醫(yī)學(xué)專題-ECMO支持下心臟急危重癥救治

ECMO支持下心臟急危重癥救治(jiùzhì)

總結(jié)及早期康復(fù)探討第一頁，共七十四頁。編輯課件目錄ECMO發(fā)展歷史ECMO定義ECMO原理及機(jī)制ECMO國內(nèi)外發(fā)展現(xiàn)狀ECMO在我院應(yīng)用情況(qíngkuàng)ECMO支持下ACS的救治ECMO支持下FM的救治ECMO支持下心臟急危重癥早期康復(fù)探索第二頁，共七十四頁。編輯課件第三頁，共七十四頁。編輯課件早期(zǎoqī)多用于兒童ARDS第四頁，共七十四頁。編輯課件目錄ECMO發(fā)展歷史ECMO定義ECMO原理及機(jī)制(jīzhì)ECMO國內(nèi)外發(fā)展現(xiàn)狀ECMO在我院應(yīng)用情況ECMO支持下ACS的救治ECMO支持下FM的救治ECMO支持下心臟急危重癥早期康復(fù)探索第五頁，共七十四頁。編輯課件ECMO(extracorporealmembraneoxygenation)

體外膜肺氧合

(ExtracorporealLifeSupport)將體內(nèi)(tǐnèi)的靜脈血引出體外，經(jīng)過人工心肺旁路氧合重新注入病人動(dòng)脈或靜脈系統(tǒng)，起到心肺部分替代作用。第六頁，共七十四頁。編輯課件目錄ECMO發(fā)展歷史ECMO定義ECMO原理及機(jī)制(jīzhì)ECMO國內(nèi)外發(fā)展現(xiàn)狀ECMO在我院應(yīng)用情況ECMO支持下ACS的救治ECMO支持下FM的救治ECMO支持下心臟急危重癥早期康復(fù)探索第七頁，共七十四頁。編輯課件V—A轉(zhuǎn)流(zhuǎnliú)靜脈—?jiǎng)恿?dònglì)泵—人工肺—?jiǎng)用}方法(fāngfǎ)：為心肺聯(lián)合替代的方式

V—V轉(zhuǎn)流方法：為肺替代的方式

靜脈—?jiǎng)恿Ρ谩斯し巍o脈第八頁，共七十四頁。編輯課件ForHeart：Support:improvesystemicperfusionRest:decreasepreloadrequirementandcongestion人工心維持血壓和組織灌流休息(xiūxi):

減少心肌負(fù)荷第九頁，共七十四頁。編輯課件ECMOShort-termcardiopulmonarysupportBuytimetodecidethenextstepRecoveryTransplantationlong-termdevice(ventricularassistdevice)Operation(CABG,pulmonaryembolectomy,..)Give-up第十頁，共七十四頁。編輯課件ECMO建立(jiànlì)方法：ECMO灌注系統(tǒng)由Medtronic的Biopump離心泵、膜式氧合器，Cameda肝素涂層管道套裝和插管等組成。StockertIII變溫水箱。預(yù)充液采用復(fù)方電解質(zhì)注射液1000ml。切開右側(cè)股動(dòng)脈、股靜脈(jìngmài)同時(shí)全身肝素化(1mg/kg)，分別經(jīng)股動(dòng)、靜脈插入15Fr(6～12cm)和19Fr(35～45cm)插管，行股靜脈－股動(dòng)脈(V－A)ECMO，為防止肢體遠(yuǎn)端缺血常規(guī)于股動(dòng)脈插管旁另連接一旁路，用14G中心靜脈導(dǎo)管插入遠(yuǎn)端股動(dòng)脈。第十一頁，共七十四頁。編輯課件目錄ECMO發(fā)展歷史ECMO定義ECMO原理及機(jī)制ECMO國內(nèi)外發(fā)展現(xiàn)狀ECMO在我院應(yīng)用情況ECMO支持下ACS的救治(jiùzhì)ECMO支持下FM的救治ECMO支持下心臟急危重癥早期康復(fù)探索第十二頁，共七十四頁。編輯課件13第十三頁，共七十四頁。編輯課件第十四頁，共七十四頁。編輯課件第十五頁，共七十四頁。編輯課件

ECMO國內(nèi)外發(fā)展現(xiàn)狀在國內(nèi)：ECMO主要用于心臟手術(shù)的術(shù)前、術(shù)后支持(zhīchí)。國外:ECMO主要用于治療兒童或成人的呼吸衰竭及心臟手術(shù)的術(shù)前、術(shù)后支持。第十六頁，共七十四頁。編輯課件第十七頁，共七十四頁。編輯課件我院是國內(nèi)應(yīng)用(yìngyòng)ECMO三個(gè)第一

