王玉柱中心靜脈導(dǎo)管功能不良的處理

中心靜脈留置導(dǎo)管

功能不良的處理北京海淀醫(yī)院腎內(nèi)科王玉柱導(dǎo)管分類原則導(dǎo)管裝置可以根據(jù)設(shè)計、用途和使用時間進(jìn)行定義。目前推薦導(dǎo)管被定義為急性短期應(yīng)用的不建立隧道的非滌綸套導(dǎo)管（NCCs）或作為數(shù)周至數(shù)月透析使用的建立隧道的滌綸套導(dǎo)管（TCCs）。長期導(dǎo)管通常都埋隧道。導(dǎo)管管腔常是雙腔或者同心圓形或雙“D”形（最常見），既可以是階梯形（如動靜脈口被錯開1－2cm），或者尖端分裂形。較新的管尖設(shè)計是一種螺旋分隔（Tyco,Palindrome）形，該設(shè)計可以允許動靜脈端口互換使用。K/DOQI導(dǎo)管使用指南（2006）長期導(dǎo)管尖端置于右心房中部？同時動脈管腔應(yīng)面向縱隔？臨時管置于上腔靜脈。臨時導(dǎo)管只適用于住院病人，股靜脈臨時導(dǎo)管只用于臥床病人，臨時管使用應(yīng)短于一周。臨時管與長期管均不應(yīng)用于有內(nèi)瘺側(cè)。股靜脈導(dǎo)管應(yīng)足夠長（24-31厘米），到達(dá)下腔靜脈，以提供足夠的血流量（大于300ml/min）。長期導(dǎo)管流量最好大于350ml/min，不低于300ml/min（泵前動脈壓大于-250mmHg）。不建立隧道的非Cuff導(dǎo)管部位與長度選擇右側(cè)頸內(nèi)靜脈：12~16cm左側(cè)頸內(nèi)靜脈：16~19cm股靜脈：≥19cm建立隧道帶Cuff導(dǎo)管插管部位選擇順序右側(cè)頸內(nèi)靜脈→右側(cè)頸外靜脈→左側(cè)頸內(nèi)靜脈→左側(cè)頸外靜脈→股靜脈→經(jīng)腰及經(jīng)肝下腔靜脈。鎖骨下靜脈？當(dāng)前或以后進(jìn)行腎移植的病人應(yīng)該特別留意，避免股靜脈插管。如果可能的話，長期導(dǎo)管不應(yīng)該與成熟中的動靜脈瘺放在同一側(cè)。(B)

建立隧道帶Cuff導(dǎo)管長度選擇

長度有36cm、40cm、45cm、50cm等不同規(guī)格；右側(cè)頸內(nèi)靜脈置管，可以選擇36~40cm的導(dǎo)管，左側(cè)頸內(nèi)靜脈置管，可以選擇40~45cm的導(dǎo)管。更長的導(dǎo)管主要用在股靜脈置管時使用。

建立隧道帶Cuff導(dǎo)管植入手術(shù)環(huán)境手術(shù)室至少穿刷手衣B超心電監(jiān)測氣管插管及氣管切開包導(dǎo)管室或雜交手術(shù)室術(shù)后注意局部冷敷加壓2小時次日X片當(dāng)日不透析晚期導(dǎo)管功能不良的原因血栓形成纖維鞘形成一、導(dǎo)管打折與位置異常

二、血栓形成

導(dǎo)管血栓形成(catheterthrombosis)導(dǎo)管自身血栓(intrinsiccatheterthrombosis)血栓形成附著在導(dǎo)管內(nèi)或外表面，包括腔內(nèi)或?qū)Ч芗舛搜袄w維鞘。導(dǎo)管外血栓(extrinsiccatheterthrombosis)由于導(dǎo)管存在導(dǎo)致的血栓，包括心房內(nèi)、心房壁及中心靜脈血栓。

中心靜脈插管的抗凝

——肝素三步封管法

第一步：用注射器抽出管腔內(nèi)原有肝素并棄掉（連同注射器）；第二步：用10ml注射器將生理鹽水各2～3ml彈丸式注入動靜脈管腔內(nèi)；第三步：根據(jù)管腔容量用5ml注射器緩慢注入肝素或肝素鹽水。中心靜脈插管溶栓法

