《腫瘤的發(fā)生與診治》

腫瘤的發(fā)生與診治

.腫瘤的概論第一節(jié)腫瘤的概念和基本知識腫瘤的概念和基本知識.腫瘤的定義

腫瘤是機(jī)體正常組織細(xì)胞在致癌因素和促癌因素的長期刺激作用下，發(fā)生基因突變導(dǎo)致過度增生或異常分化而形成的機(jī)體新生物，它喪失了正常組織細(xì)胞所具有的生長方式，從而表現(xiàn)出其生長自主性、局部浸潤性和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移性。.腫瘤的定義良性腫瘤

生長緩慢，與周圍組織界限清楚，不轉(zhuǎn)移，對人體健康危害小。惡性腫瘤

生長迅速，轉(zhuǎn)移到其他部位，產(chǎn)生有害物質(zhì)，破壞正常器官結(jié)構(gòu)，使機(jī)體功能失調(diào)，威脅生命。

.癌癥就是惡性腫瘤

癌：起源于上皮組織。多發(fā)生于老年人，以淋巴轉(zhuǎn)移為主，晚期才出現(xiàn)血道轉(zhuǎn)移。

肉瘤：起源于間葉組織。生長速度快，多發(fā)生于青少年，早期即有血道轉(zhuǎn)移。

腫瘤的定義.近20年來癌癥呈現(xiàn)年輕化

發(fā)病率“三線”走高的趨勢死亡率癌癥城市居民死因的第一位農(nóng)村居民死因的第二位男性死亡率高于女性

惡性腫瘤的流行病學(xué).72008年：全世界756萬人死于癌癥中國：196萬人占26%.

惡性腫瘤的流行病學(xué)2012《中國腫瘤登記年報》我國新發(fā)癌癥病例約350萬/年死亡約250萬/年2014《全球癌癥報告》

2012年中國新增癌癥病例高居第一位

中國新增和死亡病例世界第一

...11預(yù)計2020年全球?qū)⒂?000萬人死于癌癥中國276萬.中國癌癥態(tài)勢不容忽視CancerBurdeninChina.

腫瘤的發(fā)病因素腫瘤的概論.

腫瘤的病因腫瘤是環(huán)境與基因相互作用引起的

環(huán)境因素：化學(xué)因素、物理因素、生物因素

宿主因素：遺傳特性、免疫、內(nèi)分泌、神經(jīng)精神等

目前認(rèn)為，環(huán)境因素是腫瘤發(fā)生的始動因素，而個人的遺傳特征決定腫瘤的易感性。

.致癌因子分為三大類:物理致癌因子:輻射：如核輻射，熱輻射，紫外線，X射線等化學(xué)致癌因子:經(jīng)發(fā)現(xiàn)有致癌作用的化學(xué)物質(zhì)有：⑴長期大量接觸鉻、鎳、砷、鉛、鉬等；⑵多環(huán)狀碳?xì)浠衔?，?~4苯丙吡⑶亞硝胺類化合物.生物致癌因素：病毒：逆轉(zhuǎn)錄病毒、乙型肝炎病毒、乳頭狀瘤病毒、EB病毒細(xì)菌：幽門螺旋桿菌霉菌：黃曲霉菌

腫瘤的病因.

現(xiàn)代研究表明：1/3的腫瘤發(fā)生與吸煙有關(guān)1/3的腫瘤發(fā)生與感染、職業(yè)暴露及環(huán)境污染有關(guān)1/3的腫瘤發(fā)生與飲食有關(guān)真正符合孟德爾遺傳規(guī)律的腫瘤只有1％~3%.多階段(Multiplestages)：激發(fā)、促進(jìn)、進(jìn)展和轉(zhuǎn)移多通路(Multiplepaths)：增殖、凋亡、侵襲與轉(zhuǎn)移等通路的異常多基因(Multiplegenes)：瘤基因、抑瘤基因、損傷修復(fù)相關(guān)基因、細(xì)胞周期調(diào)控基因等。腫瘤是一類全身性疾病，涉及多個階段、多條通路、多個基因的病理過程腫瘤發(fā)生機(jī)制.腫瘤發(fā)生機(jī)制.腫瘤發(fā)生機(jī)制.

