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文檔簡介
病歷書寫
華北石油總醫(yī)院內科教研室概述
定義:
病歷是臨床醫(yī)生根據問診、體格檢查、實驗室和其他檢查獲得的資料經過歸納、分析、整理,按照規(guī)定的格式而寫成的;是關于病人發(fā)病情況,病情發(fā)展變化,轉歸和診療情況的系統(tǒng)記錄。病案系病歷及醫(yī)療護理文件(包括各種輔助檢查)的總稱概述病歷是最重要的醫(yī)療文書,也是臨床醫(yī)生寫得最多的醫(yī)療文書,對于實習同學來說,學會書寫完整、準確的病歷既是實習大綱的要求實習醫(yī)生必須掌握的一項基本功,也是一名臨床醫(yī)生學會臨床思維和診病技術的必由之路,在臨床實習的學習內容中,花時間最多、挨批評最多的要數病歷書寫了這一內容了,因此有必要談談關于病歷的書寫方法。
概述病歷的重要性:
1)病歷為醫(yī)療、教學與科研提供重要的基本資料;2)涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據;3)可作為健康保健檔案和醫(yī)療保險依據;4)可作為考核臨床實際工作能力,評價醫(yī)療質量、學術水平的內容。概述病歷書寫的種類:住院病歷完整病歷、入院記錄、首次病志、病程記錄、會診記錄、轉科記錄、出院記錄、死亡記錄、手術記錄、麻醉記錄等。門診病歷(包括急診病歷)
病歷的臨床價值及意義病歷的臨床價值及意義可以從以下幾方面來描述,從醫(yī)學的角度上看,病歷不僅是人類認識疾病、研究疾病的重要原始資料,甚至是研究人類歷史、社會發(fā)展史及醫(yī)學發(fā)展史的重要資料。同時,病歷還是處理醫(yī)療糾紛、鑒定傷殘的重要法律依據。病歷的臨床價值及意義對于醫(yī)院來說,病歷是醫(yī)院醫(yī)療信息管理水平和醫(yī)護質量的客觀憑證,是衡量醫(yī)療水平的重要資料,擁有一大批高質量病歷組成的病案庫和相應的檢索系統(tǒng)是醫(yī)院的重要優(yōu)勢,也是醫(yī)院最寶貴的財富之一。這是因為,創(chuàng)建一個醫(yī)院,只要有錢,房子、儀器設備乃至圖書都可以買到,只有病歷和與之相關的輔助檢查圖片資料,病理標本切片就是再多的金錢也買不到的,它只有通過一代又一代人的不懈的努力,才能一點一點地積累起來,所以說病歷和這些資料是醫(yī)院的“無價之寶”。因此,作為一名醫(yī)生,包括實習醫(yī)生,都應該寫好病歷,不斷地為醫(yī)院的這一寶貴財富添磚加瓦。病歷的臨床價值及意義對病人來說,病歷是病人的健康檔案,一份完整的病歷可能記載了一個病人的大半身的病情發(fā)生、發(fā)展、轉歸的過程,這不僅有利于對病人的病情觀察和治療的連續(xù)性,而且其本身就是一份很好的臨床教學和科研素材。病歷的臨床價值及意義對于醫(yī)生本人來說,病歷書寫是鍛煉和培養(yǎng)思維能力和診治能力最好的方法,寫好病歷是做好一名醫(yī)生的必由之路,對于臨床醫(yī)生來說,進行經驗總結以及臨床科研,更是離不開病歷。另一方面,病歷質量的高低直接反映醫(yī)生的水平,是上級醫(yī)生考察醫(yī)生基本功的重要指標。
病歷的臨床價值及意義由此看來,病歷無論是對醫(yī)院、病人還是對醫(yī)生都有重要的意義和價值,因此,作為實習同學,在實習的一開始就要下決心、花功夫,寫好病歷。
病歷書寫的基本要求內容要三性即真實性,系統(tǒng)性和完整性格式要規(guī)范:傳統(tǒng)病歷與表格式病歷描述要精煉,用詞要恰當:使用中文和醫(yī)學術語,通用的外文縮寫和無正式譯名的癥狀、體征、診斷可使用外文。填寫內容要全面、及時:版面整潔、字跡清晰:用藍黑或碳素墨水書寫,錯字用雙橫線劃去,不得用刮、粘、涂等方法掩蓋原來的字跡。病歷書寫的基本要求按時按質完成
新入傷病員:24h內完成“入院記錄”盡可能在次日晨主治查房前完成
急診、危重搶救:8
h內及時完成“首次病程記錄”,24h內完成“入院記錄”
大批傷病員:由科主任酌情規(guī)定完成時間病歷書寫的基本要求統(tǒng)一規(guī)格入院病歷、入院記錄……文筆精煉術語準確字跡整潔標點正確簡化字——國家規(guī)定外文縮寫——世界慣例審閱并簽名(住院醫(yī)師、主治、高職.用筆一致)48h內修改完成每頁修改5處或一處修改過多——重寫病歷書寫的基本要求入院記錄……住院醫(yī)師、(進修、實習醫(yī)師)入院病歷……實習醫(yī)師、無處方權醫(yī)師
入院病歷≠入院記錄入院24h后死亡:完成入院記錄……死亡討論等入院24h內死亡:可不寫入院記錄各類癥狀、體征:明確發(fā)生日期(時刻)、地點病歷書寫的基本要求他科疾病未愈:現病史另段述表格病歷:逐項填寫,不留空格蘭黑墨水禁忌:涂改、偽造、撕毀、挖補、
剪貼
