CPB中七氟烷的器官保護作用

CPB中七氟烷的器官保護作用七氟烷的器官保護作用器官保護腦保護肺保護肝腎保護心肌保護腎臟I/R損傷：麻醉劑的選擇至關重要！Leeetal.,Anesthesiology2004;101:1313-24I/R=缺血再灌注Sham=假手術組PB=安慰劑Ketamine=氯胺酮Sevo=七氟烷Des=地氟烷Iso=異氟烷Halo=氟烷血漿肌酐水平（mg/dL）腎臟缺血后的時間（天）吸入麻醉藥的器官保護作用Hashigushietal.,Anesth

Analg2005;101:1584-9血漿肌酐水平再灌注時間假手術缺血/無異氟烷缺血/異氟烷異氟烷預處理可抑制腎臟I/R損傷吸入麻醉藥的器官保護作用吸入麻醉藥的器官保護作用肝臟保護應用吸入麻醉藥預處理具有肝功能保護作用手術過程中持續(xù)吸入麻醉和全憑靜脈麻醉相比并未顯示明顯肝臟保護作用

有待進一步研究吸入麻醉藥的器官保護作用腦保護異氟烷吸入麻醉可降低CBF和腦缺血EEG發(fā)生率吸入麻醉藥在腦缺血中的保護作用仍然缺乏前瞻性大樣本臨床試驗

腦電圖（electroencephalography，EEG）腦血流量（cerebralbloodflow，CBF）腦保護吸入麻藥擴張腦血管，增加顱內壓，有潛在腦缺血危險，長期以來對其腦保護作用研究一直未受重視Newberg首次報道在臨床治療濃度下異氟醚能明顯降低腦代謝率，并提出其腦保護作用七氟烷對腦組織影響抑制CAI區(qū)域神經元凋亡前核固縮減少大鼠腦IR引起神經元嗜酸性變減少大鼠腦IR損傷模型海馬神經元凋亡小體出現(xiàn)對局灶性腦缺血能降低缺血后腦梗死體積七氟烷腦保護的可能機制抗氧化作用，抑制活性氧基因表達神經遞質調控腦血流代謝的調節(jié)抗凋亡機制？－尚在爭論肺保護揮發(fā)性吸入麻醉藥肺缺血再灌注損傷的作用，動物實驗和臨床試驗報道甚少,目前的研究結果尚無定論肺缺血再灌注損傷最主要的基礎疾病是肺血管內皮細胞功能障礙，導致肺血管通透性增加，引起肺水腫IR后肺損傷主要是激活的PMN與血管內皮細胞功能低下造成七氟烷對肺組織影響肺組織丙二醛含量明顯降低病理檢查肺組織破壞輕微肺泡腔液體明顯減少，肺泡間隔水腫明顯減輕肺通透指數(shù)降低抑制肺灌注液中LDH和TNF-α的活性升高減低肺IR離體大鼠模型肺濾過分數(shù)和減少濕／干重比的增加七氟烷七氟烷肺保護的機制肺缺血再灌注所致的急性損傷減少肺IR時LDH的釋放及降低其活性抑制TNF-α釋放NO生成降低七氟烷抑制中性粒細胞的活性抑制了機體的防御反應，可能會增加感染機會肺缺血再灌注損傷整個串連事件中的一個關鍵因素最有效的細胞因子生成抑制藥中性粒細胞激活和浸潤是肺IR的關鍵因素抑制致炎因子IL-6、IL-8的上升減輕抗炎因子IL-10的下降異氟烷預處理可抑制內毒素引起的肺損傷Reutershanetal.,Anesthesiology2006;104:511-7吸入麻醉藥的器官保護作用雄性C57BI/6小鼠霧化脂多糖肺損傷模型。異氟烷預處理可減少淋巴細胞浸潤。霧化生理鹽水脂多糖氣溶膠異氟烷小鼠肺組織切片器官保護腦保護肺保護肝腎保護心肌保護腎臟I/R損傷：麻醉劑的選擇至關重要！Leeetal.,Anesthesiology2004;101:1313-24I/R=缺血再灌注Sham=假手術組PB=安慰劑Ketamine=氯胺酮Sevo=七氟烷Des=地氟烷Iso=異氟烷Halo=氟烷血漿肌酐水平（mg/dL）腎臟缺血后的時間（天）吸入麻醉藥的器官保護作用Hashigushietal.,Anesth