應(yīng)用(yìngyòng)最早；

在FM和危重ACS支持方面數(shù)量最多成功率高；ECMO團(tuán)隊(duì)出外地和轉(zhuǎn)運(yùn)救治危重患者最多；第十八頁，共七十四頁。編輯課件目錄ECMO發(fā)展歷史ECMO定義ECMO原理及機(jī)制ECMO國內(nèi)外發(fā)展現(xiàn)狀ECMO在我院應(yīng)用情況(qíngkuàng)ECMO支持下FM的救治ECMO支持下AMI的救治ECMO支持下心臟急危重癥早期康復(fù)探索第十九頁，共七十四頁。編輯課件

急性心肌梗死心臟驟停

FM并心原性休克大血管及心臟損傷(sǔnshāng)

ARDS

心臟手術(shù)術(shù)前、術(shù)后支持大面積肺栓塞

······

ECMO在我院的應(yīng)用(yìngyòng)現(xiàn)狀:第二十頁，共七十四頁。編輯課件目錄ECMO發(fā)展歷史ECMO定義ECMO原理及機(jī)制ECMO國內(nèi)外發(fā)展現(xiàn)狀ECMO在我院應(yīng)用情況ECMO支持(zhīchí)下FM的救治ECMO支持下AMI的救治ECMO支持下心臟急危重癥早期康復(fù)探索第二十一頁，共七十四頁。編輯課件爆發(fā)性心肌炎的ECMO支持(zhīchí)治療心肌炎短時(shí)間內(nèi)病情急劇進(jìn)展，出現(xiàn)心源性休克，急性(jíxìng)充血性心力衰竭、嚴(yán)重心律失常等稱為FM。發(fā)病率占心肌炎的20%至30%。病死率在50%至75%。第二十二頁，共七十四頁。編輯課件符合下列(xiàliè)其中一項(xiàng)即應(yīng)立即安置ECMO：1、在應(yīng)用血管活性藥物(yàowù)升壓藥物(yàowù)基礎(chǔ)上，和/或應(yīng)用IABP輔助后收縮壓仍＜80mmHg；2、心臟驟停心肺復(fù)蘇術(shù)后；3、泵功能衰竭，左心收縮功能不全(EF＜35%)心源性休克；4、致命性心律失常，持續(xù)性室速、室顫。第二十三頁，共七十四頁。編輯課件ECMO支持(zhīchí)下FM的救治查閱文獻(xiàn)證實(shí)中山市人民醫(yī)院是國內(nèi)最早在FM救治中使用ECMO支持的。

自2004年1月～2015年5月ECMO輔助爆發(fā)性心肌炎共26例，11例為男性，15例為女性，年齡(niánlíng)15～64歲。其中IABP聯(lián)合ECMO輔助4例。第二十四頁，共七十四頁。編輯課件結(jié)果18例患者存活(cúnhuó)出院，8例死亡。ECMO輔助時(shí)間存活組為58、7h，死亡組為76、8h。第二十五頁，共七十四頁。編輯課件ECMO輔助下FM轉(zhuǎn)歸分析組別ECMO輔助時(shí)間（h）使用CVVH例數(shù)ECMO前使用心肺復(fù)蘇術(shù)并發(fā)癥IABP輔助ECMO后CKMB（48h）LAC存活組（18例）58.7h4例/18例2例/18例敗血癥2例急性腎功能衰竭4例下肢缺血1例胃腸道出血1例2例471.1718.52/2.23死亡組（8例）76.8h4例/8例7例/8例腦出血2例敗血癥2例多器官衰竭4例下肢缺血2例2例739.5816.91/14.32第二十六頁，共七十四頁。編輯課件ECMO輔助(fǔzhù)下FM轉(zhuǎn)歸分析

