高血壓病的藥物治療分析

關于高血壓病的藥物治療分析第1頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月高血壓病是一種常見的、多發(fā)的慢性非傳染性疾病，是多種心、腦血管疾病的重要病因和危險因素，能夠影響重要臟器心、腦、腎的結(jié)構(gòu)和功能，并可導致這些器官的功能衰竭。迄今是心血管病死亡的主要疾病之一。第2頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月高血壓定義及高血壓水平分類人群中血壓水平呈連續(xù)性正態(tài)分布，正常血壓和血壓升高的劃分并無明確分界，因此高血壓的臨床診斷標準是根據(jù)流行病學數(shù)據(jù)人為界定的。第3頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月高血壓定義：在未使用降壓藥的情況下，非同日3次測量血壓，收縮壓（SBP）≥140㎜Hg和或舒張壓(DBP)≥90㎜Hg。根據(jù)血壓升高水平，又進一步將高血壓分為1級，2級，和3級。當收縮壓和舒張壓分屬于不同級別時，以較高的級別作為標準。第4頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月高血壓水平分類：正常血壓:

正常高值:

高血壓:

單純收縮期高血壓：收縮壓≥140㎜Hg和舒張壓<90㎜Hg，為單純性收縮期高血壓。第5頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月血壓水平分類和標準類別收縮壓(㎜Hg)舒張壓(㎜Hg)正常血壓<120和<80正常高值120～139和/或80～89高血壓≥140和/或≥901級（輕度）140～159和/或90～992級（中度）160～179和/或100～1093級（重度）≥180和/或≥110單純收縮期高血壓≥140和<90第6頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月以上標準適用于男性、女性任何年齡的成人。第7頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月高血壓的發(fā)病特點1.高血壓是一種以動脈血壓持續(xù)升高為主要特征的進行性“心血管綜合征”，常伴有其他危險因素、靶器官（心、腦、腎、外周血管等）損害或臨床疾患，需進行綜合干預。2.高血壓也是一種生活方式病，認真改變不良生活方式，限鹽、限酒、控制體重等有利于預防和控制高血壓。第8頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月高血壓種類.高血壓分原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高血壓兩大類，原發(fā)性高血壓也叫高血壓病，占所有高血壓患者的90%，病因尚未完全闡明，目前認為是多因素的，一般認為是在一定的遺傳基礎上和多種后天環(huán)境因素相互作用的結(jié)果。繼發(fā)性高血壓又叫癥狀性高血壓，是某些疾病的一部分表現(xiàn)。占高血壓患者的10%。第9頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月高血壓的流行病學特點高血壓患病率和發(fā)病率在不同國家、地區(qū)或種族之間有差別，工業(yè)化國家較發(fā)展中國家高，美國黑人約為白人的2倍。高血壓患病率、發(fā)病率及血壓水平隨年齡增加而升高，高血壓在老年人較為常見，尤其是收縮期高血壓。女性在更年期前患病率略低于男性，但在更年期后迅速升高，甚至高于男性。高緯度寒冷地區(qū)的患病率高于低緯度溫暖地區(qū)；高海拔地區(qū)高于低海拔地區(qū)。第10頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月我國人群高血壓流行的特點：1.從南方到北方高血壓患病率呈遞增趨勢。北方高于南方，華北和東北屬于高發(fā)區(qū)；沿海高于內(nèi)地；城市高于農(nóng)村；2.不同民族之間高血壓患病率有差異生活在北方或高原地區(qū)的藏族、蒙古族和朝鮮族等患病率高，而生活在南方或非高原地區(qū)的壯族、苗族、彝族等患病率則較低，第11頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月我國高血壓發(fā)病現(xiàn)狀根據(jù)全國第三次普查結(jié)果顯示，我國15歲以上居民的高血壓標化患病率達11.16%，據(jù)2004年衛(wèi)生部等部委發(fā)布的《中國居民營養(yǎng)與健康現(xiàn)狀報告》中的數(shù)據(jù)，我國高血壓病人數(shù)約1.6億，且18歲及以上居民高血壓病發(fā)病率已達18.8％。高血壓患者的知曉率為30.2％，治療率為24.7％，控制率為6.1％。第12頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月按2010年我國人口的數(shù)量與結(jié)構(gòu)的推算，目前我國推測估計約有2億高血壓患者，每10個成年人中有2個患有高血壓，約占全球高血壓總?cè)藬?shù)的1/5。我國每年新發(fā)高血壓約1000萬人。約有1.3億高血壓患者不知道自己患有高血壓，在已知自己患有高血壓的人群中，也有3000萬沒有治療；在接受治療的高血壓患者中，有75%血壓沒有達標，由高血壓病引發(fā)的心腦血管疾病的致殘率和致死率一直居高不下，已成為我國病死率最高的疾病種類，也嚴重消耗著醫(yī)療和社會資源，給家庭和國家造成了嚴重的負擔。第13頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月原發(fā)性高血壓的病因原發(fā)性高血壓的病因為多因素，可分為遺傳和環(huán)境因素兩方面。高血壓是遺傳易感性和環(huán)境因素相互作用的結(jié)果。一般認為遺傳因素占40%，環(huán)境因素約占60%。第14頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月（一）遺傳因素

