從指南更新看抗血小板治療進(jìn)展

從指南更新看抗血小板治療進(jìn)展1第一頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期五目錄AHA/ASA指南：卒中/TIA抗血小板治療建議更新卒中/TIA抗血小板治療建議指南更新的追本溯源卒中/TIA抗血小板治療的展望第二頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期五2014年5月1日，

AHA/ASA新版卒中/TIA二級(jí)預(yù)防指南頒布2006年AHA/ASA卒中二級(jí)預(yù)防指南12008年AHA/ASA卒中二級(jí)預(yù)防指南更新22011年AHA/ASA卒中二級(jí)預(yù)防指南32014年AHA/ASA卒中二級(jí)預(yù)防指南42003年AHA/ASA急性缺血性卒中早期治療指南5Stroke.2006;37:577-617;2.Stroke.2008;39:1647-1652;3.Stroke.2011;42:227-276;4.Stroke.2014;45:00-00.DOI:10.1161/STR.00000000000000245.Stroke.2003;34:1056–1083;6.Stroke.2005;36:916-921;7.Stroke.2007;38:1655-1711;8.Stroke.2013Mar;44(3):870-947

2005年AHA/ASA急性缺血性卒中早期治療指南更新62013年AHA/ASA急性缺血性卒中早期治療指南82007年AHA/ASA急性缺血性卒中早期治療指南7一直以來(lái)，抗血小板治療都是AHA/ASA

卒中/TIA二級(jí)預(yù)防和早期治療指南中不可或缺的一部分第三頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期五2014年AHA/ASA二級(jí)預(yù)防指南：首次對(duì)卒中/TIA急性期

抗血小板治療進(jìn)行推薦，體現(xiàn)對(duì)全程二級(jí)預(yù)防的重視急性期長(zhǎng)期早期治療指南5,6,7,8二級(jí)預(yù)防指南1,2,3缺血性卒中/TIA患者急性期長(zhǎng)期2014年二級(jí)預(yù)防指南4缺血性卒中/TIA患者首次在一部指南中同時(shí)給出對(duì)卒中/TIA患者急性期和長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防的抗血小板治療建議Stroke.2006;37:577-617;2.Stroke.2008;39:1647-1652;3.Stroke.2011;42:227-276;4.Stroke.2014;45:00-00.DOI:10.1161/STR.00000000000000245.Stroke.2003;34:1056–1083;6.Stroke.2005;36:916-921;7.Stroke.2007;38:1655-1711;8.Stroke.2013Mar;44(3):870-947

第四頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期五2014年AHA/ASA指南抗血小板治療意見(jiàn)

主要針對(duì)兩類(lèi)人群進(jìn)行推薦更新急性期輕型卒中/TIA患者合并重度顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄（ICAS）的卒中患者2014AHA/ASA卒中/TIA二級(jí)預(yù)防指南

Stroke.2014;45:00-00.DOI:10.1161/STR.0000000000000024第五頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期五目錄AHA/ASA指南：卒中/TIA抗血小板治療建議更新卒中/TIA抗血小板治療建議指南更新的追本溯源卒中/TIA抗血小板治療的展望卒中/TIA患者全程抗血小板治療推薦意見(jiàn)更新（急性期/長(zhǎng)期）癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄（sICAS）患者抗血小板治療推薦意見(jiàn)更新第六頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期五急性期長(zhǎng)期卒中/TIA患者全程抗血小板治療推薦意見(jiàn)更新第七頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期五AHA/ASA指南推薦不推薦不確定2003/2005

早期治療指南1,2阿司匹林（A級(jí)）作為24h內(nèi)溶栓的輔助治療（A級(jí)）代替卒中其他急性干預(yù)措施，包括靜脈rtPA（A級(jí)）其他抗血小板藥物（C級(jí)）2007早期治療指南3阿司匹林，起始劑量325mg（Ⅰ類(lèi)，A級(jí)）同2003/2005指南糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑（Ⅲ類(lèi)，B級(jí)）氯吡格雷±阿司匹林（Ⅲ類(lèi)，C級(jí)）——2013早期治療指南4阿司匹林，起始劑量325mg（Ⅰ類(lèi)，A級(jí)）同2003/2005指南（推薦級(jí)別有變化）糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑（Ⅲ類(lèi)，B級(jí)）氯吡格雷（Ⅱb類(lèi)，C級(jí)）輕型缺血性卒中/TIA患者在發(fā)病24h內(nèi)即可啟動(dòng)阿司匹林+氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療，并持續(xù)90天（Ⅱb類(lèi)，B級(jí)）AHA/ASA指南

