第六章慢性阻塞性肺疾病課件

慢性阻塞性肺疾病

(chronicobstructivepulmonarydiseaseCOPD)

南京醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院

高天明1定義慢性阻塞性肺疾病(chronicobstructivepulmonarydisease，COPD)是一種具有氣流受限特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進行性發(fā)展。確切的病因還不十分清楚，但認為與肺部對有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應有關。前言慢性阻塞性肺病(COPD)是一種非常普遍但又未引起足夠重視的慢性呼吸系統(tǒng)疾病;患病人數(shù)多（3%左右），病死率高（第4位），呈緩慢進行性發(fā)展,嚴重影響患者的勞動能力和生活質量;阻塞性肺氣腫阻塞性肺氣腫是指肺部終末細支氣管遠端氣腔（呼吸性細支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）出現(xiàn)異常持久的擴張，并伴有肺泡壁和細支氣管的破壞而無明顯的肺纖維化。慢性阻塞性肺病慢性阻塞性肺病主要是指具有氣流受限并且不能完全可逆特征的慢性支氣管炎和(或)肺氣腫.如患者無氣流受限，則不能診斷為COPD，而視為COPD的高危期。

支氣管哮喘

早期氣流受限具有可逆性，現(xiàn)已認為它是一種具有復雜的細胞與化學介質參與的特殊炎癥性疾病,不屬于COPD。一些已知病因或具有特征病理表現(xiàn)的氣流受限疾病，如肺囊性纖維化、彌漫性泛細支氣管炎以及閉塞性細支氣管炎等均不屬于COPD。慢性支氣管炎肺氣腫哮喘COPD氣流受限病因和發(fā)病機制一、吸煙為重要的發(fā)病因素，煙草中含焦油、尼古丁和氫氰酸等化學物質，可損傷氣道吸煙者慢性支氣管炎的患病率比不吸煙者高2～8倍，煙齡越長，吸煙量越大，COPD患病率越高。吸煙的發(fā)病機制二、職業(yè)性粉塵和化學物質三、空氣污染如二氧化硫、二氧化氮、氯氣等四、感染是COPD發(fā)生發(fā)展的重要因素之一。五、蛋白酶—抗蛋白酶失衡蛋白酶增多或抗蛋白酶不足均可導致組織結構破壞產生肺氣腫。六、炎癥機制-中性粒細胞為主。七、其他氧化應激，自主神經功能失調，營養(yǎng)不良等。氣流受限的原因不可逆氣道的狹窄和纖維化由于肺泡的破壞導致彈性回縮喪失維持小氣道支撐的肺泡支持結構破壞

氣流受限的原因可逆支氣管內炎性細胞、黏液、血漿滲出物集聚中央和外周氣道的平滑肌收縮活動時造成的動態(tài)性過度充氣

病理改變1.纖毛和上皮細胞、杯狀細胞的變化2.支氣管壁炎癥細胞浸潤、纖維組織增生、肺組織結構破壞，結構重塑、膠原含量增加及疤痕形成，這些病理改變是COPD氣流受限的主要病理基礎之一。3牽.小葉增中央犁型肺禽氣腫4.全小毫葉型愈肺氣掌腫5.題混合哄型肺冤氣腫病理待生理1.菊早期雅肺通甩氣功預能可蔬正常慕，眉可有帖小氣剝道阻風塞,2.迎疾病辮進展轎表現(xiàn)調為阻信塞性辣通氣鹽功能免障礙雁。3.腰動態(tài)泉順應轟性降偶低4.駕肺通忌氣功并能下衛(wèi)降蹈，殘氣拴增加

A

0S1S2S3正常83%96%99%ABCD

0S1S2S3阻塞性肺氣腫＜60%B癥C境D正常CO懶PD最大戀通氣腰量RVTLCRVTLCERVERV正常COPDTLC：肺總量RV：殘氣容積ERV：補呼氣容積肺泡通氣與血流比例失調（Ventilation-perfusion-mismatching）■Increasedratioof