高血壓具有明顯的家族聚集性，父母均有高血壓，子女的發(fā)病概率高達46%，約60%高血壓患者可詢問到有高血壓家族史。第15頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）環(huán)境因素

1.飲食高鹽低鉀，膳食中鈉鹽攝入量平均每天增加2克，收縮壓和舒張壓分別增高2㎜Hg和1.2㎜Hg；高蛋白質(zhì)攝入、飲食中飽和脂肪酸或飽和脂肪酸／不飽和脂肪酸比值較高、均可使血壓正相關。鉀攝入量與血壓呈負相關。多數(shù)人認為飲食低鈣與高血壓發(fā)生有關，但目前尚有爭議。2.飲酒過量飲酒是高血壓發(fā)病的危險因素，人群高血壓患病率隨飲酒量增加而升高，如果每天平均飲酒>3個標準杯（1個標準杯相當于12克酒精，約合360克啤酒，100克葡萄酒，30克白酒），收縮壓與舒張壓分別平均升高3.5㎜Hg與2.1㎜Hg。第16頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月3.超重和肥胖超重或肥胖也是血壓升高的重要危險因素，體重是衡量肥胖程度的指標，身體的脂肪含量和體重指數(shù)均與高血壓水平呈正相關，體重指數(shù)（BMI）＝體重(㎏)/身高(㎡)20～24為正常范圍≥24為超重，≥28為肥胖。第17頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月高血壓患者約1/3有不同程度的肥胖。BMI每增加3㎏/㎡，4年內(nèi)發(fā)生高血壓的風險，男性增加50%，女性增加57%。BMI≥24㎏/㎡者發(fā)生高血壓的風險是體重正常者的3～4倍。身體脂肪的分布與高血壓發(fā)生也有關，腹部脂肪聚集越多血壓水平就越高。男性腰圍≥90㎝，女性腰圍≥85㎝，發(fā)生高血壓的風險是腰圍正常者的4倍以上第18頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月4.精神應激城市腦力勞動者高血壓患病率高于體力勞動者，從事精神緊張度高的職業(yè)者發(fā)生高血壓的可能性大，不良的精神刺激、經(jīng)濟條件、噪音、性格等均可能影響血壓水平。高血壓患者經(jīng)休息后往往癥狀和血壓可獲得一定改善。第19頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月（三）其他因素1.避孕藥服避孕藥婦女血壓升高發(fā)生率及程度與服用時間長短有關。35歲以上婦女容易出現(xiàn)血壓升高?？诜茉兴幰鸬母哐獕阂话銥檩p度，并且可以逆轉(zhuǎn)，在終止服藥后3～6個月血壓通?；謴驼?。2.睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（SAHS）SAHS患者50%有高血壓，血壓高度與SAHS病程有關。第20頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月原發(fā)性高血壓的發(fā)病機制發(fā)病機制不清，即遺傳和環(huán)境因素通過什么途徑和環(huán)節(jié)升高血壓，至今還沒有一個完整統(tǒng)一的認識。目前認為可能與以下環(huán)節(jié)有關1.交感神經(jīng)系統(tǒng)活性亢進2.腎性水鈉潴留3.腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）激活4.細胞膜離子轉(zhuǎn)運異常5.胰島素抵抗第21頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月高血壓預后及分層高血壓的預后不僅與血壓升高的水平有關，而且與其他心血管危險因素的存在以及靶器官損害的程度和存在臨床并發(fā)癥情況有關。從指導治療和判斷預后的角度，對高血壓患者做心血管危險分層。第22頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月高血壓患者心血管危險分層標準具體分層標準根據(jù)血壓升高水平（1、2、3級）、其它心血管危險因素、糖尿病、靶器官損害以及臨床并發(fā)癥情況，現(xiàn)分為低危、中危、高危、很高危四個層次。第23頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月其他危險因素和病史血壓（㎜Hg）

