低級(jí)別膠質(zhì)瘤的診療策略

低級(jí)別膠質(zhì)瘤的診療策略第一頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五概述緩慢生長(zhǎng)的腫瘤約占成人原發(fā)腦腫瘤的10%占膠質(zhì)瘤的20-25%分類：

—毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤—彌漫性浸潤(rùn)性膠質(zhì)瘤第二頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤小兒常見—小腦半球青年人中也有低級(jí)別—復(fù)發(fā)以后也常為低級(jí)別手術(shù)可治愈—完整切除后>90%可以長(zhǎng)期生存—非完整切除后>70-80%可以長(zhǎng)期生存第三頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五彌漫浸潤(rùn)型膠質(zhì)瘤30-40歲多發(fā)

—比高級(jí)別膠質(zhì)瘤的發(fā)病年齡年輕20歲生長(zhǎng)緩慢但是最終復(fù)發(fā)致命80%轉(zhuǎn)變?yōu)楦呒?jí)別膠質(zhì)瘤第四頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五組織學(xué)分類彌漫型星形細(xì)胞瘤-50%

—纖維性—原漿型—肥胖型

·類似間變型少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤-28%星形少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤-22%第五頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五預(yù)后—彌漫型星形細(xì)胞瘤·5年生存率47%—少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤·5年生存率79%—星形少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤

·5年生存率57%/2010-NPCR-SEER/Table23.pdf第六頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五第七頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五病理分類WHO分級(jí)

—I：緩慢生長(zhǎng)，非惡性

·毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤

—II：相對(duì)生長(zhǎng)緩慢，可轉(zhuǎn)化為高級(jí)別

·彌漫型星形細(xì)胞瘤·少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤·星形少突膠質(zhì)瘤第八頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五分子病理標(biāo)志物增值指數(shù)

—ki-67≤3%預(yù)后較好1p/19q聯(lián)合缺失IDH-1突變MGMT啟動(dòng)子甲基化第九頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五1p/19q聯(lián)合缺失70-75%少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤中出現(xiàn)

—35-40%少突星形細(xì)胞瘤—純的星形細(xì)胞瘤中少見預(yù)后較好的標(biāo)志物·中位生存時(shí)間：聯(lián)合缺失組約15年vs無缺失組約5年對(duì)化療敏感性更好第十頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五1P/19q與彌漫型膠質(zhì)瘤第十一頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五IDH突變第十二頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五IDH突變第十三頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五IDH和MGMT第十四頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五IDH，MGMT，TP53，1P/19Q第十五頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五臨床表現(xiàn)symptonfrequency(%)癲閑seizure65頭痛headeche36無力weakness30視力改變visualchange15人格改變personalitychange14語言功能缺失languagedysfunction13感覺改變alteredsenastion10惡心嘔吐nausea10精神狀況改變alteredmentalstatus8顱神經(jīng)癥狀cranialneuropathy7第十六頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五影像學(xué)毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤

—邊界清晰—囊形變—增強(qiáng)—血管性水腫少見第十七頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五影像彌漫浸潤(rùn)型膠質(zhì)瘤—ct·彌漫，無增強(qiáng)·少突膠質(zhì)細(xì)胞瘤有增強(qiáng)第十八頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五影像彌漫浸潤(rùn)型膠質(zhì)瘤—mri·T1低信號(hào)，無增強(qiáng)·T2低信號(hào)第十九頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五治療毛細(xì)胞型星形細(xì)胞瘤

—更合適全部切除·邊界清楚

—術(shù)后密切隨訪·70-80%次全切除后可以獲得長(zhǎng)期生存·很少轉(zhuǎn)化為高級(jí)別膠質(zhì)瘤

—不常規(guī)推薦術(shù)后輔助放化療·復(fù)發(fā)或未切除的病變可以給與55-55gy照射第二十頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五彌漫浸潤(rùn)型膠質(zhì)瘤手術(shù)放療化療第二十一頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五手術(shù)常規(guī)首選