VA/Q（部分肺泡血流不足）··肺動脈栓塞、肺內DIC、肺動脈炎、肺血管收縮功能死腔量＞60%部分肺泡血流↓、死腔樣通氣患側肺VA/Q比值↑↑，健側肺VA/Q比值↓↓呼衰

····

■DecreasedratioofVA/Q（部分肺泡通氣不足）支氣管哮喘、支氣管炎、肺纖維化、肺水腫

VA/Q比值↓部分病變嚴重的肺泡通氣↓靜脈血未充分動脈化進入動脈血內功能性分流↑呼衰····臨床翅表現(xiàn)1．介慢性困咳嗽常晨遠間咳供嗽明歐顯2.饑咳歇痰白色伴粘液?；驖{瞧液性稻泡沫益性痰崗,急役性發(fā)廈作期秋痰量攝增多歡，可揉有膿轎性痰龜。3．格氣短巾或呼地吸困撒難早期昨在勞陳力時紗出現(xiàn)小，后辛逐漸擦加重各。是CO丹PD的標汽志性著癥狀劇。4．勇喘息硬和胸荒悶5．蕉其他體重睜下降雖，食惹欲減陡退等率。癥雖狀體章征1.懸視診咳及觸亦診胸廓礎前后皺徑增檔大，發(fā)(桶喉狀胸魯)檔觸覺族語顫女減弱氏。2．反叩診肺部擴過清漸音，傷心濁虧音界擊縮小增，肺下芬界和歪肝濁醒音界貪下降顏。3．叨聽診兩肺意呼吸灶音減忙弱,倚呼氣犯延長師，部分揮患者結可聞喪及干努性羅歪音和(或們)濕掏性羅猛音實驗革室及盒特殊隙檢查一、膝肺功毅能檢淚查1．凝第一旋秒用買力呼低氣容涉積占至用力將肺活似量百談分比垃(FE減Vl竿／F尺VC)是評喉價氣章流受透限的唯一項枯敏感天指標旗。用力麗肺活校量曲鉆線2.第一含秒用蒼力呼敲氣容蹦積占錯預計戰(zhàn)值百分炸比(FE爆Vl％預計精值)昏，是換評估CO望PD嚴重壤程度騎的指警標。3.吸入蘆支氣憲管舒芹張藥壁后FE脹Vl飼／F筐VC<7棉0％及FE郊Vl<8結0％預計粒值者幻玉，可確定巖為不未能完熔全可況逆的陷氣流綱受限換。4．肺典總量唯(TL禁C)命、功能岡殘氣劈燕量(FR趨C)和殘相氣量墨(RV棋)增高徹，RV串／T惜LC增高RV征/T隨LC憑>4嘩0%二、否胸部X線檢賞查CO圾PD早期撓胸片鍋可無啦變化尸，以聞后可旋出現(xiàn)延肺紋孕理增責粗、拔紊亂覽改變緞，也擺可出攔現(xiàn)肺狗氣腫渡改變劃。肋間作隙增崖寬、肋骨位平行響、膈降門低且而變平咐，兩肺掉透亮系度增責加，心影壘狹長三、冬胸部CT檢查CT檢查擠不應瘦作為CO飲PD的常壯規(guī)檢夸查。懲高分懲辨CT有一攏定意粱義CT表現(xiàn)CT表現(xiàn)四、脅血氣鹽檢查對確薦定發(fā)顆生低置氧血兩癥、祖高碳牧酸血逆癥、詢酸堿息平衡坦失調鑄以及存判斷呆呼吸踢衰竭威的類該型有挑重要拖價值監(jiān)。氣道懶阻塞謙時Pa饑O2下降斤；Pa哪CO盒2升高贏。呼勁酸，pH降低糟。五、愚其他血白址細胞前增高登，核忽左移笛。痰培菌養(yǎng)可費能檢罰出病盼原菌診斷熄與嚴英重程瓦度分漏級根據(jù)列吸煙北等高脫危因訂素史傾、臨賽床癥驕狀、撥體征單及肺技功能撈檢查首等綜蔬合分梁析確爪定。猛不完體全可媽逆的吧氣流確受限繳是CO逢PD診斷床的必糟備條立件。吸入謊支氣恭管舒嫁張藥罪后FE窯V1／FV溪C<攏70％及FE分V1<8格0％預清計值擁者，啄可確顆定為秧不能茂完全腹可逆娘的氣盼流受便限。1.早期情發(fā)現(xiàn)秤、早喪期診灑斷早期含發(fā)現(xiàn)俗、早闖期診樂斷是脖早期鞠干預可的關撈鍵。浩目前星，CO脊PD漏診多率很餅高，揭尤其膠在農得村，積大多天數(shù)CO鼻PD病人葡都是儀在出敏現(xiàn)中懼重度腹癥狀烈和體種征后籃才被膊診斷畏。研究懇表明漁，CO左PD患者賤中，屠既往上診斷上為CO亮PD者僅饅為4.血8%，診滲斷為書肺氣注腫、公哮喘巖或慢敞性支批氣管街炎的緣瑞分別榆為12態(tài).8提%、11殘.5亮%、29網.1商%；曾服經診僚斷為陽上述匯四種疾病之一這的比宵率為35耍.1紋%。2仍.關鍵章點有接節(jié)觸危采險因誰素的襪病史蹦；不能話完全擋可逆斬的氣封流受曠限；有或種沒有救癥狀不完呢全可汗可逆叔的氣豆流受偏限是熊診斷孟和評栗價CO的PD的金俗標準3.肺功流能正常戴人和CO代PD4.嚴重甜程度墻分級CO葛PD嚴重色程度捆評估政需根寺?lián)纪谡叩牟桨Y狀澡、肺裝功能辨異常羽、是掛否存到在合當并癥(呼吸嘗衰竭延、心撓力衰冊竭)等確蛙定，墓其中轟反映鬼氣流韻受限走程度鑒的FE宿V，下貍降有乳重要頌參考紐奉意義并。根讓據(jù)肺蜜功能園有CO層PD嚴重林性分記為4級(表2)。表1慢性阻塞性肺疾病臨床嚴重程度的肺功能分級(吸人支氣管舒張劑后)級別特征Ⅰ級(輕度)FEV1/FVC<70%，F(xiàn)EV1占預計值百分比≥80%Ⅱ級(中度)FEV1/FVC<70%，50%≤FEV1，F(xiàn)EV1占預計值百分比<80%Ⅲ級(重度)FEV1/FVC<70%，30%≤FEV1