1.將管腔內(nèi)殘存液體抽出；2.緩慢注入2~3ml生理鹽水；3.根據(jù)管腔容量，注入等體積尿激酶溶液（每1ml生理鹽水含尿激酶5,000~10,000單位）；4.20~30分鐘后回抽；5.若仍欠通暢可重復(fù)上述操作2~3次。定期用尿激酶封管（每2周一次）可能會減少血栓形成的發(fā)生率；早期發(fā)現(xiàn)血栓形成是溶栓成功的關(guān)鍵；必要時給予適當(dāng)?shù)娜砜鼓A(yù)防血栓形成。三、轎纖維輛鞘（fi丹br榜in書s勢he銹at辜h）形油成纖維鈴鞘的果形成就機(jī)制纖維亡鞘19黎71年首扶先被Ho蓬sh繪al描述寶。中心變靜脈償插管口引起飲血管報內(nèi)膜揪損傷逆，內(nèi)狐皮裸退露，寒附壁肢血栓診形成辛。靜甜脈局朱部平夸滑肌被細(xì)胞要增生碌，靜召脈壁案增厚葛，平育滑肌籍細(xì)胞貴在靜貿(mào)脈穿趨刺處誦沿導(dǎo)蜜管周耀圍移污行生清長。纖維憶鞘不陶是由宣纖維嚇組織潔構(gòu)成潛（？寨），全而是羽穩(wěn)定們的細(xì)毯胞-膠原聞組織隙，并氣被內(nèi)潤皮細(xì)芬胞覆削蓋。纖維暮鞘從反插管呆后24小時陰開始攝形成汪，5~蠢7天可賄覆蓋賠導(dǎo)管晴全程擋（？岸）。纖維休鞘發(fā)前生率42湯~1暢00夢%。Ra苗di市ol鞭og駁y.功2驕00喊6測Au暴g;舌24免0(燃2)慮:4咽27蓄-3疾4Ra囑di弊o(hù)l淚og董y.遲2宜00睜6砌Au井g;粘24冠0(故2)噴:4勿27慎-3律47d搖ay帆s7d品ay頓s袋HE那×257d貢ay論s答HE斧×20枯045趕da億ys辱H蛇E×20即0纖維秩鞘的擔(dān)診斷臨床燒可疑其：透否析時孫引血兔困難衡，回個血通東暢，但并除倒外貼偶壁現(xiàn)溉象趨。確診綢手段連：1.經(jīng)導(dǎo)值管造禁影2.導(dǎo)管麻回撤漁造影著（pu桃ll倦-b單ac且kve家no尚g(shù)r倒ap躬hy）3.血管管超聲喊技術(shù)纖維條鞘的較處理通過延股靜粒脈撕嗚脫術(shù)導(dǎo)管受內(nèi)撕虎脫術(shù)通過疼導(dǎo)管Ur堤ok潮in似as右e或t-盆PA輸注球囊欣擴(kuò)張轉(zhuǎn)纖維像鞘后越更換穿導(dǎo)管從纖壞維鞘挽外重鏡新植譽入新溫導(dǎo)管原位醋更換綢較長怪的導(dǎo)宰管Tr卷an括sf斗em駝or醬alPe噴rc截ut時an值eo火usFi能br席in余S行he隊at憐h拆St探ri隔pp侍in昌g導(dǎo)管摧內(nèi)纖晌維鞘急撕脫供術(shù)Ne斤ph遙ro腿lDi饑al槍T密ra掩ns酸pl油an拴t梨(2物00盛7)堵2恒2:蜜1曾76體2–缸17閘65JVa銅scIn稠te際rvRa啟di著ol20且00克;性11施:寫11隱15青-1撕11摩9纖維摔鞘剝糧離、膨換管四與球節(jié)囊破鋪壞的遺比較JVa假scIn肌te逼rvRa繞di慚ol.侮20侵06挖J啄un縮慧;1仙7(窄6)誘:1旬01笨1-錄5尿激少酶輸慨注與岡經(jīng)股憂靜脈剩剝離水術(shù)的脹比較JVa屈scIn欺te傍rvRa薄di刊ol.進(jìn)20蓋00脊O郊ct普;1剝1(紋9)裁:1線12冰1-買9建冬議Th演e適Na幣ti嗓on羨al商K擴(kuò)id叮ne圈y永Fo辮un亭da宋ti內(nèi)on尸w隔or搏kgr待ou歸p艇co鏡ns允id讀er嘴s柄it醫(yī)p捎re頸fe戀ra魂bl測e螺to胸r嗽em嶼ov廟e唉th溪e案ca湊th低et撓er充ov登er妹agu說id資ew寸ir份e,蘭fo祝ll胡ow倉ed堪b報y劉di孝sr蹦up淺ti醒on介o費f糠th煉e筆fi膠br礙in廟s燒he吵at瞞h甜wi形th養(yǎng)a榆b校al千lo姻on刷,遠(yuǎn)an含d淘re吵pl摧ac棋em脹en君t掌wi紋th輛a慮n嬌ew辰c巨at糾he申te離r.Te聯(lián)ch絞ni售qu李es公i身n怨Va元sc奏ul液ar味a術(shù)nd糾i刑nt菠er脂ve鹽nt逆io垃na