詢證醫(yī)學(xué)疾病診療證據(jù)的分析和評(píng)價(jià)

第一節(jié)評(píng)價(jià)診斷性試驗(yàn)的意義診斷試驗(yàn)（Diagnostictest）概念

指對(duì)疾病進(jìn)行診斷的試驗(yàn)方法，它不僅包括各種實(shí)驗(yàn)室檢查，還包括各種影像學(xué)診斷，如X線診斷、CT等。評(píng)價(jià)診斷試驗(yàn)的意義：有助于科學(xué)地選擇診斷方法；有助于正確地分析和評(píng)價(jià)診斷結(jié)果。

第二節(jié)診斷性試驗(yàn)研究的方法與評(píng)價(jià)條件

一、確定金標(biāo)準(zhǔn)“金標(biāo)準(zhǔn)”（Goldstandard）指當(dāng)前為臨床醫(yī)師公認(rèn)的診斷某種疾病最可靠的方法，也稱為標(biāo)準(zhǔn)診斷。

應(yīng)用金標(biāo)準(zhǔn)可以正確區(qū)分“有病”、“無(wú)病”；對(duì)診斷試驗(yàn)的評(píng)價(jià)必須有金標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)；

常用的金標(biāo)準(zhǔn)：

（1）病理組織學(xué)診斷：如腫瘤；（2）外科手術(shù)發(fā)現(xiàn)：如畸形或某些腫瘤；（3）特殊影像造影：如冠狀動(dòng)脈造影診斷冠心??；（4）對(duì)目前尚無(wú)特異診斷方法的疾病，可采用由臨床專家共同制定的、公認(rèn)的綜合診斷標(biāo)準(zhǔn)，如診斷風(fēng)濕熱的Johes標(biāo)準(zhǔn)；

（5）長(zhǎng)期臨床隨訪所獲得的肯定診斷。

二、選擇研究對(duì)象1、病例組：

由金標(biāo)準(zhǔn)確診的“有病”的患者組成。

病例組應(yīng)包括各種類型，如病程（早、中、晚期），不同病情（輕、中、重），不同臨床類型（典型、不典型）及并發(fā)癥（有、無(wú)并發(fā)癥）等情況。2、非病人：由金標(biāo)準(zhǔn)證實(shí)沒(méi)有患目標(biāo)疾病的“無(wú)病”者所組成。

為明確鑒別診斷的價(jià)值，最好是容易與該病相混淆的其他疾病患者。

三、比較診斷試驗(yàn)與金標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)果

1、將研究對(duì)象用兩種診斷方法進(jìn)行同步、盲法判定；

2、最后將資料收集整理后進(jìn)行分析。金標(biāo)準(zhǔn)合計(jì)有病無(wú)病診斷性試驗(yàn)+a（真陽(yáng)性）b（假陽(yáng)性）a+b﹣c（假陰性）d（真陰性）c+d合計(jì)

a+c

b+d

N

四、樣本大小的估算按照估計(jì)總體率樣本含量的方法，分別計(jì)算病人組及非病人組的樣本含量。所需已知條件：

（1）診斷試驗(yàn)的靈敏度P1

（2）診斷試驗(yàn)的特異度P2

（3）允許誤差δ

第三節(jié)診斷性試驗(yàn)的評(píng)價(jià)指標(biāo)診斷試驗(yàn)的評(píng)價(jià)指標(biāo)