<50%，F(xiàn)EV1占預計值百分比<50%Ⅳ級(極重度)FEV1/FVC<70%，F(xiàn)EV1占預計值百分比<30%，或FEV1占預計值百分比<50%，伴有慢性呼吸衰竭5.響CO盾PD病程國分期急性融加重訓期穩(wěn)定津期鑒別爐診斷表2慢性阻塞性肺疾病的鑒別診斷（1）診斷鑒別診斷要點支氣管肺癌痰中帶血;長期吸煙史;X線胸片或CT示占位病變、阻塞性炎癥或肺不張;腫瘤細胞學檢查支氣管哮喘早年發(fā)病(通常在兒童期);每日癥狀變化快;夜間和清晨癥狀明顯;也可有過敏性鼻炎和(或)濕疹史;哮喘家族史;氣流受限大多可逆充血性心力衰竭聽診肺基底部可聞細鑼音;胸部X線片示心臟擴大、肺水腫;肺功能測定示限制性通氣障礙(而非氣流受限)支氣管擴張癥大量膿痰；常伴有細菌感染;粗濕鑼音、柞狀指，X線胸片或CT示支氣管擴張、管壁增厚表2慢性阻塞性肺疾病的鑒別診斷（2）診斷鑒別診斷要點結核病所有年齡均可發(fā)病;x線胸片示肺浸潤性病灶或結節(jié)狀空洞樣改變;細菌學檢查可確診閉塞性細支氣管炎發(fā)病年齡較輕，且不吸煙;可能有類風濕關節(jié)炎病史或煙霧接觸史、CT片示在呼氣相顯示低密度影彌漫性泛細支氣管炎大多數(shù)為男性非吸煙者;幾乎所有患者均有慢性鼻竇炎;x線胸片和高分辨率CT顯示彌漫性小葉中央結節(jié)影和過度其他原因（老年性、代償性、先天性）氣腔均勻規(guī)則擴大；FEV1/FVC≥70%并發(fā)僑癥一、動慢性劇呼吸棄衰竭二、著自發(fā)片性氣保胸三、御慢性邀肺源雅性心臟勾病治征療一、治布療豈目象的1.減輕申癥狀慰，阻挑止病窄情發(fā)閥展。2.緩解牙或阻鏟止肺掙功能解下降獻。3.改善院活動胳能力漁，提若高生儲活質星量。4.降低腐病死麥率。二、咱穩(wěn)定糊期治你療（1）（一轉）教若育與思管理1、教征育與生督促耐患者讀戒煙;2、使首患者躁了解CO賴PD的病聲理生點理與意臨床胃基礎蛇知識;3、掌漫握一遺般和仙某些資特殊藥的治駛療方鎮(zhèn)法;4、學崖會自濁我控漁制病偵情的債技巧懷，如虧腹式占呼吸臉及縮祥唇呼喂吸鍛規(guī)煉等;5、了塔解赴你醫(yī)院率就診辜的時僅機;6、社果區(qū)醫(yī)滅生定詢期隨悟訪管恥理。（二愈）控圖制職弱業(yè)性扛或環(huán)計境污榜染避免派或防介止粉璃塵、利煙霧翠及有撫害氣戲體吸炒人。二、憲穩(wěn)定走期治島療（2）（三戀）藥搜物治鬼療藥物禍治療剖用于兄預防踢和控謙制癥遭狀，仔減少崗急性止加重掏的頻伙率和縫嚴重碧程度民，提它高運唯動耐圣力和徒生活望質量站。根狐據(jù)疾牲病的辯嚴重糞程度縱，逐識步增門加治禿療，累如果嶄沒有榨出現(xiàn)卷明顯拼的藥穴物不診良反煤應或深病情尖的惡賭化，絨應在竊同一姿水平臨維持干長期欣的規(guī)成律治孕療。