2016《前列腺穿刺中國專家共識》

2016前列腺穿刺中國專家共識指南解讀僅供醫(yī)學人士參考審批編號：430095.022/2017/03/122016《前列腺穿刺中國專家共識》前列腺癌中國現(xiàn)狀前列腺癌的流行病學特征有明顯的地域和種族差異在全球范圍內(nèi)，前列腺癌在男性惡性腫瘤中發(fā)病率占第2位，歐美國家前列腺癌的發(fā)病率高于亞洲國家中國前列腺癌的發(fā)病率和病死率均呈現(xiàn)明顯的持續(xù)增長趨勢多數(shù)地區(qū)新確診患者中晚期比例高于歐美國家前列腺癌穿刺中國專家共識2016如何提高前列腺癌的早期診斷率是我國前列腺癌臨床診療中面臨的重要問題增加212.5%增加124.9%2016《前列腺穿刺中國專家共識》前列腺癌穿刺診斷中國現(xiàn)狀目前，前列腺穿刺活檢仍是確診前列腺癌的金標準前列腺癌穿刺中國專家共識2016前列腺癌穿刺診斷相關(guān)中國現(xiàn)狀超聲引導下經(jīng)直腸或經(jīng)會陰前列腺系統(tǒng)穿刺活檢臨床使用最為廣泛在全國許多醫(yī)院尚未普及仍有醫(yī)院通過手指引導下穿刺前列腺癌穿刺新技術(shù)基于多參數(shù)MRI、超聲造影、超聲彈性成像的靶向穿刺、融合穿刺技術(shù)的快速進展，有效提高了穿刺陽性率對硬件和操作技巧的要求更高，推廣普及難度較大前列腺穿刺活檢的指征、穿刺入路、穿刺針數(shù)、重復穿刺指征穿刺相關(guān)并發(fā)癥的預防和處理方面國內(nèi)尚無統(tǒng)一的規(guī)范2016《前列腺穿刺中國專家共識》前列腺初次穿刺指征本共識建議的前列腺穿刺指征包括：直腸指檢(DRE)發(fā)現(xiàn)前列腺可疑結(jié)節(jié),任何PSA值經(jīng)直腸前列腺超聲(TRUS)或MRI發(fā)現(xiàn)可疑病灶，任何PSA值PSA＞10μg/LPSA4~10μg/L，f/tPSA可疑或PSAD值可疑前列腺癌穿刺中國專家共識20162016《前列腺穿刺中國專家共識》前列腺初次穿刺禁忌證及中國穿刺活檢患者特征前列腺癌穿刺中國專家共識2016中國穿刺活檢患者特征(較歐美國家)PSA高前列腺體積小Gleason評分高陽性率低禁忌證：處于急性感染期、發(fā)熱期有高血壓危象處于心臟功能不全失代償期有嚴重出血傾向的疾病處于糖尿病血糖不穩(wěn)定期有嚴重的內(nèi)、外痔，肛周或直腸病變2016《前列腺穿刺中國專家共識》前列腺穿刺活檢術(shù)的實施穿刺術(shù)前常規(guī)檢查預防性抗生素的應用腸道準備圍手術(shù)期抗凝及抗血小板藥物的使用穿刺針數(shù)和部位麻醉穿刺信息的記錄2016《前列腺穿刺中國專家共識》穿刺術(shù)前常規(guī)檢查血、尿、糞三大常規(guī)及凝血功能檢查有肝腎功能異常病史者需復查肝腎功能如需通過MRI評估臨床分期，通常建議在前列腺穿刺活檢前進行前列腺穿刺活檢術(shù)會引起前列腺局部MRI影像的改變基于多參數(shù)MRI的靶向穿刺在初次穿刺中并不能顯著提高穿刺陽性率在多中心前瞻性臨床研究得出進一步結(jié)論前，不推薦多參數(shù)MRI作為初次穿刺之前的常規(guī)檢查前列腺癌穿刺中國專家共識20162016《前列腺穿刺中國專家共識》預防性抗生素的應用預防性抗生素的應用：經(