外科無菌技術(shù)與基本手術(shù)操作

外科無菌技術(shù)與根本手術(shù)操作一、外科無菌技術(shù)操作此項(xiàng)操作前，應(yīng)檢查手指甲是否剪好，著裝是否符合要求，否則不行進(jìn)入此項(xiàng)操作。著裝要求：換清潔洗手衣、褲、鞋，戴好口罩帽子。內(nèi)衣不外露，上衣袖口遮蓋l／3，頭發(fā)不外露。(一)刷手1．刷手的挨次及范圍挨次(碘伏洗手法)用肥皂、清水按一般方法清洗手、臂一遍。用無菌毛刷蘸醫(yī)用肥皂水按挨次刷手：指尖-甲溝-指縫-手掌-手背-前臂-肘部-上臂范圍：刷洗至肘關(guān)節(jié)上(手、前臂、上臂三段交替)10cm。刷手的重點(diǎn)部位指尖甲緣、甲溝、指縫、手掌沖洗時(shí)挨次及手臂的保護(hù)挨次：手-前臂-肘-上臂保護(hù)：(1)刷完手后即保持手指朝上，肘朝下沖洗。沖上臂時(shí)前臂彎向內(nèi)側(cè)，勿使水倒流到前臂與手。如此洗刷兩遍，后一次高度不超過前次。用毛巾擦手臂的無菌操作用一塊無菌毛巾，先擦雙手，擦手臂時(shí)將毛巾對折繞臂旋轉(zhuǎn)上擦，一側(cè)一面。刷手后是否接觸了有菌物品，接觸后的處理如有接觸；重刷手。刷手時(shí)間250.5％碘伏紗布涂擦手和前2遍，要領(lǐng)同上。(二穿衣提衣動(dòng)作離開四周人員、物品，取過無菌手術(shù)衣，找到衣領(lǐng)，提起衣領(lǐng)兩角輕輕抖開。兩臂向前，提著手術(shù)衣稍向上拋，快速將兩臂插入袖筒，由巡回護(hù)士從肩上抓衣領(lǐng)向后牽拉，幫助穿好。遞送腰帶兩臂穿插將胸前腰帶向后遞，仍由巡回護(hù)士在身后接過系好。如穿背后有保護(hù)層的手術(shù)衣，在戴上干手套后解開右胸前的衣帶，由巡回護(hù)士用消毒卵圓鉗夾住衣帶長頭，從左面繞過身后一圈，再遞給手術(shù)者，用雙手在右胸前系好。手是否接觸有菌區(qū)穿衣時(shí)手舉高度平伸插入袖筒，上舉不過肩。(三戴手套提取手套以一手的手指捏住手套口翻折部取出。戴手套時(shí)的無菌觀念先將手插入右手手套，再用戴好手套的右手指插入左手手套翻折的內(nèi)部幫助左手插人手套，原則是手套外面不行觸及手的皮膚。手套腕部外翻部位交替整理袖口，將手套翻轉(zhuǎn)部翻回蓋住袖口。4．手套口套扎手術(shù)衣袖口套扎后不使手腕外露(四消毒及鋪巾消毒鉗持拿始終保持下端向下。消毒挨次和范圍挨次：以手術(shù)區(qū)皮膚為中心，由內(nèi)向外，由上向下，臍部最終。肛門、會(huì)陰，或感染手術(shù)相反。范圍：至少包括手術(shù)切口四周15cm3．脫碘2.57021-2分鐘。鋪巾挨次未穿手術(shù)衣：下方→對側(cè)→上方→己側(cè)已穿手術(shù)衣：己側(cè)→下方→對側(cè)→上方手術(shù)巾鋪后有無移動(dòng)一旦鋪好不能任憑移動(dòng)，如需調(diào)整只能由內(nèi)向外移動(dòng)。消毒及鋪巾過程中的無菌觀念二、外科根本手術(shù)操作(一切開切開操作(皮膚應(yīng)繃緊，刀應(yīng)垂直于組織，按層切開)執(zhí)刀姿勢切開皮膚一般用執(zhí)弓式。切開的深淺、大小力求一次切開皮膚與皮下組織。(二)止血(鉗夾止血)1．持鉗方法目標(biāo)準(zhǔn)確與否鉗夾組織盡量少夾出血管以外組織。止血打結(jié)時(shí)，松鉗時(shí)間把握術(shù)者打完第1個(gè)單結(jié)將線拉緊后。(三)打結(jié)(單手打方結(jié))1．打結(jié)時(shí)繞線打結(jié)時(shí)拉線方向不要打成假結(jié)和滑結(jié)打二個(gè)結(jié)時(shí)，第一結(jié)是否松開，結(jié)扎是否牢靠(四剪線持剪方式剪線方法剪刀沿線下滑至線結(jié)，稍旋前端后剪斷。