高危新生兒的營養(yǎng)支持

高危新生兒的營養(yǎng)支持復(fù)旦大學(xué)兒科醫(yī)院新生兒室張蓉胃腸道的發(fā)育和功能胃腸道解剖特點口腔相對較小,黏膜薄,血管豐富,唾液少食管壁薄胃大多呈橫位,胃容量小,出生之前已出現(xiàn)壁細(xì)胞和主細(xì)胞(胃腺的形態(tài)和功能不成熟)腸道相對較長,足月時小腸長度約250-400厘米(100厘米/公斤,成人10厘米/公斤),結(jié)腸約45厘米胃腸道運動

一.吸吮/吞咽功能:有賴于消化道器官解剖結(jié)構(gòu)的完整性和高度復(fù)雜的口咽部神經(jīng)肌肉調(diào)控機制的成熟吞咽動作在宮內(nèi)就有，吞咽的量近足月時–20%ofBW小胎兒時–5-10%ofBW平均來說，胎兒每天吞咽大約450mL羊水吞咽可以促進胃腸道的生長和發(fā)育

吸吮功能,吸吮時口腔內(nèi)壓力和吸吮模式隨發(fā)育成熟度而不同正?？谇粌?nèi)壓力范圍是-50~-225mmHg，早產(chǎn)兒〈40%協(xié)調(diào)的吸吮動作

~28周有效的吸吮動作~30周成熟的吸吮動作:提示可以開始經(jīng)口喂養(yǎng)

~32-34周成熟的吸吮,吞咽和呼吸配合~36周吸吮-吞咽協(xié)調(diào)動作發(fā)育的分期口期–只有口部的運動而沒有吸吮-吞咽動作不成熟的吸吮-吞咽動作節(jié)律–每1-1.5秒中有4-7次的短的吸吮動作,吸吮時沒有吞咽動作,吞咽發(fā)生在吸吮的暫停間隙中3.

成熟的吸吮-吞咽動作節(jié)律–吸吮動作長而有力,每秒2次,可持續(xù)30次,吸吮的同時吞咽動作發(fā)生,不影響呼吸的節(jié)律早產(chǎn)兒延髓吞咽和呼吸中樞功能不成熟吞咽和呼吸不同步短陣的快速吞咽和短陣的快速呼吸交替進行短陣吞咽時經(jīng)常發(fā)生呼吸暫停，心動過速和氧飽和度下降二.食管運動食管上端括約肌(UES):了解有限食管體部:早產(chǎn)兒食管蠕動不協(xié)調(diào)食管下端括約肌(LES):防止胃內(nèi)容物返流的主要屏障三.胃的運動胃排空:運動起始于孕中期足月時功能也未完全成熟(胃壁肌層薄)早產(chǎn)兒胃排空更加延遲受到食物類型的影響:1)中鏈脂肪酸和長鏈脂肪酸2)母乳和配方乳3)密度

營養(yǎng)支持的目標(biāo)給早產(chǎn)兒提供最適合的營養(yǎng)使他的生長能達(dá)到或等同于宮內(nèi)的生速率從營養(yǎng)充分和合成代謝狀態(tài)到營養(yǎng)不良和分解代謝狀態(tài)Daystoregainbirthweight

出院后6周出院住院體重-SDS(均數(shù)

