COPD與麻醉講課課件

COPD與麻醉

ChronicObstructivePulmonaryDisease

and

Anesthesia2020年COPD將成為全球第三大致死病因19901263109714缺血性心臟病腦血管疾病COPD下呼吸道感染肺癌道路交通事故肺結(jié)核胃癌202012345678WHOGlobalBurdenofDiseasestudy2023/5/222我國COPD流行病學(xué)隨機(jī)調(diào)查了25000多名40歲以上的人。結(jié)果顯示，我國40歲以上人群COPD的患病率為8.2％。衛(wèi)計(jì)委2012年正式將COPD納入我國重點(diǎn)防控慢性疾病，根據(jù)該研究結(jié)果，制定了將40歲以上人群COPD患病率控制在8％以下的目標(biāo)。2023/5/223廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院呼吸疾病國家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室冉丕鑫COPD對麻醉醫(yī)生提出挑戰(zhàn)長期嚴(yán)重的COPD患者接受任何手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)都較高，是術(shù)后并發(fā)癥的顯著風(fēng)險(xiǎn)因素，特別是肺部并發(fā)癥(2年病死率為47%)。2023/5/224機(jī)遇風(fēng)險(xiǎn)因素的明確術(shù)前狀態(tài)的調(diào)整科學(xué)的麻醉管理完善的術(shù)后處理2023/5/225減少術(shù)后肺部并發(fā)癥縮短住院時(shí)間降低死亡率有信心、有辦法！COPD概念COPD是不完全可逆、進(jìn)行性發(fā)展的肺部感染性疾病，具有氣流受限的特征；常合并顯著的合并癥，如肺心病。2023/5/226COPD的危險(xiǎn)因素吸煙和被動吸煙空氣污染職業(yè)粉塵和化學(xué)氣體肺臟發(fā)育因素：如低體重遺傳因素：α-1抗胰蛋白酶缺乏2023/5/227COPD病理生理小氣道炎癥

：可逆

小氣道炎性細(xì)胞及滲出物積聚、平滑肌的收縮；導(dǎo)致小氣道堵塞、空氣滯留、張力性肺泡膨脹，導(dǎo)致通氣/血流（V/Q）失衡。肺實(shí)質(zhì)破壞：不可逆肺泡結(jié)構(gòu)破壞、肺氣腫、小氣道塌陷及纖維化與狹窄；

肺組織破壞可影響氣體交換，減少肺毛細(xì)血管床，進(jìn)一步加重V/Q失衡。2023/5/228V/Q失衡最終造成低氧血癥、高碳酸血癥2023/5/229GOLDClassificationof

COPD(basedonpost

bronchodilatorFEV1)StageI:MildFEV1/FVC<0.70FEV1≥80%predictedStageII:ModerateFEV1/FVC<0.70FEV150-80%predictedStageIII:SevereFEV1/FVC<0.70FEV130-50%predictedStageIV:VerySevereFEV1/FVC<0.70FEV1<30%predictedorFEV1<50%predictedandchronicrespiratoryfailureSpirometryisusedtoclarifydiagnosisandassessseverityMaiWakatsuki，TomHavelock.AnaesthesiaforpatientswithCOPD28/07/08肺功能檢查——判斷氣流受限的客觀指標(biāo)FEV1：第一秒用力呼氣容積，反映大氣道（>2mm氣道）阻塞程度的指標(biāo)。FEV1/FVC：第一秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比的降低（COPD的一項(xiàng)敏感指標(biāo)）2023/5/2210COPD臨床特點(diǎn)典型特征：

呼吸困難、喘息、咳嗽伴或不伴咳痰。早期癥狀較隱蔽，多數(shù)患者就醫(yī)前有長時(shí)間的咳嗽和進(jìn)行性呼吸困難癥狀，常伴隨呼吸費(fèi)力。

