慢性腎功能衰竭的診斷和治療醫(yī)學(xué)課件

慢性腎功能衰竭的診斷和治療慢性腎功能衰竭的診斷和治療第1頁慢性腎功效衰竭概念分期發(fā)病機(jī)理臨床表現(xiàn)一體化診療慢性腎功能衰竭的診斷和治療第2頁慢性腎功效衰竭

定義發(fā)生在多種慢性腎臟疾?。òl(fā)性和繼發(fā)性）基礎(chǔ)上,緩慢出現(xiàn)腎功效進(jìn)行性減退,最終以代謝產(chǎn)物潴留,水,電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂為關(guān)鍵臨床表現(xiàn)一組臨床綜合征。慢性腎功能衰竭的診斷和治療第3頁思索1.一個(gè)腎功效狀態(tài)（并不是一個(gè)病）2.多種腎臟疾病連續(xù)發(fā)展造成慢性腎功效減退嚴(yán)重階段3.表現(xiàn)為:內(nèi)環(huán)境紊亂各系統(tǒng)癥狀慢性腎功能衰竭的診斷和治療第4頁慢性腎功效衰竭概念分期發(fā)病機(jī)理臨床表現(xiàn)一體化診療慢性腎功能衰竭的診斷和治療第5頁慢性腎功效衰竭分期:CcrScr(μmol/L)癥狀腎功效代償期:35-50<133無腎衰早期:20-35133-450輕度貧血（氮質(zhì)血癥）夜尿增多腎衰竭10-20450-770貧血、酸中毒、（尿毒癥早期）消化道癥狀尿毒癥期＜10＞707多種尿毒癥癥狀慢性腎功能衰竭的診斷和治療第6頁慢性腎功效衰竭概念分期發(fā)病機(jī)理臨床表現(xiàn)一體化診療慢性腎功能衰竭的診斷和治療第7頁發(fā)病機(jī)制腎小球高濾過學(xué)說:20世紀(jì)80年代由Brenner提出5/6腎切除后,殘余腎臟存在單個(gè)腎單位三高現(xiàn)象－三高學(xué)說高濾過－腎小球?yàn)V過率增高高灌注－血漿流量增高高壓力－毛細(xì)血管跨膜壓增高腎小球高濾過是促進(jìn)腎功效惡化關(guān)鍵原因慢性腎功能衰竭的診斷和治療第8頁發(fā)病機(jī)制健存腎單位學(xué)說腎臟實(shí)質(zhì)疾病→腎單位數(shù)量下降↓健存腎單位代償性增大↓健存腎單位降低←增加工作量↓腎衰竭慢性腎功能衰竭的診斷和治療第9頁發(fā)病機(jī)制矯枉失衡學(xué)說（惡性循環(huán)）GFR→尿磷排泄↓高磷血癥鈣×磷尿磷血鈣PTH合成低血鈣軟組織鈣化甲旁亢累及骨髂、心血管和造血系統(tǒng)慢性腎功能衰竭的診斷和治療第10頁慢性腎功效衰竭概念分期發(fā)病機(jī)理臨床表現(xiàn)診療（非透析診療,透析診療）慢性腎功能衰竭的診斷和治療第11頁臨床表現(xiàn)特點(diǎn):各系統(tǒng)癥狀,累及各個(gè)器官早期:基礎(chǔ)疾病、氮質(zhì)血癥、無臨床癥狀晚期:逐步出現(xiàn)尿毒癥癥狀,表現(xiàn)為全身各系統(tǒng)、器官損害癥狀慢性腎功能衰竭的診斷和治療第12頁一,水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)水、鈉平衡失調(diào):水鈉潴留水腫、高血壓和心力衰竭體液丟失血容量不足,體位性低血壓和殘腎功效惡化鉀平衡失調(diào):低鉀消化道功效障礙,心功效異常高鉀心律失常,心臟驟停（舒張期）慢性腎功能衰竭的診斷和治療第13頁一,水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)鈣和磷平衡失調(diào)低鈣:活性VitD3合成障礙高磷:腎小管排磷降低代酸:酸性