禁忌:含糊籠統(tǒng)、主觀臆斷完整晨病歷孔的格攤式(牢一)(24小時浮內完祥成,家一般漆由實撞習醫(yī)賞師書糠寫)一般牧資料姓名霉性頂別年齡?;榻硪雒褡謇迓毭藰I(yè)籍貫辨住暢址入院粥時間轎記待錄日腎期病史單敘述棄者轉可靠烈程度完整拋病歷令的格當式(菊二)主訴現病蠶史既往愿史系統(tǒng)資查詢個人饑史婚姻甘史月經放史、收生育道史家族撲史完整謙病歷炮的格坡式(御三)體格螺檢查專科百情況實驗保室及舟特殊鳴檢查削(主機要的踢陽性強及丟陰性醋結果孟)摘要初步或診斷:1.2.醫(yī)師花簽名按:主護訴池(一蛛)定義塑:患者猶就診巧的主衰要癥付狀或廳體征+持續(xù)計的時泥間(自起病愚到孤就診返的時寒間)經。內容虎:1.感帥覺異符常:康如頭惱痛、辭頭昏好、腹踢痛、發(fā)熱2.功真能障甘礙:支吞咽攪困難烈、癱輕瘓3.身回體某孔部形云態(tài)異藥常:頸前辭腫大婚(甲萬狀腺慕)、產水腫雨、腹卷部膨靠隆等4.其礎他:瞎消瘦貫、食圣欲不懂振主封訴戒(二茄)要求貞:1.主訴暗要簡艙明扼陷要,陸不>20字2.有磁明確啦的意那向性曉:可導指向吉何系嫩統(tǒng)的辭疾病筑。如:吉咳嗽也、咳衫痰3個月奸,咯怒血2天3.不用倆診斷性用語素,不能仔用病型名代家癥狀4.能反應欺疾病皇起病痛方式如:雁持續(xù)飄時間芽為1h虎——急性持續(xù)及時間堡為20年——慢性5.要用柱醫(yī)學蓋術語付,不豬照搬損患者陵的言踐詞主膜訴酒(快三)特殊會情況悉:(1)病廁情不活連續(xù)租性:20年前鑼發(fā)現正心臟橋雜音懷,近2周出蟲現氣頓促、為浮腫果(撇發(fā)現趴心臟愧雜音20年,詞氣促毒、浮宅腫2周)(2)白昨血病泛復發(fā)2周,餓要求暢化療溜入院(3)不宜安用診煉斷或領檢驗燙結果宅代替靜癥狀特殊——查體滅發(fā)現葡患者謝如無江癥狀暖,可愚用:體檢治發(fā)現談右上輪肺腫迫塊3天。體檢猾發(fā)現疑血壓且高1年。現渾病嶼史(括一)是病矮史中僵的主炊體部厭分。扣是病坑人本疑次患堵病的沃全過輔程:收即疾豪病發(fā)石生、疫發(fā)展賴、衍祥變及室診療半的經榜過。時間兼先后素:發(fā)生再、發(fā)膝展、船診治圍繞菊重點擊:流血偶、疼磨痛系統(tǒng)沾詢問功:發(fā)現芽伴同條癥狀辯、免麗漏陰性鑒體征服:鑒別耀診斷客觀娛如實鬼:忌主犬觀揣伯測、仙評論分段坐敘述揮:多種糟疾?。ㄝ^射重要溜)現統(tǒng)病巴史(鮮二)1、起萍病情宵況:毀起病嗽日期只、緩孤急2、可禍能的對原因屋及誘篩因3、主升要癥窩狀的技系統(tǒng)調描述訊(癥紗狀特閉點)炭:包賀括癥占狀的爸部位紗、性話質、島持續(xù)拆時間佳、程砍度、曉緩解押或加爛劇的萄因素潮。現哲病痰史(本三)(1)部林位:混上腹誤痛-—鑼—考慮摟為胃翠、十柔二指貨腸、胰腺修疾病右下輸腹痛-—管—闌尾共炎(2)性姜質:熊灼痛珍、絞嚼痛、抬脹痛團、割腸痛、尊刺痛(3)持卷續(xù)時唐間:膽絞億痛:絮每次渠發(fā)作鞋持續(xù)啞數小鈔時闌尾觸炎:壯右下情腹持違續(xù)性谷疼痛雨、陣沿發(fā)性加夠?。?)緩晶解:蔑十二助指腸牙潰瘍柳?。焊策M食爽后疼達痛緩肯解現此病久史(只四)4、病處情發(fā)枕展與燥演變(1)好鵝轉:朽通過價治療曬后(2)間謠歇性申(時商好時屈壞)—如潰江瘍病求、活厚動期豪有辱癥狀拿,法愈合戚期無陪癥狀(3)逐嘉漸加怎重(4)加些?。孩偃绶卧伣Y核均(慢糞性)→肺氣賣腫、味有輕度呼蟲吸困戀難。繼如突炊然呼旗吸困損難加處劇、夢胸痛燃,要考柳慮有左自發(fā)做性氣婚胸的誦可能廁。②心絞某痛患寧者,垂本次唉發(fā)作離加劇息,持皂續(xù)時球間長辟,要考調慮心帖梗的余可能得?,F漿病規(guī)史(傘五)5、伴暫隨癥派狀:虎主要臨癥狀洞的同爺時又她出現偏其他林癥狀乓,這查往往是鑒追別診遭斷的認依據膜。(1)腹磁瀉伴附嘔吐—可能餡為急服性胃優(yōu)腸炎尺(飲開食不燒潔或篩誤食等)(2)腹懂瀉伴涼里急職后重-—害—可能陳為菌退?。?)急疊性上榆腹痛偷,若換伴惡裁心、壓嘔吐館、發(fā)佩熱,嘆特別抬是又出現昂黃疸價和休吃克,抬要想肢到有城急性薦胰腺河炎的梳可能臟。某種壟病按象規(guī)律殺常出預現的厚伴隨素癥狀合,實進際上永沒有偶出現(如星肺癌葉可能乖出現才痰帶漂血)碗這種趟沒有竭出現庫的癥億狀,稱為陰性槳癥狀(可控能出架現而蟻沒有捷出現辦的癥托狀)荒往往具有公重要喝的鑒昂別意潔義。曉在病應歷中偶應記貴述?,F森病把史(肢六)6、診董療經殿過:(1)病清后曾毅在何敘時、匠何地刷就診廟?作苗過何稿種檢脫查?聲結果容診斷睬如何嗚?(2)作阿過什奪么治扶療:碑藥名繼、劑西量、粥途徑維、療畜效,瘋有無施不良湯反應失。7、病噴后一返般情喂況的鑄變化舌:飲進食、摸大小橡便、趟睡眠督、體棗力、浸體重薪的變傻化??┭?、發(fā)羊熱等榨不能砌放在截此處競描述主訴罵:陣離發(fā)性討胸悶抵、氣帳短、代胸骨著后灼釋痛10天。患者10天前失始出姿現每部于勞蹦累后錘出現近胸悶搏、氣商短、題胸骨企后灼爆痛伴預左側蓬肩背異部疼栽痛,駝呈陣弦發(fā)性殲,持補續(xù)約3-桌5分鐘置,經句休息修或含品服一賓片硝貧酸甘概油后禁可緩斷解,悼無胸惜骨后額持續(xù)歡性疼喇痛、蹲無大陸汗、豬無頭舉痛、乒頭暈法及暈該厥、回無惡濟心嘔醉吐、逝無噯料氣返麥酸、巴無腹庸痛腹亂瀉、陪無尿腦少及叢雙下櫻肢浮況腫、旦無咳孫嗽、皆咳痰悔及喘流息、靈無夜則間陣濁發(fā)性橡呼吸夏困難鞭,體性重無爽明顯哭變化斷,未希予重榜視及脖治療腫。今血晨因獵勞累驕后上客述癥譽狀再弓次發(fā)劉作,鎖為求芝進一鋼步診占治而刑來我跨院,吧急診疤室查慕血壓13宣5/盼80時m楚mH鋤g,口阿唇紫蛙紺,約頸靜案脈無煙怒張覺,雙猶肺呼完吸音肆清晰累,無礦啰音桂。心擱率80次/分,母律齊瓦,無影雜音偷,腹級部查厭體無祥異常織,雙階下肢裙無浮姐腫。贏心電興圖:訴竇性餃心律鞏,心涌率86次/分,V芬1—黑V3元ST段下魄降0.瓣2m字v,T波倒約置,校化驗示心肌弟酶正曠常。紗以“鼠冠心藍病、搶不穩(wěn)惹定性丹心絞符痛”貴收入育院。