疾根據(jù)律患者蘿對治錯療的陳反應挖及時選調整秩治療徹方案賓。1．支首氣管飾舒張腿藥:支氣簽管舒執(zhí)張劑臭可松胡弛支漲氣管申平滑短肌、行擴張顫支氣僅管、擇緩解伶氣流駛受限歌，是望控制CO泄PD癥狀跳的主勝要治芝療措巨施。短期付按需巴應用菜可緩抗解癥艱狀，風長期嘉規(guī)則卸應用蹄可預堅防和茅減輕杠癥狀潑，增則加運肚動耐饅力，涼但不俱能使冒所有很患者約的FE腸V1都得續(xù)到改虹善。圣與口茫服藥泰物相蔬比，世吸人蕩劑不農良反夫應小宴，因斃此多總首選危吸人已治療快。(1嗓)2腎上墳腺素絨受體駝激動削劑：沙丁朵胺醇愁氣霧火劑，績每次10怎0～穴20鑄0u紹g，霧航化吸皮入，筍特布川他林葡，為短差效定節(jié)量霧灰化吸材人劑賢，數(shù)趟分鐘頸內開斧始起克效，逮15雀一3均0芬mi蜻n達蕩到峰壺值，啦持續(xù)依療效暈4一5h，2僚4h內不央超過8一12噴。福莫司特羅(fo咐rm鏟ot禽er興ol)為長聲效定棕量吸小入劑此，作社用持睬續(xù)12壺h以上狡，與爪短效β2受體擁激動同劑相廁比，吉維持苗作用噸時間列更長奧。福穴莫特糞羅吸肅人后1一3m蜻in起效供，常散用劑燙量為4.叨5一9u憑g，每候日2次。(2綱)抗遲膽堿犬藥：主要御品種賭有異驗丙托赤溴銨(ip瓶ra紙tr耗op勵iu泊m)氣霧云劑，蜻可阻阻斷M膽堿國受體桃。量劑吸人摘時開罵始作雄用時野間比論沙丁銜胺醇量等短火效2受體吹激動撞劑慢極，但搶持續(xù)召時間毒長，30一90掌mi真n達最究大效須果。醬維持6一8h，劑努量為40殊-8圣0u戒g(每噴20除ug貸)，每歐天3一4次。悲該藥硬不良童反應折小，順長期皂吸人傲可改及善CO并PD患者伐健康犧狀況槳。塞托吊溴銨(ti缺ot護ro惑pi把nm)選擇籠性作諒用于M3和M1受體辨，為掩長效續(xù)抗膽北堿藥蛙，作恩用長蔬達24徒h以上趣，吸滴人劑命量為18裳ug，每丹天1次。境長期醋吸人蜜可增昂加深浪吸氣及量(I晨C)，減蘋低呼慮氣末簡肺容魂積(E穴EL濃V)，進抄而改孫善呼粒吸困頁難，廣提高穴運動義耐力咬和生嫌活質障量，導也可盜減少犬急性隊加重地頻率燃。(3品)茶堿漿類：可解吹除氣熄道平歌滑肌巖痙攣捎，廣釘泛用括于CO罵PD的治酬療。另外刑，還信有改軟善心秧搏血鏡量、角舒張喂全身歡和肺挺血管晌，增以加水舉鹽排樣出，逃興奮餐中樞汁神經斜系統(tǒng)記、改艷善呼聽吸肌柱功能姥以及駱某些肥抗炎新作用屠等。消但總些的來辱看，膛在一惜般治早療量殘的血腥濃度拾下，桃茶堿廢的其碑他多寶方面怕作用簡不很何突出釣。茶堿珍緩釋拳或控像釋片勇，0躲．2g，早、秩晚各茶一次繩；氨菌茶堿0．易1每日錢3次肅。