—明確診斷—腫瘤減容由于彌漫性浸潤(rùn)，不易完整切除

—很少可以治愈全切或次全切有生存獲益—可以有更精準(zhǔn)的病理診斷第二十二頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五第二十三頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五手術(shù)技術(shù)神經(jīng)導(dǎo)航超聲導(dǎo)航熒光造影5-ala電生理監(jiān)測(cè)喚醒手術(shù)第二十四頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五放療3個(gè)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)評(píng)價(jià)了放療的劑量和時(shí)間

—Eortc22485·即刻放療vs延時(shí)放療—Eortc22484·45gyvs59.4gy—Ncctg86-72-51·50.4gyvs64.8gy第二十五頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五Eortc22485314例接受手術(shù)或活檢的LGG

—納入標(biāo)準(zhǔn)·幕上LGG·16-65歲KPS>60—隨機(jī)分為54gy/30次vs觀察直至進(jìn)展后放療vandenbentetal.lancet2005;366;985-990.第二十六頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五Eortc22485第二十七頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五Eortc22485第二十八頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五Eortc2248565%觀察組的患者在復(fù)發(fā)是接受了放射治療復(fù)發(fā)后的中位生存時(shí)間為3.4年vs1.0年—觀察組更好~70%復(fù)發(fā)后為高級(jí)別沒有生活質(zhì)量（QOL）研究第二十九頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五Eorct22485結(jié)論

—早期和延遲放療在總生存上沒有差異—早期給予放療可以推后復(fù)發(fā)—對(duì)放療及復(fù)發(fā)對(duì)生活質(zhì)量的影響并不清楚—1年內(nèi)的癲癇·放療組25%，觀察組41%

—P=0.03第三十頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五Eortc22484379低級(jí)別膠質(zhì)瘤接受手術(shù)或活檢

—納入標(biāo)準(zhǔn)·幕上低級(jí)別膠質(zhì)瘤

—包括未完整切除的毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤·16-35歲·karnofsky>60

—隨機(jī)分為45gy/25次vs59.4gy/33次karimetal.ijrobp1996;36:549-556第三十一頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五Eortc22484第三十二頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五Eortc22484亞組分析

—切除程度—腫瘤大小第三十三頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五Eortc22484切除程度的分析切除多的os和pfs顯著獲益第三十四頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五Eortc22484第三十五頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五Eortc22484T1a小于3cm，單側(cè)T1b小于5cm，雙側(cè)T25-10cm，不侵犯腦室，單側(cè)T3累計(jì)腦室，單側(cè)T4累計(jì)腦室，雙側(cè)或幕上下第三十六頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五Eortc22484高劑量組的急性毒性反應(yīng)更多

—15%vs8%要求>1周的休息晚期毒性無差異

—兩組都沒有放射性壞死第三十七頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五Eortc22848結(jié)論

—45gy以上并沒有獲益—疾病進(jìn)展相關(guān)因素·切除范圍·腫瘤大小·病理級(jí)別

—星形來源差·神經(jīng)功能缺失第三十八頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五Eortc22484/22485預(yù)后較差的影響因素

—年齡>40—腫瘤直徑>6—星形細(xì)胞來源—神經(jīng)功能缺失—神經(jīng)功能缺失0-2=低危組，中位生存時(shí)間7.7年>=高危組，中位生存時(shí)間3.2年第三十九頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五Ncctg86-72-51203例手術(shù)或活檢的低級(jí)別膠質(zhì)瘤

—納入標(biāo)準(zhǔn)·幕上低級(jí)別膠質(zhì)瘤—除外毛細(xì)胞星形細(xì)胞瘤·>18歲—隨機(jī)分為50.4gy/28次vs64.8gy/36次shawetal.jco2002;20:2267-2276.第四十頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五OS&PFS無顯著差異第四十一頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五Ncctg86-72-51第四十二頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五第四十三頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五Ncctg86-72-51毒性—兩組中共13%出現(xiàn)3-5級(jí)毒性—3-5級(jí)嚴(yán)重毒性·放射性壞死和腦炎·2年時(shí)5%vs2.5%—高劑量組更常見第四十四頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五Ncctg-86-72-51結(jié)論

