醫(yī)學(xué)專題-CKD伴高血壓患者危險(xiǎn)因素綜合干預(yù)

第一頁(yè)，共五十頁(yè)。編輯課件內(nèi)容(nèiróng)概覽CKD患者(huànzhě)高血壓藥物綜合管理策略探討CKD患者(huànzhě)中的高血壓管理探討的意義CKD患者基數(shù)龐大，高血壓是極常見(jiàn)合并癥降壓治療可改善CKD患者預(yù)后CKD中高血壓管理存在指南短板第二頁(yè)，共五十頁(yè)。編輯課件我國(guó)擁有廣大的CKD患者基數(shù)(jīshù)

高血壓已成為腎衰竭的第三大病因ZhangL,WangF,WangL,etal.Lancet.2012Mar3;379(9818):815-22.LiuZH.NatRevNephrol.2013Sep;9(9):523-8.我國(guó)CKD患者(huànzhě)數(shù)量近1.2億57.4%16.4%10.5%腎小球疾病(jíbìng)糖尿病高血壓CKD1CKD2CKD3CKD4-5腎衰竭病因構(gòu)成第三頁(yè)，共五十頁(yè)。3編輯課件高血壓既是CKD的誘因(yòuyīn)也是并發(fā)癥GFR：腎小球?yàn)V過(guò)(lǜɡuò)率KDOQI.AmJKidneyDis.2004;43(5Suppl1):S1-290.第四頁(yè)，共五十頁(yè)。編輯課件隨CKD進(jìn)展，幾乎(jīhū)所有患者均受高血壓所累RaoMV,

QiuY,

WangC,

BakrisG.etal.AmJKidneyDis.

2008Apr;51(4Suppl2):S30-7.GFR（mL/min/1.73m2）CKD各期高血壓*患病率1期2期3期4-5期*高血壓定義(dìngyì)：>130/80mmHg第五頁(yè)，共五十頁(yè)。5編輯課件超過(guò)一半合并高血壓的CKD患者(huànzhě)死于心血管疾病ShulmanNB,FordCE,HallWD,etal.Hypertension.1989May;13(5Suppl):I80-93.KDOQI.AmJ

Kidney

Dis.

2002Feb;39(2Suppl1):S1-266.第六頁(yè)，共五十頁(yè)。6編輯課件血壓控制在理想范圍(fànwéi)有助CKD患者實(shí)現(xiàn)生存獲益KovesdyCP,

BleyerAJ,

MolnarMZ,etal.AnnInternMed.

2013Aug20;159(4):233-42.一項(xiàng)回顧性研究納入651749例合并CKD的美國(guó)(měiɡuó)退伍軍人，中位隨訪5.8年，旨在評(píng)估血壓和CKD患者生存率的關(guān)系血壓與死亡風(fēng)險(xiǎn)(fēngxiǎn)的理想J型曲線仍在探討中第七頁(yè)，共五十頁(yè)。7編輯課件指南對(duì)CKD中血壓靶目標(biāo)的“放松(fànɡsōnɡ)”

是理性的回歸也揭示CKD患者中相關(guān)證據(jù)的匱乏高危（包括(bāokuò)CKD）的高血壓患者存在更高的心血管風(fēng)險(xiǎn)，因此過(guò)去主觀認(rèn)為這部分患者血壓管理更激進(jìn)2013年各指南均放寬CKD患者(huànzhě)高血壓的靶目標(biāo)范圍130/80mmHg140/90mmHg無(wú)可靠循證證據(jù)支持這一目標(biāo)值降壓治療J型曲線現(xiàn)象日益受到關(guān)注第八頁(yè)，共五十頁(yè)。8編輯課件CKD中高血壓管理

循證指南并不能完全滿足(mǎnzú)臨床需求指南(zhǐnán)試圖統(tǒng)一CKD中高血壓藥物管理策略臨床上CKD各分期有不同的血壓(xuèyā)表現(xiàn)、臨床特征CKD高血壓的綜合管理=基于循證的個(gè)體化管理第九頁(yè)，共五十頁(yè)。編輯課件內(nèi)容(nèiróng)概覽CKD患者(huànzhě)中的高血壓管理探討的意義CKD患者高血壓藥物綜合管理策略探討早期藥物選擇關(guān)鍵：心腎綜合保護(hù)晚期藥物選擇關(guān)鍵：藥物綜合干預(yù)(gānyù)終末期藥物選擇關(guān)鍵：策略綜合制訂第十頁(yè)，共五十頁(yè)。編輯課件血壓控制的生存獲益隨腎功能衰退而減弱，

提示及早(jízǎo)開(kāi)展腎臟保護(hù)極其關(guān)鍵KovesdyCP,

BleyerAJ,

MolnarMZ,etal.AnnInternMed.

