素，域繼續(xù)理用雷公孟多甙，總魚療程烈不少誤于1羨年。2.中型臨床:(1押)肉眼唐血尿名或大返量鏡馳下血滔尿。(2物)尿蛋孫白>2曬.0序g/遷d。(3戲)伴有送高血呼壓。(4朝)伴輕久度腎差功能言損害怖。病理侮：腎小襲球彌香漫系氏膜增告生性笨病變朵或局腦灶節(jié)盒段硬防化性開病變宵，可檢伴有竹新月勁體形蹦成（<3跡0%）和未腎小帝球毛場細(xì)血僻管袢改壞死立。治療喬：急性枯期治占療：(1躍)MP萍沖擊倒：M趣P0.乓5/寶d3天。(2要)強(qiáng)的誰松0.待5m高g/賽Kg殿.d巧搬4W漸減棒，每2周減5mg，逐減杏至隔疼日頓倚服，10mg維持刻。(3呀)雷公型多甙逗片1mg耽/K克g/譽(yù)d。(4炊)大黃啦制劑唇。維持貢期治量療：經(jīng)上粘述治蜻療尿和蛋白窩轉(zhuǎn)陰嚷者，刻可停疏用激貞素，貿(mào)繼續(xù)摸用以君下治徐療，徹總療腥程大浙于2秩年。(1榆)雷公美多甙繪片1mg梨/K煮g/診d。(2榨)大黃陰制劑稈。(3氏)AC饞EI將/A置RB唯。3.重型臨床曬：肉俘眼血關(guān)尿、憂大量腎蛋白帥尿、養(yǎng)高血碑壓、缺腎功格能損搖害，填部分草為急干進(jìn)性黨腎小行球腎燦炎。盲病理滴：重線度腎然小球搶系膜飄增生寸性病抵變，餓可表液現(xiàn)為仆膜增圾殖樣津病變償，大隱量新和月體藝形成堤（>3生0%），警伴腎桐小球裕毛細(xì)踢血管深袢壞淡死、樸血栓服等急皂性病堆