高血壓藥物的合理使用

關于高血壓藥物的合理使用第1頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月高血壓流行及治療現(xiàn)狀2011年世界銀行《創(chuàng)建健康和諧生活遏制中國慢病流行》報告指出：

在每年約1030萬例不同原因?qū)е碌乃劳龌颊咧?，慢性病所占比例超過80%，其中心腦血管疾病死亡位居慢性病死因首位，50%～75%的卒中和40%～50%的心肌梗死的發(fā)生與血壓升高有關。

2012年，全球心血管病死亡人數(shù)為1700萬，高血壓并發(fā)癥死亡占940萬2010-2040年，每年如果降低心血管病死亡1%，相當于每年創(chuàng)造2010年國內(nèi)生產(chǎn)總值15%經(jīng)濟收益（2.34萬億美元）第2頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月流行及治療現(xiàn)狀知曉率治療率控制率2002中國30.2%24.7%6.1%2010-2012中國46.5%41.1%13.8%2011-2012美國82.7%75.6%51.8%第3頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月基層高血壓用藥現(xiàn)狀第4頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月基層高血壓用藥現(xiàn)狀聯(lián)合用藥情況第5頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月高血壓藥物分類利尿劑腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)抑制劑鈣通道阻滯劑腎上腺素能受體阻滯劑交感神經(jīng)抑制劑直接血管擴張劑

第6頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月

一、利尿劑

第7頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月第8頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月第9頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月二、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（renin-angiotensin-aldosteronesystem，RAAS）抑制劑ACEI：降低循環(huán)中的血管緊張素Ⅱ水平，消除其直接縮血管作用，抑制緩激肽降解，促進Ang1-7產(chǎn)生。ARB：阻斷血管緊張素轉化酶和其他旁路途徑參與生成AngⅡ與AngⅠ型受體結合發(fā)揮降壓作用。腎素抑制劑：腎素抑制劑能夠抑制血管緊張素原分解產(chǎn)生AngⅠ，降壓療效與ACEI、ARB比較無優(yōu)勢，應用受限。但目前尚未在我國上市。

第10頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月

三、

鈣拮抗劑（CCB）

特點①二氫吡啶類CCB：

主要作用于血管平滑肌上的L型鈣通道，發(fā)揮舒張血管和降低血壓的作用；②非二氫吡啶類CCB：對竇房結和房室結處的鈣通道具有選擇性，其擴張血管強度弱于二氫吡啶類CCB，但是負性變時、降低交感神經(jīng)活性作用是二氫吡啶類CCB不具備的。不同制劑的二氫吡啶類CCB作用持續(xù)時間、對不同血管的選擇性及藥代動力學不同，其降壓效果和不良反應具有一定差異。

第11頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月種類特點β受體阻滯劑

非選擇性β受體阻滯劑通過選擇性地與β受體結合產(chǎn)生多種降壓效應，如降低心輸出量、減少腎素釋放及中樞交感神經(jīng)沖動等還可分為脂溶性或水溶性，以及具有或不具有內(nèi)在擬交感活性等類型。各種β受體阻滯劑在藥理和藥代動力學方面相差較大。

選擇性β1受體阻滯劑非選擇性、作用于β和α1受體的阻滯劑。a1受體阻滯劑選擇性阻滯兒茶酚胺與突觸后a1受體結合，擴張血管產(chǎn)生降壓效應。四、腎上腺素能受體阻滯劑第12頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月五、交感神經(jīng)抑制劑種類特點中樞性降壓藥（可樂定，甲基多巴）激活延腦中樞a2受體，抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)釋放交感神經(jīng)沖動而降壓，因降低壓力感受器的活性可出現(xiàn)直立性低血壓交感神經(jīng)末梢抑制劑（利血平）阻斷去甲腎上腺素向其儲存囊泡的轉運，減少交感沖動，降低外周阻力，消耗兒茶酚胺第13頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月

六、血管擴張劑直接擴張小動脈，降低外周阻力，增加心輸出量及腎血流量，但有反射性交感神經(jīng)活性激活作用。由于新的血管擴張劑的出現(xiàn)已很少使用。代表藥物為肼屈嗪。

第14頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月

降壓藥物用藥原則及規(guī)范

第15頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月利尿劑此類藥物降壓效果好，價格低廉，且可顯著降低心血管事件的發(fā)生率和總死亡率。國內(nèi)外相關指南均充分肯定了利尿劑在降壓治療中的地位，并將其作為難治性高血壓的基礎用藥臨床上應用最多的是噻嗪類利尿劑。以此為基礎組成的固定復方制劑有助于提高降壓療效、減少不良反應、改善依從性.