2013Aug20;159(4):233-42.盡管(jǐnguǎn)CKD患者中最佳血壓尚無(wú)定論，但是血壓控制的生存獲益無(wú)疑會(huì)隨著腎病進(jìn)展而減弱臨界高血壓1期高血壓2期高血壓與120/80mmHg相比的死亡(sǐwáng)風(fēng)險(xiǎn)一項(xiàng)回顧性研究納入651749例合并CKD的美國(guó)退伍軍人，中位隨訪5.8年，旨在評(píng)估血壓和CKD患者生存率的關(guān)系第十一頁(yè)，共五十頁(yè)。11編輯課件CKD晚期血壓較難控制的事實(shí)(shìshí)也提示，

CKD早期是開(kāi)展血壓管理和腎功能保護(hù)的關(guān)鍵時(shí)期DeNicolaL,GabbaiFB,AgarwalR,etal.JAmCollCardiol.2013Jun18;61(24):2461-7.CKD分期(fēnqī)高血壓患病率（%）黑：頑固性高血壓

灰：假性頑固性高血壓第十二頁(yè)，共五十頁(yè)。編輯課件降壓本身(běnshēn)對(duì)延緩腎功能衰退的作用存在局限性WrightJTJr,

BakrisG,

GreeneT,etal.JAMA.

2002Nov20;288(19):2421-31.152/96降至141/85mmHg149/95降至128/78mmHg3X2隨機(jī)析因試驗(yàn)納入(nàrù)1094例合并高血壓腎病的患者，隨訪3-6.4年，旨在探究?jī)煞N降壓目標(biāo)與3種降壓藥物對(duì)腎功能衰退的影響強(qiáng)化降壓并不能進(jìn)一步延緩(yánhuǎn)腎病進(jìn)展（P=NS）第十三頁(yè)，共五十頁(yè)。13編輯課件盡早選擇有腎保護(hù)作用(zuòyòng)的降壓藥

是CKD患者心腎進(jìn)一步獲益的關(guān)鍵RASI因其機(jī)制具有腎保護(hù)作用，權(quán)威指南一致推薦(tuījiàn)其為CKD患者高血壓治療的首選用藥1-4腎素-血管緊張素系統(tǒng)CKDCVDARB延緩CKD進(jìn)展降低蛋白尿防止CVD事件治療心絞痛（心肌缺血）治療充血性心衰逆轉(zhuǎn)左心室肥大ACEIJamesPA,OparilS2,CarterBL1etal.JAMA.2014Feb5;311(5):507-20.；2.中國(guó)高血壓防治指南(2013年)；3.臨床(línchuánɡ)診療指南-腎臟病學(xué)分冊(cè)（2009年版）；4NationalKidneyFoundation.AmJKidneyDis2004;43:S1–S290.各降壓藥心腎適應(yīng)證第十四頁(yè)，共五十頁(yè)。編輯課件最新大型觀察(guānchá)研究顯示，

RASI可提高非透析CKD患者長(zhǎng)期生存率MolnarMZ,Kalantar-ZadehK2,LottEH3,etal.JAmCollCardiol.2014Feb25;63(7):650-8.一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究納入141413例非透析CKD患者，無(wú)特殊的排出標(biāo)準(zhǔn)，較全面的納入了各類CKD患者。使用了傾向性匹配得分模型和邊緣結(jié)構(gòu)(jiégòu)模型以盡可能的排出混淆因素，旨在探究RASI對(duì)長(zhǎng)期生存的作用HR:0.8195%CIN=20247N=20247第十五頁(yè)，共五十頁(yè)。編輯課件RASI的生存(shēngcún)獲益正是源自其對(duì)CKD患者

更優(yōu)的心腎保護(hù)RASI（ARB/ACEI）VerdecchiaP,AngeliF,CavalliniC,etal.EurHeartJ.2009Mar;30(6):679-88.WrightJTJr,

BakrisG,

GreeneT,etal.JAMA.