在整沾個病把史采俘集過靠程中控應該車以主正訴為鑄主線配,沿尊著主關線進希行擴億展問陪診。總帽結既氏往繪史1.既隙往健段康情釣況:體健縫、多因病、霜虛弱2.急引、慢馬性傳奧染病嫩史及況傳染鐮病接蒼觸史奇:肝辰炎、泥結核已、傷恩寒、預痢疾腥等。3.預圍防接淺種史4.外保傷手市術史5.輸血刺史6.局談部病叮灶史?。罕怍斕殷w灰炎、余齒齦也炎、潛鼻竇某炎7.藥勇物過惜敏史艙:青次霉素杠、磺筑胺藥榮過敏東等8.患桑過何棵系統(tǒng)鍵的疾諒病,鼠如慢醬支、仇膽石港癥等既顆往電史疾病粉已痊飯愈——從簡臺記載疾病智未痊倡愈——從實信記明較重律要傷頃病——歸現阻病史內全容:一般侮健康借局灶木病史傳染制病史拜藥物怠過敏預防篇接種被系統(tǒng)捆查詢外傷釘手術系統(tǒng)洗查詢頭顱撈五官呼吸洽系統(tǒng)心血勝管系香統(tǒng)消化閘系統(tǒng)泌尿蠢生殖脾系統(tǒng)內分陷泌系麻統(tǒng)與造代謝造血虎系統(tǒng)肌肉蘇與骨組關節(jié)智系統(tǒng)神經震系統(tǒng)精神懇狀態(tài)系統(tǒng)爐查詢按照連身體幸的各撇系統(tǒng)哈詳細極詢問笛可能寺發(fā)生炸的疾朗病,泄這是擊規(guī)范廟病歷穿不可送缺少霜的部遭分,沖它可愚以幫游助醫(yī)肺師在那短時競間內暑扼要尼了解客病人薄某個畜系統(tǒng)犯是否仆發(fā)生紀過的喝疾病雜與本津次主戀訴之濕間是源否存杰在著卡因果剖關系戴?,F液病史謎以外問的本寇系統(tǒng)臥疾病密也應贏記錄蒸。(1)呼完吸系繁統(tǒng):字有無唐慢性洪咳嗽獵、咳繳痰、絲式咯血榮、胸移痛、兇氣喘躺史等登。(2)循擁環(huán)系兼統(tǒng):攻有無出心悸麗、氣府促、轎紫紺距、水何腫、的胸痛絹、昏饅厥、丹高血議壓等霉。(3)消蹦化系散統(tǒng):杜有無物食欲練改變捉、噯奮氣、滔反酸韻、腹裹脹、蟲腹痛旋、腹拐瀉、立便秘庫、嘔掛血、植黑便邪、黃藝疸史數等。(4)泌愁尿生裝殖系甩統(tǒng):鋸有無親尿頻壘、尿由急、訂尿痛躍、血鐘尿、占排尿豬困難秀、腰摟痛、捎水腫牙史等蠢。系統(tǒng)扶查詢(5)造鮮血系亂統(tǒng):誼有無南乏力社、頭撕暈、體皮膚攜或粘案膜出奔血點浮、淤蛋斑、責么復愉鼻衄限、牙全齦出納血史傲等。(6)內劑分泌塊系統(tǒng)堵及代瞇謝:朽有無包畏寒蔥、怕碌熱、頓多汗縮慧、食謎欲異窮常、硬消瘦駱、口勁干、凍多飲塘、多坑尿史軌,有搜無性陡格、亦體重格、毛都發(fā)和標第二旨性征障改變鉛等。(7)神席經系宗統(tǒng):叼有無蔽頭痛榮、眩膝暈、洪失眠乏、嗜閑睡、膀意識院障礙還、抽牽搐、飯癱瘓窄、驚何厥、頭性格貸改變餅、視陽力障游礙、幣感覺還異常酸史等單。(8)肌攤肉骨睜骼系嘉統(tǒng):聾有無叛肢體洋肌肉銅麻木荒、疾旅病、騰痙攣乳、萎僅縮、丟癱瘓驗史,蠢有無教關節(jié)宗腫痛脾、運蝴動障孤礙、倡外傷拿、骨昏折史絹等餓。個人蝴史、略婚姻炭史、便月經橫生育暢史1.個寄人史納:出豬生地益,所桂到地蔽方,仆職業(yè)壞,嗜擠好,癥生活歐飲食現,毒鞠物接娃觸,猴有無蟻重大躺精神邪創(chuàng)傷階。性控病冶險游史賓。2.婚漁姻史勉:結欠婚年舞齡、順愛人茄(配那偶)迅健康嚼情況3.月偽經、滴生育撞史:經期?。ㄌ炖澹┏醭迸谀挲g志未次槳月經客日期粘(或紛絕經蹈年齡樂);周期喊(天具)經量扔、經讀痛;熔白帶章(量鈴、氣網味)柴孕次略、產猛次、貪人流徒狀況、起分娩矛(早袋產、拍難產串);伸計劃端生育余。家躍族繩史1、家斜庭中精有無晌遺傳總性疾軍?。哄懷研卟。嚺扌赃z貸傳,勿男性尊患病換)、梢哮喘鴨、高侵血壓齊病、匠腫瘤惑等,有無類似間疾病。2、直片系親愚屬健康交狀況、死亡丘的原滑因體任格旗檢添查要求呼:席光線櫻充分升體鄉(xiāng)豐位舒臥適防止襯受涼刊手妥法輕胃巧態(tài)度錦和藹樹系童統(tǒng)全是面循序察進行捐重授點突絕出體莖格孕檢寬查生命崖體征:T假P游R鑼BP一般震狀態(tài)籮:發(fā)觀育、東營養(yǎng)坑、神懂志、剖體位畝、表爺情皮膚狀、粘君膜:洲顏色州、水議腫、塘濕度司、彈拘性、忽出血嗎、顯皮貨疹、僻結節(jié)甲等淋巴醬結:頭顱禿、五可官:頭顱偉:大含小、銀形態(tài)獲、壓甲痛、殿包塊尤、頭序發(fā)。眼:踢眉毛筑、睫職毛、既眼瞼缺、眼淋球、波結膜士、鞏評膜、角膜希、瞳震孔(講大小講、對站光放釘射)耳:譽分泌憂物、固乳突補壓痛登、聽暖力。鼻、質副鼻字竇:口、帖牙、諸咽、尊扁桃韻體:體拖格掃檢廢查頸、揚氣管座、甲棋狀腺采、頸刪靜脈輪。胸廓汗及肺腔:胸渣廓形泰態(tài)、肺部桃視、秒觸、鋸叩、夕聽診心:漫視、程觸、撤叩、牌聽診血管衛(wèi):脈吸搏、貪周圍疑血管狐征。腹部止:視削、觸傲、叩赴、聽筍診。脊柱退四肢稠:肛門舊、外徐生殖煤器:神經祖反射鏡:膝捎反射醋、克跌氏征迎、巴浸彬斯駱基征??瀑M情況歸:實驗懇室檢腦查結肅果三大眼常規(guī)適等重要飾的陽洲性及響陰性郵檢查柄結果特殊屆檢查摘牙要將病希史、溝體格怒檢查噴、實爺驗室蛛及特遲殊檢姜查等襖資料甲摘要預綜合艘,提畜示診任斷的榨依據偶。其他刮醫(yī)師鉛通過娃摘要具能了院解基膝本的慎病情注意耗要點(10阻0敞—矮30筆0字)輕簡駁明重扼席要病譽史唇要運點陽匠性乖結鄙果陰眠性剩結罰果有朋關頸檢刊驗摘要賣的內僵容患者導的一尚般資隸料:旬姓名口、性劣別、剝年齡主訴主要耀的現求病史笨、既往兆史、罰個人斗史、書家族牲史體格密檢查睬:主財要的嗚陽性尋和陰娘性體州征實驗健室及汁特殊懷檢查約(主賣要的歉陽性娛及吐陰性暈結果狐)初步準診斷診斷初步墨診斷塔:主病襪在先德,次顛病在屠后本科鈔在先燙、他紙科在棵后先寫礙病名針,后挽記其德它最后姓診斷洞:確咐診智日原期主治閑醫(yī)師移審查竹簽名病歷鋸質量架自查1、檢賊查病釋歷是焦否按短規(guī)定票格式公要求未進行蘇書寫基,其夢項目盈是否冷齊全星,特打別注鑒意是猾否遺鍛忘大支的項益目。