jīng)直腸超聲引導下前列腺穿刺活檢術(shù)之前，應常規(guī)口服或靜脈預防性應用抗生素首選喹諾酮類抗生素目前的臨床數(shù)據(jù)顯示單次應用與用藥1～3d的效果相當穿刺術(shù)后的嚴重感染多與喹諾酮類藥物耐藥有關(guān)經(jīng)會陰前列腺穿刺前不需要預防性應用抗生素前列腺癌穿刺中國專家共識20162016《前列腺穿刺中國專家共識》腸道準備腸道準備：經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢前清潔腸道是常規(guī)操作開塞露可代替灌腸建議穿刺前碘伏清潔腸道前列腺癌穿刺中國專家共識20162016《前列腺穿刺中國專家共識》圍手術(shù)期抗凝及抗血小板藥物的使用圍手術(shù)期抗凝及抗血小板藥物的使用：對于有心腦血管病風險、支架植入病史的長期口服抗凝或抗血小板藥物的患者，圍手術(shù)期應綜合評估出血風險及心腦血管疾病風險，慎重決定相關(guān)藥物的使用盡管有前瞻性研究結(jié)果表明，前列腺穿刺時不停用小劑量阿司匹林并不增加嚴重出血的風險，但多數(shù)學者仍建議圍手術(shù)期停用抗凝及抗血小板藥物阿司匹林及其他非甾體類抗炎藥穿刺前應停用3～5d氯吡格雷應停用7d噻氯匹定應停用14d雙香豆素建議停用4～5d前列腺癌穿刺中國專家共識20162016《前列腺穿刺中國專家共識》Giannarini研究：

繼續(xù)使用LDA不增加穿刺后輕度出血并發(fā)癥的發(fā)生率前瞻性隨機研究總出血率無顯著差異：78.5%(組1)，69.7%(組2)，81.5%(組3)[P=0.26]GiannariniG,etal.Urology,2007,70:501-505.組3(n=66)停用LDA200例長期服用LDA患者組1(n=67)繼續(xù)服用LDA組2n=67)低分子肝素替代LDA評估血尿，直腸出血，血精2016《前列腺穿刺中國專家共識》穿刺針數(shù)和部位前列腺6針系統(tǒng)穿刺法，目前已不作為初次穿刺的首選穿刺陽性率相對較低(20%~30%)建議前列腺體積在30~40ml的患者，需要接受不少于8針的穿刺活檢一般推薦10~12針系統(tǒng)穿刺作為基線(初次)前列腺穿刺策略穿刺針數(shù)的增加不顯著增加并發(fā)癥的發(fā)生率飽和穿刺可作為一種穿刺策略前列腺癌穿刺中國專家共識20162016《前列腺穿刺中國專家共識》常用前列腺穿刺活檢模式圖前列腺癌穿刺中國專家共識2016A.6針穿刺活檢;B.10針穿刺活檢;C.12針穿刺活檢；D.13針穿刺活檢常用經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢模式圖A.10針穿刺活檢;B.12針穿刺活檢;常用經(jīng)會陰前列腺穿刺活檢模式圖2016《前列腺穿刺中國專家共識》麻醉前列腺癌穿刺中國專家共識2016經(jīng)直腸和經(jīng)會陰前列腺穿刺對麻醉的要求不同通常大多數(shù)患者在經(jīng)直腸穿刺中未經(jīng)麻醉也能很好耐受超聲引導下前列腺周圍阻滯是經(jīng)直腸前列腺穿刺麻醉的最優(yōu)選擇效果優(yōu)于經(jīng)直腸灌注局麻藥物經(jīng)會陰前列腺穿刺需要增加對進針區(qū)域皮膚的局部麻醉2016《前列