2002Nov20;288(19):2421-31.RASI相比CCB顯著(xiǎnzhù)降低CHF風(fēng)險(xiǎn)達(dá)19%（P<0.001）RASI相比CCB（P=0.004）或β阻滯劑（P=0.04）顯著延緩GFR進(jìn)展、降低(jiàngdī)ESRD和死亡風(fēng)險(xiǎn)薈萃分析納入31項(xiàng)研究，包含225764例受試者，旨在探究RASI對(duì)CHF的作用3X2隨機(jī)析因試驗(yàn)納入1094例合并高血壓腎病的患者，隨訪3-6.4年，旨在探究?jī)煞N降壓目標(biāo)與3種降壓藥物對(duì)腎功能衰退的影響第十六頁(yè)，共五十頁(yè)。16編輯課件RASI在我國(guó)CKD高血壓患者(huànzhě)中未得到充分利用朱晗玉，2014年6月。第七屆中國(guó)腎臟內(nèi)科(nèikē)醫(yī)師年會(huì)，重慶。我國(guó)CKD住院患者(huànzhě)使用降壓藥情況第十七頁(yè)，共五十頁(yè)。編輯課件此類常見(jiàn)(chánɡjiàn)病例或許是阻礙RASI使用的原因之一女，45歲既往史：2周前因“浮腫2年余”入院，血壓150/85mmHg。生化檢查顯示：尿蛋白(++)、24小時(shí)尿蛋白1.88g、尿酸472μmol/L、血尿素氮11.2mmol/L、血肌酐160μmol/L。當(dāng)時(shí)診斷(zhěnduàn)為,IgA腎病，CKD3b期和腎性高血壓現(xiàn)病史：使用ARB進(jìn)行治療2周，當(dāng)前血壓139/82mmHg。生化檢查血肌酐200μmol/L可否繼續(xù)(jìxù)用藥？第十八頁(yè)，共五十頁(yè)。編輯課件血肌酐升高是RASI改善腎臟(shènzàng)血運(yùn)的表現(xiàn)擴(kuò)張腎小球的入球小動(dòng)脈和出球小動(dòng)脈，但對(duì)于后者的作用更強(qiáng)大，因此，降低了腎小球毛細(xì)血管內(nèi)壓，從而降低了腎小球?yàn)V過(guò)率，因此會(huì)引起血肌酐升高然而(ránér)這一作用減輕腎血管阻力,增加腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)率，從而實(shí)現(xiàn)腎臟保護(hù)RyanMJ,TuttleKR.CurrOpinNephrolHypertens.2008Sep;17(5):443-9.

第十九頁(yè)，共五十頁(yè)。19編輯課件薈萃分析顯示30%的血肌酐升高(shēnɡɡāo)

預(yù)示著長(zhǎng)期的腎臟保護(hù)作用BakrisGL,,

WeirMR.ArchInternMed.

2000Mar13;160(5):685-93.使用ACEI或ARB的腎功能異常者的血肌酐變化情況。使用ACEI或ARB通常(tōngcháng)會(huì)在2周內(nèi)升高，2-4周維持穩(wěn)定對(duì)ACEI研究數(shù)據(jù)匯總發(fā)現(xiàn)，任何研究中，腎功能下降最多的患者擁有最強(qiáng)的腎病進(jìn)展保護(hù)(bǎohù)作用CrClear：肌酐清除率（mL/s）；Cr：血肌酐（mmol/L）；GFR：腎小球?yàn)V過(guò)率（mL/min）creatinine,μmol（mg/dL)第二十頁(yè)，共五十頁(yè)。編輯課件權(quán)威指南推薦

