六步教學(xué)模式暈厥

PBL教學(xué)法

護(hù)理查房實(shí)踐的思考

面臨的問(wèn)題護(hù)理專業(yè)培訓(xùn)趨勢(shì)：從一次性教育向終身教育方向轉(zhuǎn)變從一般的傳授知識(shí)和訓(xùn)練技能向奠定理論基礎(chǔ)、培養(yǎng)職業(yè)精神和獲得終身學(xué)習(xí)能力轉(zhuǎn)變

問(wèn)題的提出護(hù)士培訓(xùn)不僅要看所受專業(yè)教育質(zhì)量更要看上崗后持續(xù)接受終身教育的能力知識(shí)爆炸的今天“授人以魚(yú)”不如“授人以漁”

什么是PBL查房法以問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)查房方法（problem-basedlearning，PBL）基于實(shí)際的、以學(xué)員為中心的教學(xué)方式教給大家終身學(xué)習(xí)的方法PBL教學(xué)查房目標(biāo)解決問(wèn)題不是目的，只是一個(gè)載體，學(xué)生在解決問(wèn)題的過(guò)程中學(xué)習(xí)必要的知識(shí)，學(xué)會(huì)正確的臨床思維和推理方法，培養(yǎng)解決問(wèn)題的能力，培養(yǎng)自學(xué)能力。PBL教學(xué)查房的特點(diǎn)以學(xué)員的主動(dòng)學(xué)習(xí)為主，而不是以教師講授為主；將學(xué)習(xí)與問(wèn)題掛鉤，使學(xué)員投入于問(wèn)題中；通過(guò)學(xué)員自主探究和合作來(lái)解決問(wèn)題，從而學(xué)習(xí)和鞏固問(wèn)題背后的理論知識(shí)，提升發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力和自主學(xué)習(xí)的能力。PBL的典型特點(diǎn)取消常規(guī)講課；以病例或問(wèn)題為基礎(chǔ)定向?qū)W習(xí)；全面采用綜合性課程；保證學(xué)生個(gè)人有選擇課程的自由；實(shí)施小組學(xué)習(xí)，一般為6至8人小組討論；指導(dǎo)教師可以不是專業(yè)性很強(qiáng)的人，而是“引導(dǎo)者”不進(jìn)行系統(tǒng)講授，而是個(gè)別指導(dǎo)PBL教學(xué)方法的優(yōu)勢(shì)知識(shí)面要廣得多實(shí)際操作能力強(qiáng)很多自主學(xué)習(xí)能力增強(qiáng)了終身學(xué)習(xí)能力提高很多查房實(shí)施過(guò)程

組織小組開(kāi)始一個(gè)新問(wèn)題

后續(xù)行動(dòng)活動(dòng)匯報(bào)反思

(網(wǎng)上資料基于問(wèn)題式學(xué)習(xí)張建偉北京師范大學(xué)心理學(xué)系)PBL教學(xué)法在我國(guó)的應(yīng)用1986年引進(jìn)，成為我國(guó)醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)改革探索的新方向1993推薦—目前是國(guó)際上十分流行的教學(xué)模式。PBL教學(xué)法

在我院急診臨床教學(xué)中的應(yīng)用2002年嘗試

——護(hù)理本科教學(xué)2004年

——護(hù)理大專教學(xué)2007年

——護(hù)理中專教學(xué)2008-至今

——護(hù)理大專本科教學(xué)PBL教學(xué)法

在急診專業(yè)護(hù)士基地教學(xué)中的應(yīng)用2008年北京護(hù)理學(xué)會(huì)急診專業(yè)護(hù)士基地實(shí)習(xí)PBL教學(xué)法作為必修課2011年中華護(hù)理學(xué)會(huì)急診專業(yè)護(hù)士基地實(shí)習(xí)采用PBL教學(xué)法評(píng)比作為對(duì)基地工作的肯定。依據(jù)臨床教學(xué)目標(biāo)