2、檢核查每收一項費目內念的具押體內危容是池否充芬實。不如:燭現病病史是究否包跡括了柏要求論書寫享的內墨容,渡胸廓真、肺魂、心企臟、梳腹部衫查體佛是否睬都有屆“視灰、觸版、叩譜、聽夕”的窩內容蛾等等晌。3、檢塘查診叮斷依紐奉據充鋒足。黎根據讓病歷滲中描浪寫的踢癥狀躬、體奴征及里實驗技室檢奧查結水果,平是否頃能夠纏導致驕診斷賴,這知些依剃據是司否充頸足。4、檢能查鑒潛別診劍斷是采否充頓分。住院攏記錄吃示例姓名:楊××性別:女煩年齡:3刪4歲霉婚姻:已婚宰民妙族:漢含職業(yè):農民酒出像生地:大埔用縣軍住址:廣東駱省××縣××區(qū)××鄉(xiāng)××村××組(電話:箱)入院睜曰期:2碧00麗7.判3.熱23揀.1皇5:犬00記錄或曰期:2振00饒7.涼3.罵23病史籃敘述懇者:赴患者墓本人主訴唯:勞累筍后心伍悸、登氣促7年,合加重1月余冒,下景肢浮類腫4天?,F病剝史:患搶者自20溝00年起鍵每于錯過勞桿或登貢樓時貍感心茄悸氣悔促,浪休息便后即杯減輕渾,當輛時曾墓在湖煙南平請江縣店人民刃醫(yī)院乎透視屯發(fā)現萍“心憤臟擴宰大”租,因陡癥狀憑不重諸故未鏡治療肆,20鏈02年冬禁以來其因天靈所寒鋤冷“箭感冒假”,夜咳嗽狀甚劇前,休玻息時暖亦心頃悸、債氣促歪,夜克間喜詞用高菊枕,園因發(fā)據熱入服該院添,經頑注射扒“青房誠霉素季”等自治療橡(量秒不詳雅),釘并臥痛床休辯息兩挑周癥猾狀消涉失。社今年4月初聚因勞抽累過刊度,悉以受顛風寒串,當轉晚咳暢嗽,少咽痛瀉,痰陪中帶燃血,家心悸駝氣促百不能錄平臥花。鄉(xiāng)靜村醫(yī)破師給驕服“四止咳旁劑”鴉,并特注射效“青懼霉素吐”,尚癥狀承無好尤轉,肚近4天來穗出現旗下肢母水腫餓,尿獸少,零色黃晨,大伍便成竹形,養(yǎng)每曰咐一次薄,食井欲缺匪乏,應睡眠減欠佳剪,體笛重無青明顯彈變化量。病襲程中陡未用薦過“姿洋地新黃”柏。既往易史:過去個體質碎較弱逢,自劈燕幼常筑有咽驕痛發(fā)墻作。19域69年患蘇“瘧爹疾”袋治愈滔;19姥72年行瞎“闌賽尾切時除術姓”。慰否認樸“肝羊炎”盆、“績結核朵”等特傳染術病史著及接狡觸史蘋,有灶卡介全苗接以種史勇,無畜外傷障、無憶輸血壟史及幫藥物喜過敏祝史,筆無長諒期用漸“洋僅地黃躲”及毯其他侵藥物苦史。系統(tǒng)條查詢1.呼膽吸系太統(tǒng):漢自幼狂常有富咽痛翼,發(fā)免作時女咽部近有異次物感決,有密時伴鈔有發(fā)頸熱,睛服“昏消炎扣片”淚數曰差即愈趙。19述90年后殺,冬軌季常自有輕瞞咳,逼無痰手,無蚊胸痛帽、盜唱汗、忽咯血派。2.循蒙環(huán)系繡統(tǒng):州見現妄病史帥,無袍心前纖區(qū)疼簡痛、士頭昏登、頭例痛及常暈厥戀史。3.消旁化系利統(tǒng)無企反酸哄、噯絹氣、耽腹痛獎、腹灘瀉、術嘔吐旅、黑調便史首。4.泌掌尿系益統(tǒng):蔥無蒼愛白、缸尿頻涉、尿問急、采尿痛流、排吃尿困諷難、哈腰痛過史。5.血邊液系現統(tǒng):莊無頭灘暈、澡眼花久、耳帽鳴、園鼻出木血、色牙齦駐出血握、黃微疸、御淋巴雕結腫別大、梳骨骼籮疼痛棟史6.代肥謝及員內分叫泌系胖統(tǒng):扶無多踩飲、于多尿弟、多俊汗、帽怕熱決史,桃性格部、智餃力、柴皮膚稱、性權欲無潛明顯戰(zhàn)變化尊。7.神狠經系移統(tǒng):掏無意末識障坡礙、儲記憶甜力改陪變、騎視力奪障礙象、抽愧搐、乳癱瘓?zhí)O、精對神異特常等史病史省。8.關沙節(jié)及恥運動喇系統(tǒng)貸:3年前跑于天知冷或雀氣候賞變化談時出尖現兩悉膝關畜節(jié)疼躬痛,爛非游蝕走性座,局筑部無轎紅腫促及運姻動障誓礙?;橐鐾咨氖罚?6歲結易婚,澇婚后飯從未曠懷孕氣。家族素史:父母并均健樣在,2妹2弟,享除大六妹有尾膝關啊節(jié)痛伐外均史健康放,無搭“肝致炎”資、“臨結核掘”等吩傳染摘病及任遺傳異病史堆,家弱屬成魚員中桑無同役樣患賄者。個人揚史:生榮于原泉籍,定未去西過其米他地蔬方,跡小學喝畢業(yè)戰(zhàn)后就處地務莖農,聚無煙鵝酒嗜敢好,宅無毒燥物及登疫水敲接觸葉史,護無重程大精莖神創(chuàng)劣傷,席居住膽條件察較潮陳濕。月經吳史:19淺94年2月30曰,架月經脆量不尿多,套無血取塊及李痛經抓。白雖帶量主不多扶,無橋異味典。體格版檢查T3蜓8℃乞P申8突8次/分R憂30次/分BP壤1洽00童/7扎0m句mH孔g一般舟情況更:發(fā)姐育正們常,開營養(yǎng)椒中等衰,神沖志清構楚,譯慢性塌病容雹,表您情倦騾怠,鞭半坐擦位,煎檢查郊合作啞。打皮報膚:渾溫度砍稍高卻、干騰燥、仆彈性額減弱家,無塘出血糖點,蹦蜘蛛之痣、寫皮疹匪。蛇淋探巴結君:兩速頜下珠均可赴觸及寸一個韻淋巴愛結,摩直徑1.桃5c拿m,質軟謝,可挨移動遲,輕游度壓盟痛。恰其他顯淺表計淋巴您結無卵腫大銅。體格頓檢查頭部劃:頭輔顱無港畸形過,無情壓痛站,無貸腫塊香,頭念發(fā)色掘黑,許有光躍澤,榜分布愛均勻存。城眼阻:眉由毛無封脫落幼,無嚼倒睫返,眼罪瞼無蹲下垂遣、水美腫及鉛內外科翻,甩結合寒膜無喇充血清、出扶血及判濾泡記。鞏晨膜未好見黃射染。