腫瘤的臨床表現(xiàn)腫瘤的概論.

惡性腫瘤的臨床表現(xiàn)局部表現(xiàn)

腫塊

腫瘤引起的阻塞、壓迫癥狀

呼吸困難、吞咽困難、排便困難等

腫瘤破壞所在器官的癥狀出血疼痛潰瘍等.

惡性腫瘤的臨床表現(xiàn)全身表現(xiàn)

發(fā)熱消瘦、貧血、乏力黃疸腫瘤伴隨綜合征（副腫瘤綜合征）如：黑棘皮病、皮肌炎、肺原性骨關(guān)節(jié)增生、周圍神經(jīng)炎、肌無力綜合征等.腫瘤的預(yù)防與控制腫瘤的三級預(yù)防.一級預(yù)防病因預(yù)防控制吸煙改變不良飲食習(xí)慣加強(qiáng)職業(yè)防護(hù)和環(huán)境保護(hù)避免陽光過度照射生物因素—控制感染避免應(yīng)用有致癌風(fēng)險的藥物保持心情愉快、心理健康.

二級預(yù)防

早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷警惕常見癌癥的十大危險信號

腫瘤的普查健康查體，在無癥狀人群中發(fā)現(xiàn)腫瘤.

常見癌癥的十大危險信號體表可觸及的腫塊逐漸增大，如乳腺、皮膚持續(xù)性消化異常，或食后腹部飽脹感吞咽食物時，胸骨后不適感乃至哽噎感持續(xù)性咳嗽或痰中帶血、聲音嘶啞耳鳴、聽力減退，鼻咽分泌物帶血.

常見癌癥的十大危險信號

月經(jīng)期外或絕經(jīng)期后的不規(guī)則陰道流血，特別是接觸性流血大便潛血、便血、尿血經(jīng)久不愈的潰瘍黑痣、疣短期內(nèi)增大，色澤加深，脫毛，癢，破潰等現(xiàn)象原因不明的體重減輕.

三級預(yù)防合理治療與康復(fù)綜合治療手術(shù)治療放射治療化學(xué)治療生物治療中醫(yī)藥治療介入治療激光、冷凍熱療腫瘤康復(fù).臨床診斷專一性檢查（理化）診斷影像診斷內(nèi)鏡診斷細(xì)胞病理學(xué)診斷組織病理學(xué)診斷診斷依據(jù)金標(biāo)準(zhǔn)腫瘤的診斷與檢查.腫瘤的診斷與檢查臨床表現(xiàn)—癥狀、體征.腫瘤的診斷與檢查實(shí)驗(yàn)室檢查.腫瘤標(biāo)志物檢測乳腺癌：CA153，CEA前列腺癌：PSA，F(xiàn)PSA，PSM，PAP膀胱癌、腎癌：β2微球蛋白卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌：CA125生殖細(xì)胞腫瘤：AFP，HCG淋巴瘤：β2微球蛋白甲狀腺癌：降鈣素.腫瘤標(biāo)志物檢測食管癌：SCC，CEA胃癌：CA-724，CEA，CA50結(jié)腸癌：CEA，CA50，CA199肝癌：AFP，CA50，CA199胰腺癌：CA199，CEA，CA242，CA50肺癌：CA211，CEA（肺腺癌），SCC（肺鱗癌），NSE（小細(xì)胞肺癌）.相關(guān)臨床檢驗(yàn)三大常規(guī)化驗(yàn)

貧血——消化道出血、腫瘤血尿——泌尿系腫瘤大便隱血——消化道腫瘤生化檢查堿性磷酸酶(AKP)——肝癌、成骨細(xì)胞瘤酸性磷酸酶——前列腺癌乳酸脫氫酶（LDH）——惡性淋巴瘤

.相關(guān)臨床檢驗(yàn)骨髓細(xì)胞學(xué)檢查、骨髓活檢組織學(xué)檢查確診白血病、骨髓瘤等血M蛋白定量、尿本周氏蛋白定性檢測確診骨髓瘤.腫瘤的診斷與檢查影像學(xué)診斷.腫瘤的影像學(xué)診斷超聲波檢查-最常用的早期腫瘤篩查檢查方法