對(duì)于急性期抗血小板治療的推薦變遷2014二級(jí)預(yù)防指南5Stroke.2003;34:1056–1083;2.Stroke.2005;36:916-921;3.Stroke.2007;38:1655-1711;4.Stroke.2013Mar;44(3):870-9475.Stroke.2014;45:00-00.DOI:10.1161/STR.0000000000000024第八頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期五在2014年AHA/ASA卒中/TIA二級(jí)預(yù)防指南中，為什么輕型缺血性卒中/TIA患者急性期抗血小板治療用氯吡格雷+阿司匹林代替了阿司匹林？第九頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期五指南的推薦意見(jiàn)是基于循證研究證據(jù)的推薦MATCH研究1SPS3研究4FASTER研究3CHANCE研究5Lancet2004;364:331–337；2.

JAmCollCardiol2007;49:1982–8；3.LancetNeurol2007;6:961-969；4.NEnglJMed2012;367:817-25；5.NEnglJMed.2013Jul4;369(1):11-9.

2007200420122013CHARISMA研究2長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防研究急性期研究2014AHA/ASA卒中/TIA二級(jí)預(yù)防指南引用的雙抗臨床研究

第十頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期五MATCH、CHARISMA和SPS3研究均提示：

主要終點(diǎn)無(wú)差異，雙抗治療組出血風(fēng)險(xiǎn)顯著更高納入人群對(duì)比藥物主要終點(diǎn)出血風(fēng)險(xiǎn)MATCH研究13個(gè)月內(nèi)發(fā)生缺血性卒中/TIA的高?；颊甙⑺酒チ?氯吡格雷vs.氯吡格雷NS雙抗組大出血風(fēng)險(xiǎn)顯著更高CHARISMA研究25年內(nèi)發(fā)生心肌梗死、缺血性卒中/TIA或有癥狀的外周動(dòng)脈疾病患者阿司匹林+氯吡格雷vs.阿司匹林NS雙抗組中等程度出血風(fēng)險(xiǎn)顯著更高SPS3研究3180天內(nèi)癥狀性腔?；颊甙⑺酒チ?氯吡格雷vs.阿司匹林NS雙抗組大出血風(fēng)險(xiǎn)顯著更高1.Lancet2004;364:331–337；2.

JAmCollCardiol2007;49:1982–8；3.NEnglJMed2012;367:817-25主要終點(diǎn)事件：MATCH——缺血性卒中，心梗，心血管死亡或住院CHARISMA研究——心梗，卒中或心血管死亡事件SPS3研究——再發(fā)卒中第十一頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期五然而，MATCH研究發(fā)現(xiàn)

起病7天內(nèi)雙聯(lián)抗血小板治療趨向獲益1.2有利于阿司匹林+氯吡格雷有利于安慰劑+氯吡格雷HR(95%CI)合格事件隨機(jī)分組前的合格事件年齡（歲）性別ISTIA＜7天7天至1個(gè)月＞1個(gè)月（31天）＜65≥65女性男性59941605144137542404306245372821477816.014.715.615.316.313.017.414.816.217.015.618.716.715.715.317.715.017.7事件發(fā)生率（%）n阿司匹林和氯吡格雷安慰劑和氯吡格雷

Lancet2004;364:331–337一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)，總計(jì)納入7599例接受過(guò)阿司匹林75mg/天治療且近期發(fā)生缺血性卒中/TIA的高危患者，平均隨訪(fǎng)18個(gè)月。研究結(jié)果：阿司匹林+氯吡格雷vs.氯吡格雷單藥治療缺血性卒中/TIA患者主要終點(diǎn)事件（缺血性卒中，心梗，心血管死亡或住院）無(wú)顯著性差異，但大出血風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。第十二頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期五CHARISMA研究也提示：