用PBL教學(xué)的方法急診臨床常見(jiàn)十二大癥狀發(fā)熱、胸痛呼吸困難、咯血急腹痛、心悸嘔血便血、嘔吐腹瀉眩暈、意識(shí)障礙PBL教學(xué)的場(chǎng)所與形式圖書(shū)館醫(yī)院校園網(wǎng)教材及各種參考書(shū)教師同學(xué)之間的討論P(yáng)BL中最簡(jiǎn)單的方法

——六步問(wèn)答法

（1）什么是…（2）是不是…（3）是什么性質(zhì)和類型（4）是什么原因?qū)е碌模?）如何治療和照護(hù)（6）預(yù)后怎樣…舉例老人，男性，85歲主訴，就餐時(shí)突然一低頭，呼之不應(yīng)

約5分鐘觀察：面色蒼白、呼吸表淺皮膚發(fā)涼、大小便失禁查體：T未測(cè)、P

76次/分、

R15次/分、BP100/60mmHg既往史：腎功不全、骨質(zhì)疏松

肺部感染是什么癥狀？呼吸、心跳停止，≥4分鐘就可發(fā)生不可逆的損害，10分鐘就可能發(fā)生腦死亡可能的疾??？是什么癥狀？心跳驟停休克阿斯綜合征暈厥皮膚蒼白、四肢發(fā)冷、心跳呼吸加快、尿量減少，BP下降等癥狀急性心源性腦缺血綜合征突然暈厥、意識(shí)完全喪失、抽搐及大小便失禁、面色蒼白，進(jìn)而青紫突然意識(shí)喪失、摔倒、面色蒼白、四肢發(fā)涼、尿失禁、無(wú)抽搐、時(shí)間20-30秒什么是暈厥？暈厥(syncope)是一時(shí)性的全大腦半球及腦干供血不足引起發(fā)作性短暫意識(shí)喪失伴肌張力消失而倒地的現(xiàn)象。典型的暈厥發(fā)作時(shí)間短暫，意識(shí)喪失時(shí)間很少超過(guò)20-30秒。是不是暈厥？臨床癥狀前驅(qū)期：出現(xiàn)頭暈、耳鳴、出汗、視力模糊、面色蒼白、全身不適等發(fā)作期：眼前發(fā)黑，意識(shí)喪失而跌倒，伴面色蒼白、大汗、血壓下降、脈細(xì)弱過(guò)緩，數(shù)秒或數(shù)十秒?；謴?fù)期：出現(xiàn)疲乏無(wú)力、惡心、嘔吐、嗜睡、甚至大小便失禁等癥狀是不是暈厥？體征癥狀意識(shí)喪失昏厥無(wú)力欲跌倒感覺(jué)無(wú)眩暈自身或周圍事物旋轉(zhuǎn)無(wú)跌倒發(fā)作下肢肌張力消失跌倒無(wú)暈厥肌張力消失跌倒有（短暫）鑒別診斷是不是暈厥？臨床特征癲癇發(fā)作暈厥先兆癥狀無(wú)或短（數(shù)秒）可較長(zhǎng)（數(shù)10秒）發(fā)作與體位關(guān)系無(wú)關(guān)多在站立時(shí)發(fā)作時(shí)間白天或夜間，睡眠多白天較多皮膚顏色青紫或正常蒼白舌咬傷尿失禁常見(jiàn)少見(jiàn)發(fā)作后意識(shí)模糊常見(jiàn)，高度提示無(wú)或少見(jiàn)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征可有無(wú)心血管異常無(wú)常有腦電圖異常常有罕見(jiàn)是什么性質(zhì)和類型的暈厥心源性

是由于心輸出量突然降低引起腦缺血而誘發(fā)的暈厥非心源性腦源性：是指腦部供血的血管發(fā)生一時(shí)性廣泛性缺血所出現(xiàn)的暈厥反射性：血壓調(diào)節(jié)、心率反射弧功能障礙及自主神經(jīng)功能不全導(dǎo)致血壓急驟下降、心輸量突然減少所致其他暈厥：哭泣性暈厥、癔癥、低血糖暈厥、嚴(yán)重貧血性暈厥、排尿暈厥、咳嗽暈厥頸動(dòng)脈系統(tǒng)椎-基動(dòng)脈系統(tǒng)主動(dòng)脈弓血管迷走性暈厥嚴(yán)重心律失常：房室傳導(dǎo)阻滯，室速暈厥的原因？主要原因：心輸出量下降；