第16頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月主要適應人群：利尿劑適用于大多數(shù)無禁忌證的高血壓患者的初始和維持治療。尤其適合老年高血壓：由于老年高血壓患者對鹽更敏感，且常表現(xiàn)為低腎素活性，因此利尿劑更適合老年人。難治性高血壓：未應用利尿劑或利尿劑劑量不足是難治性高血壓的原因之一，增加利尿劑劑量是控制難治性高血壓的主要手段。第17頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月心力衰竭合并高血壓：高血壓伴心力衰竭患者，特別是輕微液體潴留的患者，各國指南均推薦噻嗪類利尿劑作為治療首選。如單獨使用噻嗪類利尿劑不能控制液體潴留，則改用或加用袢利尿劑。噻嗪類利尿劑和袢利尿劑作用部位不同，合用可以增加利尿效果。鹽敏感性高血壓等。

對于此類患者，利尿劑、CCB可作為首選藥物，鹽攝入＞12g/d的高血壓人群可以考慮優(yōu)先使用低至中劑量的噻嗪類利尿劑，同時由于高鹽飲食可激活局部組織RAAS，因此也可聯(lián)合應用ACEI或ARB。其他適用人群：

低腎素型高血壓、黑人高血壓、肥胖人群的高血壓患者應用利尿劑也具有良好的降壓效果。

第18頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月利尿劑臨床用藥注意事項禁忌癥：痛風禁用噻嗪類；高鉀與腎衰禁用醛固酮拮抗劑長期應用導致電解質(zhì)紊亂、糖代謝異常、高尿酸血癥、體位性低血壓等。聯(lián)合方案：小劑量噻嗪類聯(lián)合ACEI/ARB,CCB較足量單藥效果好，副作用少。利尿劑單藥大劑量長期應用時不良反應的發(fā)生率較高，故一般不建議采取這種用藥方式。單藥治療推薦使用中小劑量。與β阻滯劑聯(lián)合可增加部分新發(fā)糖尿病風險。應用噻嗪類初始2-4周觀察低血鉀有無，后每年1-2次。高尿酸不是禁忌，但避免尿酸血癥、體位性低血壓等不良反應的可能性。第19頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月常用利尿劑通用名持續(xù)時間（小時）半衰期（小時）常用劑量（mg）氫氯噻嗪16-249-1012.5-25，qd芐氟噻嗪12-1895-15，qd氯噻酮48-7250-6025-100，qd吲達帕胺24181.25-2.5，qd阿米洛利6-106-95-10，qd螺內(nèi)酯12-9613-2410-40，qd第20頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月鈣拮抗劑二氫吡啶類：作用于動脈非二氫吡啶類：如苯烷胺類（維拉帕米）苯噻嗪類（地爾硫卓）作用于心臟。包括負性變時，負性傳導，負性變力。適應癥：容量性高血壓如老年高血壓、單純收縮期高血壓、低腎素活性高血壓、低交感活性高血壓。不受高鹽攝入影響。第21頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月（1）第一代CCB由于生物利用度低且波動大，藥物血漿濃度波動大，用藥后快速導致血管擴張和交感神經(jīng)系統(tǒng)激活，引起反射性心動過速、心悸和頭痛；由于此類藥物半衰期短、清除率高、作用持續(xù)時間短，使其對血壓控制時間短，很難實現(xiàn)24小時的有效覆蓋。

（2）第二代CCB通過改革劑型為緩釋或控釋劑型使藥代動力學特性有了明顯改善，也有部分具有新的化學結構。（3）第三代CCB克服了第一代和第二代的多數(shù)缺點。包括氨氯地平和拉西地平，藥物本身為長效制劑或“膜控”，起效緩慢，作用平穩(wěn)，持續(xù)時間久，抗高血壓的谷峰比值高，血壓波動小。

藥代力學和藥效動力學特點分類第22頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月CCB適應證降壓療效強，藥效呈劑量依賴性，適用于輕、中、重度高血壓。其中二氫吡啶類CCB優(yōu)先選用的人群包括：（1）容量性高血壓：如老年高血壓、單純收縮期高血壓及低腎素活性或低交感活性的高血壓患者，CCB降壓作用不受高鹽飲食影響，尤其適用于生活中習慣高鹽攝入及鹽敏感型高血壓患者。（2）合并動脈粥樣硬化的高血壓：如高血壓合并穩(wěn)定性心絞痛、頸動脈粥樣硬化、冠狀動脈粥樣化及高血壓合并周圍血管病。CCB通過影響Ca2+生理活動而影響動脈粥樣硬化的多個環(huán)節(jié)，延緩動脈血管壁上的動脈粥樣硬化病變進展

第23頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月CCB適應證非二氫吡啶類CCB藥理特點包括松弛血管平滑肌、擴張血管作用及負性肌力、負性變時作用，故此類藥物更適用于高血壓合并心絞痛、高血壓合并室上性心動過速及合并頸動脈粥樣硬化的患者。

第24頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月鈣拮抗劑禁忌癥只有相對禁忌癥，無絕對禁忌癥禁忌癥二氫吡啶類短中效CCB降壓同時出現(xiàn)反射性心動過速，相對禁用于合并快速心律失常者非二氫吡啶類禁用于二度以上房室傳導阻滯，心力衰竭者第25頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月鈣拮抗劑注意事項

（1）由于CCB擴張血管降壓，必然出現(xiàn)反射性交感激活，心率加快，使血流動力學波動并抵抗其降壓作用，故應盡量使用長效制劑，其降壓平穩(wěn)持久有效，不良反應小，患者耐受性好，依從性高。