在缺血性事件發(fā)生30天內(nèi)雙聯(lián)抗血小板治療有獲益趨勢(shì)1.20.4有利于阿司匹林+氯吡格雷有利于安慰劑+阿司匹林隨機(jī)分組前的缺血性事件發(fā)生時(shí)間＜30天30-300天阿司匹林+氯吡格雷8.2%6.7%阿司匹林+安慰劑10.5%8.0%一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照注冊(cè)試驗(yàn)，總計(jì)納入15603例既往有心肌梗死、缺血性卒中/TIA（5年內(nèi)）或有癥狀的外周動(dòng)脈疾病患者，平均隨訪(fǎng)28個(gè)月。研究結(jié)果：阿司匹林+氯吡格雷vs.阿司匹林主要終點(diǎn)事件（心梗，卒中或心血管死亡事件）發(fā)生率相當(dāng)；卒中亞組分析提示，與阿司匹林單藥治療組相比，雙抗組主要終點(diǎn)事件發(fā)生率無(wú)顯著降低，但出血風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。

JAmCollCardiol2007;49:1982–8第十三頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期五

LancetNeurol2007;6:961969FASTER研究：提示輕型卒中/TIA患者在癥狀發(fā)生

24h內(nèi)接受氯吡格雷+阿司匹林治療可能獲益3.8%90天卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)一項(xiàng)共納入392例TIA/輕型卒中患者的隨機(jī)對(duì)照、多因素分析研究，在患者卒中發(fā)生24h內(nèi)分別給予氯吡格雷（起始負(fù)荷劑量300mg+之后75mg）+阿司匹林或單用阿司匹林；給予辛伐他汀或安慰劑，隨訪(fǎng)90天。P=0.19FASTER研究因入組過(guò)于緩慢而提前終止，但提示對(duì)于輕型卒中/TIA患者雙抗治療較單藥治療可能獲益，且出血風(fēng)險(xiǎn)不高。第十四頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期五CHANCE研究：為氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林

急性期干預(yù)輕型卒中/TIA提供了新的循證證據(jù)迄今全球最大規(guī)模針對(duì)輕型卒中/TIA的隨機(jī)對(duì)照臨床研究NEnglJMed.2013Jul4;369(1):11-9.第十五頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期五CHANCE研究設(shè)計(jì)NEnglJMed.2013Jul4;369(1):11-9.Day1Day2-21Day22-90阿司匹林+氯吡格雷組阿司匹林75-300mg

+氯吡格雷

300mg阿司匹林75mg

+氯吡格雷

75mg氯吡格雷75mg

+安慰劑阿司匹林組阿司匹林75-300mg

+安慰劑阿司匹林75mg

+安慰劑阿司匹林75mg

+安慰劑CHANCE研究的給藥方案該研究為多中心（中國(guó)的114家中心）、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照試驗(yàn)5170例輕型卒中或TIA患者在發(fā)病后的24小時(shí)內(nèi)隨機(jī)分配到氯吡格雷-阿司匹林聯(lián)用組和安慰劑-阿司匹林對(duì)照組主要研究重點(diǎn)為90天卒中事件（缺血或出血性）第十六頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期五主要終點(diǎn)：輕型卒中/TIA患者早期、短期氯吡格雷+阿司匹林vs.單用阿司匹林顯著降低3個(gè)月卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)達(dá)32%NEnglJMed.2013Jul4;369(1):11-9.主要終點(diǎn):3個(gè)月新發(fā)卒中(缺血性/出血性)風(fēng)險(xiǎn)氯吡格雷+阿司匹林vs.阿司匹林無(wú)卒中復(fù)發(fā)生存率95%85%0%90%100%0306090單位：天氯吡格雷+阿司匹林阿司匹林發(fā)生率氯吡格雷+阿司匹林阿司匹林HR（95%CI）P值3個(gè)月新發(fā)卒中8.2%11.7%0.68（0.57-0.81）<0.001第十七頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期五次要終點(diǎn)：輕型卒中/TIA患者早期、短期氯吡格雷+阿司匹林vs.單用阿司匹林顯著降低3個(gè)月新發(fā)血管事件31%NEnglJMed.2013Jul4;369(1):11-9.新發(fā)臨床血管事件：缺血性卒中、出血性卒中、心?；蜓苄运劳龃我K點(diǎn):3個(gè)月新發(fā)血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)氯吡格雷+阿司匹林vs.阿司匹林3個(gè)月發(fā)生率P<0.001第十八頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期五CHANCE研究提示：