X線透視及攝片CT及MRI放射性核素掃描PET-CT.超聲超聲診斷適應(yīng)癥腹部：觀察胸腹部臟器的結(jié)構(gòu)，鑒別腫瘤與周圍組織的關(guān)系等漿膜腔積液：超聲探查、定位淋巴結(jié)探查超聲引導(dǎo)穿刺取活檢.轉(zhuǎn)移性肝癌.X線診斷

.X線影像學(xué)診斷乳腺鉬靶X線照相(軟X線照相)是國內(nèi)外學(xué)術(shù)界公認(rèn)的首選乳腺疾病檢查方法,診斷準(zhǔn)確性遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于紅外線和超聲檢查..CT診斷CT:不僅可以顯示腫瘤組織本身的結(jié)構(gòu)，而且可以顯示腫瘤與周圍組織的關(guān)系，有無局部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，以決定分期及治療方案。.腫瘤的CT成像診斷肺內(nèi)氣管內(nèi).腫瘤的MRI成像診斷磁共振成像（magneticresonanceimaging,MRI）所有成像技術(shù)中最好的軟組織分辨能力；無電離輻射，是一種非損傷性檢查方法；無需使用造影劑能實(shí)現(xiàn)心臟和血管成像，無過敏之憂；無骨偽影干擾。.腫瘤的MRI成像診斷不足:檢查所需時間較長；對鈣化灶的顯示不敏感；檢查費(fèi)用較高；佩戴心臟起搏器和體內(nèi)有金屬植入物者受限。.腫瘤的MRI成像診斷.MRI影像MRI的優(yōu)點(diǎn)：有極好的軟組織分辨力.腫瘤的MRI成像診斷磁共振水成像技術(shù)是利用相對靜止的液體,通過計算機(jī)后處理技術(shù)獲得類似于X線造影效果的MRI影像。已經(jīng)成為胰膽系疾病，特別是梗阻性黃疸診斷與鑒別診斷的重要手段之一。類似的技術(shù)還包括磁共振血管成像。.放射性核素影像原理核素顯像是一種以臟器和病變聚集放射性顯像劑的量為基礎(chǔ)的臟器病變顯像方法。優(yōu)點(diǎn)：功能依賴性顯像，提供臟器血流、代謝、功能和引流方面的信息，有利于疾病的早期發(fā)現(xiàn)和診斷，優(yōu)于多種結(jié)構(gòu)顯像。適應(yīng)癥：甲狀腺掃描、骨顯像.

放射性核素診斷全身骨骼核素顯像適用于腫瘤病人的分期、骨痛評價、預(yù)后、隨訪和骨轉(zhuǎn)移瘤療效分析。此技術(shù)主要應(yīng)用于骨腫瘤的篩查，確診需配合X線、CT及MRI。.PET/CT正電子發(fā)射計算機(jī)斷層顯像PET-CT將PET與CT完美融為一體，由PET提供病灶詳盡的功能與代謝等分子信息，而CT提供病灶的精確解剖定位，一次顯像可獲得全身各方位的斷層圖像，具有靈敏、準(zhǔn)確、特異及定位精確等特點(diǎn)，可一目了然的了解全身整體狀況，達(dá)到早期發(fā)現(xiàn)病灶和診斷疾病的目的。缺點(diǎn)：昂貴、自費(fèi).PET/CT正電子發(fā)射計算機(jī)斷層顯像.放射性核素診斷.腫瘤的診斷與檢查內(nèi)鏡診斷.腫瘤的內(nèi)鏡診斷內(nèi)鏡的歷史與發(fā)展