（2）CCB如硝苯地平、維拉帕米與地爾硫均有明顯的負性肌力作用，應避免用于左室收縮功能不全的高血壓患者。

（3）非二氫吡啶類CCB有明顯的負性傳導作用，存在心臟房室傳導功能障礙或病態(tài)竇房結綜合征的高血壓患者應慎用維拉帕米、地爾硫。同時非二氫吡啶類CCB與β受體阻滯劑聯(lián)用可誘發(fā)或加重緩慢性心律失常和心功能不全。

第26頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月CCB單藥與聯(lián)合方案推薦幾乎適用所有高血壓。對代謝無不良影響，更適用于糖尿病和代謝綜合征者。CCB聯(lián)合ARB（ACOMPLISH證實）CCB聯(lián)合ACEI（ASCOT證實）CCB聯(lián)合噻嗪類利尿劑（FEVER證實）CCB聯(lián)合β阻滯劑（HOT,INSIGHT證實）第27頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月第28頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月血管緊張素受體阻斷劑（ARB）ARB是繼ACEI后，對高血壓及心血管疾病等具有良好作用的作用于RAAS的一類降壓藥物。

ARB與ACEI相比，雖然降壓和心血管保護作用有許多相似，但其作用于AngⅡ受體水平，更充分、更直接阻斷RAAS，避免了“AngⅡ逃逸現(xiàn)象”，具有較好的降壓效果，無ACEI的干咳、血管緊張性水腫等不良反應，患者治療依從性更高。ARB已成為一線降壓藥物，在臨床廣泛應用

第29頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月ARB用藥原則適應證：ARB降壓藥效呈劑量依賴性，但不良反應并不隨劑量增加而增加，適用于輕、中、重度高血壓患者ARB除降壓外，還具有心血管、腎臟保護及改善糖代謝的作用，優(yōu)先選用的人群包括高血壓合并左室肥厚、心功能不全、心房顫動（房顫）、冠心病、糖尿病腎病、微量白蛋白尿或蛋白尿、代謝綜合征及不能耐受ACEI患者。

第30頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月ARB禁忌癥雙側腎動脈狹窄禁用。（1）ARB可致畸，禁止用于妊娠高血壓患者。

（2）ARB擴張腎小球出球小動脈，導致腎小球濾過率（GFR）下降，肌酐水平升高，血鉀升高。高血鉀或雙側腎動脈狹窄患者禁用ARB

第31頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床用藥注意事項因ARB擴張腎小球出球小動脈＞擴張腎小球入球小動脈，腎小球濾過壓下降，腎功能減退，GFR下降，血肌酐和血鉀水平升高。因此，對慢性腎臟病（chronickidneydisease，CKD）4期或5期患者，ARB初始劑量減半并嚴密監(jiān)測血鉀、血肌酐水平及GFR的變化。血肌酐水平≥265.2umol/L者，慎用ARB。單側腎動脈狹窄患者使用ARB應注意患側及健側腎功能變化急性冠狀動脈綜合征或心力衰竭患者，先從小劑量ARB起始（約常規(guī)劑量的1/2），避免首過低血壓反應，逐漸增加劑量至患者能夠耐受的靶劑量。對有高鉀血癥和腎損傷的患者，避免使用ARB＋ACEI，尤其是ARB＋ACEI＋鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑。

ARB致咳嗽的發(fā)生率遠低于ACEI，仍有極少數(shù)患者出現(xiàn)咳嗽

第32頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月ARB單藥及聯(lián)合方案推薦單藥可降低1-2級高血壓，平均降壓10/5mmHg。劑量翻倍，繼續(xù)下降30%左右。4周不達標，可增加至足量或聯(lián)合用藥。2級以上高血壓，初始聯(lián)合（利尿劑或CCB），4周不達標可加大劑量，或三藥聯(lián)合。4周仍未達標，考慮轉診高血壓門診，排除其他因素導致高血壓如白大衣效應。必要時調(diào)整用藥時間或加用其他種類降壓藥。第33頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月ARB聯(lián)合選擇ARB+利尿劑：鹽敏感性高血壓、老年高血壓、合并糖尿病、心力衰竭、肥胖等。ARB+CCB：老年高血壓、合并糖尿病、冠心病、CKD、外周血管病。因為雙藥降壓機制不同，互補性強，ARB可抑制噻嗪類利尿劑所致的RAAS激活和低血鉀等不良反應，利尿劑減少ARB擴血管時由于腎臟壓力利鈉機制而引起的水鈉潴留，增強ARB療效。同樣，ARB也可抑制二氫吡啶類CCB引起的RAAS激活和下肢水腫等不良反應。二者優(yōu)化聯(lián)合降壓效果增強，不良反應減少。目前不推薦ARB+β阻滯劑，避免ARB+ACEI聯(lián)合。第34頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月常用ARB單藥應用第35頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI)特點：通過競爭性地抑制ACE發(fā)揮降壓作用。地位：大量循證醫(yī)學證據(jù)顯示該類藥物對于高血壓患者具有良好的靶器官保護和心血管終點事件預防作用，ACEI以其顯著的降壓作用及廣泛的應用范圍成為高血壓治療的基石之一第36頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月ACEI分類根據(jù)ACEI與ACE分子表面結合的基團的不同將其分為巰基（-SH）類（如卡托普利等）、羧基（-COOH）類（如依那普利等）以及膦酸基（-POO-）類（如福辛普利）。其中羧基類ACEI的組織親和力較高，而巰基類和磷酸基類ACEI的組織親和力相對較低。與抑制血漿ACE相比，抑制不同組織（如血管、腎臟、心臟）中的ACE能更好地發(fā)揮ACEI的藥理學作用。