突然劇烈的血壓下降

腦血管普遍性暫時(shí)性閉塞血管舒縮障礙心源性暈厥——最嚴(yán)重的為阿-斯綜合征腦源性暈厥血液成分異常暈厥的原因——血管舒縮障礙

體位性低血壓：血液蓄積下肢、周圍血管擴(kuò)張淤血或血循環(huán)反射調(diào)節(jié)障礙等因素，——回心血量↓心輸出量↓血壓↓腦供血不足。頸動(dòng)脈竇綜合征：頸動(dòng)脈竇病變、迷走神經(jīng)興奮、心率↓——誘因用手壓迫頸動(dòng)脈竇、突然轉(zhuǎn)頭、衣領(lǐng)過(guò)緊等。排尿性暈厥：排尿中或排尿結(jié)束時(shí)發(fā)作，持續(xù)約1-2min，自行蘇醒、無(wú)后遺癥。體位驟變，排尿時(shí)屏氣動(dòng)作或通過(guò)迷走神經(jīng)反射——咳嗽性暈厥：劇咳時(shí)胸腔內(nèi)壓力增加，靜脈血回流受阻——疼痛性暈厥：由于血管舒縮功能障礙或迷走神經(jīng)興奮，引致發(fā)作暈厥暈厥機(jī)理腦血流量需達(dá)到50–60毫升/100克組織/分鐘才可滿足腦組織代謝需要,相當(dāng)于12-15%的心輸出量。

急性腦供血不足如何救治與護(hù)理？體位：應(yīng)立即將病人置于頭低足高位，使腦部血供充分，將病人的衣服紐扣解松，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)以免舌后墜堵塞氣道局部刺激：濕涼毛巾放上額部，有助于清醒發(fā)作時(shí)：不能喂食喂水。神志清醒后不要讓病人馬上站立必須等病人全身無(wú)力好轉(zhuǎn)后才能在細(xì)心照料下逐漸站立和行走。持久者可按壓人中、百會(huì)、百谷

暈厥的治療原則主要目標(biāo)：減少?gòu)?fù)發(fā)降低死亡率次要目標(biāo)：防止暈厥復(fù)發(fā)所導(dǎo)致的意外和創(chuàng)傷針對(duì)病因治療心源性暈厥：藥物、消融、起搏器腦源性暈厥：藥物、溶栓低血糖暈厥：糖水、推糖嚴(yán)重貧血性暈厥：抗貧血排尿性暈厥：蹲位排尿姿勢(shì)，并作平和呼吸咳嗽性暈厥：治原發(fā)病，咳嗽時(shí)蹲下、坐下或躺下如何護(hù)理發(fā)作前的預(yù)防——對(duì)因預(yù)防、發(fā)現(xiàn)先兆、及時(shí)處理發(fā)作時(shí)的護(hù)理——體位、觀察、刺激、預(yù)防并發(fā)癥發(fā)作后的護(hù)理——臥床休息、滿足需求、心理安慰、體質(zhì)調(diào)理、對(duì)因護(hù)理頭暈、出汗、欲倒感覺(jué)預(yù)后怎樣

Kapoor等對(duì)暈厥病人的前瞻性研究表明心源性暈厥的年病死率為18%～33%，非心源性暈厥為0%～12%，不明原因者為6%，心源性暈厥的預(yù)后因其原發(fā)疾病的不同而有很大的差別。暈厥的預(yù)后預(yù)后不佳器質(zhì)性心臟病預(yù)后良好<45歲，健康，ECG正常體位性低血壓不明原因暈厥教學(xué)效果教學(xué)相長(zhǎng)：同學(xué)：積極性高學(xué)習(xí)收獲大