腺穿刺中國專家共識》Adamakis研究:前列腺周圍阻滯疼痛評分更低——優(yōu)于經(jīng)直腸灌注局麻藥物組1(n=40)：對照組(超聲凝膠灌腸)；組2(n=75)：直腸灌注利多卡因-苯胺卡因霜狀混合物；組3(n=80)：前列腺周圍注射10ml2%利多卡因AdamakisI,etal.WorldJUrol,2004,22:281-284.2016《前列腺穿刺中國專家共識》穿刺信息的記錄前列腺穿刺過程中應詳細記錄穿刺相關(guān)信息前列腺癌穿刺中國專家共識2016穿刺標本序號對應的大概位置超聲異常信號的大小及位置前列腺各徑線長度2016《前列腺穿刺中國專家共識》前列腺穿刺相關(guān)并發(fā)癥及處理并發(fā)癥發(fā)生率引起原因處理方法血尿常見并發(fā)癥穿刺針刺破尿道或膀胱引起穿刺術(shù)前停用抗凝血類藥物穿刺時避開尿道和膀胱減少穿刺損傷，能夠有效減少血尿的發(fā)生嚴重血尿時可留置三腔導尿管牽引壓迫止血血便發(fā)生率較低通常在術(shù)后很快消失穿刺針損傷患者直腸黏膜如在術(shù)中出現(xiàn)直腸出血，可利用手指壓迫出血點進行止血術(shù)后感染0.1%~7.0%多與喹諾酮類藥物耐藥有關(guān)如感染無法控制，應及時行細菌培養(yǎng)并調(diào)整抗菌藥物使用策略迷走神經(jīng)反射1.4%~5.3%前列腺穿刺引起的患者過度緊張和不適主要表現(xiàn)為嘔吐、心動過緩和血壓下降可將患者體位調(diào)整為頭低腳高位并靜脈補液，以緩解相關(guān)癥狀前列腺癌穿刺中國專家共識20162016《前列腺穿刺中國專家共識》穿刺結(jié)果預測及規(guī)范化的病理報告前列腺癌穿刺中國專家共識2016病理報告單針病理Gleason評分及腫瘤百分比穿刺樣本總Gleason評分前列腺穿刺陽性預測因素：患者年齡PSA前列腺體積異常DRE前列腺癌抗原3(PCA3)前列腺健康指數(shù)(PHI)量表目前尚無得到多中心驗證的適合中國人的量表2016《前列腺穿刺中國專家共識》重復穿刺當?shù)?次前列腺穿刺結(jié)果為陰性，但直腸指檢、復查PSA或其他衍生物水平提示可疑前列腺癌，可考慮再次行前列腺穿刺以下情況需要重復穿刺：①首次穿刺病理發(fā)現(xiàn)非典型性增生或高級別PIN，尤其是多針病理結(jié)果如上②復查PSA>10μg/L③復查PSA4~10μg/L，%fPSA、PSAD值、DRE或影像學表現(xiàn)異常，如TRUS或MRI檢查提示可疑癌灶，可在影像融合技術(shù)下行興趣點的靶向穿刺④PSA4~10μg/L，%fPSA、PSAD值、DRE、影像學表現(xiàn)均正常的情況下，每3個月復查PSA。如PSA連續(xù)2次>10μg/L，或PSA速率（PSAV）>0.75μg/L/年，需要重復穿刺前列腺癌穿刺中國專家共識20162016《前列腺穿刺中國專家共識》重復穿刺：術(shù)前準備及時機前列腺癌穿刺中國專家共識2016推薦說明重復穿刺前檢查常規(guī)檢查多參數(shù)MRI檢查基于多參數(shù)MRI的靶向穿刺可顯著提高重復穿刺陽性率并避免漏診高危前列腺癌重復穿刺時機2次穿刺間隔時間尚有爭議建議3個月或更長待組織結(jié)構(gòu)完全恢復重復穿刺前如影像學發(fā)現(xiàn)可疑灶，應對可疑灶行靶向穿刺2016《前列腺穿刺中國專家共識》前列腺系統(tǒng)穿刺的局限性及新策略前列腺癌穿刺中國專家共識2016系統(tǒng)穿刺主要局限假陰性漏診高危前列腺癌過度診斷新策略超聲增強造影、超聲彈性成像和多參數(shù)MRI為靶向的前列腺穿刺活檢術(shù)前列腺癌早期診斷的巨大挑戰(zhàn)：如何在提高穿刺陽性率的同時避免過度診斷？？