第37頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月ACEI分類根據(jù)藥物的藥代動力學分類分為經(jīng)肝與腎雙途徑排泄（如福辛普利、群多普利、佐芬普利、螺普利）及主要經(jīng)腎途徑排泄（其余ACEI）腎功能異常時，腎素釋放增多以增加AngⅡ，后者可選擇性收縮出球小動脈以維持腎小球灌注壓，而ACEI將阻斷這一過程，可能造成GFR下降及血肌酐升高。對于腎功能異?；颊呔邆銩CEI適應證時，應密切觀察腎功能的動態(tài)變化。根據(jù)藥物的活性分類分為前體藥物（如福辛普利等）及非前體藥物（如卡托普利等），前體藥物親脂性相對更高，更容易進入目標組織并轉換為活性成分總體而言，各種ACEI制劑的作用機制相同，可能具有類效應。但各種制劑與組織中ACE結合的親和力不同，藥代動力學特性也有差別，可能導致藥物組織濃度的明顯差異和不同的臨床效果。但這些差異的臨床相關性尚未得到證實，對ACEI制劑的選擇和劑量應以臨床試驗結果為基礎。

第38頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月ACEI用藥原則（適應癥）（1）合并左室肥厚及既往心肌梗死的患者：ACEI通過降低心室前、后負荷，抑制AngⅡ的增生作用和交感神經(jīng)活性等途徑逆轉心肌梗死后患者的心室重構，并可輕度逆轉心肌肥厚程度及改善舒張功能。（2）合并左室功能不全的患者：ACEI可減輕心臟后負荷，抑制RAAS激活。臨床試驗顯示，ACEI能夠改善左室功能異常，并降低慢性心力衰竭患者的病死率和復發(fā)性心肌梗死的風險（3）合并代謝綜合征、糖尿病腎病、CKD、蛋白尿或微量白蛋白尿的患者：ACEI能夠降低腎血管阻力，增加腎臟血流。臨床研究證實，對于糖尿病患者，ACEI能夠預防微量白蛋白尿進展為大量蛋白尿，可有效減少尿白蛋白排泄量，延緩腎臟病變的發(fā)展。（4）合并無癥狀性動脈粥樣硬化或周圍動脈疾病或冠心病高危的患者：ACEI能夠延緩動脈粥樣硬化的進展，阻止血管平滑肌細胞的遷移與增生，減少炎性細胞的激活與積聚，并增加一氧化氮和前列環(huán)素的生成，拮抗AngⅡ誘導的血小板凝集。

第39頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月ACEI禁忌癥絕對禁忌癥①妊娠：育齡、產(chǎn)婦、計劃懷孕避免②血管神經(jīng)性水腫：可引起喉頭水腫，呼吸驟停等嚴重不良反應，危險性大；臨床一旦懷疑血管神經(jīng)性水腫，患者應終身避免使用ACEI③雙側腎動脈狹窄：：可因急性腎缺血腎小球灌注壓不足而引起急性腎損傷④高鉀血癥（＞6.0mmol/L）：ACEI抑制醛固酮的分泌而導致血鉀濃度升高，較常見于慢性心力衰竭、腎功能不全以及補充鉀鹽或聯(lián)用保鉀利尿劑的患者。相對禁忌癥①血肌酐顯著升高（＞265μmol/L）②高鉀血癥（＞5.5mmol/L）③有癥狀的低血壓（＜90mmHg）；多見于心力衰竭，血容量不足等RAAS激活的患者④有妊娠可能的女性⑤左室流出道梗阻第40頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月ACEI注意事項盡量選擇長效制劑以平穩(wěn)降壓，同時避免使用影響降壓效果的藥物，如大部分非甾體抗炎藥（其中阿司匹林劑量≥300mg時）、激素等。應用ACEI治療前應檢測血鉀、血肌酐以及估算腎小球濾過率（eGFR）。給藥由小劑量開始，在患者可耐受的前提下，逐漸上調(diào)至標準劑量。治療2～4周后應評價療效并復查血鉀、血肌酐與eGFR。若發(fā)現(xiàn)血鉀升高（＞5.5mmol/L）、eGFR降低＞30%或血肌酐增高＞30%以上，應減小藥物劑量并繼續(xù)監(jiān)測，必要時停藥出現(xiàn)干咳、低血壓等不良反應時應積極處理，避免引起患者治療依從性下降。若單藥治療對血壓控制不佳，則應考慮加量或采用聯(lián)合治療方案，禁止ACEI與ARB聯(lián)合使用。