說明心肌損害(sǔnhài)的程度和范圍、腦出血、嚴(yán)重感染、多器官功能衰竭是影響ECMO支持下的FM預(yù)后的重要危險(xiǎn)因素。第二十七頁，共七十四頁。編輯課件撤機(jī)的標(biāo)準(zhǔn)：①EF值超過40%，脈壓差恢復(fù)正常，混合靜脈血氧飽和度超過70%；②有并發(fā)癥患者在發(fā)展為嚴(yán)重并發(fā)癥前，如心功能未見好轉(zhuǎn)，應(yīng)決定是否需更換器械或更換為心室(xīnshì)輔助裝置或進(jìn)行心臟移植。第二十八頁，共七十四頁。編輯課件我院自2004年使用ECMO支持痊愈出院的18例FM患者，出院后心功能均恢復(fù)(huīfù)至正常水平，最長跟蹤隨訪10年未見異常。第二十九頁，共七十四頁。編輯課件目錄ECMO發(fā)展歷史ECMO定義ECMO原理及機(jī)制ECMO國內(nèi)外發(fā)展現(xiàn)狀ECMO在我院應(yīng)用情況ECMO支持(zhīchí)下FM的救治ECMO支持下ACS的救治ECMO支持下心臟急危重癥早期康復(fù)探索第三十頁，共七十四頁。編輯課件ECMO支持(zhīchí)下ACS的救治AMI并發(fā)致命性心律失常、心臟驟停，其死亡率50-80％，雖經(jīng)藥物及IABP等輔助治療，仍無急診冠脈介入的時(shí)機(jī)。

ECMO可使高危(ɡāowēi)AMI患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，為進(jìn)行冠脈介入治療提供必備的條件。第三十一頁，共七十四頁。編輯課件急性(jíxìng)心肌梗死典型病例第三十二頁，共七十四頁。編輯課件就診(jiùzhěn)前情況

患者，徐XX，男性，37歲。

2006年9月12日7時(shí)無明顯誘因出現(xiàn)(chūxiàn)胸悶，為心前區(qū)悶痛，伴有氣促、心悸、出冷汗，持續(xù)約30分鐘癥狀有所緩解。即到我院門診就診。

第三十三頁，共七十四頁。編輯課件約10AM候診時(shí)突發(fā)胸痛，疼痛劇烈，伴有出大量冷汗及氣促，隨后出現(xiàn)(chūxiàn)神志不清，呼之不應(yīng)。即予以胸外按壓和氣管插管，心電監(jiān)護(hù)提示室顫，予以非同步電除顫后患者仍反復(fù)出現(xiàn)室顫、神志不清。車床緊急轉(zhuǎn)送入內(nèi)科ICU進(jìn)行搶救。在心臟中心(zhōngxīn)時(shí)情況及急救第三十四頁，共七十四頁。編輯課件入監(jiān)護(hù)室情況(qíngkuàng)介紹

患者于10：25AM進(jìn)入ICU，神志(shénzhì)呈深昏迷狀態(tài)，雙瞳孔等圓等大D=2.0mm，對光反射消失，血壓測不到，帶入經(jīng)口氣管插管，機(jī)械通氣。心電監(jiān)護(hù)提示為室顫。第三十五頁，共七十四頁。編輯課件入室(rùshì)時(shí)搶救情況介紹

持續(xù)胸外按壓，呼吸機(jī)輔助呼吸，反復(fù)(fǎnfù)電除顫等處理后，患者仍頻繁出現(xiàn)室性心動(dòng)過速和心室顫動(dòng),血壓測不出。室顫當(dāng)時(shí)(dàngshí)心電圖第三十六頁，共七十四頁。編輯課件ECMO輔助(fǔzhù)治療

患者入室后經(jīng)過除顫和積極的藥物治療仍反復(fù)出現(xiàn)室顫，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定(wěndìng)，血氧飽和度80%左右，深昏迷，血壓測不到，經(jīng)心內(nèi)科、內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)室及ECMO小組討論后決定予上ECMO。(于9月12日上午10點(diǎn)50分上ECMO治療)第三十七頁，共七十四頁。編輯課件采用股靜脈-動(dòng)脈方式流量(liúliàng)

2.58L/min氧氣3L/min第三十八頁，共七十四頁。編輯課件行ECMO后監(jiān)護(hù)(jiānhù)及呼吸機(jī)使用情況行ECMO后患者(huànzhě)生命征尚穩(wěn)定,呼吸平順,SPO2100%，但仍反復(fù)出現(xiàn)室顫第三十九頁，共七十四頁。編輯課件ECMO輔助(fǔzhù)后即刻心電圖40中山市人民(rénmín)醫(yī)院2023/5/24第四十頁，共七十四頁。編輯課件送介入(jièrù)室行冠脈介入治療

