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關(guān)于魚骨圖因果圖制作第1頁，課件共10頁，創(chuàng)作于2023年2月事實推定推定推定推定特性：例4

外周中心靜脈輸注率低外周中心靜脈輸注率低

是為什么病人不愿意置管是為什

么病人對PICC不了解

是為什么護士宣教不到位是

為什么沒有PICC宣教手冊

和流程病人所以所以所以所以所以病人不愿意置管病人對PICC不了解護士宣教不到位沒有PICC宣教手冊和流程病區(qū)沒有制作、靜療小組沒有發(fā)放病人對PICC不了解

沒有PICC宣教手冊

病區(qū)沒有制作PICC宣教手冊

護士宣教不到位

病人不愿意置管

中骨【事實】魚骨圖分析方法培訓(xùn)第2頁，課件共10頁，創(chuàng)作于2023年2月第3頁，課件共10頁，創(chuàng)作于2023年2月原因要因真因?所有可能造成問題的因素?根據(jù)經(jīng)驗或投票圈選出來

的原因?至現(xiàn)場對現(xiàn)物收集數(shù)據(jù)后，

驗證出來真正的原因第4頁，課件共10頁，創(chuàng)作于2023年2月再談解析常見缺失1.2.要因分析與現(xiàn)況把握未結(jié)合。解析不足，未深入追求小原因：①

將「現(xiàn)象」當(dāng)作是「原因」。②

小要因不夠多或中要因未再加以細(xì)分成小要因?qū)Σ?/p>

一并列入原因中。③

因果關(guān)系不明確或放入無關(guān)要因。

8第5頁，課件共10頁，創(chuàng)作于2023年2月10875320%32.00%60.00%80.00%92.00%0%20%40%60%80%100%0510152025累計百分比人數(shù)解析─真因驗證柏拉圖不能經(jīng)常排空

乳房限制喂奶時間含接差開奶太晚其它人數(shù)87532累計百分比32.0%60.0%80.0%92.0%100.0%第6頁，課件共10頁，創(chuàng)作于2023年2月

大家來找碴第7頁，課件共10頁，創(chuàng)作于2023年2月：開始或結(jié)束：執(zhí)行的任務(wù)或活動：需要做決定之處：方向和流程范

例初診制作病歷復(fù)診調(diào)閱病歷醫(yī)師看診開立處方初診？是否檢

驗是

批

價

檢驗？

否藥局領(lǐng)藥

離院門診就醫(yī)流程圖

開始

門診掛號第8頁，課件共10頁，創(chuàng)作于2023年2月24流程圖常用符號作業(yè)性質(zhì)符號說明起始/終止作業(yè)起始、終止或轉(zhuǎn)接站（如部門、場所、時期或人員等）。處文理件收發(fā)、執(zhí)行、調(diào)查、檢討、影印等作業(yè)或工作。產(chǎn)生之報表、記錄或資料等文件判斷/決策檔案/儲存選擇流向路徑電腦檔案或儲存資料連流結(jié)程流程出口、入口

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