第41頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月單藥應用與聯(lián)合治療方案推薦ACEI通過抑制ACE阻斷RAAS系統(tǒng)發(fā)揮降壓作用，這類藥物幾乎適用于所有具備強適應證的高血壓患者，降壓效果明確，具有良好的靶器官保護和心血管終點事件預防作用該類藥物對糖脂代謝無不良影響，臨床研究證實其可有效減少尿白蛋白排泄量，延緩腎臟病變的發(fā)展，適用于糖尿病腎病、代謝綜合征、CKD、蛋白尿或微量白蛋白尿患者。以ACEI為基礎的優(yōu)化聯(lián)合治療方案為：

（1）ACEI聯(lián)合噻嗪類利尿劑：長期使用噻嗪類利尿劑可引起血容量不足致RAAS激活，并可能出現(xiàn)低血鉀等不良反應。聯(lián)用ACEI可抑制RAAS，加強降壓效果，并避免低血鉀。

（2）ACEI聯(lián)合二氫吡啶類CCB：CCB可直接擴張動脈，并可反射性引起RAAS激活增加，聯(lián)合ACEI可擴張動脈及靜脈，并抑制RAAS作用，ACEI還可抵消CCB所產(chǎn)生的踝部水腫。

第42頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月ACEI單藥應用第43頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月β受體阻滯劑β受體阻滯劑自20世紀60年代被用于降壓治療，1984年首次被JNC3推薦為起始降壓藥物，之后被眾多國家高血壓指南推薦為首選降壓藥物，廣泛用于高血壓治療。然而，近10年來，隨著臨床研究的不斷深入，β受體阻滯劑的降壓地位受到挑戰(zhàn)，JNC8和2014日本高血壓學會（JSH）高血壓管理指南不再推薦其為首選降壓藥物，而2014年加拿大指南不建議老年高血壓患者首選β受體阻滯劑。不同的高血壓指南對β受體阻滯劑推薦不一致，導致臨床醫(yī)師的困惑，應如何評價β受體阻滯劑在高血壓治療中的地位？β受體阻滯劑能否減少高血壓患者卒中的發(fā)生？在降壓治療中應如何合理使用β受體阻滯劑？

第44頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月β受體阻滯劑分類根據(jù)受體選擇性不同分類

特點非選擇性β受體阻滯劑

競爭性阻斷β1受體和和β2受體，導致對糖脂代謝和肺功能的不良影響；阻斷血管上的β2受體，相對興奮α受體，增加周圍動脈血管阻力代表藥物為普萘洛爾。該類藥物在臨床已較少應用。選擇性β1受體阻滯劑特異性阻斷β1受體，對β2受體的影響相對較小。代表藥物為比索洛爾和美托洛爾是臨床常用的β受體阻滯劑。有周圍血管舒張功能的β受體阻滯劑通過阻斷a1受體，產(chǎn)生周圍血管舒張作用如卡維地洛、阿羅洛爾、拉貝洛爾等。或通過激動β3受體而增強一氧化氮的釋放，產(chǎn)生周圍血管舒張作用，如奈必洛爾第45頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月β受體阻滯劑分類藥代動力學分類特點脂溶性β受體阻滯劑

組織穿透力強，半衰期短。進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)可能是導致該藥中樞不良反應原因之一。如美托洛爾水溶性β受體阻滯劑組織穿透力較弱，很少通過血腦屏障。如阿替洛爾水脂雙溶性β受體阻滯劑既有水溶性特點首過效應低，又有脂溶性口服吸收率高的優(yōu)勢，中度透過血腦屏障。如比索洛爾

第46頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月β阻滯劑用藥原則適應證：β受體阻滯劑通過拮抗交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度激活、減慢心率、抑制過度的神經(jīng)激素和RAAS的激活而發(fā)揮降壓作用，同時還通過降低交感神經(jīng)張力、預防兒茶酚胺的心臟毒性作用，保護心血管系統(tǒng)。尤其適用于伴快速性心律失常、冠心病、慢性心力衰竭、主動脈夾層、交感神經(jīng)活性增高以及高動力狀態(tài)的高血壓患者。禁忌證：不適宜首選β受體阻滯劑的人群包括老年人、肥胖者、糖代謝異常者、卒中、間歇跛行、嚴重慢性阻塞性肺疾病患者。禁用于合并支氣管哮喘、二度及以上房室傳導阻滯、嚴重心動過緩的患者。

第47頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月β阻滯劑注意事項(對于伴心力衰竭患者)β受體阻滯劑均應由極小劑量起始。比索洛爾1.25mg，每日1次；美托洛爾緩釋片12.5mg，每日1次；美托洛爾平片6.25mg，每日2～3次；卡維地洛3.125mg，每日2次。如患者能夠耐受，每隔2～4周劑量加倍，直至達到心力衰竭治療所需的目標劑量或最大耐受劑量。臨床試驗的最大日劑量：比索洛爾10mg，美托洛爾緩釋片200mg，美托洛爾平片150mg，卡維地洛50mg，但需依據(jù)患者的耐受狀況而定。目標劑量的確定一般以心率為準。