1級2級3級

SBP140-159或160-179或≥180或

DBP90-99100-109≥110無其他危險因素低危中危高危1-2個危險因素中危中危很高危≥3個危險因素，高危高危很高?；虬衅鞴贀p害，或糖尿病有并發(fā)癥很高危很高危很高危第24頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月影響高血壓患者心血管預后的重要因素其他心血管危險因素包括：收縮壓、舒張壓水平男性>55歲女性>65歲吸煙血脂異常糖尿病早發(fā)心血管病家族史腹型肥胖(腹圍：男≥85㎝，女≥80㎝)

缺乏體力活動高敏c反應蛋白≥1㎎/dl第25頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月靶器官損害包括：左心室肥厚：心電圖、x線或超聲心動圖證實動脈壁增厚：頸部動脈超聲證實肌酐升高：尿微量蛋白陽性：第26頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月并發(fā)癥包括：腦血管病心血管病腎血管病糖尿病腎病外周血管病視網(wǎng)膜病變第27頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月高血壓患者的心血管危險分層，有利于確定啟動降壓治療的時機，有利于采用優(yōu)化的降壓治療方案，有利于確立合適的血壓控制目標，有利于實施危險因素的綜合管理。第28頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月降壓藥物治療的時機高危、很高危或3級高血壓患者，應立即開始降壓藥物治療。確診的2級高血壓患者，應考慮開始藥物治療。1級高血壓患者，可在生活方式干預數(shù)周后，血壓仍在≥140/90mmHg時，可開始降壓藥物治療。第29頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月血壓控制的目標值原則上應將血壓降到患者能最大耐受的水平，一般高血壓患者，應將血壓（收縮壓/舒張壓）至少降至140/90mmHg以下；65歲及以上老年人收縮壓應控制在150mmHg以下，如能耐受還可進一步降低；伴有腎臟疾病、糖尿病、或病情穩(wěn)定的冠心病或腦血管病的高血壓患者，治療更宜個體化，一般將血壓降至130/80mmHg以下。老年收縮期高血壓的降壓目標水平，收縮壓﹤140～150mmHg，舒張壓﹤90mmHg但不低于65～70mmHg，舒張壓過低可能會抵消收縮壓下降得到的益處。第30頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月降壓達標的方式及時將血壓達到目標水平，并非越快越好，應根據(jù)情況在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)（而非數(shù)天）將血壓逐漸降至目標水平。年輕的、病程較短的高血壓患者，降壓速度可快點，但老年人、病程較長或已有靶器官損害或并發(fā)癥的患者，降壓速度則應慢一點。一般情況下可使患者在治療后3～6個月內(nèi)達標。第31頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月高血壓的治療（一）治療原則1.需綜合干預。多重心血管危險因素協(xié)同控制。2.抗高血壓治療包括非藥物治療和藥物治療兩種方法，大多數(shù)患者需要長期、甚至終身堅持治療。3.定期測量血壓，規(guī)范治療，提高治療依從性，盡可能實現(xiàn)降壓達標，堅持長期、平穩(wěn)、有效地控制血壓。第32頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月（二）治療措施1、非藥物治療（即生活方式干預）是藥物治療的基礎，即去除不利于身體和心理健康的行為和習慣。它不僅可以預防或延遲高血壓的發(fā)生，還可以降低血壓，提高降壓藥物的療效，從而降低心血管風險。第33頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月2、藥物治療的基本原則⑴長效化長期治療：藥物要24h有效，需長期乃至終身治療。⑵聯(lián)合治療：很多高血壓病人存在著多種致病因素，往往需要兩種或兩種以上的藥物治療。⑶個體化：選擇個人適合的藥物，從小劑量開始。⑷規(guī)范化：開始降壓要緩和，使血壓逐漸降到預期水平，穩(wěn)定一段時間，逐漸減量到最小有效量。切勿常換藥停藥，防止加重靶器官的損害。第34頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月高血壓病的治療藥物1、鈣通道阻滯劑又稱鈣拮抗劑（CCB）分二氫吡啶類和非二氫吡啶類。二氫吡啶類：硝苯地平、尼群地平、拉西地平、氨氯地平和非洛地平等。非二氫吡啶類：維拉帕米和地爾硫卓。根據(jù)藥物作用的持續(xù)時間又可分為短效和長效制劑。長效如：如氨氯地平、硝苯地平控釋片第35頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月此類藥物降壓起效迅速，降壓療效與降壓幅度較強，療效的個體差異性小，劑量與療效呈正相關。對血脂、血糖代謝無明顯影響。服藥依從性好。鈣拮抗劑適用于：多種類型的高血壓患者；尤其是對老年高血壓、單純收縮期高血壓、伴穩(wěn)定心絞痛、冠狀動脈或頸動脈粥樣硬化及周圍血管疾病者，對合并糖耐量異?；蚰I臟損害者也有較好的療效。第36頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月長效制劑作用持久，控制24h血壓，尤其是夜間血壓和晨峰血壓，能有效預防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生，故為首選用藥，如硝苯地平控釋劑，30mg，1次/d、氨氯地平5～10mg，1次/d等。第37頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月副作用：二氫吡啶類有：心動過速、心悸、頭痛、面色潮紅、下肢水腫、牙齦增生和便秘等。有心衰和心動過速的患者慎用。非二氫吡啶類有：心率減慢、抑制心臟收縮力和延緩傳導功能。Ⅱ～Ⅲ度房室傳導阻滯、竇房結(jié)功能低下和心衰患者禁用。