30%以內(nèi)的eGFR變化(biànhuà)無(wú)需做劑量調(diào)整NationalKidneyFoundation.AmJKidneyDis2004;43:S1–S290.臨床(línchuánɡ)診療指南-腎臟病學(xué)分冊(cè)（2009年版）第二十一頁(yè)，共五十頁(yè)。21編輯課件內(nèi)容(nèiróng)概覽CKD患者中的高血壓管理探討(tàntǎo)的意義CKD患者高血壓藥物綜合管理策略探討早期藥物選擇關(guān)鍵：心腎綜合保護(hù)(bǎohù)晚期藥物選擇關(guān)鍵：藥物綜合干預(yù)終末期藥物選擇關(guān)鍵：策略綜合制訂第二十二頁(yè)，共五十頁(yè)。編輯課件對(duì)晚期CKD患者，

延緩其進(jìn)入透析時(shí)間具有重要(zhòngyào)意義MortonRL,SnellingP,WebsterAC,etal.CMAJ.2012Mar20;184(5):E277-83.晚期CKD患者若可以(kěyǐ)提高生活質(zhì)量，寧愿放棄7-15個(gè)月的壽命對(duì)105例CKD3-5期了解透析和保守治療的成年進(jìn)行(jìnxíng)離散選擇實(shí)驗(yàn)，以探究影響患者治療偏好的因素偏好保守治療偏好透析治療變量預(yù)期壽命延長(zhǎng)，每年需到醫(yī)院透析，每次/周旅游受限，每次第二十三頁(yè)，共五十頁(yè)。23編輯課件RASI的腎保護(hù)作用貫穿CKD早期至晚期(wǎnqī)

并獨(dú)立于血壓控制HouFF

,ZhangX,

ZhangGH,etal.NEnglJMed.

2006Jan12;354(2):131-40.主要復(fù)合終點(diǎn)(zhōngdiǎn)事件：血肌酐翻倍、進(jìn)展至ESRD或死亡組2：血肌酐水平(shuǐpíng)CCB等常規(guī)降壓藥物*+安慰劑CCB等常規(guī)降壓藥物*

+貝那普利CCB等常規(guī)降壓藥物*

+貝那普利*單用或聯(lián)用CCB、利尿劑、α阻滯劑、β阻滯劑以控制血壓在130/80mmHg之內(nèi)第二十四頁(yè)，共五十頁(yè)。編輯課件RASI每年可避免

5.5%的晚期CKD患者開(kāi)始(kāishǐ)透析治療HsuTW,LiuJS,HungSC,etal.JAMAInternMed.2014Mar;174(3):347-54.前瞻性隊(duì)列研究納入(nàrù)28497例臺(tái)灣晚期CKD患者，中位隨訪7個(gè)月，比較ACEI/ARB使用者和非使用者對(duì)伴隨高血壓與貧血的晚期CKD患者的作用HR：0.94

P<0.001透析風(fēng)險(xiǎn)（HR）第二十五頁(yè)，共五十頁(yè)。25編輯課件“盡管給予標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)治療，長(zhǎng)期服用ACEI或ARB的CKD患者腎臟疾病的進(jìn)展并未被有效阻斷”《慢性腎臟病和高血壓精要(jīnɡyào)》P140。胡大一，王春玲譯?？茖W(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2012年。第二十六頁(yè)，共五十頁(yè)。編輯課件兩個(gè)(liǎnɡɡè)可能的原因影響RASI的腎保護(hù)作用血壓控制(kòngzhì)不理想RAAS系統(tǒng)阻斷(zǔduàn)不完全第二十七頁(yè)，共五十頁(yè)。編輯課件我國(guó)CKD中血壓(xuèyā)達(dá)標(biāo)率極低ZhengY,CaiGY,ChenXM,etal.ChinMedJ(Engl).2013Jun;126(12):2276-80.第二十八頁(yè)，共五十頁(yè)。編輯課件進(jìn)展至晚期的CKD患者面臨(miànlíng)血壓更難控制的情況與CKD1期患者相比，血壓(xuèyā)未受控*的風(fēng)險(xiǎn)ZhengY,CaiGY,ChenXM,etal.ChinMedJ(Engl).2013Jun;126(12):2276-80.*未控制(kòngzhì)在130/80mmHg以內(nèi)（淺色柱）；未控制在140/90mmHg以內(nèi)（深色柱）第二十九頁(yè)，共五十頁(yè)。29編輯課件CKD患者往往需要多藥聯(lián)合才能實(shí)現(xiàn)血壓(xuèyā)控制AbbottK,etal.JClinPharmacol.2004;44(4):431-8.第三十頁(yè)，共五十頁(yè)。30編輯課件CKD患者中高血壓藥物聯(lián)用策略(cèlüè)的