第48頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月β阻滯劑注意事項β受體阻滯劑對高血壓患者卒中事件的影響尚存在爭議。未顯示減少事件，可能同降低中心動脈壓和脈壓較小有關。不建議老年高血壓及卒中患者首選β受體阻滯劑降壓使用常規(guī)劑量β受體阻滯劑血壓未達標，而心率仍≥75次/分的單純高血壓患者可加大β受體阻滯劑使用劑量，有利于血壓和心率雙達標。對不適宜人群，但臨床存在交感激活及心率≥75次/分（合并嚴重肥胖的代謝綜合征或糖尿?。┑母哐獕夯颊?，需評估后使用β受體阻滯劑，并監(jiān)測血糖、血脂水平變化。建議使用美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛、阿羅洛爾或奈必洛爾。使用β受體阻滯劑時應監(jiān)測血糖、血脂水平，定期評估血壓和心率，有效進行血壓以及心率的管理，以最大限度地保證患者使用的依從性和安全性。

。

第49頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月β阻滯劑單藥和聯(lián)合方案推薦伴快速心律失常高血壓大多數(shù)快速房顫者，竇速伴交感神經(jīng)活性增高可單用或與其他降壓藥物聯(lián)用以控制血壓優(yōu)化的聯(lián)合治療方案是β受體阻滯劑與長效二氫吡啶類CCB聯(lián)用。以抵消CCB的輕度心率增快副作用。建議無并發(fā)癥的高血壓目標心率75bpm。伴冠心病

降壓治療可優(yōu)選ACEI或β受體阻滯劑。在控制血壓的同時應減慢靜息心率至55～60次/分；治療后進行中等量活動時，心率應較靜息增加少于20次/分。嚴重心絞痛患者如無心動過緩癥狀，可降至50次/分。伴心力衰竭建議所有高血壓合并慢性收縮性心力衰竭患者應用β受體阻滯劑，且需終身使用，除非有禁忌證或不能耐受。NYHA心功能Ⅱ級和Ⅲ級病情穩(wěn)定患者、心功能Ⅰ級階段B的患者[左室射血分數(shù)（LVEF）＜40%]，可以立即應用，心功能Ⅳ級患者病情穩(wěn)定后可以使用。目標心率為55～60次/分。伴主動脈夾層建議首選β受體阻滯劑，減慢心率，降低血壓。急性期建議靜脈使用β受體阻滯劑，目標心率＜60次/分第50頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月β阻滯劑單藥應用表第51頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月α受體阻滯劑

機制：α受體為傳出神經(jīng)系統(tǒng)受體，α受體阻滯劑可以選擇性地與α受體結合，并不激動或減弱激動腎上腺素受體，能阻滯相應的神經(jīng)遞質(zhì)及藥物與α受體結合，產(chǎn)生抗腎上腺素作用分類：1、與兒茶酚胺競爭a受體，結合不牢固，起效短而維持作用時間短。如酚妥拉明、妥拉唑林。2、與a受體共價鍵結合，結合牢固，阻斷作用強而久。如酚芐明、哌唑嗪。目前臨床常用的主要是作用于外周的α受體阻滯劑包括特拉唑嗪、哌唑嗪、多沙唑嗪、烏拉地爾等。

第52頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月α受體阻滯劑用藥原則（適應證）

α1

受體阻滯劑一般不作為治療高血壓的一線藥物，該藥的最大優(yōu)點是沒有明顯的代謝不良反應，可用于糖尿病、周圍血管病、哮喘及高脂血癥的高血壓患者。特拉唑嗪血壓下降緩和，作用時間長，直立性低血壓較少，通?？删S持24小時持續(xù)降壓，對于利尿劑、β受體阻滯劑、CCB、ACEI、ARB等足量或聯(lián)合應用后，仍不能滿意控制血壓的患者，可考慮聯(lián)合應用選擇性α1受體阻滯劑。目前兼有α和β受體阻滯作用的藥物正在逐漸廣泛應用，一方面通過α1受體阻滯作用使外周血管擴張、血管阻力下降，降低血壓，同時防止交感神經(jīng)張力反射性增加；另一方面通過非選擇性阻斷

β受體，可減慢心率、抑制心肌收縮力和減少心排血量等。其降壓作用在低劑量時主要為β受體阻滯所致，高劑量時則主要為α1受體阻滯的作用。因此，α和β受體阻滯劑在高血壓治療中具有良好前景。

第53頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月α受體阻滯劑用藥原則（適應證）

常用的α和β受體阻滯劑包括：拉貝洛爾，其α和β受體阻滯作用之比分別為1︰3（靜脈）、1︰7（口服）；阿羅洛爾和卡維地洛，其α和β受體阻滯作用之比均為1︰8。其中阿羅洛爾的作用較強，對高血壓患者體內(nèi)α和β受體有均衡的阻斷作用，可抑制血管收縮緊張度上升所致末梢血管收縮，呈現(xiàn)良好的降壓效果，故其口服降壓療效優(yōu)于其他兩藥。此外，由于阿羅洛爾較其他兩藥心率減慢作用更為顯著，故常用于高血壓合并心動過速的治療。拉貝洛爾有靜脈制劑，可用于高血壓急癥、圍術期禁食期間高血壓及妊娠高血壓患者的降壓治療卡維地洛、阿羅洛爾還可用于心律失常的治療