根據(jù)心電圖檢查考慮為：冠心病，急性(jíxìng)前壁、側(cè)壁心肌梗死，TNT和心酶均為陰性，決定送介入室行冠脈造影。(于12:25PM送介入治療）第四十一頁，共七十四頁。編輯課件介入治療情況(qíngkuàng)介紹結(jié)論(jiélùn)：冠心病，前降支病變，PCI術(shù)第四十二頁，共七十四頁。編輯課件介入治療(zhìliáo)后返室情況1:35AM返回ICU，神志呈深昏迷狀態(tài)，雙瞳孔D=2.5/2.0mm，對光反射遲鈍，血壓平穩(wěn)，機(jī)械(jīxiè)通氣，竇性心律。第四十三頁，共七十四頁。編輯課件停ECMO前情況(qíngkuàng)于12/95PM停機(jī)，ECMO輔助(fǔzhù)6小時(shí)10分鐘神志呈淺昏迷(hūnmí)狀態(tài)，雙瞳孔等大等圓D=2.0mm，對光反射靈敏，竇性心律，血壓平穩(wěn)，機(jī)械通氣。第四十四頁，共七十四頁。編輯課件停ECMO前心臟(xīnzàng)彩超結(jié)果45中山市人民(rénmín)醫(yī)院2023/5/24第四十五頁，共七十四頁。編輯課件停ECMO前心電圖于12/95PM停機(jī)46中山市人民(rénmín)醫(yī)院2023/5/24第四十六頁，共七十四頁。編輯課件停止(tíngzhǐ)ECMO治療經(jīng)過

至12/9下午5點(diǎn)，患者生命征趨于穩(wěn)定，無再出現(xiàn)室顫。復(fù)查胸片未見異常，患者予鎮(zhèn)靜(zhènjìng)后呈嗜睡狀。經(jīng)院內(nèi)專家會(huì)診后決定予可停用ECMO治療，保留機(jī)械通氣治療。停止ECMO治療后，SaO296%以上。于12/95PM停用ECMO

第四十七頁，共七十四頁。編輯課件停ECMO后的治療(zhìliáo)一：繼續(xù)機(jī)械通氣(tōngqì)治療，模式:ASB+PEEP。二：逐漸減少鎮(zhèn)靜藥的用量使病人清醒。三：予抗凝、抗血小板、營養(yǎng)心肌治療。四：監(jiān)測心電、維持水電解質(zhì)平衡。第四十八頁，共七十四頁。編輯課件停機(jī)械(jīxiè)通氣治療

13/97:30Am患者停用所有鎮(zhèn)靜藥后無煩躁不安。心電監(jiān)護(hù)未見有心律失常。監(jiān)護(hù)儀示:SaO298%以上。予停止機(jī)械通氣治療，改為經(jīng)氣管(qìguǎn)插管內(nèi)吸氧，流量5L/分鐘，SaO296%以上，患者無不適，一小時(shí)后予拔除氣管插管,患者呼吸平順。第四十九頁，共七十四頁。編輯課件停呼吸機(jī)后胸片停機(jī)后胸片第五十頁，共七十四頁。編輯課件停止機(jī)械(jīxiè)通氣治療后患者情況及治療經(jīng)過一：患者神志清、無氣促，對答切題，肢體活動(dòng)自如，生命體征平穩(wěn)(píngwěn)。二：經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧，流量3L/分鐘，監(jiān)護(hù)儀示：SaO298%。三：心電監(jiān)護(hù)未見有心律失常。四：反復(fù)復(fù)查胸片示肺水腫呈吸收好轉(zhuǎn)。第五十一頁，共七十四頁。編輯課件轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)室

至15/99AM患者(huànzhě)已無不適,生命征平穩(wěn)。即轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)室。第五十二頁，共七十四頁。編輯課件本病例是在ECMO支持(zhīchí)下，成功搶救AMI引起的呼吸心跳驟停90分鐘的病例，是我院成功搶救此類病例的第二例，2013-至今共搶救此類病例10例。第五十三頁，共七十四頁。編輯課件第五十四頁，共七十四頁。編輯課件第五十五頁，共七十四頁。編輯課件第五十六頁，共七十四頁。編輯課件第五十七頁，共七十四頁。編輯課件體會(huì)（一）判斷并掌握ECMO的適應(yīng)癥如為可逆性心肺功能損害，應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷在出現(xiàn)多器官衰竭前盡早(jìnzǎo)使用ECMO，不能貽誤最佳處理時(shí)機(jī)。第五十八頁，共七十四頁。編輯課件體會(huì)（二）團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神