輕型卒中/TIA癥狀發(fā)生后盡早開(kāi)始雙抗治療可能獲益更大NEnglJMed.2013Jul4;369(1):11-9.

缺血性事件發(fā)生率在癥狀出現(xiàn)后的最初數(shù)小時(shí)內(nèi)最高；

無(wú)卒中復(fù)發(fā)生存曲線(xiàn)在最初數(shù)天內(nèi)特別陡峭，在這個(gè)期間，不同治療組的曲線(xiàn)存在顯著偏離無(wú)卒中復(fù)發(fā)生存率單位：天1.00.200306090HR，0.68（95%Cl，0.57-0.81）P＜0.0011.000.950.900.8500306090氯吡格雷+阿司匹林阿司匹林第十九頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期五卒中發(fā)生后48h內(nèi)卒中再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)最高Neurology.

2005;64(5):817-20患者比例天4項(xiàng)隊(duì)列研究，共納入2416例缺血性卒中患者，23%的卒中患者有TIA病史超過(guò)半數(shù)卒中復(fù)發(fā)再48h內(nèi)，旨在評(píng)價(jià)缺血性卒中延誤治療的潛在后果。第二十頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期五CHANCE研究：輕型卒中/TIA患者早期服用短期

氯吡格雷+阿司匹林并未增加出血風(fēng)險(xiǎn)NEnglJMed.2013Jul4;369(1):11-9.安全性終點(diǎn)ASA(n=2586)氯吡格雷+ASA(n=2584)風(fēng)險(xiǎn)比(95%CI)P值出血*重度4(0.2%)4(0.2%)0.94(0.24-3.79)0.94中度4(0.2%)3(0.1%)0.73(0.16-3.26)0.68輕度19(0.7%)30(1.2%)1.57(0.88-2.79)0.12任何出血41(1.6%)60(2.3%)1.41(0.95-2.10)0.09*GUSTO定義的出血第二十一頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期五CHANCE研究的雙抗治療組事件發(fā)生率更低，且未增加出血風(fēng)險(xiǎn)；

MARCH、CHARISMA和SPS3研究中雙抗治療組主要終點(diǎn)事件無(wú)差異，出血風(fēng)險(xiǎn)卻顯著增加？Why?第二十二頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期五MATCH、CHARISMA和SPS3研究中

雙抗治療未能獲得陽(yáng)性結(jié)果可能原因的分析研究名稱(chēng)入組患者雙抗用藥時(shí)間MATCH13個(gè)月內(nèi)發(fā)生缺血性卒中/TIA的高危患者18個(gè)月CHARISMA25年內(nèi)發(fā)生心肌梗死、缺血性卒中/TIA或有癥狀的外周動(dòng)脈疾病患者28個(gè)月SPS33180天內(nèi)癥狀性腔?；颊?.4年FASTER424h內(nèi)輕型卒中/TIA患者3個(gè)月CHANCE524h內(nèi)輕型卒中/TIA患者21天MATCH、CHARISMA和SPS3研究中入組患者均非卒中急性期入組，且雙抗用藥時(shí)間都超過(guò)1年這與FASTER研究和CHANCE研究差異較大（均急性期入組，且雙抗治療時(shí)間不長(zhǎng)）這可能是MARCH、CHARISMA和SPS3研究與FASTER和CHANCE研究結(jié)果不同的原因Lancet2004;364:331–337；2.

JAmCollCardiol2007;49:1982–8；3.NEnglJMed2012;367:817-254.LancetNeurol2007;6:961-969；5.NEnglJMed.2013Jul4;369(1):11-9.