第54頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月α受體阻滯劑禁忌癥（1）α受體阻滯劑靜脈注射過快可引起心動過速、心律失常，誘發(fā)或加劇心絞痛。所以冠心病患者慎用（2）應用α受體阻滯劑，常見體位性低血壓、心悸、鼻塞等癥狀，也可有惡心、嘔吐癥狀，少數(shù)患者出現(xiàn)嗜睡、乏力等中樞抑制癥狀，故體位性低血壓患者禁用，胃炎、潰瘍病、腎功能不全及心力衰竭患者慎用。

患者初始用藥時最好于睡前服用。服藥過程中需監(jiān)測立位血壓，預防體位性低血壓的發(fā)生。

第55頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月α受體阻滯劑單藥應用與聯(lián)合治療方案推薦

如患者血壓不能很好控制，α受體阻滯劑可與β受體阻滯劑、ACEI、ARB、CCB、利尿劑聯(lián)合應用，但一般不作為首選，常在一線降壓藥物聯(lián)合應用后血壓仍然不達標時聯(lián)合應用。

與β受體阻滯劑聯(lián)合用于嗜鉻細胞瘤患者降壓治療時，應注意用藥順序：首先應用α受體阻滯劑，后應用β受體阻滯劑；停藥順序為先停用β受體阻滯劑，后停用α受體阻滯劑。

懷疑原發(fā)性醛固酮增多癥的患者行腎素檢查前需停用利尿劑4周，停用β受體阻滯劑、ACEI、ARB、CCB2周，停藥期間的替代降壓藥物可選擇特拉唑嗪、維拉帕米緩釋片。

第56頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月常用α受體阻滯劑的單藥應用

第57頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月傳統(tǒng)固定復方制劑第58頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月傳統(tǒng)固定復方制劑主要適用于輕、中度高血壓患者，尤其是基層、經(jīng)濟欠發(fā)達地區(qū)的高血壓患者。傳統(tǒng)固定復方制劑中，除噻嗪類利尿劑外，主要降壓成分均非目前推薦的常用降壓藥物，雖國內(nèi)高血壓人群，尤其是基層患者仍常用這些藥物，與新型降壓藥物比較，傳統(tǒng)固定復方制劑不良反應相對較多。根據(jù)《中國高血壓防治指南（2010）》及《中國高血壓基層管理指南》的建議，這些降壓藥物仍可作為降壓治療的選擇，適用于輕、中度高血壓患者。亦可用于難治性高血壓的三、四線藥物治療。輕度高血壓患者可以單藥用于初始治療，也可以與其他新型降壓藥物合理聯(lián)合使用，治療中、重度高血壓患者，如與沙坦類、普利類或CCB等聯(lián)合

第59頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月傳統(tǒng)固定復方制劑用藥原則適用于輕中度高血壓，經(jīng)濟欠發(fā)達、基層。禁忌癥：利血平促進胃酸分泌，在潰瘍病禁忌。抑制中樞神經(jīng)，在抑郁及自殺傾向者禁用，耗竭神經(jīng)末梢兒茶酚胺，在心動過緩禁忌。謹慎與單胺氧化酶抑制劑聯(lián)用?？蓸范▽僦袠幸种苿谝钟艏白詺A向禁用雙肼屈嗪可引起狼瘡樣皮膚，可反射性心動過速，心絞痛慎用。第60頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月新型固定復方制劑通常是RASS+利尿劑；RASS+CCB。適應癥：2級以上高血壓；或單藥未達標。第61頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月中樞性降壓藥機制適應癥不良反應注意事項第一代如可樂定，甲基多巴作用于a腎上腺素能受體的非選擇性中樞性降壓藥主要用于中重度高血壓，伴青光眼的高血壓，也用于偏頭痛、痛經(jīng)、絕經(jīng)后高血壓。通常很少作為一線用藥，與其他降壓藥物聯(lián)用

①水鈉潴留導致水腫、乏力、口干、頭痛②藥物熱、肝功能異常，腹瀉惡心，暈倒③溶血性貧血，白血病減少，帕金森等。慎用于①腦血管?、诠谛牟、劢谛募」Ｋ愧苄呐K傳導功能低下⑤雷諾病⑥血栓閉塞性脈管炎⑦抑郁⑧CKD。小劑量開始。甲基多巴妊娠首選。第二代如利美尼定作用于I1-咪唑啉受體選擇性中樞降壓藥與其他藥物聯(lián)合作為一線藥物，也可用于頑固性高血壓治療。不良反應少，偶有口干、乏力、胃痛、心悸、頭暈、失眠等。常規(guī)劑量為1mg/日或1mg/2日。副作用少。第62頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月中樞性降壓藥方案推薦

常與其他降壓藥物配合作為二、三線治療用藥。由于不良反應明顯，且與劑量相關，現(xiàn)已少用。主要用于治療輕、中度及頑固性高血壓，第二代中樞性降壓藥克服了第一代降壓藥的許多不良反應，對血流動力學的影響相對較小，現(xiàn)多與其他降壓藥物聯(lián)用，作為降壓治療的聯(lián)合用藥。甲基多巴推薦為妊娠高血壓的首選降壓藥物。