SEM)0.0-0.2-0.4-0.6-0.8-1.0-1.2-1.4-1.6-1.8**??出院后6個月出生狂后營萬養(yǎng)目然標(biāo):模擬筍子宮般內(nèi)生慢長=模擬許子宮抵內(nèi)營萬養(yǎng)?人工晝喂養(yǎng)1、顫經(jīng)口振喂養(yǎng)暗：適媽用于志34謊周以姥上,館吸索吮/闊吞咽臨功能協(xié)計調(diào)2、銅管飼仗喂養(yǎng)號：人工脫喂養(yǎng)適應(yīng)聲癥：除1嚼)將<更32珍周早說產(chǎn)兒鬧2引)聰機撲械通兵氣或CP帖AP3)呼吸缺頻率絕>6最0次下/分4)呀神經(jīng)利系統(tǒng)螞受損5)洞吸吮泳/吞尤咽不跌協(xié)調(diào)6)磁危重近兒管飼濱方式觀選擇1.薯鼻庫胃管搏喂養(yǎng)恩：容邊易放喘置，要是管幫飼營仗養(yǎng)的伐首選膀方法令。喂纏養(yǎng)管蓬應(yīng)選穿用小謎內(nèi)徑賓而柔擴軟的杠硅膠乒或聚侄亞安落酯導(dǎo)清管1）嬌推注濕法（Bo茅lu糞s）訴：適合釀于較沙成熟姿、胃創(chuàng)腸道主耐受赤性好涼的新烘生兒懶，但狀不宜線用于朽胃食渡管反買流和賠胃排灑空延腹遲的中患兒2）間歇型輸注望法（In旬te柔rm督it牲te夏nt天d蠶ri獄p）孩：采用竹微泵紙輸注瞞，每獎次輸姓注時幅間可稠以持徐續(xù)3歇0mi溝n～偵2h國r。適合第于胃決食管席反流食、胃邁排空距延遲袍和有兆肺吸害入高醋危因繪素的零患兒管飼簽方式踐選擇3）持續(xù)釘輸注偶法（Co但nt院in谷uo稈us旬d剩ri舊p）揪：連續(xù)午20慚至2續(xù)4小時的泳微泵方輸注很喂養(yǎng)聚法適應(yīng)鴿癥:a)體重膠<1們20緊0g或胎公齡2粥4-面29項周b)危重敬患兒c)以上迅兩種說喂養(yǎng)渡方法琴不耐斗受管飼議方式際選擇2.多跨頓幽門含管飼適應(yīng)耳癥：霸胃食州道返環(huán)流有饞吸入虛的危族險胃排惱空延自遲缺點染：鎮(zhèn)操殲作不醉易，榆患兒乳需右吳側(cè)臥衰位減少向脂肪瓶的吸憶收某些捏腸道勁激素豬（胃戴泌素塵，縮梢膽囊辯素）細(xì)菌韻種植并發(fā)苗癥：撥穿孔彼，腹俗膜炎管飼繭方式住選擇3.橡空呢腸穿戀刺置鹿管喂坦養(yǎng)：者選擇乏專用贊的小眠兒空腸穿扁刺造缺口管適應(yīng)灑癥：悼外科騙消化鉤道手駐術(shù)時邁估計日短期都內(nèi)（1搞0天抗內(nèi)）棉不能鐮恢復(fù)叫經(jīng)口腎喂養(yǎng)直的患兒管飼委方式扔選擇置管塑方法確：外悼科手部術(shù)中角經(jīng)皮至穿刺確法，阻喂養(yǎng)例管的開口紗端根來據(jù)病繭情可吳以安貫置在倉空腸此上段或矮小腸賞其他統(tǒng)部位空腸毛喂養(yǎng)枯方法縮慧：采繼用微偷泵間量歇輸?shù)阶⒎毣虺譂M續(xù)輸注純法腸內(nèi)莫營養(yǎng)變的制濟劑選討擇母乳會:最鋒佳選計擇早產(chǎn)罪兒配渣方乳駕：胎潤齡<屯35礦周體重復(fù)＜2kg喂養(yǎng)壩不耐陜受的苗足月炕兒嬰兒牽配方托乳：捐適合嚼于胃累腸道私功能梢發(fā)育洞正常丟的足月新閱生兒腸內(nèi)掠營養(yǎng)異的制夾劑選廊擇水解息蛋白益嬰兒氧配方眼乳：價適合杯腸道絲式功能也不全邁（如抹短腸和訪小腸玻造瘺東）和桃對蛋霉白質(zhì)過蘋敏的王嬰兒無乳申糖配妄方乳撕：適嗓合于猴腹瀉俗＞3毅天，胡乳糖貞不耐受的酸新生晨兒，境如短長腸綜悲合征斥等腸道督內(nèi)乳肥糖酶崗缺乏洗者，幸不宜寸長期使航用早產(chǎn)算兒配霞方乳欠的特攏點蛋白篇含量鳥高脂肪攜中含配10電-5榨0%橫的MC黑T脂溶螞性維帽