留線長度1-2mm5mm(五縫合器材〔針、鑷、線〕選擇持針器械進(jìn)出針縫合方法結(jié)扎何謂無菌觀念？留意勿使無菌物品及無菌區(qū)被污染，養(yǎng)成習(xí)慣，自覺遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。無菌術(shù)的內(nèi)容包括哪些？答：〔1〕滅菌：殺滅一切活的微生物。〔2〕消毒：殺滅病原微生物和其他有害微生物，并不要求去除或殺滅全部微生物〔如芽胞等〕?！?〕操作規(guī)章及治理制度。3．穿好無菌衣，戴好無菌手套后哪個(gè)范圍是無菌地帶？答：上肢、腰部以上的前胸、側(cè)胸4．選擇皮膚切口的原則是什么？答：〔1〕盡量按皮紋走向設(shè)計(jì)切口。側(cè)切開不超過指橫紋。位。外科根本技能操作標(biāo)準(zhǔn)——換藥一、預(yù)備洗手手法洗手。傷口狀況了解口的部位、大小、深淺，需要什么引流物、藥物、器械。敷料及器械預(yù)備(換藥包)換藥包內(nèi)容：換藥碗、有齒鑷、無齒鑷、紗布另外預(yù)備物品：剪刀、鹽水棉球、0.5％碘伏、棉球、引流條等。持物鉗的使用持物鉗始終保持下端向下，待消毒液滴盡后再取物。換藥器械及敷料放置先后有別：先用后取、后用先取：先干后濕、干濕分開：無菌、有菌分開。換藥器具在病床前的放置安置好病人體位，換藥車上放置換藥包。傷口的顯露更換敷料應(yīng)事先作好充分預(yù)備，動(dòng)作快速靈敏，以免傷口暴露時(shí)間太長，增加污染時(shí)機(jī)。外層傷口敷料(無菌、污染、感染傷口)移除撕膠布原則：由外向里，粘著毛發(fā)者可用剪刀剪，用松節(jié)油或乙醚浸潤后揭。創(chuàng)口敷料清潔者可用手移除，污染、感染者應(yīng)另用鑷子移除。二、消毒換藥器械的正確使用換藥所需物品均用無菌持物鉗放于無菌碗內(nèi)，從碗內(nèi)已取出的物品不能再放回。兩把換藥鑷的功能左手執(zhí)有齒鑷，用以從無菌換藥碗取物品遞給右手鑷子，右手執(zhí)無齒鑷接觸傷口。左手鑷子不能碰及右手鑷子，更不能接觸創(chuàng)面及一切污物，右手鑷子不能直接到換藥碗內(nèi)取物品。消毒液的選擇消毒一般用0.5％碘伏。消毒挨次及范圍(部位、無菌傷口、污染傷口、化膿傷口有何不同)無菌傷口先用碘伏棉球沿創(chuàng)緣環(huán)形消毒，消毒范圍約距創(chuàng)緣5-8cm8-l0cm處環(huán)形向里擦洗至創(chuàng)緣。三、更換敷料1．內(nèi)層敷料的取除取除最里層敷料要輕、慢，揭起時(shí)應(yīng)沿傷口長軸方向。敷料假設(shè)粘貼于創(chuàng)面，應(yīng)先用生理鹽水或雙氧水將紗布浸透，再由已分別處輕輕揭起，苦痛敏感處傷口可先用1％-2％奴佛卡因溶液潤濕幾分鐘后再揭。粘貼在手指創(chuàng)口上的紗布，必要時(shí)可將手指浸入溫鹽水或奴佛卡因溶液，使敷料自動(dòng)脫落。傷口檢查、清洗、引流物等的處理傷口檢查：四周組織狀況，分泌物性質(zhì)，膿液的稠度、顏色、氣味、量的多少。放的什么引流物，引流是否通暢。創(chuàng)面肉芽組織狀況。創(chuàng)面清洗：創(chuàng)面多用生理鹽水或0.5％碘伏棉球輕揉擦洗，然后用凡士林紗布敷料掩蓋或放置適當(dāng)引流物。嚴(yán)峻感染或特異性感染傷口可用3％雙氧水擦洗。引流物的處理：引流物取出時(shí)間，須依據(jù)引流液體量的多少?zèng)Q定。引流物取出后，必要或可能時(shí)須作細(xì)菌培育。皮片引流一般手術(shù)后l-2天拔除，皮管引流視引流狀況24-48h起，于更換敷料時(shí)逐日轉(zhuǎn)動(dòng)一次，以松動(dòng)四周的粘連，并可拉出一局部(2-3cm)，將其剪短。