40歲以上有明確吸煙史（>10年）的患者！?2023/5/22112015新版GOLDCOPD指南1.COPD綜合病情評估方法對臨床實(shí)踐的指導(dǎo)價(jià)值2.COPD穩(wěn)定期的治療3.COPD急性加重預(yù)后的影響因素4.COPD與并發(fā)癥：認(rèn)知功能受損（MCI）5.哮喘-COPD重疊綜合征（ACOS）全文發(fā)布Gold

：慢性阻塞性肺疾病的全球倡議Globalinitiativeforchronic

Obstructive

Lung

Disease2023/5/22122015新版GOLDCOPD指南認(rèn)知功能受損（MCI）

MCI是COPD的特征之一，COPD患者有出現(xiàn)輕度MCI的風(fēng)險(xiǎn)升高。早期診斷和治療COPD以預(yù)防MCI。

2023/5/2213COPD與麻醉2023/5/2214COPD與麻醉相關(guān)的病理生理

一、肺進(jìn)行性膨脹肺過度膨脹可影響回心血量導(dǎo)致低血壓，在低血容量及麻醉藥物擴(kuò)血管效應(yīng)下更易發(fā)生。2023/5/2215

二、肺大泡存在阻塞性和限制性兩種通氣功能障礙。單肺肺大泡所占面積不超過肺實(shí)質(zhì)的一半，癥狀輕微。正壓過大可導(dǎo)致肺大泡破裂、張力性氣胸、支氣管胸膜瘺。一旦發(fā)生，應(yīng)該立即給予胸腔閉式引流或行肺隔離措施。2023/5/2216COPD患者呼吸驅(qū)動力

缺氧~高碳酸血癥？多數(shù)嚴(yán)重的COPD患者呼吸驅(qū)動力來自高二氧化碳吸氧濃度過高時(shí)可由于HaIdane效應(yīng)（氧氣影響組織內(nèi)二氧化碳向肺內(nèi)運(yùn)輸）加重二氧化碳的潴留，出現(xiàn)二氧化碳昏迷。因此COPD患者需控制吸入氧濃度，并監(jiān)測二氧化碳分壓及患者意識狀態(tài)。調(diào)整標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前做動脈血?dú)饬私舛趸挤謮褐底鳛樾g(shù)中、術(shù)后調(diào)整通氣的重要參數(shù)。2023/5/2217高碳酸血癥提高呼吸頻率增加潮氣量肺進(jìn)行性膨脹

減低呼吸頻率減少潮氣量2023/5/2218允許性高碳酸血癥：有研究證實(shí)，pH值控制在7.15以上，PaCO2在80mmHg以下，這類患者可良好耐受。合并下列疾病時(shí)，禁忌允許性高碳酸血癥：高顱內(nèi)壓、嚴(yán)重低血壓、嚴(yán)重代酸、低血容量、嚴(yán)重的難治性低氧血癥、嚴(yán)重肺高壓、合并冠心病等。2023/5/2219三、夜間性低氧血癥快動眼睡眠期為淺快呼吸，會引起氧飽和度下降，對COPD患者具有更大危險(xiǎn)；

術(shù)后由于FRC下降和阿片類藥的使用，COPD患者快動眼睡眠期缺氧的風(fēng)險(xiǎn)加大。2023/5/2220四、右心功能不全

超過50%的COPD患者發(fā)生過右心功能不全。

后負(fù)荷突然增加時(shí)更易發(fā)生，如自主呼吸轉(zhuǎn)為控制通氣或全肺切除后。2023/5/2221COPD患者麻醉實(shí)施2023/5/2222一、術(shù)前評估

測定運(yùn)動耐量：特別是爬山和樓梯。詢問病情加重、住院次數(shù)、使用呼吸治療頻率。咳嗽，尤其是痰液已被證明是COPD患者術(shù)后肺部并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。過高和過低BMI的COPD患者風(fēng)險(xiǎn)增加。2023/5/2223一、術(shù)前評估

胸部影像學(xué)檢查：

活動性炎癥、隱匿性惡性疾病、肺大泡。心電圖、超聲心動圖：

右心疾病（右心室肥大或勞損）。肺活量檢測可明確診斷和評估嚴(yán)重程度。動脈血?dú)夥治觯?023/5/2224二、麻醉前準(zhǔn)備術(shù)前最優(yōu)化：四個(gè)主要方面