像角膜那透明務,瞳役孔大噴小正昌常、凡等圓蒙、對甲光反森射、插調節(jié)悄反射臘存在狀。麥耳徹:聽癥力正睡常,街外耳惰道無吧流膿卻,乳少突無寸壓痛凈。竊鼻腰:無某畸形俗,中戀隔無瘡偏曲駕,鼻旱腔通域暢,尋無異園常分習泌物湊,鼻覽旁竇叛無壓繳痛。體格濾檢查口腔閱:無在特殊訓氣味鎮(zhèn),唇鑰發(fā)紺膛,牙揭齒排粥列整突齊,挨無框齲齒蝦,牙仁齦無鍵紅腫檢溢膿佩,舌襲苔薄旁白,腎咽部布充血驕,兩漢扁桃附體II度腫饞大,諷無異露常分怖泌物賭,聲枯音無韻嘶啞茅,腮兇腺無斷腫大紡。依頸嘴部:增頸軟優(yōu),可倡見頸蜜靜脈由怒張泳及動就脈搏賴動,更氣管柴居中秋,甲厘狀腺加不腫娛大。體格者檢查胸廓述:劫對手稱無避畸形吊,肋減間隙蒙無明崇顯增蹄寬及狂變窄萄,胸披壁無艱壓痛都,胸枕壁靜摟脈無姓曲張泳,乳楊房扁匙平,節(jié)松弛蛇,無摔硬結臨。無賓皮下講捻發(fā)昏感。壇肺辟望診基:呼確吸運移動兩乳側相逝等,眾呼吸鴿較淺浴快,晶節(jié)律這規(guī)則漂。樹觸診暑:呼盼吸運鳳動減境弱,虛兩側晨相等德,讀抹音震窩顫兩摟側對檔稱,腳無胸食膜摩橫擦感脆。紛叩診栽:兩拆肺呈影清音奇,右澇肺尖賠寬3c烏m,左礦肺尖插寬4c邊m,右播肺下萌界在俱右鎖械骨中敘線、著腋中繁線及瓶肩胛癢線處腔分別變?yōu)榈?、第8、第10肋間肆,兩孝肺下喜緣移餅動度殲約2c剛m.。筋聽診學:兩秤肺肺宰泡呼獵吸音嫌稍減學弱,冶可聞付及散漂在干卷性啰慎音,妄肺底衛(wèi)部可材聞及傳濕性角啰音捧,以諷右側潑為甚嗽,未滑聞及衫異常民呼吸虎音,迅語音虛傳導扇無明霉顯增陸強或孫減弱商,未晌聞及必胸膜單摩擦明音。體格計檢查心臟托望布診:川心前拳區(qū)無杜隆起穴,心星尖搏父動彌責散在描左側正第5肋間兵鎖骨政中線果外2.園5c糠m外最誘明顯猶。未訓見心決臟搏找動。者觸診友:心丑尖搏攏動位冶置同炮上,研彌散困,無隊抬舉玩感,思未觸鐮及震冬顫及陶心包神摩擦障感。造叩枯診:忌心濁零音界借如下救所示貞。右(cm)焦肋間法左(cm)2甜Ⅱ還5紹4亞Ⅲ叔7西.5忌5怪Ⅳ直9.渡5/火Ⅴ縫11鎖內吩中線霸距前踏正中麥線8.櫻5c魂m,心抖臟向警兩側戀擴大秀。體格敞檢查聽診擇:心飄率10魄0次/m期in,節(jié)級律絕廳對不孤齊,翁心音梅強弱傷不一雪,肺己動脈煤瓣區(qū)協(xié)第二孫音亢呆進,紛未聞墾及附充加音樣。心石尖部其可聞繡及3/速6級吹國風性躬收縮倆期及簽隆隆別性舒秩張期眠雜音致,前靈者向京背部機傳導歲。未遍聞及誦心包絲式摩擦喇音。隔血管抵檢查且:橈鴨動脈號搏動辨兩側縱相等心。有元脈搏告短絀環(huán),脈惰率89次/m枕in格,末見權毛細桃血管稈搏動忍,無掌槍擊列音或亮杜氏黎雙重賴音。體格貸檢查腹部釣望好診;依腹部杏微飽霸滿,敲未見酒腹壁駐靜脈菜顯露謙。襪觸診放:腹論軟,晝無壓劑痛及箱反跳款痛,碰未捫注駐腹爹部腫惰塊。廈肝臟跌右肋王緣下4綠cm葵,劍突強下6驅cm商,質地安中等鐵,邊慶鈍,硬表面孝光滑展,有棄輕度零壓痛活。脾正、腎恭、膽菊囊均職未捫雷及,浩肋脊興點無著壓痛簽,水宇波感輛陽性哀。上叩診泡:腹歌中部詠鼓音蜻,兩莊側叩林診濁享音,尖移動芬性濁邀音陽半性。他雙腎舟區(qū)、長肝區(qū)數均有梨輕叩藏痛。色聽苗診;討腸鳴牢音6次/m夫in行,無震豎水音補及血礎管雜浸音。體格撫檢查肛門管及外榜生殖怨器:襖無外倉痔、脂脫肛雪。外香生殖踏器無臣畸形把,發(fā)單育正瀉常??导怪闹福合覠o界畸形宵,各宣關節(jié)腸無紅憐腫,晌活動浮自如斗,無損杵狀罩指,啦手指父輕度匯發(fā)紺潤,雙呼下肢掛中度咬凹陷林性水所腫。體格沒檢查神經飼系統(tǒng):雙側財肢體孔肌力Ⅴ級。鮮雙側框肌張冶力對愁稱正標常。粒雙側字肱二庭頭肌見、肱進三頭搜肌腱構反射賣及雙悶膝腱買、跟敲腱反鋸射(++)。較淺反柏射對豪稱正花常。睜共濟境失調搶征陰年性。享克匿繞格氏嘉、布顫氏征解陰性校。巴苦彬斯翼基征寺陰性廊。問題現病萍史詢壘問的摘要點碧有哪粱些?雙手維肝臟協(xié)觸診欺法的戴方法酒與內以容?實驗在室檢炎查血常位規(guī):RB鉗C如3.集96×1012/L溝,Hb10冊8營g/良L,晶W篩BC射1冒3.鍋5×109/L導,勇N薯0.攀82匯,敘L曾0.禽18襲.尿常騾規(guī):犯深黃非色,僻微濁淡,酸想性,剛相對虧密度1.文01寺9,蛋難白(+),析糖(-),設鏡檢腿白細衡胞3~5/隔HP符,透明銳管型0~1/宇HP摘要患者洗楊*彈*,憤女,34歲,闖農民陡,因鵝勞累別后心袖悸,飯氣促7年,求加重1月余州,并蒸咳嗽椒,痰森中帶偽血,伸夜間萄不能鉆平臥彩,近4天出拉現下估肢水飲腫,趕于19豬94年3月23曰入縱院,抄此次耽發(fā)病價與勞倆累受飄寒有爛關,躲病程蒸中未饞用過封“洋同地黃岡”治醋療??尤朐禾蜁r體供查:T3扶8鑄0C,P丘89次/m鏟in仇,呼吸瘋急促情,30次/m離in盡,貌BP訪1再00摧/7接0m豪m(xù)H席g,口唇助發(fā)紺殊。頸附靜脈望怒張圖,心五界向息兩側刻擴大揉,心牢率10肌0次/各mi拆n,節(jié)律各絕對凝不齊麻,肺粘動脈菊瓣區(qū)獅第二搞音亢澤進,老心尖姐部聞第及3/足6級收躁縮期戰(zhàn)吹風伙樣雜冊音及月隆隆退樣舒隆張期友雜音欠,脈伶搏短鑼絀。靈兩肺紫有散芝在干蘋性啰汪音,樸肺底川部有革濕性瓦啰音膏,肝臥大右歸肋下4綠cm淘,劍突哈下功嗎夫6抖cm并有嬌壓痛珍,腹虛水征賺陽性屢,雙惜下肢梅中度吐凹陷禽性水遙腫。期紅細暖胞3.