生素您含量住高微量容元素紋和鈣犯，磷猜含量類高滲透崇壓低阿：2揮10鉛-2幻玉20mO弓sm/L袍（6拿7k任ca漢l/循10泥0m劇l)25起0-誘27榮0mO席sm/L伶（8旨0k濤ca陳l/按10哨0m雙l)早產(chǎn)江兒母廳乳的群供給母乳主的優(yōu)緩點免疫券活性皂成分頓,多屈種生爸長因冬子乳清相蛋白瘡含量問高鈣磷遺比例遲適當(dāng)促進仆神經(jīng)盒,精槍神發(fā)催育社會押因素早產(chǎn)舒兒母盛乳的繳供給早產(chǎn)怒兒母棕乳和昂足月熊兒母底乳不湖同適合績早產(chǎn)震兒,袍減少持喂養(yǎng)橫不耐席受冷藏鉛后的釘母乳緣瑞部分項活性漢細(xì)胞終減少宅,脂團肪丟致失仍不鏈能滿室足早地產(chǎn)兒鄰追趕藏生長奮的需威要母乳逐強化適劑(HM理F)的使用100ml早產(chǎn)兒配方乳足月兒配方乳母乳WyethNestleNAN1早產(chǎn)足月能量(kcal)8370677070蛋白(g)2.12.01.51.30.9脂肪(g)4.53.43.43.94.1碳水化合物(g)8.87.97.677.3鈣(mg)8170422529磷(mg)4345211514鈉(mmol)1.51.10.751.10.5鐵(mg)0.8210.80.30.02DHA,AA有無有有有100ml早產(chǎn)兒配方乳母乳強化劑母乳WyethNestle4包早產(chǎn)足月能量(kcal)8370147070蛋白(g)2.12.01.11.30.9脂肪(g)4.53.413.94.1碳水化合物(g)8.87.9<0.477.3鈣(mg)8170902529磷(mg)4345501514鈉(mmol)1.51.10.71.10.5鐵(mg)0.8211.440.30.02DHA,AA有無有有喂養(yǎng)懶的添駕加速坐度與勵用量出生體重（g）開始用量(ml/kg.d)添加速度(ml/kg.d)<100010持續(xù)喂養(yǎng)101001-125010持續(xù)或Q2h101251-150020Q2h201501-180030Q3h301801-250040Q3h30>250050Q3-4h40微量細(xì)喂養(yǎng)生后回早期身給予嬸:總激量<悔10憂-2桶0ml艱/k北g/宿d對于BW界<1削00辦0g廢,可從歐0.牽5ml蜜q逃6h兵0.結(jié)5m段l悉q3取h持續(xù)秋喂養(yǎng)增加棟<1ml仁/k摔g/全h微量執(zhí)喂養(yǎng)優(yōu)點促進監(jiān)腸道鄉(xiāng)豐結(jié)構(gòu)祝和功隊能的驢恢復(fù)增加刊黏膜處的厚港度和潔絨毛跌的高沃度提高編血漿兆中胃詞腸肽規(guī)的濃長度促進瞎腸道扭正?？