—超過50.4gy并沒有獲益—高劑量組可能出現(xiàn)更多的嚴(yán)重毒性—預(yù)后良好的因素有·切除范圍·腫瘤大小·組織病理—星形細(xì)胞來源的較差·年齡第四十五頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五放射治療小結(jié)術(shù)后即刻進(jìn)行放療VS復(fù)發(fā)后放療的總生存時(shí)間無差異

—僅提高無進(jìn)展生存45-50gy以上并沒有顯著獲益

—高劑量組增加了放療毒性年齡、組織病理、腫瘤大小、切除范圍影響預(yù)后目前仍缺乏晚期放療毒性的研究第四十六頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五化療目前沒有標(biāo)準(zhǔn)化方案有兩個(gè)有關(guān)CCNU的研究有較好的結(jié)果—但是沒有臨床差異PCV和temozolomide也有部分研究第四十七頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五CCNUswog—隨機(jī)分配60例未完整切除的患者進(jìn)行55gy+/-同步CCNU

—化療組的中位生存時(shí)間較長(zhǎng)·7.4年vs4.5年—沒有顯著性差異

·結(jié)束研究的原因是入組太慢

—如果有足夠的病例數(shù)可能會(huì)有明確的結(jié)果第四十八頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五PCVRtog98-02—3組

·組1：低危險(xiǎn)（age<40，完整切除）—觀察

·組2和組3：高危組（age>40，部分切除或活檢）—隨機(jī)分為54gy+/-6周期輔助pcv》procarbazine，ccnu，vincristine第四十九頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五PCVRtog98-02

—251例患者入組：RT/126例vsRT+PCV/125例第五十頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五總體OS&PFS（n=251）OS：未達(dá)到（大于8.5年）vs7.5年，PFS：未達(dá)到（大于6.1年）vs4.4年第五十一頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五2年后OS&PFS（n=251）OS：3年和五年生存率為84%和74%VS72%和59%，P=0.02PFS：3年和五年P(guān)FS為74%和66%VS52%和37%，P<0.001第五十二頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五TM2采用同步加輔助化療的方法可以顯著延長(zhǎng)膠質(zhì)母細(xì)胞瘤患者的生存—Stupp便于服用良好的毒性反應(yīng)第五十三頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五Temozlomide44例患者—新診斷少突或少突星形細(xì)胞瘤—復(fù)發(fā)低級(jí)別膠質(zhì)瘤75mg.m2/day

—7weeksno，4weeksoff—6周期或腫瘤進(jìn)展kesarietal.clinicalcancerresearch2009;15:330-337第五十四頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五Temozlomide95%疾病控制率

—20%PR—75%SD中位生存>72月中位無進(jìn)展生存呢38月第五十五頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五Temozlomide生存顯著好的因素

—mgmt啟動(dòng)子甲基化·>72月VS29eeee

—1p/19q聯(lián)合缺失·>72月vs，27月毒性：較好耐受第五十六頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五第五十七頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五TemozlomideDuke大學(xué)II期臨床研究

—復(fù)發(fā)低級(jí)別膠質(zhì)瘤46患者給予12周期TM2

—進(jìn)展后停用96%疾病控制

—24%CR—37%CR—35%SDquinnetal.jco2003;21:646-651.第五十八頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五第五十九頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五第六十頁，共六十六頁，編輯于2023年，星期五化療總結(jié)

—CCMU，PCV，temozolomide都有效—化療增加了毒性反應(yīng)—TMZ有很多的優(yōu)勢(shì)·GBM中療效較好·輕微的毒性反應(yīng)

—1p/19q聯(lián)合缺失的患者獲益更多·少突膠質(zhì)細(xì)胞成分第六十一頁，共六十六頁，