刷96獸×1澡01磁2/煉L,血紅桐蛋白10壇8絞g/醬L,白版細胞13琴.5便×1珠09哪/L覽,爪N段0.抬82拆,厭L泄0骨.1露8,尿常沙規(guī)蛋曉白(+),下鏡檢帖可見鋒少量塵白細哥胞,笑透明貨管型算號0~1/界HP。初步田診斷1.雹風病濕性湊心臟囑病、扎二尖銳瓣區(qū)仗第二橫音亢鑼進,叼心臟帽擴大鼻心房緒纖顫目,心輪功能IV級2.義肺盜部感叨染3.艷慢喬性扁劣桃體判炎醫(yī)師拳簽名搜:記錄嫩日期20蜓07年8月1日條病史維陳述巖者趨患塘者本裕人入喚院克記鍬錄患者詠張XX,女,26歲,勤已婚貓,陜動西籍這,漢獻族,范系西百安市秩第99中學景教師狹。因被停經38+2周,拴頭痛晉,頭焦暈3天,司加重4小時虎,于20鼻07年8月1日11:20急診裙入院棚。患者漠末次恩月經20鴉06年11月6日,豈停經50天在講我院餓驗尿HC泛G陽性杰、B超診魂斷為修早孕擊。停護經22周來誼院產銷前檢廟查,遮血壓11傳0/務70蒙mm異Hg,尿蛋早白陰忙性,礦停經26周后賣產前拉檢查圍,發(fā)閘現血造壓高唐,最鎖高達14相0/夠90廈m療mH術g,平時俊波動舍在12鞭0-添14約0/即70旅-9昨0m禍mH娃g,下肢業(yè)浮腫+,經夕口服兄降壓宣藥(縣佩爾營地平40潑mg,3次/日)控血壓蝕可降勢至正期常,下肢牢浮腫捧時消泛時現槐。7月28日晚土起感桌頭痛圣、頭培暈,蜓無眼仍花,憶耳鳴料,未敵服用釋任何插藥物類,臥誰床休賣息后變,稍弦有好于轉。困今上隔午7時頭殼痛、捷頭暈茂加重償,急掃診查濱血壓16于0/痛11灑0m適mH梨g,下肢劉水腫兼(++),皮尿蛋污白(++),駕即收方入院諒?;枷壵咂經Q素月尤經規(guī)滲律,賢停經45天時竭有惡宋心、怪嘔吐袖等早觸孕反杰應,停經2月反柱應自漆然消稈失,狂停經4月左票右感怪有胎石動。便停經趙后無狂陰道辭流血巨、流挑水史理,無遙急、沙慢性昏腹痛師史。練無頭薦痛、叉頭暈艇、心葵慌病濟史。謊大便撓正常傻,小誕便量肥少色剝深。落睡眠孫尚可龍。平素艱身體蒸健康臭,5歲時懷患“蹦麻診吹”,10天痊委愈,忽否認哪其他敵急、績慢性昌傳染趙病史襪。生抽于西華安,7歲上茶學,20梅03年大際學畢惰業(yè)任諒教,恐曾到丸過北甜京、弦上海懲、武目漢、巷成都頃等地像,無塞血吸任史疫揭水接隸觸史啟。無連煙酒去嗜好呈。月經早史:12默3端-5/28根-3葉0,經孫量中匆,色冬暗紅儀,無醋血塊匹,無拋頭痛繼。23歲結評婚,爛無流專產、卻早產原史。乏丈夫28歲,飾體健掃。父58歲,疲體健餐。母57歲,移有高亮血壓睜史5年,叛最高缺達18飄0/長12省0m輛mH蛇g。一兄戀身體槐健康極,否統(tǒng)認家杰族中伙有雙盯胎、徑畸形凡及遺不傳病稀史。體格祝檢查體溫36豎.5么℃,脈管搏86次/分,刃呼吸20次/分,扣血壓猛力70猴/1章10闖m屆mH殘g,身高16孩0c童m,體重70殊kg。發(fā)育續(xù)正常厚,營羅養(yǎng)良境好,賣神志憑清楚盤,查垮體合框體,嫁全身住皮膚頓無黃離染,犯全身鎮(zhèn)淺表叨淋巴船結未敲觸及奏。頭口顱五廳官無譜異常共,頸歷軟無喉抵抗稀,甲稼狀腺榴不腫晃大。激胸廓古對稱命,雙愚側乳鍬房發(fā)簽育正創(chuàng)常,眠乳頭論突出呆。雙組肺呼求吸音批清晰巷,未掏聞及博干濕丟羅音迫,心順界正六常,錄心率86次/分,到律齊添,各摧瓣膜當區(qū)未踢聞及抖雜音茫。腹默部軟藏,肝壟脾未挎觸及旁,腸轎鳴音刮正常均。脊擱柱、交四肢暈活動圍自如暗,雙銅下肢探水腫鼓至大秋腿中剪部。竭生理宇反射倡存在倡,病厲理反賤射未犁引出截。產科予情況留:宮高33汪cm,腹圍10港5c稍m,下腹獵部有菠新鮮災妊娠凡紋,登宮縮升不規(guī)旺律,鑼先露傷頭,虹部分司入盆例,胎曬位LO厲A,胎心押率14借0次/分。被估計捷胎兒單體重35負00嗓g左右販。肛診訊:宮口鍋未開沾,宮譜頸長籠度為2c癥m,硬度兇中等簡,先嗎露-2,宮蕉頸Bi襪sh萌op評3分。淚骶骨宜中弧鉛、尾樹骨不獸翹,柄坐骨雞棘I0,坐骨鈴切跡李容3橫指承。骨穴盆外袋測量24競cm,27懲cm,20巧cm,9c片m,恥骨為弓>9蹄00。檢驗統(tǒng):血像筆無特植殊。融尿蛋乳白(++)。B超:胎方袍位LO須A,雙頂靠經9.脅4c咬m,股骨和長7.變5c切m,胎心臣率14疲0次/分,池胎盤腦功能Ⅲ級,老羊水麗適量銷。初步業(yè)診斷1、塵妊娠38+2周,1/浩0,LO托A,待產2、惑妊娠貼高血扛壓綜宏合征話,重淋度于XX杰/李XX20挑07-8-1玻1扣2:00病蕉程產記哨錄患者割張××,女繞,26歲,甜已婚寇,陜慌西籍糧,漢闊族,屯系西眠安市洲第99中學法教師斜,因安妊娠38+2周,售血壓懼高12周,千頭痛把、頭緒暈3天,饞加重4小時撒于20投07-8-1泛1幫1:20急診尋入院地。入織院查奧血壓17鴿0/11鵲0m建mH青g,下肢鼓水腫筆(+莫+)銅,胎華位LO遙A,胎心藥率14蛙0次/籌分,仗有不米規(guī)律檔宮縮頸,肛當查先雙露-2,宮響頸長逼度約2C躍m,宮口紹未開許。Hb岸11歸g,血球弦壓積32因.5押%,尿閥蛋白(+卡+)。初屋步診舒斷:1萍.妊娠38+2周,1/比0L爬OA,待產抖;2妊娠纏高血月壓綜纖合征,重度稼。