茶堿程血濃充度監(jiān)戴測對鍵估計陰療效哥和不樂良反偵應有閘一定卷意義投。血款茶堿債濃度>5鑼mg找/L即有桌治療真作用;>15mg/L時不儀良反證應明鹽顯增多加。2.糖皮窩質激殊素:C網OP面D穩(wěn)定監(jiān)期長殃期應亞用糖嶄皮質弟激素槍吸人吸治療些并不概能阻富止其FE輩V1的降植低趨直勢。略長期私規(guī)律軍的吸妨人糖鉆皮質覆激素杜較適盛用于FE暴V1<5塵0%預計輔值(Ⅲ級和Ⅳ級)并且匆有臨語床癥私狀以魯及反仍復加商重的CO刮PD患者袋。這午一治屯療可患減少肚急性傍加重持頻率邊，改回善生稍活質反量。聯(lián)合內吸人名糖皮仇質激訓素和2受體繼激動仰劑，穿比各均自單朽用效園果好榆，目河前已楚有布岸地奈答德/福莫爆特羅熱（信幟必可縮慧）、砌氟地缸卡松/沙美繳特羅慢（舒加利迭剖）兩緒種聯(lián)料合制為劑。擴對CO勤PD患者扔不推茄薦長故期口鴨服糖牲皮質智激素套治療隸。3.其他疤藥物1)祛痰坑藥(粘液續(xù)溶解恭劑):應用物祛痰西藥似仍有利澇于氣拐道引注流通槽暢，鬧改善菌通氣役，但稿除少蘇數(shù)有典粘痰卻患者歇獲效偽外，總的滑來說被效果掃并不瞇十分巖確切。常揭用藥僑物有焦鹽酸鐘氨澳閃索(am炒br右ox花ol)、乙雖酰半趙朧氨語酸等脹。(2溝)抗氧秘化劑:如N一乙桿酰半祥耽氨豆酸可桌降低附疾病脖反復津加重豬的頻叮率。日尚缺播乏長絕期、揪多中鉛心臨次床研侵究結嫌果，伐有待抽今后允進行油嚴格友的臨途床研蠅究考泛證。(3繩)免疫智調節(jié)照劑:尚未魔得到鋼確證虧，不袖推薦燒作常孝規(guī)使衛(wèi)用。(4陰)疫苗:流感松疫苗蒼可減災少CO巨PD患者柜的嚴淹重程艦度和距死亡閉，可平每年販給予1次(秋季)或2次(秋、希冬)。肺墊炎球饑菌疫雞苗含脾有23種肺任炎球練菌莢鍋膜多挨糖，昌已在CO配PD患者落中應稼用，乏但尚族缺乏葵有力裳的臨串床觀隆察資求料。(5蓄)中醫(yī)燒治療:辯證銷施治哀是中撓醫(yī)治牧療的交原則擠，對CO精PD的治板療亦芝應據(jù)巾此原壺則進鄉(xiāng)豐行。扒實踐轎中體陵驗到與某些芒中藥感具有泉祛痰肅、支也氣管刑舒張位、免把疫調筍節(jié)等充作用遼，值艷得深衫人的域研究遞。（四明）長奧期家揭庭氧謎療CO合PD穩(wěn)定橡期進腹行長蠢期家祝庭氧劃療對核具有博慢性放呼吸皮衰竭賄的患由者可陸提高去生存窮率。以對血鎖流動蘇力學植、血咬液學翼特征堆、運版動能慣力、風肺生蝦理和闖精神服狀態(tài)豈都會棒產生犧有益損的影撤響。皆長期鋼家庭帽氧療覆應在Ⅳ級即幣極重餓度CO魂PD患者姓應用鉗，具體疏指征資是:(l拌)潔Pa在02≤5萬5m壞mH盟g或Sa桿02≤8倦8％利，有或亭沒有山高碳嗓酸血圍癥。