硬式內(nèi)鏡、纖維內(nèi)鏡、電子內(nèi)鏡、膠囊內(nèi)鏡常用內(nèi)窺鏡：鼻咽鏡、喉鏡、支氣管鏡、食管鏡、胃鏡、胸腹腔鏡、縱隔鏡、腸鏡、膀胱鏡.腫瘤的內(nèi)鏡診斷優(yōu)點(diǎn)查明病變部位、范圍進(jìn)行活檢、病理診斷用于治療，如取異物、吸出分泌物以利于引流、胃鏡下止血、切除腫瘤等.食管癌.腫瘤的內(nèi)鏡診斷.腫瘤的內(nèi)鏡診斷.腫瘤的診斷與檢查病理檢查.活檢利用器械活檢鉗或手術(shù)取得有病變的組織，進(jìn)行病理檢查的方法，包括鉗取、針吸、切取或切除等。脫落細(xì)胞學(xué)檢查包括：鼻咽腔細(xì)胞標(biāo)本的采集、痰液的采集、食管拉網(wǎng)細(xì)胞采集、胃脫落細(xì)胞采集、泌尿系統(tǒng)脫落細(xì)胞采集等。.結(jié)腸癌.

腫瘤的診斷腫瘤的診斷從整體上來說是一個多學(xué)科的綜合診斷

定性、定位、定量.惡性腫瘤國際分期--TNM分期T——原發(fā)腫瘤(Tumor)

Tis：原位癌

T0：未發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤，以轉(zhuǎn)移灶為首發(fā)癥狀。

T1～4在不同臟器的腫瘤有不同標(biāo)準(zhǔn)N----淋巴結(jié)(Node)

N0～N3M----遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(metastasis)

Mo～M1根據(jù)以上不同的T、N、M組合，可分為四期Ⅰ～Ⅳ.惡性腫瘤國際分期--TNM分期意義：合理制定治療方案判斷預(yù)后.腫瘤的治療綜合治療.癌癥的治療方法1、手術(shù)治療6、綜合治療2、放射治療7、中醫(yī)治療3、內(nèi)科治療8、介入治療化學(xué)治療9、冷凍治療內(nèi)分泌治療10、激光治療4、生物治療和靶向治療11、熱治療5、基因治療12、電化學(xué)治療13、姑息治療癌痛治療支持對癥治療14、臨終關(guān)懷治療.（二）腫瘤的綜合治療概念外科手術(shù)朝著保存器官功能方向發(fā)展---手術(shù)越做越小放射治療朝著高精度、高療效、低損傷方向發(fā)展化療的趨勢是新藥不斷出現(xiàn)，但療效有個體差異生物免疫治療在綜合治療中被廣泛應(yīng)用，但僅在少部分腫瘤治療中有肯定療效分子靶向治療抗腫瘤治療的重大進(jìn)展，臨床研究數(shù)據(jù)把靶向藥物提升到一線治療的地位.（二）腫瘤的綜合治療概念根據(jù)病人的機(jī)體狀況、腫瘤的病理類型、侵犯范圍（病期）和發(fā)展趨勢，合理地、有計劃地綜合應(yīng)用現(xiàn)有的治療手段，以期較大幅度地提高治愈率和改善生活質(zhì)量。腫瘤的綜合治療.1.傳統(tǒng)模式（術(shù)后放化療）

——

術(shù)后輔助治療2.先化療后手術(shù)

——

新輔助化療3.先放療后手術(shù)4.放化療同時進(jìn)行5.化放療加生物治療6.化療加靶向治療

腫瘤的綜合治療模式.腫瘤的治療外科治療.腫瘤外科治療方法治愈性手術(shù)：

指手術(shù)范圍包括腫瘤全部及其所在器官或組織的大部分或全部切除，必要時還要將該部位周圍的淋巴結(jié)整塊切除，即所謂根治術(shù)，如乳腺癌、直腸癌、宮頸癌、頭頸部腫瘤的根治術(shù)。.