第二十三頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期五CHANCE研究是2014AHA/ASA指南中引用

唯一雙抗治療取得陽(yáng)性結(jié)果的研究MATCH研究1SPS3研究4FASTER研究3CHACNCE研究5Lancet2004;364:331–337；2.

JAmCollCardiol2007;49:1982–8；3.LancetNeurol2007;6:961-969；4.NEnglJMed2012;367:817-25；5.NEnglJMed.2013Jul4;369(1):11-9.

2007200420122013CHARISMA研究2長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防研究急性期研究陰性結(jié)果陰性結(jié)果陰性結(jié)果陽(yáng)性結(jié)果2014AHA/ASA卒中/TIA二級(jí)預(yù)防指南引用的雙抗臨床研究

提前終止**：趨向陽(yáng)性的結(jié)果第二十四頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期五所以，CHANCE研究是2014AHA/ASA對(duì)輕型卒中/TIA患者急性期治療推薦更新的重要依據(jù)/xinwen/2014-05/15/content_2679924.htm第二十五頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期五急性期長(zhǎng)期卒中/TIA患者全程抗血小板治療推薦意見(jiàn)更新第二十六頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期五AHA/ASA指南對(duì)于長(zhǎng)期抗血小板治療的推薦變遷指南非心源性卒中/TIA患者的初始抗血小板治療推薦意見(jiàn)2006二級(jí)預(yù)防指南1阿司匹林

50-325mg/d、阿司匹林25mg+緩釋雙嘧達(dá)莫200mgBid、氯吡格雷75mg均可*2008二級(jí)預(yù)防指南22011

二級(jí)預(yù)防指南3阿司匹林50-325mg/d（I類(lèi)；A級(jí)）、阿司匹林25mg+緩釋雙嘧達(dá)莫200mgBid（I類(lèi)；B級(jí)）氯吡格雷75mg/d

是卒中二級(jí)預(yù)防替代阿司匹林或阿司匹林+緩釋雙嘧達(dá)莫的合理選擇（Ⅱa類(lèi)；B級(jí)）2014二級(jí)預(yù)防指南4

首次對(duì)氯吡格雷用于卒中/TIA初始抗血小板治療進(jìn)行了單獨(dú)的推薦*：2006、2008年的二級(jí)預(yù)防指南對(duì)阿司匹林+緩釋雙嘧達(dá)莫及氯吡格雷無(wú)劑量推薦；2006、2008、2010對(duì)各藥物的推薦級(jí)別略有不同。Stroke.2006;37:577-617;2.Stroke.2008;39:1647-1652;3.Stroke.2011;42:227-276;4.Stroke.2014;45:00-00.DOI:10.1161/STR.0000000000000024第二十七頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期五同樣，指南對(duì)于氯吡格雷的推薦也是基于循證研究證據(jù)的CAPRIE研究12004199620082010CARPIE高危亞組研究2PRoFESS研究3PRoFESS亞組研究42014AHA/ASA卒中/TIA二級(jí)預(yù)防指南引用的氯吡格雷單藥治療臨床研究

1.Lancet.1996;348:1329-392.Stroke2004;35:528-532

3.NEnglJMed2008;359-373

4.Stroke2010;41(4):732-8雖然與2011年指南相比，并未增加氯吡格雷新的證據(jù)，但在2014AHA/ASA二級(jí)預(yù)防指南中，對(duì)氯吡格雷的單獨(dú)推薦提示了專(zhuān)家組對(duì)氯吡格雷在卒中/TIA二級(jí)預(yù)防中重要作用的重視第二十八頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期五CAPRIE研究：平均隨訪(fǎng)1.9年，使用氯吡格雷75mg/d

vs.阿司匹林顯著降低缺血性卒中患者的心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)0%4%8%12%16%03691215182124273033368.7%相對(duì)危險(xiǎn)降低P=0.043氯吡格雷75mg/d