一、戒煙戒煙4～8周可明顯減少術(shù)后肺部并發(fā)癥；戒煙4周可減少切口并發(fā)癥；

戒煙48h可減少術(shù)中心肌缺血的發(fā)生。二、支氣管擴(kuò)張劑

提高運(yùn)動耐量，改善癥狀。

藥物：霧化形式同時(shí)使用β2激動劑和抗膽堿能治療、短效全身性類固醇。2023/5/2225二、麻醉前準(zhǔn)備三、控制肺部感染患者痰量較多的咳嗽，說明肺部炎癥明顯，需暫停手術(shù)；預(yù)防性抗生素。四、理療霧化吸入、運(yùn)動訓(xùn)練、呼吸鍛煉等可以提高患者的運(yùn)動耐力，

減少術(shù)后肺部并發(fā)癥。2023/5/2226吸氣時(shí)鼓肚子呼氣時(shí)癟肚子三、麻醉選擇局麻（神經(jīng)阻滯）椎管內(nèi)阻滯全麻2023/5/2227根據(jù)手術(shù)需要選擇，各有利弊COPD患者麻醉藥物選擇揮發(fā)性麻醉藥

吸入麻醉藥均有潛在的支氣管擴(kuò)張作用；七氟醚對氣道反應(yīng)性的抑制作用強(qiáng)，血漿溶解度低，麻醉加深和恢復(fù)迅速，MAC較低，更適用于老年人。2023/5/2228COPD患者麻醉藥物選擇靜脈麻醉藥

氯胺酮有支氣管平滑肌松弛作用，適于COPD患者麻醉誘導(dǎo)和維持。

丙泊酚有減輕氣道反應(yīng)性的作用，擴(kuò)張支氣管，動態(tài)順應(yīng)性增加，吸氣壓峰值降低。但老年患者應(yīng)用丙泊酚時(shí)可造成血流動力學(xué)改變（低血壓、心肌抑制）。因此65歲以上的患者丙泊酚要減少誘導(dǎo)劑量，減慢注藥速度。

依托咪酯可安全用于COPD患者的麻醉誘導(dǎo)，但無明確的支氣管擴(kuò)張和氣道反應(yīng)的作用。2023/5/2229COPD患者麻醉藥物選擇鎮(zhèn)痛藥物：嗎啡有組胺釋放作用，增強(qiáng)支氣管反應(yīng)性，慎用。

芬太尼、阿芬太尼、舒芬太尼和雷米芬太尼，不引起組胺釋放，但在老年人，藥效是年輕人的兩倍，應(yīng)減量使用。2023/5/2230COPD患者麻醉藥物選擇神經(jīng)肌肉阻斷劑阿曲庫銨有組胺釋放作用，應(yīng)避免應(yīng)用。

泮庫溴銨、維庫溴銨和羅庫溴銨無組胺釋放作用，可應(yīng)用于COPD患者。

老年患者中多數(shù)肌松藥作用時(shí)間都會延長，術(shù)中有必要進(jìn)行肌松監(jiān)測。

術(shù)后肌松殘留可引起低氧血癥、肺感染和蘇醒延遲，增加死亡率。

可用新斯的明和阿托品拮抗肌松殘留，但老年人較敏感（心律失常），使用時(shí)都要密切觀察。2023/5/2231COPD患者誘導(dǎo)期風(fēng)險(xiǎn)誘導(dǎo)期心肺功能不穩(wěn)定內(nèi)源性的呼氣末正壓↑正壓通氣呼氣受限胸腔壓力和容積↑右心室擴(kuò)大低血壓靜脈回流受阻室間隔移位前負(fù)荷↓心臟舒張受限肺動脈壓升高擠壓肺毛細(xì)血管肺血管阻力↑右心室勞損左心充盈↓低血壓低血壓2023/5/2232COPD患者誘導(dǎo)期風(fēng)險(xiǎn)氣流受限麻醉誘導(dǎo)中，氣流受限最早的標(biāo)志是手控呼吸囊的充盈緩慢呼氣末呼吸機(jī)壓力表無法歸零呼氣末二氧化碳(ETCO2)監(jiān)測二氧化碳圖2023/5/2233圍術(shù)期呼吸管理