入院原后處鵲理:1、先兆輕子癇鏈常規(guī)鐘護理邀,吸椅氧,確左側擾臥位畢,胎長監(jiān);2、解永痙:25%硫墊酸鎂20魄ml,肌注西,25%硫溪酸鎂埋,40柜ml+5%葡萄勝糖液50紫0m柱l,靜滴看,2g董/h;3、降咬壓:張佩爾衣地平40粗mg,3次/圓日口宜服;4、眼肺科會子診,部查眼制底;5、急徹查肝灘、腎里功、窗心電桶圖;6、找集家屬壞談話戀交待革病情惱,講糾明妊背高征變(先辛兆子手癇)惕,隨時津可能喬發(fā)生焦子癇扎的可鐘能;?;既蜒馗哒鞣?,胎興盤易厚老化加,功能慘不全勿,胎囑兒缺抄氧,橋隨時陳可能葬出現誰胎心坊變化叔,對胎兒棚有危何險。遵目前攻積極芽控制詠病情充發(fā)展候,注旁意血畏壓,胎心絞等變穩(wěn)化,棋有情乒況及嫌時處春理,他擇期賞終止項妊娠統(tǒng)。于××/李××各專今科病增歷的面書寫卡要點呼吸罰內科沃病歷1.現退病史(1)起拌病的詢時間慚及緩狂急。(2)咳懶嗽:故性質殿,發(fā)評生與扇加劇灣的時憐間,把氣候因變化拿對癥狂狀的面影響劇,體鵝位改轉變與醉咳嗽意、咳竄痰的吩關系子,持賺續(xù)的挖時間翁。(3)咳弟痰:充性質西、24小時丑數量嚷、粘砌稠度民、顏運色及蕉氣味事。(4)咯稈血:霜量和然顏色廁,持偷續(xù)時藍間。(5)呼治吸困訂難:留性質拒、程潔度及雖出現販的時煉間。(6)胸記痛:允部位社、性競質,包與呼臥吸、夏咳嗽源和體責位的盟關系姻。(7)有垃無畏管寒、槍發(fā)熱盞、食嗽欲不用振和哲體重剩減輕停等。呼吸挨內科孩病歷2.過久去史薪、個芒人史有無雄吸煙躁嗜好伯(吸贏煙的刻時間茄長短踐及每飼天幾支支)澤、過姨敏性捷疾病歪、結雙核病任接觸栽史和鈔有害膜粉塵仿吸入武史。3.體或格檢秧查(1)神撇志狀簽態(tài),福有無罵鼻翼雅扇動感、紫墻紺、刮端坐灘呼吸攜。(2)皮稈膚有味無皮燦下結耽節(jié)及綱紅斑火;淺糞表淋驢巴結食,尤導其是灶鎖骨真上淋共巴結芝是否摔腫大脂,有希無壓瓣痛和章粘連蝦;有朋無杵閥狀指視(趾種)。(3)氣戚管的瘋位置題,有殘無頸好靜脈怕怒張俯、肝勁頸靜啟脈回掏流征扛,頸濫部軟乞組織撒有無艇水腫游、腫耳脹及夫皮下悅捻發(fā)供感(返音)非。(4)胸嘩廓檢院查,酷肺及尚心臟忙的四釘診(資視、斃觸、推叩、趙聽)席檢查擴。(5)有吳無肝帽脾腫晝大。消化蝦內科毒病歷1.現角病史(1)食頌欲情帝況,仿有無屆吞咽祥困難腸(發(fā)放生及轉持續(xù)嘗時間脊,數對流纖質和先固體向食物虎咽下撤反應距,自曉覺咽陷下困泊難的鼓部位脆,進椒展速怎度)撈。(2)腹武痛:遍部位費、性灑質、壇發(fā)生踐時間因,有路無節(jié)譜律性鋸、周止期性邀和放脂射痛掙,緩隊解因晌素,彎疼痛址與排格便、濫體溫閱、體遲位、貫黃疸陸及情汪緒的政關系似。(3)惡炒心、身嘔吐閣:發(fā)食生的粉時間咱、誘螞因、乏程度全,與警進食腎的關羊系;援與其強他癥鄙狀或抖體征闖,如燭眩暈捏、頭隨痛、決腹痛退、尿程黃等重的關寫系;蹈嘔吐控物的岔性質蒸、情數量披、顏母色,絡和氣乏味。(4)嘔短血和躺便血量:數魂量、垃顏色訓,有頭無伴顛發(fā)全怠身癥恒狀,勻并注后意便片血與矮糞便際的關們系。(5)腹訓部腫宋塊:狡發(fā)現侵時間氏、持枕續(xù)性扎或間金斷性餃、部雞位、爐質地恥、形櫻狀、濱大小現、生映長速圈度,右有無覺疼痛職及移佩動性煌。(6)大錦便塊:次巖數、科性質蒜、顏貨色和霧氣味證,有簽無里紗急后矛重。(7)有公無發(fā)莫熱、板體重虧減輕縱等。消化戶內科腰病歷2.過蜘去史丟、個塘人史糕、家北庭史有無辱乙型術肝炎通病毒甩感染預、血借吸蟲欣病、呆肝膽戶疾病酒、腹新部手業(yè)術史邁及術而后情繼況,獄煙酒跳嗜好反程度東及年答限;寺家族懸中有外無類虹似疾迫病、抓腫瘤良、遺猶傳性虛疾病猾及肝皇炎等厚傳染芽病史向。3.體梳格檢腦查(1)皮水膚、篩粘膜跌:有天無黃拼染、淚色素飾沉著陶,有頭無毛紙細血擇管擴瀉張、靜蜘蛛估痣、苦肝掌罵等肝綠病周量圍血犬管征桐和腹扯壁淺貴表靜早脈曲展張,美有無皇肝臭蟻。(2)有勢無腮摘腺,渡甲狀來腺和痕鎖骨鎮(zhèn)上淋刺巴結使腫大盜,有產無男熟子乳架房發(fā)頸育及距睪丸詳萎縮嚴。(3)腹藏部四陸診(存視、飲觸、誦叩、錄聽)過檢查券。(4)腹注部腫責塊:蝴部位伯、大丸小、臟質地酷、表固面情細況,明邊界園是否跳清楚灑,揮有無鹿壓痛膛,可置否移醫(yī)動,兔與呼毀吸的根關系掙。(5)肛達門指鄙檢。心血刃管內諒科病儀歷1.現祥病史(1)胸殖痛:如開始袋發(fā)作率的時欲間、醬部位偵、性抖質、揚程度撕、持領續(xù)時矩間、孝發(fā)作破次數逼、放賄射部溉位,需與活潑動關真系,遼引起瀉疼痛霸的誘旗因及棄緩解想方法縱。(2)心壁悸:夸誘因仔及時菠間。(3)呼燒吸困儉難:獵誘因類、發(fā)懂作時伸間,蕉有無川端坐禍呼吸穿,是控否伴緩有咳巧嗽與缺咯血栗。(4)水亞腫:座開始爐出現深的部眠位及赴發(fā)展推順序溪,是饒否伴咬有尿辦量(皮包括環(huán)夜尿零量)南的改疾變,魂有無格腹脹象、肝注區(qū)疼策痛和桂消化阻不良虛。(5)有遇無頭塘痛、確頭暈邪、暈綠厥或歌間歇湖性跛騰行等賽。(6)近多期用那藥情話況,闊特別麥是強制心甙檔類和項抗心開律失愚常藥唱物的呼名稱賤、劑需量和漲療程挨。2.過吧去史有無酸風濕皇熱、風心肌化炎、邪高血原壓、御慢性聞支氣盡管炎選、甲億狀腺績功能單亢進找、糖害尿病圓、高梁脂血追癥、艷動脈駱粥樣患硬化惑等病并史。心血存管內擔科病當歷3.家當族史有無坦高血火壓、交糖尿紐奉病、戒高脂畢血癥周等病陣史。4.體格吸檢查(1壘)體重盡、體找位、爹神志鄰狀態(tài)丈,血冤壓(阻必要棵時應脹測四疾肢血繭壓)話,臥宴位血誼壓與裁坐位贏有無飽區(qū)別賣。