（n=9,599）阿司匹林325mg/d

（n=9,586）隨訪(fǎng)月數(shù)終點(diǎn)事件累積發(fā)生率來(lái)自CAPRIE研究，采用前瞻性、隨機(jī)、雙盲設(shè)計(jì)，共納入19185例近期缺血性卒中、心?；蛲庵軇?dòng)脈病患者，隨機(jī)接受氯吡格雷75mg/d和阿司匹林325mg/d，平均隨訪(fǎng)1.9年。氯吡格雷整體安全性和阿司匹林相當(dāng)。主要終點(diǎn)：缺血性卒中、心梗或心血管性死亡Lancet.1996;348:1329-39第二十九頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期五CAPRIE高危亞組分析：對(duì)高危（動(dòng)脈粥樣硬化?。┗颊?，

氯吡格雷vs.阿司匹林更顯著降低心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)14.9%12.0%P=0.045P=0.039缺血性卒中，心?；蛐难芩劳鋈毖宰渲校墓；蛉毖宰渲袑?dǎo)致的再次住院3年事件發(fā)生率高危（動(dòng)脈粥樣硬化疾病患者）服用氯吡格雷vs.阿司匹林的3年事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)CAPRIE高危亞組，共納入4,496例動(dòng)脈粥樣硬化患者（既往缺血性卒中，心梗或外周動(dòng)脈疾?。?，旨在比較服用氯吡格雷和阿司匹林對(duì)該類(lèi)患者預(yù)防事件再發(fā)的療效。Stroke2004;35:528-532第三十頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期五Lancet.1996;348:1329-39CAPRIE研究：平均隨訪(fǎng)1.9年，氯吡格雷75mg/dvs.阿司匹林胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)降低25%，胃腸道不適發(fā)生率降低15%12%25%P=NSP＜0.05事件率來(lái)自CAPRIE研究，采用前瞻性、隨機(jī)、雙盲設(shè)計(jì)，共納入19185例近期缺血性卒中、心?；蛲庵軇?dòng)脈病患者，隨機(jī)接受氯吡格雷75mg/d和阿司匹林325mg/d，平均隨訪(fǎng)1.9年。主要終點(diǎn)是缺血性卒中、心?；蜓苄运劳觥Ｂ冗粮窭渍w安全性和阿司匹林相當(dāng)。15%P＜0.05氯吡格雷vs.阿司匹林不良反應(yīng)發(fā)生率事件率第三十一頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期五PRoFESS研究提示：氯吡格雷vs.緩釋雙嘧達(dá)莫+阿司匹林，雖然療效相當(dāng)，但出血風(fēng)險(xiǎn)顯著降低P=0.006事件率*這里報(bào)告的250次ICH事件包括一級(jí)終點(diǎn)的128次ICH事件一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、2×2析因試驗(yàn)，總計(jì)納入20332例90天內(nèi)發(fā)生缺血性卒中的患者，隨機(jī)接受阿司匹林25mg+雙嘧達(dá)莫200mgbid或氯吡格雷75mg/天，平均隨訪(fǎng)2.5年。旨在評(píng)估雙嘧達(dá)莫+阿司匹林vs.氯吡格雷治療缺血性卒中患者療效及安全性。P=NSNEnglJMed2008;359-373第三十二頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期五而PRoFESS亞組研究中：與阿司匹林+緩釋雙嘧達(dá)莫組相比，氯吡格雷組90天內(nèi)停止服藥率顯著更低發(fā)生率P=0.006大部分是因?yàn)轭^痛而停藥Stroke2010;41(4):732-8第三十三頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期五所以，