循證短板阻礙臨床實(shí)踐三線一線1-3二線2，4空白（循證較為豐富）ARBACEI（循證較為(jiàowéi)缺乏）（通常(tōngcháng)基于經(jīng)驗(yàn)）利尿劑JamesPA,OparilS2,CarterBL1etal.JAMA.2014Feb5;311(5):507-20.；2.中國(guó)高血壓防治指南(2013年)3.臨床診療指南-腎臟病學(xué)分冊(cè)（2009年版）；4.NationalKidneyFoundation.AmJKidneyDis2004;43:S1–S290.第三十一頁(yè)，共五十頁(yè)。編輯課件美國(guó)(měiɡuó)CKD患者血壓管理的成功經(jīng)驗(yàn)

或許值得我國(guó)借鑒ZhengY,CaiGY,ChenXM,etal.ChinMedJ(Engl).2013Jun;126(12):2276-80.MuntnerP,AndersonA,CharlestonJ,etal.AmJKidneyDis.2010Mar;55(3):441-51.美國(guó)經(jīng)驗(yàn)RASI使用率74%，這些患者更易獲得血壓控制血壓受控患者中用藥比例ARB（91%）>ACEI（82%）>噻嗪類利尿劑（68%）>CCB（58%）美國(guó)與中國(guó)CKD患者血壓達(dá)標(biāo)比例血壓達(dá)標(biāo)定義為：<140/90mmHg第三十二頁(yè)，共五十頁(yè)。編輯課件實(shí)際操作中的降壓藥聯(lián)用仍應(yīng)始終遵循(zūnxún)

CKD患者降壓三原則NationalKidneyFoundation.AmJKidneyDis2004;43:S1–S290.CKD患者血壓(xuèyā)管理腎臟(shènzàng)保護(hù)心臟保護(hù)有效降壓腎臟保護(hù)心臟保護(hù)第三十三頁(yè)，共五十頁(yè)。編輯課件如何解決RAAS系統(tǒng)阻斷(zǔduàn)不完全？血壓控制(kòngzhì)不理想RAAS系統(tǒng)阻斷(zǔduàn)不完全第三十四頁(yè)，共五十頁(yè)。編輯課件提高RASI用藥(yònɡyào)劑量

是強(qiáng)化RAAS系統(tǒng)阻斷的有效途徑JordeUP,EnnezatPV,LiskerJ,etal.Circulation.2000Feb29;101(8):844-6.研究納入42例接受40mg/日長(zhǎng)效ACEI或150mg卡托普利充血性心衰者。監(jiān)測(cè)(jiāncè)橈動(dòng)脈收縮壓（RASP）了解患者對(duì)AngI的應(yīng)答情況使用標(biāo)準(zhǔn)劑量(jìliàng)ACEI的血壓變化使用雙倍劑量ACEI的血壓變化P<0.05第三十五頁(yè)，共五十頁(yè)。編輯課件提高RASI劑量可進(jìn)一步增強(qiáng)對(duì)CKD患者(huànzhě)的腎保護(hù)HouFF,XieD,ZhangX,etal.JAmSocNephrol.2007Jun;18(6):1889-98.第三十六頁(yè)，共五十頁(yè)。36編輯課件高劑量厄貝沙坦擁有

更強(qiáng)的腎保護(hù)作用(zuòyòng)和理想的安全性RossingK,SchjoedtKJ,JensenBR,etal.KidneyInt.2005Sep;68(3):1190-8.15%20%900mg厄貝沙坦相比300mg進(jìn)一步顯著降低UAE和白蛋白清除分?jǐn)?shù)（P均<0.05）；同時(shí)使用900mg的患者中無(wú)一例(yīlì)發(fā)展至高鉀血癥UAE：尿蛋白排泄(páixiè)率15%第三十七頁(yè)，共五十頁(yè)。37編輯課件高劑量厄貝沙坦對(duì)中國(guó)患者(huànzhě)更強(qiáng)的腎保護(hù)作用