(2)有舊無鼻浪翼扇配動、盡紫紺乒、頸科動脈態(tài)異常參搏動棍或血賠管雜榮音、濾頸靜信脈怒吃張、絞頸靜疫脈搏饒動、崗肝頸襪靜脈泥回流激征等執(zhí)。(3)心塘、肺板的四債診(顛視、錦觸、聾叩、乞聽)疼檢查就。(4)末高梢動畢脈搏仇動情壩況,屯有無直脈搏暑短絀侄、奇檢脈和寨周圍介血管嫌體征厲。(5)有禽無肝告、脾采腫大熱,腹通部血恒管雜杰音。(6)有頸無四榮肢關以節(jié)紅狐腫、脊強直奶及杵宅狀指問(趾啟),猜皮膚騰有無疊環(huán)形攝紅斑剝、皮跑下結悼節(jié)等照。泌尿謙內科胸病歷1.現襖病史(1)水詢腫:則出現撿的時條間、冶部位取及發(fā)銹展順親序錫。(2)腰幸痛或少膀胱綠區(qū)疼煌痛:哀程度支、海性質虜、放作射部蘭位及飛與其稍他癥帶狀的吸關系勺。(3)血蚊尿:用同泌甚尿外象科病竹歷。(4)有解無尿石量、活尿色境異常吊,攝有無驕排尿引困難克、匯尿頻漠、尿貴急、落尿痛太等癥雞狀。(5)有災無食訊欲減攤退、厚惡心尾、嘔理吐、漸頭暈讀、頭此痛、代心悸占、呼圓吸困憶難等右癥狀滾。(6)以條往用艘藥情吧況稠:激節(jié)素(搭種類陸、劑蚊型包、劑米量、冰療程矛、姑療效蛇),偏細胞僑毒類滔物和培抗凝善、抗徑血栓授治療召情況檔。泌尿蜂內科奔病歷2.過潮去史有無攔糖尿女病、旦高血手壓、艇肝炎失、瘧漠疾、鳥腫瘤霉和過結敏性備疾病欠史,憐有無木腎臟暮手術廚及外鳥傷史爭,有門無應仍用腎駁毒性叉藥物訪史和泥毒物停接觸駁史。3.家緣瑞族史有無加高血曾壓、邁糖尿來病和族遺傳號性腎鋸臟病饑史。泌尿懲內科卡病歷4.體廉格檢掉查(1)一條般情睜況:閑體重雁、血欄壓(樹注明折體位杠,必朽要時買測四流肢血掌壓)倉。(2)皮到膚:岸色澤仰,有編無水日腫(委部位號、程井度、蠶可凹揚性)埋、皮沿疹、條色素外沉著萌、尿乘霜、叮瘙癢劇、出爭血點菠、紫揪紋。(3)頭跟頸部謹:有向無頭兄皮水咽腫、像眼瞼紙水腫宿,角判膜、鍬結膜暑、鞏嗎膜、原視力希、聽嫌力情拼況,宋耳廓汽有無偵尿酸哨結節(jié)頸,呼窗吸氣翼味,義有無夸鼻竇燙壓痛奏和齲培齒,范口腔丟粘膜饒有無巷發(fā)疹資和潰暴瘍,既扁桃踩體大領小,湊頸靜塊脈寄有無還怒張?zhí)J。(4)心衫、肺屢:心泄尖搏臘動位窩置蔑,心枝界大腸小,執(zhí)心率豬、心捐律,乞各瓣慌膜聽忍診區(qū)浸的心漏音性棚質,固有無吃雜音誘、奔紅馬律殿和心吐包摩揉擦音窄;兩擁肺呼懼吸音欲性質集。(5)腹君部:素腎臟肚大小獻(雙挑手合挽診)稀,有小無包燦塊、開觸痛增、肋值脊角兔叩壓扮痛、舌沿輸疲尿管般徑路床體表吃投影輩區(qū)壓鏈痛點憂壓痛續(xù)、恥鐮骨上成區(qū)壓溪痛,性脾臟嫂大小子,有預無移卷動性碎濁音熔,血類管性淺雜音擊的部腿位、悟性質偏和傳切導性疼。(6)其則他:距有無摘尿酸監(jiān)結節(jié)俱、第霧一跖剃趾關之節(jié)壓響痛,鞭有無臨關節(jié)痕畸形評、腫流脹、免壓痛母、積坦液,度有無旅雷諾鵲征、嫁甲床度腎病宜帶、就指甲壓畸形貝、依骨骼足壓痛界等。血液像內科遭病歷1.現匯病史(1)有糕無疲這乏、欠無力均、頭守暈、旁眼花高、耳倘鳴、西記憶春力減恐退、慈心悸哨、氣筋急、尋食欲喪減退癥、吞份咽困舞難、蛋惡心饅、嘔萄吐、困腹脹污、腹鼻痛、料關節(jié)呀腫痛成、便冠血和扮血尿漢。(2)有枯無皮焦膚粘胖膜出詞血、似牙齦長出血廊和鼻汽衄,港有無獲醬油膏色或務葡萄傳色尿振。(3)有魚無畏崇寒、鋪發(fā)熱趟、骨遭骼疼趴痛和容體重餓下降詠。(4)有思無食陣用蠶貴豆或吉應用注氧化檔性藥眠物,除有無燥應用虹氯霉鬼素、距苯制性劑、胡抗癲活癇藥般、氨渣基比異林、綿抗甲動狀腺粥藥物烤、抗生代謝愧藥、窄細胞綢毒藥芒和免賣疫抑樸制劑讓等藥施物,趟有無聽輸血掠史,鼻過去肝化療劍情況陽。血液屋內科呼病歷2.過慢去史師、個勿人史患耐者的沾營養(yǎng)導狀況雕、飲他食習妹慣,穴有無崗糖尿煤病、織慢性夸胃腸肥道疾柳病和摘胃腸莖手術揚史,洲有無挨放射代性物陣質及悉苯、供農藥世等物秒質接渡觸史支,有錢無病葵毒性旗肝炎浙史,停有無映組織筍、器孤官自稻發(fā)性蹦或輕肢微鼓創(chuàng)傷癥后出善血史灣,有躲無誘剛發(fā)DI捷C疾病畫、結右締組罰織病寺和腫徒瘤。睜婦女古應注霧意月街經、綿妊娠泰、分耀娩及鑒授乳拐等情翠況,絡兒童尋應注裂意生核長發(fā)江育情因況。3.家楚族史有無姨出血效性及每溶血殃性等挎血液肺系統(tǒng)娃遺傳芒性疾榴病。血液義內科倉病歷4.體蕩格檢焰查(1)皮煩膚粘流膜有滑無蒼壓白、烏皮疹迅、結冠節(jié)、犧潰瘍船和黃議疸,哈毛發(fā)殲色澤助,舌詢與指壟甲的尚改變助。(2)皮端膚有藏無淤婦點、狡淤斑棕、齒坑齦、胃口腔跪、鼻蛇粘膜限、昨關節(jié)乏、眼缸底等茂有無京出血倡。(3)口杏腔、以咽峽罩、腸徹道、株直腸來或肛習門等鋒部位控有無粥壞死云性潰悅瘍、甘膿腫毅及其捐他感堵染灶傳。(4)有欄無淺巨表淋鵝巴結盆和肝寸、脾悶腫大葛,有揀無胸膠骨叩俊擊痛丹和其堵他部即位的愿骨骼沉壓痛粗及腫猛塊。(5)有蛾無特宏殊面鄉(xiāng)豐容及腿血栓揉性靜寒脈炎手。代謝拜與內趣分泌襲科病柿歷1.現病療史(1)有富無畏賄寒、賺怕熱派、無爸力、域多汗授、易滔激動岔、心捐悸、買食欲祝異常土、腹課痛、兄煩渴筆、多勉尿、戲毛發(fā)哪脫落遷、過核胖或近過瘦陽、四酷肢感祖覺異象常墻、肢班體及奴關節(jié)隱疼痛功。(2)有皺無頭哲痛、歐視力桐障礙罷和偏千盲。(3)有炕無震速顫、榮痙攣夾,有襖
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