敷料、引流物的適中選擇凡士林紗布引流條：多用于清潔創(chuàng)面，以保護(hù)穎肉芽及上皮細(xì)胞生長，化膿嚴(yán)峻或滲出較多的傷口不宜應(yīng)用。紗布引流條：多用濕鹽水紗布引流條，易于吸膿。此外，還可用碘紡紗條殺菌，吸取創(chuàng)面滲液；用魚肝油紗條促進(jìn)肉芽生長；嚴(yán)峻感染可用相應(yīng)抗生素液紗條：橡皮片引流條：用前先用無菌水沖洗，多放在深細(xì)而分泌物較多的傷口及手術(shù)后易滲血的傷口。煙卷引流：多用于切口小而深的膿腫或腹腔內(nèi)。橡皮管引流：刺激性大，非必要時(shí)不宜使用，優(yōu)點(diǎn)是可以便于灌洗。外層敷料掩蓋、粘貼、固定、包扎外層掩蓋以干無菌紗布。膠布條粘貼方向應(yīng)與皮紋平行，、四肢等部位應(yīng)螺旋粘貼，皮膚有油垢時(shí)應(yīng)先擦凈涂安眠酸酊再貼。特別部位須加用繃帶、三角巾、丁字帶，胸腹帶或石膏繃帶包扎、固定。四、污染、化膿敷料、器械處理方法各種敷料的處理更換下來的敷料應(yīng)集中放于碗內(nèi)，倒入醫(yī)療廢物桶，集中于焚化爐內(nèi)燃燒。特別感染傷口換下的敷料應(yīng)全部燒毀。各類器械的處理各類器械、碗、盤等沖洗干凈后待重消毒。特別感染應(yīng)用的器械應(yīng)作特別處理。五、洗手、傷口狀況的描述、記錄六、提問1．不同致病菌的膿液各有何特點(diǎn)?(1)葡萄球菌：稠厚、黃白、無臭，感染易局限。鏈球菌：淡薄、血水樣，厭氧性鏈球菌感染多有惡臭，并可產(chǎn)氣。大腸桿菌：常和其他細(xì)菌形成混合感染，膿稠厚、有惡臭。(4)綠膿桿菌：淡綠，有特別甜腥味，創(chuàng)面難愈合。變形桿菌：膿液有特別惡臭味。必要時(shí)需做細(xì)菌學(xué)檢查及藥敏試驗(yàn)。放線菌：膿液中含有硫磺樣顆粒。結(jié)核桿菌：膿液為黃白或黃綠色，內(nèi)有干酪樣物。氣性壞疽桿菌：多為血膿樣分泌物，有死鼠味，夾有氣泡排出。換藥時(shí)如何識別肉芽組織并作出妥當(dāng)處理?答：(1)良好肉芽：創(chuàng)面清潔，肉芽鮮紅、顆粒細(xì)勻，生長平衡，四周有表皮向內(nèi)生長。創(chuàng)面無須清洗，掩蓋凡士林紗布或生理鹽水紗布即可，必要時(shí)可植皮。(2)不良肉芽：3％-10％氯化鈉紗布濕敷，高出皮面的肉芽可用剪刀、刮匙或刀片去除。②潰瘍性肉芽：多見于有慢性感染經(jīng)久不愈的創(chuàng)面，色紫黑，常有壞死組織，創(chuàng)緣呈堤狀隆起。處理應(yīng)樂觀治療原發(fā)病，訂正全身養(yǎng)分，改善局部血液循環(huán)。久治不愈，應(yīng)行活體組織學(xué)檢查，明確病變性質(zhì)。③急性肉芽炎：指肉芽組織發(fā)生急性炎癥，外表掩蓋一層灰白薄膜，局部水腫、苦痛?？扇響?yīng)用抗生素。④緩和性肉芽：暗紅、顆粒不明顯，生長不平衡；創(chuàng)緣堤狀隆起，肉芽面常蓋一層粘性豬油樣分泌物。處理：酌情除去上述分泌物，少刺激，增加層部養(yǎng)分〔熱敷，敷魚肝油軟膏〕必要時(shí)植皮。病人常認(rèn)為多換幾次藥傷口好得快，傷口不上藥難愈合，你是如何解釋的？答：多換藥好得快的生疏是錯(cuò)誤的，換藥的次數(shù)應(yīng)因時(shí)制宜，具體對待。一般承受連續(xù)更換，不必每日更換。假設(shè)膿液多，有厭氧菌感染可疑時(shí)應(yīng)隨時(shí)更換。不上藥難愈合的觀點(diǎn)也不全面，現(xiàn)代外科創(chuàng)口處理著重于留意無菌術(shù)，促進(jìn)傷口的自然生理愈合，不主見在局部傷口應(yīng)用消毒劑，藥物對傷口的幫助也是很少的，關(guān)鍵是去除異物，引流通暢。