第38頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月聯(lián)合用藥：鈣拮抗劑+利尿劑鈣拮抗劑+β受體阻滯劑鈣拮抗劑+ACEI或ARB第39頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月2、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)常用藥物有：卡托普利、依那普利、貝那普利、雷米普利、培哚普利等。降壓起效較緩慢，逐漸增強，3-4周達最大作用。ACEI除降壓外還有改善胰島素抵抗和減少尿蛋白作用，對糖脂代謝無不良影響。適用于：中度和嚴重高血壓病人，尤其適用于伴左心室肥厚、慢性心力衰竭、心肌梗死后伴心功不全、頸動脈粥樣硬化、糖尿病腎病、非糖尿病腎病、代謝綜合征、蛋白尿或微量白蛋白尿患者。第40頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月副作用：刺激性干咳，血管性水腫、皮疹、味覺障礙等。禁忌癥：妊娠婦女、高血鉀癥、雙側(cè)腎動脈狹窄。血肌酐>3mg/dl時使用謹慎。第41頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月聯(lián)合用藥：

ACEI+利尿劑

ACEI+二氫吡啶類鈣拮抗劑第42頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月

3、血管緊張素II受體阻滯劑(ARB)

常用藥物多為24h長效制劑如：氯沙坦25mg～100mg/d、纈沙坦80～160mg/d、厄貝沙坦150～300mg/d、替米沙坦20～80mg/d、坎地沙坦4～32mg/d、奧美沙坦20～40mg/d等。此類藥起效緩慢，但持久平穩(wěn)，一般在6～8周才達最大作用，作用持續(xù)時間達24小時以上。直接與藥物有關的不良反應很少，不引起刺激性干咳，常作為ACEI不良反應的替代藥第43頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月ARB適應證與ACEI相同。尤其適于伴左心室肥厚、心力衰竭、心房顫動預防、糖尿病腎病、代謝綜合征、微量白蛋白尿或蛋白尿患者，以及不能耐受ACEI的患者。副反應：偶見腹瀉，長期應用可升高血鉀。禁忌癥：雙側(cè)腎動脈狹窄，妊娠婦女，高鉀血癥者。第44頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月聯(lián)合用藥：