2016《前列腺穿刺中國專家共識》新策略：MRI引導的靶向穿刺vandeVenWJ,BarentszJO.NatRevUrol2013;10:559-560.前列腺癌穿刺中國專家共識2016方法直接MRI引導穿刺MRI/US融合引導穿刺認知融合引導穿刺優(yōu)點可直接對可疑灶進行取材精確性最高超聲引導下的穿刺活檢存在遺漏或欠采樣侵襲性腫瘤及診察出惰性腫瘤的可能性在診察和定位中度至高度侵襲性腫瘤中具有更高精準度可以提高重復穿刺時高級別前列腺癌的檢出率不足操作相對復雜，且價格昂貴有一定推廣難度需要高質(zhì)量的MR圖像及對圖像的理解精準的分割匹配可疑灶圖像是MRI/US融合引導穿刺靶向腫瘤可疑灶的基礎此技術(shù)存在遺漏微小病灶的可能性2016《前列腺穿刺中國專家共識》新策略：MRI/TRUS融合技術(shù)具有MRI定位的精度與經(jīng)直腸超聲引導穿刺的便利在顯著提高穿刺陽性率的同時，增加有臨床意義的前列腺癌的發(fā)現(xiàn)比例避免發(fā)現(xiàn)無臨床意義的前列腺癌與MRI下的穿刺相比操作更加便利VourgantiS,etal.JUrol2012；188:2152-2157.；前列腺癌穿刺中國專家共識2016Vourganti研究：MRI/TRUS融合技術(shù)穿刺結(jié)果2016《前列腺穿刺中國專家共識》經(jīng)直腸前列腺系統(tǒng)穿刺推薦操作步驟患者取左側(cè)臥位，臀部朝向術(shù)者，常規(guī)消毒鋪巾將肛門鏡插入肛門、拔下內(nèi)芯，以碘伏棉球消毒直腸壁取出肛門鏡，注入利多卡因膠漿對進針部位腸壁黏膜做局部麻醉在直腸超聲探頭的晶體面涂以耦合劑，套上無菌乳膠套，將探頭緩緩插入直腸

進行探查，深度6~10cm，使聲束指向前列腺方向根據(jù)前列腺超聲圖像，記錄前列腺各徑線長度，計算前列腺體積。觀察前列腺異?；芈曅盘?，并記錄異?；芈曃恢?、大小調(diào)整探頭位置改變穿刺引導線指向，在前列腺左側(cè)葉的尖部、中部和基底部各穿刺1針；調(diào)整探頭位置在左側(cè)葉外周帶外側(cè)穿刺2~3針。同法對右側(cè)葉進行穿刺。穿刺總針數(shù)為10~12針從穿刺槍上取下活檢標本，對標本末端進行染色，以區(qū)分標本頭端和尾端，然后將標本放入含4%甲醛標本瓶中穿刺完畢后取出探頭，插入肛門鏡，以碘伏棉球消毒直腸。觀察直腸壁，如有明確出血點，首選壓迫止血。待直腸壁無明確出血后，塞入無菌干燥紗布，4~6h后取出，觀察紗布表面有無明顯血染前列腺癌穿刺中國專家共識20162016《前列腺穿刺中國專家共識》經(jīng)會陰前列腺系統(tǒng)穿刺推薦操作步驟患者取截石位,常規(guī)消毒鋪巾,向上牽拉陰囊暴露會陰部,肛門上方2cm、中線旁開1.5cm處為穿刺點注射針抽取2%利多卡因，經(jīng)直腸超聲引導下，進針至前列腺包膜，對前列腺包膜及尖部進行阻滯麻醉。