物質(zhì)潴留泌氫功效缺點(diǎn),制造NH4+能力下降表現(xiàn):呼吸深快、酮味、食欲不振、嘔吐、虛假無力、甚至昏迷、血壓下降慢性腎功能衰竭的診斷和治療第14頁一,水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)特點(diǎn):低鈣，高磷，代酸，鉀，鈉，水兩頭擺慢性腎功能衰竭的診斷和治療第15頁二,心血管系統(tǒng)癥狀高血壓水鈉潴留腎素增高心力衰竭與高血壓、尿毒癥心肌病相關(guān)對藥品診療效差,但透析有效慢性腎功能衰竭的診斷和治療第16頁二,心血管系統(tǒng)癥狀心包炎與尿毒癥或透析（透析不充足）相關(guān)加強(qiáng)透析有效動(dòng)脈粥樣硬化（關(guān)鍵致死）與高脂血癥和高血壓相關(guān)冠心病是關(guān)鍵死亡原因全身動(dòng)脈均可硬化慢性腎功能衰竭的診斷和治療第17頁三,呼吸系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)酸中毒:呼吸深而長尿毒癥肺:肺泡毛細(xì)血管滲透壓增高,致肺部液體過多,X線上表現(xiàn)為“蝶翼”癥透析有效慢性腎功能衰竭的診斷和治療第18頁四,血液系統(tǒng)貧血EPO生產(chǎn)降低造血源料不足紅細(xì)胞壽命降低尿毒癥毒素對骨髓抑制作用慢性失血出血傾向出血時(shí)間延長,凝血因子下降,血小板聚集能力異常表現(xiàn)為:皮膚瘀斑、鼻出血、月經(jīng)過多、消化道出血、外傷后嚴(yán)重出血正細(xì)胞正色素性貧血慢性腎功能衰竭的診斷和治療第19頁五,胃腸道癥狀食欲不振（最早）惡心、嘔吐口氣常有尿味消化道出血慢性腎功能衰竭的診斷和治療第20頁其它神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)異常:中樞（尿毒癥腦?。┩庵埽ńK末）腎性骨營養(yǎng)不良:活性維生素D3不足繼發(fā)甲旁亢皮膚瘙癢和色素沉著:血,尿素霜沉積“尿毒癥面容”內(nèi)分泌功效失調(diào)易并發(fā)感染:關(guān)鍵死因肺部感染,尿路感染代謝功效失調(diào)慢性腎功能衰竭的診斷和治療第21頁慢性腎功效衰竭概念分期發(fā)病機(jī)理臨床表現(xiàn)診療一體化治療慢性腎功能衰竭的診斷和治療第22頁三級(jí)預(yù)防■一級(jí)預(yù)防（PrimaryPrevention):對已經(jīng)有腎臟疾患或可能引發(fā)腎臟損害疾患如糖尿病、高血壓等進(jìn)行立刻有效診療,預(yù)防CRF發(fā)生■二級(jí)預(yù)防（SecondaryPrevention):對已經(jīng)有輕、中度CRF病人立刻進(jìn)行診療,延緩CRF進(jìn)展,預(yù)防尿毒癥發(fā)生■三級(jí)預(yù)防（TertiaryPrevention):對早期尿毒癥病人及早采取診療方法,預(yù)防尿毒癥一些嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生慢性腎功能衰竭的診斷和治療第23頁腎臟病臨床工作基礎(chǔ)步驟急、重、危,病人 ----綠色通道疑難病人 ----會(huì)診平臺(tái)慢性腎臟病人 ----一體化診療慢性腎功能衰竭的診斷和治療第24頁慢性腎臟?。–RD）及終末期腎衰竭（CRF）是全球性公共衛(wèi)生問題!慢性腎功能衰竭的診斷和治療第25頁澳大利亞慢性腎臟病流行病學(xué)資料