姑息性手術(shù)對于晚期腫瘤，由于切除原發(fā)灶或轉(zhuǎn)移灶達(dá)不到根治，而做一些簡單的手術(shù)，旨在防止和解除可能發(fā)生的癥狀，以提高生存質(zhì)量。常用的姑息性手術(shù)有：各種造瘺術(shù)，如胃、空腸、結(jié)腸造瘺。器官部分或全部切除。腸管吻合轉(zhuǎn)流術(shù)血管結(jié)扎術(shù)神經(jīng)阻滯術(shù).腫瘤的治療放射治療.放療放療是使用高能X射線、電子線或γ射線集中照射患病部位，殺死癌細(xì)胞。直接作用于DNA分子鏈DNA分子鏈斷裂，細(xì)胞失去分裂增殖能力腫瘤的放療.放射源的種類和照射方式放射治療機(jī)的種類

60Co治療機(jī)

直線加速器：常規(guī)照射適形照射調(diào)強(qiáng)適形照射圖像引導(dǎo)照射容積調(diào)強(qiáng)弧形旋轉(zhuǎn)照射螺旋斷層照射.常規(guī)放射治療.現(xiàn)代放射治療治療前治療后精確放射治療高劑量區(qū)的分布在三維方向上與需要照射的靶區(qū)形狀一致.腫瘤的治療化學(xué)治療.化療主要利用化學(xué)藥物殺死癌細(xì)胞。多種抗癌藥物聯(lián)合使用往往可以獲得較好的療效。.化療的適應(yīng)癥造血系統(tǒng)腫瘤如白血病、多發(fā)性骨髓瘤、淋巴瘤等首選化療。對化療敏感的實(shí)體瘤如滋養(yǎng)細(xì)胞瘤（惡性葡萄胎和絨癌）、睪丸腫瘤、小細(xì)胞肺癌等。常見腫瘤手術(shù)后輔助應(yīng)用提高治愈率乳腺癌、大腸癌、卵巢癌、軟組織肉瘤、腎母細(xì)胞瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤等。.化療的適應(yīng)癥術(shù)前化療提高治愈率骨肉瘤、乳腺癌、非小細(xì)胞肺癌、大腸癌和某些原發(fā)性肝癌等。局部晚期和轉(zhuǎn)移性腫瘤應(yīng)用化療可以得到一定姑息性療效的肺癌、胃癌、大腸癌、胰腺癌、黑色素瘤、腎癌、膀胱癌等。癌性胸腹腔和心包腔積液采用腔內(nèi)生物治療或化療，常能得到一定控制。.化療的禁忌癥白細(xì)胞總數(shù)低于4.0×109/L或血小板計數(shù)低于80×109/L者；肝腎功能異常者；心臟功能嚴(yán)重障礙者，用藥應(yīng)慎重；一般狀況差，全身衰竭病人；有嚴(yán)重感染病人；精神病人不能合作者；食道、胃腸道有穿孔傾向者；過敏體質(zhì)病人用藥應(yīng)慎重，對所有抗癌藥過敏者禁用；妊娠婦女.藥物分類二（傳統(tǒng)分類）1)細(xì)胞毒素類藥物；2)抗代謝類藥；3)抗生素類；4)生物堿類；5)激素類；6)其他增殖周期

M

G1

G0

G2

S

靜止期

藥物分類一（細(xì)胞動力學(xué)分類）1、細(xì)胞周期特異性2、細(xì)胞周期非特異性抗腫瘤藥物的分類.1)細(xì)胞毒素類藥物：氮芥；環(huán)磷酰胺；噻替哌；2)抗代謝類藥：5-氟尿嘧啶，培美曲塞，吉西他濱3)抗生素類：阿霉素，表阿霉素，吡喃阿霉素4)生物堿類：長春新堿，長春瑞濱，紫杉醇，多西他賽5)鉑類：順鉑，卡鉑，奈達(dá)鉑，洛鉑6)激素類：常用抗腫瘤藥物.

口服

-用法簡單，但常常刺激胃粘膜并易為胃酸破壞，也容易引起惡心、嘔吐和腹瀉等反應(yīng)。皮下和肌肉注射

-只限于刺激性不大，并能溶于水的藥物。常用給藥途徑.靜脈注射

-目前最常用的方法。

-刺激性小的藥物可以直接靜推。

-刺激性大的藥物可選用中心靜脈或較大靜脈，然后滴注生理鹽水沖洗靜脈。

腔內(nèi)注射

-很多癌性體腔積液均可直接注入抗腫瘤藥物治療，以提高局部療效。常用給藥途徑.