(2陽)p無aO255一60農mm來Hg，或Sa址o:夾<8夕9%，并榮有肺與動脈到高壓裙、心顧力衰殖竭水壁腫或云紅細濟胞增勺多癥(紅細妙胞比向積>5于%)。長期舊家庭替氧療絮一般晨是經噴鼻導抓管吸臉人氧貪氣，拒流量1.腎0一2.方0L顫/m日in，吸疊氧持忽續(xù)時零間>1順5h充/d。長期雖氧療現(xiàn)的目攝的是穴使患投者在轉海平灑面水金平，迫靜息狗狀態(tài)融下，夸達到Pa添02≥60打mm出Hg和(或)使Sa分02升至90害%，這畫樣才糠可維菊持重耐要器仁官的施功能墾，保奔證周衡圍組殖織的雙氧供胖。（五賢）康妻復治悟療康復娛治療戒可以扭使患奧者改鼻善活溝動能川力、攤提高益生活流質量冰。它包贈括多烈方面恰措施峽：在呼騰吸生佩理治朝療方梁面包繳括幫嚇助患止者咳輪嗽，羨用力姑呼氣茅以促時進分侍泌物益清除;進行縮唇卷呼吸以及增避免彎快速財淺表壯的呼興吸以寶幫助凍克服知急性輩呼吸誦困難拉等措墨施。在肌檔肉訓古練方班面有全身揚性運祝動與呼精吸肌斤鍛煉見，后努者有腹式檢呼吸革鍛煉等。在營富養(yǎng)支漂持方喚面，坡避免覺過高止碳水伯化合冶物飲潤食和搶過高倒熱卡蕉攝人猾，以天免產短生過裳多二緩氧化潤碳。精神夜治療站與教湯育等瞎。（六犯）外健科治磚療1.肺大橋皰切灰除術:在有舍指征仍的患口者，富術后悉可減鴉輕患你者呼動吸困笑難的濫程度蜘并使侵肺功抹能得濃到改互善。艷術前灰胸部CT檢查崗、動拐脈血卡氣分鳥析及嘉全面慢評價袍呼吸賴功能冷對于亮決定轟是否豪手術句是非土常重墾要的紫。2.肺減晴容術:改善武呼吸販肌做沉功，述提高掛運動濫能力吹和健都康狀竭況，歇但不盞能延錢長患金者的占壽命賢。主竟要適漆用于滑上葉壟明顯譯非均防質肺腐氣腫榴，康媽復訓領練后運運動侮能力信仍低子的一醫(yī)部分乖病人吉，不攪建議久廣泛襪應用閑。3.肺移械植術:對于壇合適善的CO酒PD晚期團患者捷，肺寇移植搜術可毒改善擴生活束質量喬，改導善肺旬功能靠，但棄技術哀要求狂高，衣花費欲大，扶很難堪推廣誰應用博。總臭結穩(wěn)定箱期CO搶PD的處色理原環(huán)則根群據(jù)病萌情的啄嚴重清程度南不同努，選唯擇的狀治療浸方法西也有奴所不穴同，急關于CO顯PD分級事治療磨問題灑，表3可供唇參考接。表3穩(wěn)定期慢性阻塞性肺疾病的推薦治療方案分級特征推薦治療方案Ⅰ級(輕度)FEV1/FVC<70%，F(xiàn)EV1占預計值百分比≥80%避免危險因素;接種流感疫苗;按需使用短效支氣管舒張劑Ⅱ級(中度)FEV1/FVC<70%，50%≤FEV1，F(xiàn)EV1占預計值百分比<80%在上一級治療的基礎上，規(guī)律應用一種或多種長效支氣管舒張劑，康復治療Ⅲ級(重度)FEV1/FVC<70%，30%≤FEV1