ARB+二氫吡啶類鈣拮抗劑

ARB+利尿劑第45頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月4、利尿劑控制血壓常用的利尿劑主要是噻嗪類利尿劑，如氫氯噻嗪、氯噻酮、吲達帕胺。利尿劑降壓起效平穩(wěn)、緩慢，作用持久，服藥2～3周后作用達高峰?？捎绊懷⒀?、血尿酸代謝。能增強其他降壓藥物（尤其是ACEI或ARB類）的療效。第46頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月利尿劑適應于輕、中度1～2級高血壓病人，尤其適用于老年和高齡老年高血壓、單獨收縮期高血壓或伴心力衰竭者、以及更年期女性。也是難治性高血壓的基礎藥物之一副作用：大劑量時易發(fā)低血鉀、及影響血脂、血糖、血尿酸代謝。禁忌癥：痛風病人。腎功不全者禁用保鉀利尿劑，且不宜與ACEI類藥合用。第47頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月聯(lián)合用藥：利尿劑+β受體阻斷劑(不推薦用于代謝綜合征和易患糖尿病者)

利尿劑+鈣拮抗劑非保鉀利尿劑+ACEI或ARB

保鉀利尿劑+噻嗪類利尿劑。第48頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月5、β受體阻滯劑常用藥物：美托洛爾25mg，2次/d；比索洛爾5～10mg，1次/d；卡維洛爾12.5～25mg，1次/d；阿替洛爾50～100mg，1次/d等降壓起效快、作用強，持續(xù)時間各有差異。該類藥物不僅能降低安靜狀態(tài)下的血壓，也能有效抑制體力應激和運動狀態(tài)下的血壓。對舒張壓降低比收縮壓更明顯。第49頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月適用于各種不同嚴重程度的高血壓，尤其是心率較快的中、青年患者、或合并心絞痛、慢性心衰的患者、及高動力狀態(tài)和交感神經(jīng)活性增高的患者。對老年高血壓療效相對較差。常見副作用：心動過緩、疲勞、肢體發(fā)冷、激動不安、誘發(fā)支氣管哮喘、胃腸不適、影響糖脂代謝、心力衰竭加重等。禁忌癥：哮喘及高度心臟傳導阻滯者、急性心衰、病態(tài)竇房結(jié)綜合征、房室傳導阻滯者。慎用：慢性阻塞性肺病、運動員、周圍血管病或糖耐量異常者。