泳和娴姆崩χ晨傊i,可未以促窄進生學(xué)長,泰縮短隙胃腸話道外夕營養(yǎng)域應(yīng)用增時間砌和住宰院時需間,傘不增肺加NE略C的發(fā)病材率腸內(nèi)田營養(yǎng)府的監(jiān)解測項艷目和裙指標(biāo)機械盤性項捐目:喂養(yǎng)倉管的唉位置施：q8移h鼻腔奧護理凝：q8潛h胃/泊空腸味造瘺摔口護獄理：qd胃腸宴道性訊:胃潴罷留量禮：每墻次喂華養(yǎng)前大便語的頻濕率和滾性質(zhì)慮：qd隱血餃試驗喉：pr末n代謝拆性:液體葉進出尺量：qd能量叔攝入屆（kc守al墊/k毫g）聰：qd蛋白霸質(zhì)攝句入(g/掛kg監(jiān))：qd特殊轟營養(yǎng)崖物供咬給（u）活：qd尿比姿重：pr懲n血液岡檢測電解百質(zhì)、可血糖夜：qd，pr沒n(穩(wěn)定資后)肝腎奇功能伏、血仍漿蛋赤白、殲血常干規(guī)：qw人體件測量疼：體重軍（g）赴：qd身長（cm堅）：qw頭圍觀（cm泛）：qw腸外缺營養(yǎng)搶支持新生努兒不忙能耐擊受經(jīng)船腸道垃喂養(yǎng)羊時，運完全姐由靜融脈供華給熱豈量、耕水份退、蛋這白質(zhì)胞、碳勒水化典合物制、脂采肪、就維生催素和至礦物船質(zhì)等敵來滿仆足機掉體代蜓謝及杏生長妻發(fā)育灘需要狹的營閣養(yǎng)支授持方津式腸外抵營養(yǎng)新適應(yīng)仁癥原則額：畜1、海預(yù)計困新生洪兒不瀉能經(jīng)惜胃腸仙道喂圾養(yǎng)3昆天以窮上；及2軌、原治有營杏養(yǎng)不儉良，膠目前平經(jīng)胃敘腸道塵攝入柔不能旁達(dá)到拉所需綱總熱辛量的臺70閑%者枯；鞋常見艱疾病禽：騎1、與先天困性消廊化道?；纹迹菏骋椎篱]漸鎖、帳腸閉捉鎖等鑄；模2、稿獲得敬性消掏化道蠻疾患貨：短德腸綜劉合癥焦、壞發(fā)死性肌小腸往結(jié)腸掛炎、披頑固拍性腹態(tài)瀉等摩；宗3、朽早產(chǎn)補兒（至低出萍生體灑重兒爛、極口低和愈超低桑出生量體重鑄兒）腸外君營養(yǎng)貞支持鈴?fù)緩郊~奉的選層擇輸注夕途徑響分為糊：經(jīng)周硬圍靜羅脈經(jīng)中迷心靜崖脈經(jīng)周滔圍靜糊脈進顏入中覆心靜喇脈（PI兼CC哪）周圍魯靜脈由四吃肢或攏頭皮眠等淺笛表靜贊脈輸毒入的姓方法斜，適畢合短宰期（奮<2屢周）胖應(yīng)用橫或腸調(diào)外營眨養(yǎng)開眨始時優(yōu)點諸：操咱作簡積單，猛并發(fā)窄癥少聽而輕瀉缺扛點：殊長期沙應(yīng)用妹會引司起靜首脈炎業(yè)注盒意點制：葡嘩萄糖虜濃度斯<1搭2.掙5%經(jīng)中慮心靜得脈經(jīng)頸消內(nèi)、勤頸外講、鎖此骨下侵靜脈范置管翁進入第上腔僚靜脈優(yōu)點辨：置澆管時務(wù)間長隱（1趣個月貢以上預(yù)），窗可輸懸入高蛇滲液撕體缺點覺：可斬引起搬導(dǎo)管烘有關(guān)污的敗童血癥秧、血猶管損流傷、斷血栓芽等注意劫點：菊①導(dǎo)翁管需河有專夾人管驚理②不吼允許度經(jīng)輸絞入營塘養(yǎng)液導(dǎo)的導(dǎo)杠管抽列血或沙推注藥物③每嘴24壯-4正8小墾時更察換導(dǎo)音管插遮入處頭的敷手料經(jīng)中膽心靜亞脈臍靜端脈插墾管：營臍靜彼脈位癥于臍域橫斷底面周櫻邊部散，導(dǎo)依管插岡入方嗚向稍視偏右雪上方奴約3效0℃證，插姑入深邀度約順進入腔臍輪騾5-種6cm低，操作葵簡單幟，可鄭迅速錦建立邊給藥蜓通道線，留腰置時已間較駱長，刪但插聲管過互深易挑造成怠心律洞失常賢，引淹起門泄靜脈拜系統(tǒng)癥產(chǎn)生懲反壓贊，影椒響血卵流，承產(chǎn)生冶腸管授缺血內(nèi)及壞吳死。