真實(shí)性標(biāo)準(zhǔn)1、科學(xué)性可靠性

收益預(yù)測(cè)值

2、實(shí)用性1、真實(shí)性（Validity）①靈敏度(sensitivity)：又稱真陽(yáng)性率

指實(shí)際有病者中，被試驗(yàn)正確判定為病人的比例。靈敏度：Sen=×100%

它反映該項(xiàng)試驗(yàn)正確檢出病人的能力。②特異度(Specificity)：又稱真陰性率

指實(shí)際無(wú)病者中，被該試驗(yàn)正確判定為非病人的比例。特異度：Spe=×100%

它反映該項(xiàng)試驗(yàn)正確排除患某病的能力。

③準(zhǔn)確度（accuracy）：又稱符合率。

指診斷性試驗(yàn)檢測(cè)為真陽(yáng)性和真陰性在總受檢例數(shù)中的比例。準(zhǔn)確度Acc=×100%

其值越大，反映診斷試驗(yàn)檢測(cè)結(jié)果越接近于真實(shí)情況。

④假陽(yáng)性率（falsepositive）：又稱誤診率

指在無(wú)病者中，被該試驗(yàn)錯(cuò)判為有病的比例。假陽(yáng)性率=×100%

其值越大，反映該項(xiàng)試驗(yàn)誤診者越多。

特異度和誤診率互補(bǔ)。

⑤假陰性率（falsenegative

）：又稱漏診率

指有病者中，被該項(xiàng)試驗(yàn)錯(cuò)判為無(wú)病的比例。假陰性率=×100%

其值越大，反映該項(xiàng)試驗(yàn)漏診者越多。靈敏度和漏診率互補(bǔ)。⑧陽(yáng)性似然比（positivelikelihoodratio）

即診斷試驗(yàn)中，真陽(yáng)性率與假陽(yáng)性率的比值。陽(yáng)性似然比：

表明診斷試驗(yàn)陽(yáng)性時(shí)患病與不患病機(jī)會(huì)的比值，比值愈大則患病的概率愈大。⑨陰性似然比（negativelikelihoodratio

）

即診斷試驗(yàn)中，假陰性率與真陰性率的比值。陰性似然比：

表明診斷試驗(yàn)陰性時(shí)，患病與不患病機(jī)會(huì)的比值2、可靠性（reliability）：即可重復(fù)性。

指用同一種診斷方法在同樣條件下，對(duì)相同的人群進(jìn)行一次以上的檢查，獲得試驗(yàn)結(jié)果的穩(wěn)定程度。

影響診斷試驗(yàn)可靠性的因素有：

1、測(cè)量?jī)x器、試劑等實(shí)驗(yàn)條件中所致的變異；

2、觀察者的變異；

3、被觀察者的變異。Kappa分析：考慮了機(jī)遇因素對(duì)一致性的影響

Kappa值=實(shí)際一致性/非機(jī)遇一致性Kappa值=55.14%

Kappa檢驗(yàn)：

Kappa檢驗(yàn)可用來(lái)檢驗(yàn)診斷試驗(yàn)測(cè)量的可靠性，Kappa檢驗(yàn)是校正了“機(jī)遇”的一種一致性檢驗(yàn)，其統(tǒng)計(jì)量“K”值的波動(dòng)范圍是-1～+1。計(jì)算公式Po－PeK=——————

1－PePo：觀察一致率

Pe：機(jī)遇一致率

例甲、乙兩醫(yī)生判斷100個(gè)腦血管造影片，診斷是否有血管栓塞。一致性檢驗(yàn)用四格表乙醫(yī)生是否合計(jì)甲醫(yī)生是30（a）20（b）50

否0（c）50（d）50合計(jì)3070100K值分級(jí)LandisKoch(1977)0.81-1.00完全一致0.61-0.8基本一致0.41-0.6中等一致0.21-0.4一般一致0-0.2缺乏一致Fleiss(1981)0.75-1一致很好0.4-0.74一般一致0.01-0.39缺乏一致3、診斷收益

指診斷試驗(yàn)結(jié)果能正確判斷患病與否的能力。評(píng)價(jià)指標(biāo)有預(yù)測(cè)值、成本效益分析、決策分析等。（1）陽(yáng)性預(yù)測(cè)值（positivepredictivevalue）

指試驗(yàn)結(jié)果陽(yáng)性中，實(shí)際患病者的百分率。陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=×100%（2）陰性預(yù)測(cè)值（negativepredictivevalue）