CKD分期

患病率(95%CI)

1

0.9%(0.7%~1.1%)2

2%(1.6%~2.5%)3

10.9%(8.4%~13.3%)4

0.3%(0.2%~0.5%)5

0.003%(0.000~0.009%)抽樣調(diào)查10949,92.9%為白人,5.7%亞裔,其她0.8%血尿:兩次尿試紙檢驗(yàn)均陽性蛋白尿:尿蛋白/尿肌酐>0.2mg/mg(大約250mg/24h)GFR:依據(jù)Cockcroft-Gault公式估測慢性腎功能衰竭的診斷和治療第26頁全球透析人群增加趨勢人口分布透析人群（100%分布）發(fā)達(dá)國家其他20%80%

90%

10%慢性腎功能衰竭的診斷和治療第27頁全球透析費(fèi)用增加趨勢占醫(yī)療費(fèi)用支出: 美國 50%(medicare)

歐盟 0.7~1.8%慢性腎功能衰竭的診斷和治療第28頁“一體化”提出背景慢性腎衰（CRF）是嚴(yán)重危害健康和生命常見病。診療費(fèi)用十分昂貴（美國:每年70億）所以,受很多國家重視有學(xué)者提出了CRF三級(jí)預(yù)防慨念多年來又提出“一體化診療”慢性腎功能衰竭的診斷和治療第29頁慢性腎臟病一體化診療已成為全球衛(wèi)生工作人士/腎臟專業(yè)人士共同關(guān)注事件慢性腎功能衰竭的診斷和治療第30頁慢性腎臟病一體化診療內(nèi)容人群普查(流行病調(diào)查)易感人群監(jiān)測與防護(hù)KD早期診療與診療腎臟疾病慢性化過程診療腎臟替換診療(透析、移植）慢性腎功能衰竭的診斷和治療第31頁一,人群普查與易感人群監(jiān)測?中國腎臟疾病發(fā)病率美國1988~1994年資料>20歲人群中20million6%±havesomedegreeofrenaldamage!發(fā)達(dá)國家糖尿病、高血壓占透析病因60%中國1999年登記透析病人原發(fā)病組成

原發(fā)性GN

DN

高血壓腎損害血透腹透

50%

49.3%

13.5%

12.0%

8.9%

14.8%慢性腎功能衰竭的診斷和治療第32頁?因?yàn)槁阅I臟病是一類臨床表現(xiàn)

不突出隱襲性疾病 定時(shí)人群篩查必需性 高危人群監(jiān)測及防護(hù)方法效/價(jià)比----醫(yī)學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)問題慢性腎功能衰竭的診斷和治療第33頁二,腎臟疾病慢性化過程防治CRF多病因引發(fā),早期發(fā)覺腎臟損害并進(jìn)行有效診療任務(wù)艱巨、繁雜?！镆坏┌l(fā)覺,立刻轉(zhuǎn)診,專科診療★避免或去除加重腎損害原因:高（低）血壓、心衰、脫水、大出血、腎毒性藥品、嚴(yán)重感染、泌尿道梗阻、高凝-高粘狀態(tài)、高鈣、高蛋白飲食等。

各類腎臟疾病合理診療

--應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)研究結(jié)果作出回復(fù)盡早發(fā)現(xiàn)進(jìn)展的腎臟病變慢性腎功能衰竭的診斷和治療第34頁現(xiàn)實(shí)狀況:診療盲目性非個(gè)體化:診療不合適,不充足診療浪費(fèi)（過分診療）

最終止果:患者預(yù)后差,醫(yī)療資源浪費(fèi)慢性腎功能衰竭的診斷和治療第35頁三,腎臟病慢性化過程防治▲原有腎臟病診療（關(guān)鍵）▲飲食▲控制血壓▲控制血糖▲其她:調(diào)脂、糾酸、降血磷、抗凝等▲中醫(yī)中藥干預(yù)延緩CRF的發(fā)生和進(jìn)展慢性腎功能衰竭的診斷和治療第36頁非透析診療多個(gè)事實(shí):70年代,國際上即開展慢性腎衰非透析診療,但現(xiàn)在重視程度不夠透析為非生理性診療,而且經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)很大腎移植,因?yàn)槟I源不足,與需要量相差甚遠(yuǎn),而且代價(jià)昂貴延緩病程,減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),減輕社會(huì)壓力,提升生活質(zhì)量,為無經(jīng)濟(jì)條件透析和腎移植患者延長生命重視非透析治療！慢性腎功能衰竭的診斷和治療第37頁延緩腎衰已經(jīng)有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)（3種)方法不多飲食診療:現(xiàn)在有爭議,關(guān)鍵是確保病人不發(fā)生營養(yǎng)不良限制蛋白質(zhì):輕度早期病人可應(yīng)用方法1、Ccr＞50ml/min,每日蛋白0.8-1.2g/kg2、Ccr25-50ml/min,每日蛋白0.6-0.8g/kg3、Ccr10-25ml/min,每日蛋白0.4-0.6g/kg個(gè)體化，營養(yǎng)師指導(dǎo)慢性腎功能衰竭的診斷和治療第38頁