第50頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月聯(lián)合用藥：

β阻滯劑+利尿劑

β阻滯劑+長效二氫吡啶類鈣拮抗劑

β阻滯劑+α受體阻滯劑第51頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月6、α1受體阻斷劑不作為一般高血壓的首選藥，適用于高血壓伴前列腺增生患者，或難治性高血壓患者。常用藥物：哌唑嗪0.5～1mg/次，2～3次/d，兩周后漸加量、特拉唑嗪1mg/次，1次/d，可加至2～20mg/d、副作用：體位性低血壓、頭暈、心悸；少見頭痛、嗜睡、鼻塞、乏力等。禁用：體位性低血壓者。慎用。心力衰竭者。因副作用較多，不主張單獨使用。但在復方制劑或聯(lián)合治療時仍在使用第52頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月7、其他降壓藥物固定配比復方制劑是常用的一組高血壓聯(lián)合治療藥物①我國傳統(tǒng)的固定配比復方制劑：復方利血平（復方降壓片）、復方利血平氨苯蝶啶（降壓0號）、珍菊降壓片等，雖然組成成分的合理性有爭議，但在基層中仍在廣泛使用。②新型的固定配方復方制劑一般由不同作用機制的兩種藥物組成，多數(shù)每天口服一次，每次一片，服用方便，依從性明顯提高。如氯沙坦鉀/氫氯噻嗪、纈沙坦/氫氯噻嗪、。③降壓藥與非降壓藥組成的多效固定復方制劑：如依那普利/葉酸片、氨氯地平/阿托伐他汀片，需掌握好適應癥。第53頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月高血壓的預防我國高血壓的干預措施主要是進行三級預防（一）一級預防即消除高血壓病的病因或易患因素（二）二級預防即做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療（三）三級預防即減少病殘或死亡，促使其恢復自理能力第54頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月案例1于某，男性，37歲，自覺間斷頭暈一周。該患者于一周前，自覺過勞后間斷有頭暈、周身無力，休息后略有緩解，但癥狀未徹底消失，于家中多次自測血壓為145～135/95～85mmHg，為明確診斷及治療來診。病中無頭痛，惡心、嘔吐及肢體功能障礙，既往無腎臟病史，無手術、外傷史，無藥物過敏史。平素少量飲酒，不規(guī)律。吸煙15年，平均每日一包。喜歡食肉類食物。其母為高血壓、冠心病患者。第55頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月查體：T：36.5℃P：80次/分R：16次/分BP：140/90mmHg，發(fā)育正常，體型肥胖，表情自然，意識清晰，皮膚無黃染、皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及，口唇無發(fā)紺。頸強（-），雙肺音清，心界不大，心率80次/分，節(jié)律規(guī)整，無雜音，肝脾肋下未及，雙下肢無浮腫。神經(jīng)系統(tǒng)無異常。實驗室檢查：血尿常規(guī)回報正常，肝腎功、血尿酸正常，血脂四項中，膽固醇：6.5mmol/L余正常，心電圖、心臟彩超回報正常。第56頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷考慮：高血壓1級（中危組）高膽固醇血癥治療方案：1.生活方式改善：加強運動、低脂少鹽飲食，每日食鹽＜6g，控制體重，戒煙限酒。2.動態(tài)監(jiān)測血壓，以上措施一月無效可考慮用藥。3.可選擇的藥物：（鈣拮抗劑）硝苯地平緩釋片10～20mg/日，每日1～2次?；颍ˋCEI類）卡托普利12.5～25mg/次，每日2～3次。4.進一步完善各項檢查。第57頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月案例2李某，女，66歲，陣發(fā)性頭暈20余年，伴胸悶、氣短8年，加重半月?；颊哂?0余年前，無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性頭暈、頭脹，時有頭痛，當時曾于當?shù)蒯t(yī)院測血壓最高時達180/110mmHg，診斷為“高血壓病”，經(jīng)常服用“復方降壓片”，血壓控制不甚理想，波動在160～140/100～95mmHg。于8年前又出現(xiàn)胸悶、氣短、心前區(qū)持續(xù)疼痛不緩解，立即去醫(yī)院就診，診斷為“冠心病、心肌梗塞”，經(jīng)住院治療后好轉(zhuǎn)出院，平時服用擴冠、降壓藥物維持，具體藥名不詳。近半月以上癥狀加重再次入院，病中無惡心、嘔吐，無心悸、呼吸困難、無咳嗽、氣急，無腹脹，雙下肢稍浮腫，夜間可平臥休息。病后尿量一般，飲食、睡眠欠佳。否認糖尿病、腎臟疾病史，無煙、酒嗜好，無手術、過敏史，父母均有高血壓。