化療藥物不良反應(yīng)

骨髓抑制

-中性粒細(xì)胞減少

-血小板減少

-貧血骨髓抑制明顯的藥物有

紫杉類、長春瑞濱、

卡鉑、阿霉素等.化療藥物不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)-惡心、嘔吐如順鉑、環(huán)磷酰胺、阿霉素等-腹瀉如5-FU、伊立替康等-便秘如長春新堿.化療藥物不良反應(yīng)肝腎功能受損

-肝損傷如MTX5-FU

CTX

DDP

-腎損傷如DDP

出血性膀胱炎

-用IFO必須同時給予美司鈉解毒心肺毒性

-心毒性：ADM，THP，EPI-肺毒性：BLM，平陽霉素.化療藥物不良反應(yīng)神經(jīng)毒性

-周圍神經(jīng)毒性如VCR，VCB-中樞神經(jīng)毒性如IFO，5-FU可出現(xiàn)小腦共濟(jì)失調(diào)其他不良反應(yīng)

-脫發(fā)、聽力減退、色素沉著、過敏反應(yīng)等.腫瘤的治療生物靶向治療.

生物免疫療法主要通過提高機(jī)體免疫能力，特別是通過增殖和活化T淋巴細(xì)胞，增強(qiáng)機(jī)體免疫系統(tǒng)抵抗癌細(xì)胞的能力。免疫調(diào)節(jié)劑、免疫細(xì)胞治療（DC、CIK等）靶向治療選擇腫瘤細(xì)胞特異的靶點(diǎn)，應(yīng)用針對該靶點(diǎn)的藥物進(jìn)行治療，避免對正常細(xì)胞的傷害，取得高效低副作用的治療模式。所以分子靶向治療又被稱為“生物導(dǎo)彈”。

生物靶向治療.分子靶向藥物的范疇①信號傳導(dǎo)抑制劑②腫瘤血管生成抑制劑③單克隆抗體④基因治療⑤抗腫瘤疫苗.分子靶向藥物分類1.小分子表皮生長因子受體（EGFR）酪氨酸激酶抑制劑：吉非替尼（Gefitinib）、厄羅替尼（Erlotinib）等。⒉抗EGFR的單抗：西妥昔單抗（Cetuximab）、帕尼單抗（Panitumumab）、Matuzumab(EMD72000)。⒊抗Her-2的單抗：曲妥珠單抗（Trastuzumab）。⒋Bcr-Abl酪氨酸激酶抑制劑：伊馬替尼（Imatinib）、尼洛替尼（Nilotinib）、達(dá)沙替尼（Dasatinib）。⒌抗血管內(nèi)皮生長因子受體（VEGFR）的單抗：貝伐單抗（Bevacizumab）.分子靶向藥物分類⒍抗CD20的單抗：利妥昔單抗(Rituximab)。⒎IGFR-1激酶抑制劑：NVP-AEW541。⒏mTOR激酶抑制劑：Temsirolimus(CCI-779)、Everolimus(RAD-001)。⒐泛素-蛋白酶體抑制劑：硼替佐米（Bortezomib）。10.多靶點(diǎn)抑制劑：舒尼替尼（Sunitini）、索拉非尼（Sorafinib）、拉帕替尼（Lapatinib）、范德他尼(Vandetanib)等。.腫瘤的治療腫瘤急癥的治療.腫瘤的急癥治療常見的腫瘤急癥有：上腔靜脈綜合征高鈣血癥脊髓壓迫癥惡性心包積液和心包填塞.上腔靜脈綜合征

上腔靜脈綜合征主要是由胸內(nèi)腫瘤壓迫上腔靜脈引起的一組癥候群。臨床表現(xiàn)呼吸困難、面頸浮腫、軀干和上肢水腫、胸痛、咳嗽、咳痰、頸靜脈怒張、聲嘶、頭暈、意識障礙等。治療

放療和/或化療應(yīng)用激素、利尿劑、抗凝劑減輕局部的炎癥、水腫，防止血栓形成。.高鈣血癥

血清鈣濃度＞2.75μ