第63頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月高血壓特殊合并癥治療高血壓伴冠心病高血壓伴房顫高血壓伴腎病高血壓伴卒中高血壓伴心衰第64頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月高血壓伴冠心病治療啟動方案目標管理藥物推薦注意事項2或3級高血壓合并任何水平心血管風險；1級高血壓有心血管風險者80歲以上，血壓＜150/90mmHg（Ⅱa/B）；其他年齡血壓＜140/90mmHg（Ⅱa/B）；包括ACS（Ⅱa/B）；、心力衰竭（Ⅱb/C）；、心肌梗死后、卒中、動脈粥樣硬化、外周血管病（Ⅱa/C）＜130/80mmHg.β阻滯劑（ⅠA）ACEI（ⅠA）ARB（ⅠB）心絞痛者推薦β阻滯劑聯(lián)合CCB。CCB應選用長效，注意心率增快、面紅頭痛、水腫、牙齦增生。心臟傳導影響等。Β阻滯劑注意疲乏、肢冷、激動不安、胃腸不適，糖代謝、心臟傳導阻滯、哮喘等，避免突然撤藥。ACEI注意干咳、血鉀、腎功能等。第65頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月高血壓伴冠心病藥物推薦第66頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月高血壓伴房顫治療概述目標管理藥物推薦注意事項50%以上房顫是高血壓患者。高血壓增加房顫發(fā)生。并增加房顫的并發(fā)癥風險。中國2010指南推薦65歲以上，血壓＜150/90mmHg；其他年齡血壓＜140/90mmHg。優(yōu)先推薦ACEI和ARB預防房顫發(fā)生和進展，單藥不佳時優(yōu)先聯(lián)合CCB或噻嗪類利尿劑。Β阻滯劑適用于快速性房顫，可用于預防房顫發(fā)生及控制心室率。非二氫吡啶類CCB可一線用于房顫，但一般不宜和β阻滯劑聯(lián)合。抗凝治療應在綜合評估下考慮，可參考CHA2DS2-VASc評分。第67頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月高血壓伴房顫藥物推薦第68頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月高血壓伴腎病治療概述目標管理藥物推薦注意事項高血壓和腎病互為因果，合理降壓可延緩CKD進展，降低死亡率。目標值尚待更多證據(jù)確定，通常＜140/90mmHg，如能耐受＜130/80mmHg。早期受損如微量白蛋白尿或肌酐輕度升高應積極降壓，必要時聯(lián)合，其中應包括RASS。肌酐＞265.2umol/l或GFR＜30ml/(min.1.73m2首選CCB，噻嗪類改為袢利尿劑。終末期未透析者一般不使用ACEI/ARB。大量蛋白尿選擇優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食0.3-0.6/（kg.d）聯(lián)合ARB及ACEI腎衰竭及高血鉀風險增加1倍以上，甚至86%以上仍發(fā)生蛋白尿或收縮功能不全第69頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月高血壓伴腎病藥物推薦第70頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月高血壓伴卒中治療概述目標管理藥物推薦注意事項高血壓是卒中后認知障礙的重要基礎。卒中后目標值≤140/90mmHg。理想目標≤130/80mmHg。利尿劑：（PATS）研究利尿劑降低卒中相對風險29%。Β阻滯劑：薈萃分析提示降低卒中風險不如其他降壓藥物。CCB：大多數(shù)試驗均證實顯著降低風險。如：（FEVER試驗非洛地平降低26%風險）ACEI：PROGRESS試驗ACEI聯(lián)合利尿劑卒中降低風險43%，此研究中單藥ACEI降低風險與安慰劑比較無顯著差異，是否首選尚待時日。ARB：循證證據(jù)尚不能明確ARB在卒中二級預防地位。一級預防：均可用二級預防：優(yōu)先利尿劑聯(lián)合ACEI。①避免降壓過快導致器官供血不足。②注意體位性低血壓。③單側頸動脈狹窄≥70%時血壓130-150mmHg；雙側狹窄150-170mmHg。④防治清晨高血壓，必要時睡前服藥。⑤禁忌含服硝苯吡啶。⑥注意綜合干預。第71頁，課件共77頁，創(chuàng)作于2023年2月高血壓伴心力衰竭治療概述目標管理藥物推薦注意事項高血壓是導致心力衰竭發(fā)生發(fā)展最重要原因之一，降壓可降低發(fā)生率，減少事件，降低病死率及改善預后。理想目標≤130/80mmHg。優(yōu)先選擇ACEI或ARB、β阻滯劑及醛固酮受體拮抗劑?？葾CEI或ARB和β阻滯劑聯(lián)合，可再與醛固酮拮抗劑聯(lián)合。上述療效不佳可聯(lián)合氨氯地平或非洛地平。①β阻滯劑和ACEI或ARB宜小劑量ACEI或ARB由1/4常規(guī)劑量、β受體阻滯劑由1/8常規(guī)劑量）開始，每1-2周遞增一次。②避免突然撤藥。③β阻滯劑目標心率55-60bpm