只在嚴(yán)峻或特別感染時(shí)才考慮局部用藥。換藥的目的、適應(yīng)證是什么？答：目的：〔1〕觀看傷口狀況，便于準(zhǔn)時(shí)處理?！?〕清洗傷口，去除異物、膿液。〔3〕保護(hù)傷口。〔4〕固定患部，使局部得到充分休息。適應(yīng)癥：〔1〕〔2〕〔3〕傷口有膿液需去除。〔4〕傷口有引流需要松動(dòng)或去除。〔5〕傷口敷料被便溺污染。敷料移位、脫落。需要觀看，檢查局部狀況。外科根本技能操作標(biāo)準(zhǔn)——拆線一、預(yù)備傷口狀況了解評定傷口類、級。3．器材及敷料預(yù)備備拆線包：無菌碗、有及無齒鑷、線剪。敷料：紗布、棉球。4．持物鉗使用同換藥。拆線包在病床前的放置傷口顯露、敷料取除同換藥二、具體操作1．內(nèi)層敷料取除同換藥。2．傷口狀況檢查有無針眼反響，是否感染、化膿，有無延遲愈合。3．消毒液的選擇與使用同換藥。4．兩把鑷子的使用同換藥。5．縫線頭端的牽引方向沿垂直向內(nèi)方向抽出。剪線方法〔單純縫合、褥式縫合〕原則是不行使皮外局部縫線再從傷口內(nèi)通過。單純縫合：0.5%碘伏消毒后，左手持鑷子輕提線尾，剪刀插入縫線下，輕壓線結(jié)側(cè)皮膚，露出原來埋在皮下局部，剪斷。褥式縫合：剪兩次抽線方法與傷口垂直，向切口內(nèi)側(cè)，不行使皮膚外部縫線從傷口內(nèi)通過。皮膚對合不良，局部血腫或積液，縫線反響及感染等狀況的處理〔如無此類狀況，可提相關(guān)問題〕皮膚對合不良：拆線后可能裂開，可以蝶形膠布拉攏。局部血腫或積液：拆線、擴(kuò)開、清洗、去除異物〔縫線〕，以蝶形膠布拉攏?？p線反響：僅有針眼發(fā)紅，涂碘伏即可，較小針眼膿皰可先以無菌干棉球壓出膿液后涂碘伏。留意抽線要從患側(cè)抽。傷口感染、化膿：拆線、擴(kuò)開、清洗、去除線頭、凡士林紗布填塞或置引流。傷口掩蓋、固定包孔同換藥。三、拆線后敷料及器械的處理同換藥。四、洗手、拆線經(jīng)過描述、記錄五、提問1．評定以下切口類、級單純性疝修補(bǔ)I/甲甲狀腺切除切口有血腫I/乙II/丙化膿性闌尾炎穿孔術(shù)后一期愈合III/甲甲狀腺切除后出血再次手術(shù)，切口一期愈合II甲2．無菌外科切口愈合過程分幾期？答：〔1〕隱匿期：3-5〔2〕纖維組織形成期：10-14〔3〕1年才軟化。怎樣把握拆線時(shí)間？答：原則上應(yīng)較早撤除縫線：頭、面、頸部：4-5日胸、腹部：7-9日四肢：10-12日14日術(shù)后有嚴(yán)峻腹脹、咳嗽、養(yǎng)分不良，嬰兒、老人、切口甚長者，酌情延長拆線時(shí)間。怎樣預(yù)防腹壁切口裂開？答：〔1〕在良好麻醉、腹壁松弛下縫合切口?！?〕準(zhǔn)時(shí)處理腹脹，避開腹內(nèi)壓突然增加?！?〕必要時(shí)加用全層腹壁減張縫合?！?〕手術(shù)前后留意全身養(yǎng)分維持。外科根本技能操作評分表30022210分21111〔一〕4分手是否接觸有菌〔3〕1無區(qū)菌〔4〕1技1術(shù)1操4〔3〕1一、位30〔4〕1無分2菌2技2術(shù)12分2操2作操作過程無菌觀〔6〕2100念〔1〕3分10〔2〕4〔3〕32〔二〕2止血〔鉗夾止血〕8格外2科2基4打結(jié)〔單手打方結(jié)〕本412分手4術(shù)〔1〕3操4.10〔2〕作〔3〕3502分25.10〔3〕2

42215〔三〕25提35問2045分〔一〕1222備敷料及器械預(yù)備〔換藥包〕2162分2222〔二〕4 1．器材正確使用消4 2．兩把換藥鑷正確使用毒2 3．消毒液選擇144．消毒挨次及范圍分二、〔三〕1．內(nèi)層敷料的去除更換換10 2．傷口清洗敷藥