指試驗(yàn)結(jié)果陰性中，非患者的百分比。陰性預(yù)測(cè)值=×100%

患病率，預(yù)測(cè)值，似然比間的關(guān)系

當(dāng)已知某病患病率時(shí)，可以用某診斷試驗(yàn)的陽(yáng)性似然比來(lái)計(jì)算陽(yáng)性預(yù)測(cè)值，即當(dāng)該試驗(yàn)為陽(yáng)性時(shí)有病的概率?；疾÷?驗(yàn)前概率1%1%55%似然比1512010驗(yàn)前比=驗(yàn)前概率/1-驗(yàn)前概率0.01010.01011.2驗(yàn)后比=驗(yàn)前比×似然比0.15151.212112驗(yàn)后概率=驗(yàn)后比/1+驗(yàn)后比13%55%92%注意：當(dāng)驗(yàn)前概率=患病率,則驗(yàn)后概率=陽(yáng)性預(yù)測(cè)值當(dāng)驗(yàn)前概率≠患病率則驗(yàn)后概率≠陽(yáng)性預(yù)測(cè)值4、實(shí)用性（1）靈敏度高、特異度高，重復(fù)性好；（2）可行性好即簡(jiǎn)單、易行，易于操作者掌握；（3）能被受試者接受即無(wú)損傷、無(wú)痛苦、無(wú)副作用；（4）價(jià)格便宜；（5）出結(jié)果周期快。

第四節(jié)診斷性試驗(yàn)的應(yīng)用及臨床意義

一、診斷試驗(yàn)指標(biāo)的穩(wěn)定性

穩(wěn)定的指標(biāo)：Sen、Spe

不穩(wěn)定的指標(biāo)：+PV、-PV。

預(yù)測(cè)值受兩方面因素的影響：

1、受試人群患病率高低的影響。

現(xiàn)患率↑、陽(yáng)預(yù)↑、陰預(yù)↓，反之亦然。如圖15-1。

2、診斷試驗(yàn)本身的特性（靈、特）的影響。

靈↑、特↓、陽(yáng)預(yù)↓、陰預(yù)↑，反之亦然。

二、ROC曲線

1、含義

ROC曲線（ReceiverOperatorCharacteristicCurve）又稱受試者工作特性曲線，在診斷性試驗(yàn)中，主要用于正常值臨界點(diǎn)的正確選擇。

2、制圖方法研究者假設(shè)一系列界值（截?cái)嘀担诿總€(gè)截?cái)嘀堤?，?jì)算其靈敏度、特異度，然后以靈敏度（真陽(yáng)性率）為縱座標(biāo)、1﹣特異度（假陽(yáng)性率）為橫坐標(biāo)作圖，將各點(diǎn)聯(lián)成曲線即為ROC曲線。

如表15-9及圖15-5。

制圖要求最少有五組連續(xù)分組的數(shù)據(jù)。

3、主要用途（1）診斷界值的選擇

ROC曲線中最靠近左上角的那一點(diǎn)即為最佳臨界點(diǎn)，因?yàn)榇它c(diǎn)上靈敏度與特度都比較高，而假陽(yáng)性與假陰性最少。（2）比較兩種以上診斷試驗(yàn)的診斷價(jià)值以便對(duì)診斷試驗(yàn)作出最佳選擇。

ROC曲線常用來(lái)決定最佳臨界點(diǎn)，通常最接近左上角那一點(diǎn)，可定為最佳臨界點(diǎn)

ROC曲線也可用來(lái)比較兩種和兩種以上診斷試驗(yàn)的診斷價(jià)值，從而幫助臨床醫(yī)師作出最佳選擇。

為提高診斷試驗(yàn)的靈或特，可采用多種試驗(yàn)方法檢查或重復(fù)一種檢查方法，此種形式稱為聯(lián)合試驗(yàn)。全部為+→+↑特

串聯(lián)

（serialtest）一項(xiàng)為-→-↓靈序列試驗(yàn)一項(xiàng)為+→+↑靈

并聯(lián)

（paralleltest）全部-→-↓特平行試驗(yàn)三、多項(xiàng)試驗(yàn)的聯(lián)合應(yīng)用試驗(yàn)結(jié)果糖尿病病人非糖尿病人尿糖血糖＋－1410－＋3311＋＋11721－－357599合計(jì)1997641表4-6聯(lián)合試驗(yàn)診斷糖尿病的結(jié)果舉例：試驗(yàn)結(jié)果病人非病人＋14+33+11710+11+21－357599合計(jì)1997641并聯(lián)試驗(yàn)：靈敏度=（14+33+117）/199×100%=82.41%特異度=7599/7641×100%=99.45%試驗(yàn)結(jié)果病人非病人＋11721－1