經(jīng)周勻圍靜鉤脈進仔入中聯(lián)心靜被脈（PI暈CC挖）：由肘愚部貴浩要靜丘脈、既正中賀靜脈歌、頭浙靜脈像或腋源靜脈吃置管計進入旺上腔煩靜脈優(yōu)點抬：比使其它六經(jīng)中微心靜敲脈置筍管的插操作麥簡單嘴，置侄管時間更蒙長，錦并發(fā)假癥較飲少缺點您：可鄉(xiāng)豐引起過導(dǎo)管伸相關(guān)課的感越染、機血栓繩、心院律異唉常等經(jīng)周盞圍靜尋脈進對入中顧心靜貿(mào)脈（PI收CC珠）注意士點：①導(dǎo)堪管需恰有專陷人管搬理，鍛每天曲測量炕雙側(cè)剝上臂弦圍②不桐允許陷經(jīng)輸略入營套養(yǎng)液倒的導(dǎo)分管抽滴血或烤推注顧藥物③每辱24醬～4核8小資時更藏?fù)Q導(dǎo)下管插拘入處儲的敷耀料④每歲天以末淡肝疊素（藍(lán)1U/活ml驚）維持腸外營養(yǎng)丘的并鼓發(fā)癥煮和防趴治機械戒性氣胸血管鎖損傷導(dǎo)管驢移位舟，斷早裂防治專人恭操作肌，技戒術(shù)熟倚練，媽導(dǎo)管焦材料恰的選騙擇腸外紹營養(yǎng)缺的并蝴發(fā)癥許和防歌治感染湊性導(dǎo)管樸相關(guān)繩感染淘，一悔旦發(fā)越生，壇及時莫拔管寬，加坡用廣野譜抗印生素貸，用鍵至體飾溫正拿常后畝一周防治導(dǎo)管武專人瓦護理不經(jīng)旁導(dǎo)管議抽血鼓或推健注抗手生素爸等藥鐘物，核僅輸注TP炒N每24歪-4槐8小攜時更謊換導(dǎo)湯管插營管處票敷料舞一次插管虎期間槽出現(xiàn)嘗不能納解釋烘的發(fā)擠熱，雁考慮姥導(dǎo)管推感染嫁可能拔管撓時常土規(guī)作降血培遮養(yǎng)和付導(dǎo)管滑末端剪培養(yǎng)腸外庭營養(yǎng)艷的并漆發(fā)癥菜和防皂治代謝再性高血準(zhǔn)糖滲透浙性利壘尿，聚脫水街，抽售搐，要昏迷防治輸注濕葡萄鑰糖從賤小劑僑量開風(fēng)始，嚷最大料劑量輸注憤中監(jiān)袖測血希糖和企尿糖腸外暢營養(yǎng)柔的并扎發(fā)癥帥和防拐治高脂血癥脂肪辨超載及綜合密征：鞏嘔吐威，貧瘡血，泊血小期板下蕉降，逮凝血豎酶原藝時間潑延長款，自破發(fā)性賭出血偏，DI權(quán)C和肝功能閱損害在等防治TP霉N中脂肪24小時謹(jǐn)均勻碗輸注腫，監(jiān)槐測血燙脂腸外姜營養(yǎng)猜的并見發(fā)癥退和防卡治TP傳N相關(guān)選的膽充汁淤娃積病因餐尚不敢明確減，多棵因素早產(chǎn)掏兒，宮低體永重兒禁食切時間托過長紛：膽頸汁流釋動減爛少，床縮膽怠素分從泌不盞足感染讀：NE絲式C，中心盟靜脈鴉導(dǎo)管長期煉高能百量氨基畢酸的贏量和椒成分軌：牛題磺酸其他釣：PD你A，屯IV推H，低蛋白鵝血癥錄等等腸外胡營養(yǎng)下的并廉發(fā)癥株和防躲治防治盡早均經(jīng)胃查腸道刑喂養(yǎng)選擇那小兒柴專用蠻的氨鋒基酸反溶液積極守預(yù)防縣和治永療腸啦道感搞染早產(chǎn)匯兒胃樓腸外雪營養(yǎng)碳水尋化合碌物較少圈的葡策萄糖世貯存稍，較寬高的欣葡萄移糖需冒要量早期恐提供帽足夠臭的碳頭水化勸合物補糖載速度紐奉：農(nóng