支氣管痙攣：

誘導(dǎo)、氣管插管和拔管時(shí)可能發(fā)生氣道痙攣，給予支氣管擴(kuò)張劑預(yù)防；輕微和短暫癥狀可通過吸氧緩解；

出現(xiàn)急性低氧血癥和高碳酸血癥應(yīng)立即處理；使用喉罩，減少支氣管痙攣的風(fēng)險(xiǎn)。低氧血癥：

全身麻醉、肥胖或截石位均影響膈肌運(yùn)動；

肺不張加重V/Q失衡；給氧和正壓通氣是必要的。2023/5/2234嚴(yán)重COPD患者麻醉中要求：

誘導(dǎo)前充分給氧，大靜脈預(yù)擴(kuò)容；

小潮氣量：(<9ml/kg，單肺通氣<5ml/kg)；

慢頻率：(10～12次/min，單肺通氣<16次/min)；

長呼氣期：(吸/呼比1:3以上)

允許性高碳酸血癥策略并監(jiān)測PETCO2徹底清除呼吸道分泌物；

分泌物多而潮氣量小的危重病人，術(shù)畢應(yīng)氣管切開。2023/5/2235壓力控制通氣~容量控制通氣？一項(xiàng)前瞻性研究表明，單肺通氣時(shí)壓力控制通氣可能要比容量控制通氣取得更好的氧合、更低的吸氣峰壓和平臺壓以及更少的肺內(nèi)分流。

可能機(jī)制：壓力控制通氣能快速降低吸入氣體的流速，因此增加肺泡充氣時(shí)間。2023/5/2236硬膜外阻滯在COPD患者中的應(yīng)用硬膜外阻滯對呼吸的影響研究表明：感覺阻滯平面位于T1?T5，VC（肺活量）下降5.6%，F(xiàn)EV1下降4.9%，對FEV1和VC較輕微。不超過10%，患者沒有自覺癥狀。多篇文獻(xiàn)觀察到哮喘持續(xù)狀態(tài)或急性支氣管痙攣患者使用胸段硬膜外后支氣管痙攣得以改善、氣道的反應(yīng)性降低，可能與膈肌功能增強(qiáng)、局麻藥的全身作用有關(guān)。2023/5/2237盡管胸段硬膜外對COPD患者的呼吸功能影響有限，但對某些呼吸儲備能力差的患者需警惕呼吸抑制。硬膜外阻滯對嚴(yán)重COPD患者并無優(yōu)勢，難以有效控制通氣。2023/5/2238神經(jīng)阻滯在COPD患者中的應(yīng)用

神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛效果確切，不影響呼吸功能，提供良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛，是COPD患者的理想選擇。由于膈神經(jīng)阻滯可降低50%肺功能，因而COPD患者禁忌使用可能阻滯膈神經(jīng)的頸叢神經(jīng)阻滯和肌間溝或鎖骨上徑路的臂叢神經(jīng)阻滯。2023/5/2239術(shù)后管理

由于氣流受限以及呼吸衰竭而再次插管的COPD病人發(fā)病率和死亡率相當(dāng)高，因此，COPD患者術(shù)后應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密觀察，及時(shí)的干預(yù)治療能夠預(yù)防氣流受限、痰液堵塞、麻醉藥物殘留等并發(fā)癥。

2023/5/2240術(shù)后鎮(zhèn)痛術(shù)后鎮(zhèn)痛是維護(hù)和恢復(fù)肺功能的必要保證，特別是對于實(shí)施腹部和胸部大手術(shù)的患者。胸部硬膜外鎮(zhèn)痛能夠改善肺功能，避免使用阿片藥物導(dǎo)致的嗜睡、呼吸抑制。