Analg2005;101:1584-9血漿肌酐水平再灌注時間假手術缺血/無異氟烷缺血/異氟烷異氟烷預處理可抑制腎臟I/R損傷吸入麻醉藥的器官保護作用吸入麻醉藥的器官保護作用肝臟保護應用吸入麻醉藥預處理具有肝功能保護作用手術過程中持續(xù)吸入麻醉和全憑靜脈麻醉相比并未顯示明顯肝臟保護作用

有待進一步研究肝保護肝臟的主要功能－對糖、蛋白質、脂肪的代謝肝細胞IR損傷的特點－影響肝臟對上述物質的代謝七氟烷對肝臟的IR作用體現(xiàn)在保護肝細胞和抑制炎癥反應對肝臟細胞IR后能量代謝和血流的恢復亦有促進作用報道七氟烷顯著降低大鼠肝臟IR后血清丙氨酸轉氨酶、天冬氨酸轉氨酶濃度組織內丙二醛濃度顯著降低再灌注期肝組織血流恢復迅速且完全肝細胞內ATP含量在缺血期與再灌注期均明顯高于對照組腎保護腎IR損傷細胞壞死炎癥反應七氟烷對腎IR損傷的保護體現(xiàn)在這兩個方面對心肺等臟器的IR損傷的保護作用相比：格列本脲(鉀離子通道阻滯劑)不能阻滯腎保護作用，提示KATP通道不參與七氟烷的腎保護作用七氟烷僅在缺血期和再灌注期給藥對腎臟有保護作用,預給藥對腎臟IR損傷沒有保護作用器官保護腦保護肺保護肝腎保護心肌保護30‘30‘對照基線30’再灌注30‘150‘栓塞干預預處理抗缺血后處理圍手術期心肌缺血(PMI)的管理心肌保護缺血預處理（IPC）-麻醉藥物預處理（APC）早期相(EPC)－預處理后1-2h延遲相(DPC)－預處理后12-72h(遲發(fā)性預處理作用)在作用后的12－24h觸發(fā)第2次長時間持續(xù)的基因反應以增加新蛋白質的合成缺血后處理心肌再灌注時接受吸入麻醉藥同樣產生的保護作用與藥物激活ERK1/2,PI3K-Akt信號系統(tǒng)及NO合成增加有關延遲相心肌保護效應心肌缺血再灌注損傷導致細胞死亡的不僅僅是壞死，細胞凋亡也是重要的因素之一

Caspase-3是凋亡發(fā)生過程中一種重要的蛋白酶，同時也是凋亡發(fā)生的標志酶造成心肌缺血再灌注損傷的一個重要因素就是炎癥細胞和炎癥因子,NF-KB是調控多種炎性介質基因表達的樞紐通過抑制Caspase-3和NF-KB的表達表明七氟醚預處理是具有延遲相心肌保護效應的麻醉藥物預處理（APC）基線30’再灌注栓塞記憶期APC異氟烷七氟烷地氟烷梗死灶體積減少50-75%APC早期相APC激活蛋白激酶C（PKC）開放線粒體KATP通道促使產生活性氧物質（ROS）七氟烷增加冠脈血流，心肌供血激活PKC及下游酪氨酸等蛋白激酶影響血管內皮依賴性的舒張作用激活腺苷受體εPKC激活KATP通道肌漿網Ca2+-Mg2+ATP酶；ROS的生成

對照APC吸入麻醉劑預處理降低心肌梗死風險CON=對照PC=缺血預處理I=梗阻前5分鐘給予異氟烷I+PC=缺血預處理前和期間給予異氟烷I+M=栓塞前30分鐘（記憶期）停用異氟烷I+M+GLB=格列苯脲預處理后，在栓塞前30分鐘（記憶期）停用異氟烷GLB=格列苯脲預處理心肌梗死灶體積占危險區(qū)面積%Kerstenetal.,Anesthesiology.1997;87:361吸入麻醉劑預處理降低心肌梗死風險吸入麻醉劑預處理降低心肌梗死風險量-效研究Kehletal.,Anesthesiology.2002;96:675-680異氟烷(MAC)心肌梗死灶體積(占危險區(qū)面積%)心肌梗死灶體積(占危險區(qū)面積%)冠狀動脈側支血流(ml/min/g)吸入麻醉劑預處理降低心肌梗死風險量-效研究再灌注栓塞DES0.5h對照Des0.5hDes24hDes48hDes72hDes96h30’3hDESDESDESDES24h48h72h96hDes12hDES12h507525000.531224487296吸入麻醉劑預處理降低心肌梗死風險時-效研究Smuletal.,JCardiothor