第58頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月查體：T：36.6℃P：86次/分R：16次/分BP：170/100mmHg，發(fā)育正常，體型稍胖，表情自然，意識清晰，皮膚無黃染、皮疹，淺表淋巴結(jié)未觸及，口唇無發(fā)紺，頸強（-），雙肺音清，心界向左擴大，心率86次/分，節(jié)律規(guī)整，心尖部可聞及2/6收縮期雜音，肝脾肋下未及，雙下肢輕度浮腫，神經(jīng)系統(tǒng)無異常。第59頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月常規(guī)檢查：血尿常規(guī)正常，血總膽固醇：6.0mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇：3.6mmol/L，甘油三酯：2.1mmol/L。血糖、肝腎功、尿酸正常。心電圖：竇性心律，電軸不偏，v1～v3呈QS型，Ⅱ、Ⅲ、AVF,v1～v5ST段下移0.1mv，T波倒置，左室肥厚勞損。心臟彩超提示，室壁節(jié)段性運動障礙，左室大，二尖瓣返流。第60頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月初步診斷：高血壓3級（很高危組）冠心病陳舊性前間壁心肌梗塞心功能Ⅰ級高血脂癥治療方案：1.適量運動、勞逸結(jié)合、低鹽低脂飲食、減重。2.定期查血壓、心電、血脂等項目。第61頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月3.降壓、擴冠、維持心功能、促心肌代謝、降脂、抗血小板聚集、對癥。降壓藥可選擇（ACEI類）卡托普利25mg～50mg/次，每日3次，吲達帕胺2.5mg/次，每日一次，（β受體阻滯劑）酒石酸美托洛爾12.5～50mg/次，每日2次?；颍ˋRB類）氯沙坦鉀片50～100mg/次，每日一次，雙氫克尿噻12.5～25mg/次，每日1～2次。酒石酸美托洛爾12.5～50mg/次，每日2次?；蚶i沙坦/氫氯噻嗪、厄貝沙坦/氫氯噻嗪+β受體阻滯劑。4.囑病人堅持長期服藥，盡量將血壓控制在140/90mmHg以下為宜。第62頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月案例3張某，男性，60歲，口渴、多飲、多尿、消瘦十余年伴頭暈、頭脹三年，加重三天住院?；颊哂谑嗄昵盁o誘因出現(xiàn)口渴、多飲、多尿、消瘦等癥，曾在醫(yī)院檢查診斷為“2型糖尿病”，予以控制飲食，口服降糖藥維持，監(jiān)測空腹血糖在6.0～7.6mmol/L之間，癥狀逐漸減輕消失，近三年自覺時有頭暈、頭脹、眼花，去醫(yī)院檢查，多次測血壓在150/90mmHg左右，診斷為“高血壓病”，自認為血壓不是太高，故未系統(tǒng)服用降壓藥物，有癥狀時偶爾服用“拜新同”一片，癥狀消失后停用，此次三日前，因勞累頭暈、頭脹加重，來門診就診。病后飲食、睡眠欠佳，二便如常。有吸煙史。不飲酒。第63頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月查體：P：80次/分BP：165/95mmHg，一般狀態(tài)可，體型適中，心肺聽診正常，心率80次/分，節(jié)律規(guī)整，無雜音，肝脾肋下未及，雙下肢無浮腫，神經(jīng)系統(tǒng)查無異常。擬提檢：血尿常規(guī)、血糖、糖化血紅蛋白、眼底、肝腎功、血脂等。第64頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月初步診斷：2型糖尿病高血壓2級（高危組）治療方案：1.加強運動，監(jiān)測血糖，低脂少鹽、戒煙。2.進一步完善有關檢查。3.服用降糖、降壓藥物：二甲雙胍0.5/次每日3次口服。（ACEI類）卡托普利25～50mg/次，每日三次?；颍ˋRB類）貝那普利10～20mg/次，每日一次，或硝苯地平控釋片30～60mg/次，每日一次。4.堅持血壓、血糖達標。第65頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月案例4顧某，男性，65歲，間斷頭暈8年，伴勞累后心悸、氣促10日來診。既往明確高血壓診斷，平素血壓用降壓藥物控制在正常范圍內(nèi)，近10日，因勞累及休息不好，自覺頭暈、乏力加重，且伴有心悸、氣促，平臥后感憋氣，喜高枕臥位，無咳嗽、咳痰，無惡心、嘔吐，因覺病情加重，故來我院門診。自述無煙酒嗜好，無糖尿病、腎病史，曾多次體檢血糖、血脂正常，心電圖提示左室高電壓。第66頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月本次查體：R:22次/分P：100次/分BP：175/105mmHg一般狀態(tài)欠佳，呼吸稍促，口唇略發(fā)紺，頸靜脈未見充盈、怒張，雙肺無羅音，心界向左稍大，心率100次/分，節(jié)律規(guī)整，心尖部可聞及2/6級收縮期雜音，肝脾不大，雙下肢無浮腫。余（-）。查心電圖：竇性心動過速，電軸不偏，左室高電壓，繼發(fā)性ST-T改變第67頁，課件共74頁，創(chuàng)作于2023年2月初步診斷：高血壓2級（高危組）高血壓心臟病心功能