<50%，F(xiàn)EV1占預計值百分比<50%在上一級治療的基礎上，反復急性發(fā)作，可吸人糖皮質激素Ⅳ級(極重度)FEV1/FVC<70%，F(xiàn)EV1占預計值百分比<30%，或FEV1占預計值百分比<50%，伴有慢性呼吸衰竭在上一級治療的基礎上，如有呼吸衰竭，長期氧療，可考慮外科治療三、喚急性慎加重輩期治院療（1）1．墓確定四急性發(fā)加重斤期的悲原因朗及病京情嚴偷重程范度。惠最多弓見的螺急性限加重貴原因岸是細時菌或誘病毒翻感染2．羨根據(jù)嶼病情白嚴重跪程度鑰決定儀門診寇或住芳院治迅療。3．屠支氣楊管舒家張藥鄭藥物鉆同穩(wěn)膝定期跑。二、套急性宮加重丙期治關療（2）4．迫控制穗性吸匹氧導管枕給氧勞時，呈吸人咽的氧店濃度掘與給跳氧流準量有悟關，獸估算逮公式本為吸羊人氧旅濃度雞(％身)=千21艘+4x氧流已流量姿(L／躲mi焰n)認。一般狂吸人中氧濃守度為帖28樸％一信30蘋％，濱應避俯免吸迷人氧男濃度鮮過高災引起曲二氧斃化碳脆潴留瞞。5．具抗生競素當患宋者呼思吸困盼難加敢重，敗咳嗽姥伴痰濕量增廁加、徑有膿秩性痰譯時，做選用豪抗生節(jié)素治掏療。養(yǎng)如給脆予內酰秧胺類遞/內酰住胺酶淚抑制狹劑，第二渣代頭吐孢菌新素；灶大環(huán)仔內酯嫌類或謝喹喏掠酮類面。二、酷急性玻加重凡期治焰療（3）6．賣糖皮亂質激擔素對需為住院爛治療揀的急血性加猜重期枕患者獻可考派慮口呢服潑進尼松覽龍3吐0～挖40ru