VascAnesth.2010;24:91-8*****梗死灶面積(占危險區(qū)面積%)20%30%40%50%60%70%80%對照30'2h12h24h48h72h96hSmuletal.,JCardiothor

VascAnesth.2010;24:91-8吸入麻醉劑預處理降低心肌梗死風險時-效研究家兔急性心肌梗死模型中，地氟烷預誘導首個(0.5-2h)和次個(24-72h)預處理窗地氟烷預處理顯著減少心肌梗死灶面積后處理新近研究顯示僅在再灌注期使用吸入麻醉藥就可以達到減少中性粒細胞黏附以及CD11b的表達術中持續(xù)使用吸入麻醉藥的患者術后cTnI水平顯著降低，心臟指數(shù)明顯提高，ICU停留時間和住院時間明顯縮短30‘30‘對照預處理基線缺血再灌注預處理+再灌注預處理+缺血+再灌注30’再灌注30‘180‘地氟烷地氟烷地氟烷地氟烷地氟烷地氟烷地氟烷地氟烷栓塞Smuletal.,JCardiothor

VascAnesth.2009;23:600-6吸入麻醉藥物心肌保護作用不僅僅限于預處理

預處理和后處理以及臨床實踐****20%30%40%50%60%70%80%對照預處理缺血再灌注預處理+再灌注預處理+缺血+再灌注梗死面積占危險區(qū)面積百分比Smuletal.,JCardiothor

VascAnesth.2009;23:600-6吸入麻醉藥物心肌保護作用不僅僅限于預處理

預處理和后處理以及臨床實踐吸入麻醉預處理和后處理均能顯著顯著心肌梗死灶面積Redeletal.,ExpBiolMed(Maywood).2009;234(10):1186-91麻醉藥物后處理對照缺血后處理麻醉后處理異氟烷麻醉后處理七氟烷麻醉后處理地氟烷不同吸入麻醉藥物后處理可減少心肌梗死灶面積肌鈣蛋白Ⅰ（tropninⅠ），是心肌特異的抗原，具有優(yōu)越的心肌特異性。正逐步成為急性心肌梗死的診斷“金標準”。在正常生理條件下血液中檢測不到肌鈣蛋白Ⅰ

，如果在血液中檢測到肌鈣蛋白Ⅰ超過2ng/ml（警戒線），表明有心肌損傷，任何水平的心肌損傷都有影響患者的臨床轉歸。心肌特異的抗原——肌鈣蛋白ⅠStefanG.DeHert,etal.Anesthesiology2004;101:299–310丙泊酚組（n=50）七氟烷全程組（n=50）七氟烷前處理組（n=50）七氟烷后處理組（n=50）全程應用七氟烷具有更好的心肌保護作用吸入麻醉藥的心肌保護作用107例冠狀動脈搭橋手術患者采用咪達唑侖（0.2～0.3mg/kg）復合大劑量舒芬太尼（5～8mg/kg），另91例患者采用相同但劑量較低的咪達唑侖、舒芬太尼麻醉同時復合使用0.5%～2%七氟烷

接受七氟烷麻醉的患者，在體外循環(huán)后表現(xiàn)出較好的左心室收縮力，并且肌鈣蛋白T濃度低StefanG.DeHert,etal.Anesthesiology2004;101:299–310七氟烷全程組術后肌鈣蛋白Ⅰ濃度明顯低于丙泊酚組七氟烷前處理組，七氟烷后處理組以及七氟烷全程組的肌鈣蛋白Ⅰ濃度都低于全程使用丙泊酚維持組，七氟烷全程組低七氟烷前處理組和七氟烷后處理組50例心臟手術的患者隨機分入丙泊酚麻醉維持組（26例）和七氟烷麻醉維持組（24例），結果顯示，七氟烷麻醉維持組心肌作功指數(shù)與基線相比無差異，表明七氟烷麻醉可保護缺血時的心臟功能。BeinB,etal.AnesthAnalg,2005,100:610–6七氟烷麻醉用于心臟手術可保護缺血時的心臟功能吸入麻醉用于心臟手術患者預后更好七氟烷麻醉縮短體外循環(huán)患者ICU和總住院時間DeHertSG,etal.,Anesthesiology.2004Jul;101(1):9-20一項研究對冠狀動脈手術患者七氟烷全程吸入麻醉與丙泊酚全憑靜脈麻醉在監(jiān)護病房停留時間和住院時間進行了比較，結果顯示七氟烷全程組與丙泊酚麻醉相比，術后心臟功能更佳，監(jiān)護病房