2014年AHA/ASA卒中/TIA二級(jí)預(yù)防指南指出推薦意見(jiàn)：氯吡格雷75mg/d

是卒中二級(jí)預(yù)防替代阿司匹林或阿司匹林+緩釋雙嘧達(dá)莫的合理選擇（Ⅱa類(lèi)；B級(jí)），同樣適用于對(duì)阿司匹林過(guò)敏的患者2014年AHA/ASA卒中/TIA二級(jí)預(yù)防指南對(duì)氯吡格雷的單獨(dú)推薦意見(jiàn)Stroke.2014;45:00-00.DOI:10.1161/STR.0000000000000024第三十四頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期五目錄AHA/ASA指南：卒中/TIA抗血小板治療建議更新卒中/TIA抗血小板治療建議指南更新的追本溯源卒中/TIA抗血小板治療的展望卒中/TIA患者全程抗血小板治療推薦意見(jiàn)更新（急性期/長(zhǎng)期）癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄（sICAS）患者抗血小板治療推薦意見(jiàn)更新第三十五頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期五AHA/ASA指南對(duì)高危患者——sICAS治療推薦意見(jiàn)的變遷顱內(nèi)主要?jiǎng)用}狹窄度推薦不推薦不確定2006二級(jí)預(yù)防指南1——————血管成形術(shù)或支架術(shù)（Ⅱb類(lèi)，C級(jí)）2011二級(jí)預(yù)防指南250-99%阿司匹林50-325mg（Ⅰ類(lèi)，B級(jí)）顱內(nèi)外搭橋術(shù)（Ⅲ類(lèi)，B級(jí)）血管成形術(shù)或支架術(shù)（Ⅱb類(lèi)，C級(jí)）2014二級(jí)預(yù)防指南350-99%阿司匹林325mg（Ⅰ類(lèi)，B級(jí)）顱內(nèi)外搭橋術(shù)（Ⅲ類(lèi)，B級(jí)）單藥氯吡格雷，阿司匹林+緩釋雙嘧達(dá)莫，西洛他唑（Ⅱb類(lèi)，C級(jí)）狹窄度50-69%者，血管成形術(shù)或搭橋術(shù)（Ⅲ類(lèi)，B級(jí)）70-99%30天新發(fā)缺血性卒中/TIA，氯吡格雷75mg+阿司匹林服用90天（Ⅱb類(lèi)，B級(jí)）Wingspan支架初始治療（Ⅲ類(lèi)，B級(jí)）血管成形術(shù)或非Wingspan支架術(shù)（Ⅱb類(lèi)，C級(jí)）強(qiáng)化內(nèi)科治療后卒中復(fù)發(fā)患者，血管成形術(shù)或支架術(shù)的應(yīng)用（Ⅱb類(lèi)，C級(jí)）雙抗治療后疾病進(jìn)展患者血管成形術(shù)或支架術(shù)的應(yīng)用（Ⅱb類(lèi)，C級(jí)）Stroke.2006;37:577-617;2..Stroke.2011;42:227-276;3.Stroke.2014;45:00-00.DOI:10.1161/STR.0000000000000024第三十六頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期五指南對(duì)于sICAS的推薦更新也是基于循證研究證據(jù)的TOSS研究2200520132014TOSS-2研究3WASID研究1SAMMPRIS長(zhǎng)期研究62014AHA/ASA卒中/TIA二級(jí)預(yù)防指南引用的sICAS治療臨床研究

2011SAMMPRIS研究5CLAIR-ICAS亞組

研究4抗血小板藥物比較研究NEnglJMed2005;352:1305-16.2.Stroke2005;36:782-786.3.Stroke2011;42:2883-2890.4.IntJ

Stroke.

2013;8:663-6685.NEnglJMed.2011;365(11):993–1003.6.Lancet2014;383:333–41.