必需氨基酸:8種必需氨基酸:纈氨酸、亮氨酸、異亮氨酸、蘇氨酸、苯氨酸、色氨酸、賴氨酸、蛋氨酸含優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)食物有:蛋清、牛奶、牛肉、家禽、豬肉、魚高熱量攝入關(guān)鍵熱量起源:淀粉,糖,植物油糖尿病患者限制糖攝入限水:量出為入,均勻補(bǔ)充慢性腎功能衰竭的診斷和治療第39頁控制全身性和/或腎小球內(nèi)高壓力ACEI,ARB依據(jù)血電解質(zhì)、血壓、浮腫、尿量、心臟功效情況來調(diào)整鹽攝入目標(biāo):MDRD（改變腎臟病飲食協(xié)作組）→尿蛋白≥1克/日時(shí),平均動(dòng)脈(MAP)應(yīng)控制在92mmHg以下→尿蛋白<1克/日時(shí),MAP應(yīng)控制在97mmHg以下→其中收縮壓及脈壓降低更關(guān)鍵控制血糖胰島素強(qiáng)化診療糖尿病慢性腎功能衰竭的診斷和治療第40頁相關(guān)合并癥,并發(fā)癥診療代謝性酸中毒不嚴(yán)重時(shí)口服碳酸氫鈉嚴(yán)重時(shí)靜脈補(bǔ)充5%碳酸氫鈉需注意酸中毒后會(huì)發(fā)生低鈣血癥,給予10%葡萄糖酸鈣稀釋后緩慢靜注鈣磷平衡失調(diào)宜早期預(yù)防口服碳酸鈣補(bǔ)充活性VitD3慢性腎功能衰竭的診斷和治療第41頁相關(guān)合并癥,并發(fā)癥診療水鈉失衡限鹽、限水、利尿、加強(qiáng)透析水腫:限鹽,限水水腫嚴(yán)重:利尿劑水腫伴稀釋性低鈉血癥:嚴(yán)格限制攝水量常規(guī)診療無效,透析!轉(zhuǎn)診時(shí)機(jī)慢性腎功能衰竭的診斷和治療第42頁高鉀診療:非常關(guān)鍵尋求加重高鉀原因嚴(yán)重高鉀緊急處理:（>6.5mmol/l)10%葡萄糖酸鈣20ml靜脈注射（稀釋,緩慢）5%碳酸氫鈉100ml靜推50%GS50-100ml+RI6-12U靜脈滴注鈉型離子交換樹脂15-30g口服,tid透析準(zhǔn)備慢性腎功能衰竭的診斷和治療第43頁相關(guān)合并癥,并發(fā)癥診療心血管高血壓多是容量依靠性,降壓效果差清除水腫最關(guān)鍵、最有效心包炎:加強(qiáng)透析診療尿毒癥型透析相關(guān)性心力衰竭:容量性心衰,藥品利尿差,透析超濾有效血液系統(tǒng)貧血:小量數(shù)次輸血補(bǔ)充源料:鐵、葉酸EPO心血管并發(fā)癥已是CRF第一位死因！慢性腎功能衰竭的診斷和治療第44頁四,CRRT腎替換診療:CRRT比較成熟,是使病人長久生存方法包含:透析（腹膜透析、血液透析）、腎移植CRRT技術(shù)已拓寬致腎外領(lǐng)域CRRTContinuous連續(xù)性,Renal腎功效Replacement替換,Therapy診療慢性腎功能衰竭的診斷和治療第45頁CRRT與血透血液透析(HD):利用血液透析器（人工腎）進(jìn)行物質(zhì)交換將病人動(dòng)脈與人工腎接通,使血液中廢物排向透析液,透經(jīng)過交換“潔凈”血液出透析器后經(jīng)過與靜脈連接管道回到體內(nèi)。連續(xù)性腎臟替換診療（CRRT):包含血液透析、血液濾過、血液透析濾過、血液灌流、血漿置換、免疫吸附、腹膜透析等。不單純用于診療急、慢性腎衰竭患者,在急危重癥患者搶救診療中也已得到了廣泛應(yīng)用。