同樣不以降低安全性為代價(jià)李新，陳向東，李忠心。中華內(nèi)科(nèikē)雜志2011年12月第50卷第12期。P=0.004300-600mg/日厄貝沙坦治療(zhìliáo)CKD伴高血壓患者單倍劑量（150mg/日）治療蛋白尿無(wú)效者，接受高劑量治療48周單倍劑量治療蛋白尿無(wú)效的CKD伴高血壓者，使用高劑量總有效率達(dá)76.9%，無(wú)一例發(fā)展至高鉀血癥第三十八頁(yè)，共五十頁(yè)。38編輯課件內(nèi)容(nèiróng)概覽CKD患者中的高血壓管理探討(tàntǎo)的意義CKD患者高血壓藥物綜合管理策略探討早期藥物選擇關(guān)鍵：心腎綜合保護(hù)(bǎohù)晚期藥物選擇關(guān)鍵：藥物綜合干預(yù)終末期藥物選擇關(guān)鍵：策略綜合制訂第三十九頁(yè)，共五十頁(yè)。39編輯課件降壓藥物(yàowù)被證實(shí)可降低透析患者心血管風(fēng)險(xiǎn)AgarwalR,SinhaAD.Hypertension.2009May;53(5):860-6.薈萃分析對(duì)5項(xiàng)研究1202例透析患者，旨在分析降壓治療對(duì)患者心血管事件的作用納入高血壓人群：降壓治療顯著降低(jiàngdī)高血壓透析患者心血管風(fēng)險(xiǎn)達(dá)51%三個(gè)研究(yánjiū)用藥依次為：ARB，氨氯地平，坎地沙坦第四十頁(yè)，共五十頁(yè)。40編輯課件血壓正常的透析患者使用降壓藥心血管風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)明顯的下降趨勢(shì)，提示降壓藥物(yàowù)可能存在降壓以外的獲益盡管(jǐnguǎn)各研究中可能并未個(gè)體化的使用降壓藥，但是該獲益趨勢(shì)十分明顯三個(gè)研究用藥(yònɡyào)依次為：福辛普利，卡維地洛，坎地沙坦AgarwalR,SinhaAD.Hypertension.2009May;53(5):860-6.薈萃分析對(duì)5項(xiàng)研究1202例透析患者，旨在分析降壓治療對(duì)患者心血管事件的作用納入正常血壓人群：血壓正常的透析患者進(jìn)行降壓治療也出現(xiàn)心血管獲益趨勢(shì)第四十一頁(yè)，共五十頁(yè)。41編輯課件個(gè)體化選擇(xuǎnzé)用藥獲益最大化的關(guān)鍵KDOQI..AmJKidneyDis45:S1-S154,2005(suppl3)第四十二頁(yè)，共五十頁(yè)。42編輯課件KDOQI為何建議RASI

為多數(shù)透析患者一線(yīxiàn)選擇？“對(duì)于(duìyú)絕大多數(shù)患者來(lái)說(shuō)，我們建議ACEI或ARB可作為一線治療用藥。ARB同時(shí)可以改善血透患者的左心室肥大，并且可能優(yōu)于ACEI” ————KDOQI透析患者(huànzhě)高血壓治療流程KDOQI..AmJKidneyDis45:S1-S154,2005(suppl3)第四十三頁(yè)，共五十頁(yè)。編輯課件充血性心衰、糖尿病等

是透析患者(huànzhě)最常見(jiàn)的伴隨疾病侯凡凡等。中華(Zhōnghuá)醫(yī)學(xué)雜志2005年2月23日第85卷第7期。ZuoLandWangM.KidneyInternationalSupplements.2013;3:167–169.所有(suǒyǒu)*2005年我國(guó)五省自治區(qū)的數(shù)據(jù)；**2010年北京透析患者中的數(shù)據(jù)第四十四頁(yè)，共五十頁(yè)。編輯課件RASI相比其他類別(lèibié)降壓藥顯著逆轉(zhuǎn)透析患者LVHYangLY,GeX,WangYL,etal.AmJMedSci.2013Jan;345(1):1-9.ARB相比非ARB顯著降低透析患者（包括血透和腹透）左心室質(zhì)量(zh