ECMO小組與心臟中心、急診科、重癥治療(zhìliáo)科、手術(shù)麻醉科、血管外科的協(xié)作，協(xié)作精神是保證ECMO成功的基礎(chǔ)。第五十九頁，共七十四頁。編輯課件體會(huì)（三）

經(jīng)典的心肺(xīnfèi)復(fù)蘇急救技術(shù)非常重要當(dāng)務(wù)之急是在院內(nèi)和社會(huì)上普及此技術(shù)，不要輕易放棄。第六十頁，共七十四頁。編輯課件體會(huì)（四）即使在ECMO支持(zhīchí)下，仍需積極糾正各種致命心律失常，降低心肌耗氧。生命體征平穩(wěn)后，要及時(shí)撤除ECMO，減少并發(fā)癥的發(fā)生。第六十一頁，共七十四頁。編輯課件體會(huì)（五）IABP與V－AECMO

的聯(lián)合可將V－AECMO的非搏動(dòng)性灌注轉(zhuǎn)換成搏動(dòng)性，更接近人體生理狀態(tài)，IABP有利于冠脈的灌注。IABP與V－AECMO聯(lián)合應(yīng)用后患者血壓提升，中心靜脈壓明顯下降，減輕(jiǎnqīng)了心臟負(fù)荷，使ECMO運(yùn)行時(shí)間減少，在患者循環(huán)穩(wěn)定后由IABP單獨(dú)繼續(xù)輔助。減少長時(shí)間ECMO運(yùn)行帶來的并發(fā)癥，避免ECMO撤離后患者出現(xiàn)循環(huán)波動(dòng)。第六十二頁，共七十四頁。編輯課件目錄ECMO發(fā)展歷史ECMO定義ECMO原理及機(jī)制ECMO國內(nèi)外發(fā)展現(xiàn)狀ECMO在我院應(yīng)用情況ECMO支持下ACS的救治ECMO支持下FM的救治ECMO支持下心臟急危重癥早期康復(fù)(kāngfù)探索第六十三頁，共七十四頁。編輯課件心臟(xīnzàng)康復(fù)主要內(nèi)容藥物(yàowù)處方戒煙(jièyān)處方（危險(xiǎn)因素）心理處方營養(yǎng)處方健康教育處方運(yùn)動(dòng)處方（CR核心）第六十四頁，共七十四頁。編輯課件心臟康復(fù)(kāngfù)分期第Ⅰ期--院內(nèi)康復(fù)期（3-7天）第Ⅱ期--院外早期康復(fù)或門診康復(fù)期（4-6周）第Ⅲ期--院外長期(chángqī)康復(fù)（終身）第六十五頁，共七十四頁。編輯課件

臥床與遠(yuǎn)期(yuǎnqī)預(yù)后不良相關(guān)每增加(zēngjiā)1歲，攝氧量減少0.1METs=臥床1天相當(dāng)于增加2歲降低1METs，則預(yù)后(yùhòu)惡化14%=臥床1天相當(dāng)于預(yù)后惡化3%TanakaH，etal.JApplPhysiol(1985).1997V83N6:1947-53.MyersJ,etal.NEnglJmed.2002V346N11:793-801.第六十六頁，共七十四頁。編輯課件Ⅰ期康復(fù)(kāngfù)(院內(nèi)康復(fù)期)目標(biāo)縮短住院時(shí)間，減少再住院增加患者自信心，減少心理痛苦促進(jìn)日常生活及運(yùn)動(dòng)能力(nénglì)的恢復(fù)避免臥床帶來的不利影響:運(yùn)動(dòng)耐量減退低血容量血栓栓塞性并發(fā)癥第六十七頁，共七十四頁。編輯課件第六十八頁，共七十四頁。編輯課件ECMO支持下心臟(xīnzàng)急危重癥早期康復(fù)探索心力衰竭早期康復(fù)心律失常早期康復(fù)應(yīng)用IABP及ECMO支持(zhīchí)的病人的早期康復(fù)第六十九頁，共七十四頁。編輯課件ECMO支持下心臟急危重癥早期康復(fù)(kāngfù)探索ECMO患者的狀態(tài)：均為瀕臨死亡狀態(tài)治療效果主要取決于心肺功能結(jié)構(gòu)是否能恢復(fù)(huīfù)ECMO運(yùn)行中倫理問題臨終關(guān)懷第七十頁，共七十四頁。編輯課件FrenchSocietyofCardiologyguidelinesforcardiac

rehabilitationinadults

（2012）HFpatientswhohaveimplantedventricularassistdev