RT機(jī)與血透機(jī)慢性腎功能衰竭的診斷和治療第46頁慢性腎功能衰竭的診斷和治療第47頁RT機(jī)與血透機(jī)關(guān)鍵區(qū)分從概念角度:血透機(jī)短時(shí)間內(nèi)快速清除體內(nèi)毒素及水分診療方法RT機(jī)連續(xù)緩慢清除體內(nèi)毒素及水份診療方法,更符合人體生理功效。從適應(yīng)癥角度:血透機(jī)慢性、需要長久進(jìn)行診療腎功效衰竭患者RT機(jī)搶救急性腎功效衰竭、SIRS、ARDS、MODS、重癥胰腺炎等危重患者搶救。慢性腎功能衰竭的診斷和治療第48頁CRRT診療模式連續(xù)性靜脈–靜脈血液濾過（continuousvenovenoushemofiltration,CVVH）連續(xù)性靜脈–靜脈血液透析（continuousvenovenoushemodialysis,CVVHD）連續(xù)性靜脈–靜脈血液透析濾過（continuousvenovenouhemodiafiltration,CVVHDF）緩慢連續(xù)性超濾（slowcontinuousultrafiltration,SCUF）連續(xù)性高流量透析（continuoushighfluxdialysis,CHFD）每日緩慢低流量延長透析（slowlylow-flowextendedeverydaydialysis,SLEED）高容量血液濾過（highvolumehemofiltration,HVHF）連續(xù)性血漿濾過吸附（continuousplasmafiltrationabsorption,CPFA）慢性腎功能衰竭的診斷和治療第49頁血液透析

體內(nèi)血液循環(huán)vs體外血液循環(huán)靜脈血管動(dòng)脈血管作用部份–毛細(xì)血管心臟血泵靜脈血管動(dòng)脈血管作用部份–濾器慢性腎功能衰竭的診斷和治療第50頁血透示意圖慢性腎功能衰竭的診斷和治療第51頁腹膜透析腹膜透析（Peritonealdialysis）

腹膜作為半滲膜,利用重力作用將透析液經(jīng)導(dǎo)管灌入患者腹膜腔,在腹膜兩側(cè)存在溶質(zhì)濃度梯度差,高濃度一側(cè)溶質(zhì)向低濃度一側(cè)移動(dòng)（彌散作用）;水分則從低滲一側(cè)向高滲一側(cè)移動(dòng)（滲透作用）。經(jīng)過腹腔透析液不停地更換,以達(dá)成清除體內(nèi)代謝產(chǎn)物、毒性物質(zhì)及糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂目。慢性腎功能衰竭的診斷和治療第52頁腹透示意圖慢性腎功能衰竭的診斷和治療第53頁完善腎臟替換診療前準(zhǔn)備工作腎臟替換診療知識(shí)宣傳教育方法選擇（個(gè)體化）提前做好透析通路準(zhǔn)備動(dòng)靜脈內(nèi)瘺手術(shù)后最少應(yīng)在1個(gè)月后開始 透析診療,最好在3-4個(gè)月后再行穿刺 腹膜透析植管后2-4周再開始透析慢性腎功能衰竭的診斷和治療第54頁最好時(shí)機(jī)仍存在爭議適時(shí)透析透析過早并未改善,浪費(fèi)醫(yī)療資源透析過晚影響預(yù)后美國NKF-DOQI提議是:當(dāng)殘腎每七天KT/V低于2.0時(shí),即GFR[(Ccr+Curea)÷2]<10.5ml/min-1?1.73m2,相當(dāng)于殘腎Ccr14ml時(shí),應(yīng)考慮開始透析。慢性腎功能衰竭的診斷和治療第55頁◆下列情況可暫緩?fù)肝?/p>

⑴病人體重穩(wěn)定或增加但沒有水腫⑵無尿毒癥癥狀或體征⑶nPNA>0.8g/kg?d注:糖尿病、老年人及女性患者宜早期開始透析。慢性腎功能衰竭的診斷和治療第56頁中國CRF患者透析時(shí)機(jī)現(xiàn)實(shí)狀況北京大學(xué)第一醫(yī)