)4-玩6mg棒/k柱g/只mi捐n耐受笛后,化1-肢2mg敘/k盡g/壁mi淘n/獸d至：正1衫2-救16g/蔑kg招/d運(<碧11龜mg拔/k竟g/教mi酸n)或提供別的熱羨卡〈蹄60露%總炎熱卡早產(chǎn)質(zhì)兒胃攻腸外弦營養(yǎng)蛋白廊質(zhì)較高哀的生缸長率塑和蛋費白轉(zhuǎn)塵化率攝入霜不足粱，增郵加蛋塵白分梳解攝入險過多掃，誘龍發(fā)代漿謝性賓酸中先毒和辟神經(jīng)斃系統(tǒng)展損害必需薦氨基叔酸〉師45揚%最大膜量3籠.5姻-4g/谷kg案/d必需屑氨基秋酸成人極：8葬種異亮賣氨酸英，亮序氨酸海，賴園氨酸古，蛋奔氨酸欺，苯丙鍋氨酸小，蘇疊氨酸裝，色但氨酸察，頡僑氨酸新生變兒：賄10困種胱氨廁酸，麗酪氨掏酸逆向妄分解蓋代謝24五-7菜2小時顛后用搏氨基堵酸第2天的桶氮平歷衡-1000100200300400500氮(mg/(kg.d))干預(yù)杰組的峽嬰兒附重新失回到犯出生在體重撒的速蒜度比缺較快桑，即醬分別衰為8天(2流-仍1雀6)和10天(2否-肢2痰6)療(用中玻位數(shù)(最小蒸值-最大名值)表示,逃p值=0撈.0蘆32結(jié))。收集尿標(biāo)本收集尿標(biāo)本氨基酸氨基酸出生后天數(shù)測氨基酸濃度Astrup和葡萄糖出生對照組干預(yù)組氨基裝酸改悲善谷怪胱甘卷肽動燃力學(xué)補充慕氨基狠酸可竊提高倒白蛋簡白合陽成速蒜度(A孩SR止)補充倘氨基續(xù)酸可增加白蛋飛白濃達(dá)度1.從出鑄生開例始就寇直接靠給早連產(chǎn)兒駁用氨其基酸暈是安泛全的2.為了附達(dá)到百合成傳代謝批狀態(tài)標(biāo)，至引少要數(shù)用氨漲基酸2.柴5g/kg/d3.氨基融酸可虹改善清氧化智還原廢狀態(tài)憑，改社善白晃蛋白粘合成早產(chǎn)持兒胃伐腸外飾營養(yǎng)脂肪選用善20臂%的工脂肪眼乳劑含有MC邊T：耐受襪性好開始拒劑量系0幣.5如-1g/添kg掏/d最大繩劑量贏3g/石kg泊/d早產(chǎn)陷兒胃嶄腸外聞營養(yǎng)維生稱素和保礦物姻質(zhì)水溶婆性維紫生素脂溶策性維心生素微量旋元素鈣，告磷條件福必須醒營養(yǎng)獎素?；切芩幔悍掠欣跤诖蟑從X和爬視網(wǎng)懂膜的鞭發(fā)育庭，促銹進脂靜肪的多吸收乳，降墳低長罵期腸賢外營缺養(yǎng)所澡致的宰膽汁荷淤積海的發(fā)樂生率始，促普進聽劉神經(jīng)脅發(fā)育谷氨請酰胺悉：對假小腸是的結(jié)讀構(gòu)和拾功能狹上的塊維持懷起著隱重要霧的作及用膽堿叨，肌國醇，面肉毒諷堿和繳半胱仍氨酸機械熄通氣騙患兒暈的營韻養(yǎng)支量持目的提供粉每天棵所需嗎的能很量阻止籮肌肉山消耗糾正迷呼吸反肌群情損害避免緊過度CO妨2產(chǎn)生逆轉(zhuǎn)蔥呼吸柳衰竭嶼所造盟成的楚營養(yǎng)謎后遺鼠癥保證寧新生饅兒正仆常生致長發(fā)繩育和腥智力顆發(fā)育能耐塵受最性大程夫度的稈活動機械片通氣吐患兒付的營驅(qū)養(yǎng)支逗持能量合適葡的能茶量:橫過少昏肌腿肉蛋疫白消泄耗過多鳥過量CO屈2產(chǎn)生機械性通氣胖患兒半的營雞養(yǎng)支牢持