TOSS和TOSS-2研究均是以MRA（磁共振血流成像術(shù)）結(jié)果評(píng)價(jià)西洛他唑聯(lián)合阿司匹林治療療效的，雖然也統(tǒng)計(jì)了臨床事件發(fā)生率，但均未取得有意義的陽(yáng)性結(jié)果。第三十七頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期五WASID研究：sICAS患者使用抗血小板治療優(yōu)于華法林華法林組阿司匹林組HRP值嚴(yán)重出血8.3%3.2%0.390.01死亡9.7%4.3%0.460.02抗血小板治療組不良事件發(fā)生率更低一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、多中心研究，共計(jì)納入569例缺血性卒中或TIA發(fā)生90天內(nèi)（顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄達(dá)50%~99%）的患者，隨機(jī)分組至法華林（INR2~3）組和阿司匹林（650mgbid）組，旨在比較華法林和阿司匹林治療癥狀性顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者的的有效性和安全性，主要終點(diǎn)事件為缺血性卒中、腦出血和血管性死亡。NEnglJMed2005;352:1305-16.主要終點(diǎn)事件發(fā)生率無(wú)顯著差異第三十八頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期五一項(xiàng)前瞻性、國(guó)際多中心、隨機(jī)、平行對(duì)照、結(jié)局盲法評(píng)定的研究，入選發(fā)病7天內(nèi)的急性缺血性腦卒中或TIA的患者，有該亞組共納入70例顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄，并且TCD監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)有微栓子信號(hào)。隨機(jī)接受連續(xù)7天的氯吡格雷（300mg負(fù)荷量，繼以75mgQd）聯(lián)合阿司匹林（75－160mg）或者阿司匹林75－160mg單藥治療。微栓子陽(yáng)性率：氯吡格雷+阿司匹林vs.阿司匹林CLAIR研究-ICAS亞組分析：早期短期氯吡格雷+阿司匹林vs.單用阿司匹林顯著減少微栓子信號(hào)陽(yáng)性率IntJ

Stroke.

2013;8:663-66856.9%P=0.029微栓子陽(yáng)性率第三十九頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期五SAMMPRIS研究：為氯吡格雷+阿司匹林

治療sICAS（重度狹窄）提供依據(jù)目前為止，首個(gè)前瞻性

mRCT（多中心隨機(jī)對(duì)照研究）比較Wingspan支架植入術(shù)+積極藥物治療與積極藥物治療sICAS（重度狹窄）患者的療效和安全性研究NIH/NINDS組織資助，于2008年11月啟動(dòng)全美50個(gè)醫(yī)學(xué)中心，共納入了451例sICAS（狹窄度70-99%）患者NEnglJMed.2011;365(11):993–1003.第四十頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期五SAMMPRIS

研究設(shè)計(jì)入組患者：發(fā)病30天內(nèi)的sICAS（重度狹窄）患者：因主要顱內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄70~99%導(dǎo)致非致殘性缺血性卒中/TIA的患者積極藥物治療（N=227）積極藥物治療+支架置入術(shù)

（N=224）R兩組的積極藥物治療方案相同，包括：阿司匹林325mg/d+氯吡格雷75mg/d治療90天，之后阿司匹林單藥治療血壓SBP<140mmHg(糖尿病<130mmHg)，LDL-C<1.81mmol/L，non-HDLs<100mg/dL,HbA1c<7.0%生活方式干預(yù)目標(biāo)：包括戒煙、控制體重和大部分的時(shí)間可以做到每天至少30min的運(yùn)動(dòng)預(yù)期隨訪(fǎng)1-3年（平均32.4個(gè)月）NEnglJMed.2011;365(11):993–1003.第四十一頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期五SAMMPRIS初期研究結(jié)果：積極藥物治療組vs.支架植入組，主要終點(diǎn)事件發(fā)生率顯著降低主要終點(diǎn)事件的Kaplan-Meier曲線(xiàn)支架植入組積極藥物治療組隨訪(fǎng)時(shí)間（月）主要終點(diǎn)事件：卒中/死亡累積發(fā)生率發(fā)生率支架植入組積極藥物治療組P值30天卒中/死亡14.7%5.8%0.0021年卒中/死亡20.0%12.2%0.009NEnglJMed.2011;365(11):993–1003.第四十二頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期五SAMMPRIS長(zhǎng)期研究結(jié)果：積極藥物治療組vs.支架植入組，3年主要終點(diǎn)事件發(fā)生率也顯著降低主要終點(diǎn)事件的發(fā)生率主要終點(diǎn)事件：卒中/死亡累積發(fā)生率支架植入組積極藥物治療組隨訪(fǎng)時(shí)間（月）發(fā)生率支架植入組積極藥物治療組P值2年卒中/死亡20.6%10.1%0.073年卒中/死亡23.9%14.9%0.0193Lancet2014;383:333–41第四十三頁(yè)，共四十九頁(yè)，編輯于2023年，星期五SAMMPRIS研究：

積極藥物治療組v