CBP持續(xù)床旁血液凈化醫(yī)學(xué)課件

CBP持續(xù)床旁血液凈化一、發(fā)展史CRRT到CBP1977年Kramer臨床應(yīng)用了連續(xù)性CAVH技術(shù),將其引入了血液透析領(lǐng)域,以后進(jìn)入了連續(xù)性領(lǐng)域,在急性腎衰救治中得到推廣。1995年在美國(guó)圣地亞哥召開首屆國(guó)際性CRRT學(xué)術(shù)會(huì)議,對(duì)相關(guān)技術(shù)作統(tǒng)一命名1999年解放軍腎病研究所在中國(guó)舉行了首屆CRRT學(xué)術(shù)研討會(huì),此項(xiàng)技術(shù)在中國(guó)快速發(fā)展我們認(rèn)識(shí)到這一療法對(duì)全身及腎臟以外臟器影響,每年一次會(huì)議更名為CBP國(guó)際上也提出采取多器官功效支持診療MOST連續(xù)性血液凈化適應(yīng)癥一、腎臟疾病1.急性腎衰竭（ARF）ARF合并高鉀血癥、酸中毒、肺水腫。ARF合并心力衰竭、ARDSARF合并腦水腫ARF合并高分解代謝全靜脈營(yíng)養(yǎng)多個(gè)藥品診療血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,心臟外科手術(shù)后,心梗,膿毒癥2.慢性腎衰維持性血液透析急性肺水腫血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定3.慢性液體潴留身形水腫腹水4.酸堿和電解質(zhì)紊亂代謝性酸/堿中毒高/低鈉血癥高鉀血癥透析與血濾區(qū)分透析濾過開展地點(diǎn)專門透析室床旁應(yīng)用原理擴(kuò)散/彌散對(duì)流清除物質(zhì)分子量小分子大中分子對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響大（250-350）小（120--250）對(duì)溶質(zhì)清除調(diào)整隨時(shí)調(diào)整正常輸液病人內(nèi)環(huán)境改變短時(shí)高效/波動(dòng)大連續(xù)緩解/維持穩(wěn)定所用溶液桶裝/系統(tǒng)袋裝透析器/濾器通常生物相容性好時(shí)間長(zhǎng)/高通透性/特異性吸附液體衡系統(tǒng)正確二、非腎臟疾病全身炎癥反應(yīng)綜合癥多器官功效障礙綜合癥急性呼吸窘迫綜合癥擠壓綜合癥乳酸酸中毒急性壞死性胰腺炎肝性腦病藥品或毒物中毒連續(xù)性血液凈化并發(fā)癥一、技術(shù)并發(fā)癥血管通路不暢管道連接不良使脫落空氣栓塞、破裂嘣血液體平衡失調(diào)稱失調(diào)壓力監(jiān)測(cè)錯(cuò)誤濾器功效障礙破膜二、臨床并發(fā)癥出血血栓生物相容性和過敏反應(yīng)(機(jī)器及對(duì)應(yīng)濾器選擇)低溫大量液體交換營(yíng)養(yǎng)丟失感染和膿毒癥局部/全身透析與血濾基礎(chǔ)原理透析原理:彌散（高濃度低濃度）糖水半透膜滲透壓（濃度差）半透膜濾過原理:對(duì)流（溶劑移動(dòng)同時(shí)帶走溶質(zhì)）

負(fù)壓力正壓力

半透膜跨膜壓（壓力差）半透膜透析濾過在濾器中實(shí)現(xiàn)廢液血液與置換液（透析/置換/超濾）中空纖維透析液

回病人體內(nèi)透析濾過實(shí)現(xiàn)

血泵置換液泵

廢液泵動(dòng)脈壓濾器前壓靜脈壓廢液壓置換液透析液壓力監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（以PRISMA為例）動(dòng)脈壓-50----150mmHg濾器前壓+100---+250mmHg靜脈壓+50---+150mmHg

廢液壓>+50----150mmHg泵系統(tǒng)血泵、置換液泵、透析液泵、廢液泵稱系統(tǒng)透析液稱、置換液稱、廢液稱電腦軟件系統(tǒng)負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)、完成稱與泵系統(tǒng)負(fù)反饋調(diào)整自檢血管通路單針雙腔管可靠、安全再循環(huán)率（化驗(yàn)時(shí)病人身體直接采血）深靜脈置管封管及護(hù)理封管用物準(zhǔn)備:注射器:5毫升2支（其中一支抽肝素加生理鹽水稀釋至2．7毫升）20毫升2支（其中一支抽滿生理鹽水）打開置管端口敷料,戴手套,鋪無菌巾,消毒導(dǎo)管口,取下肝素帽,妥善置于無菌巾上,再次消毒導(dǎo)管口。連接5毫升（空）注射器于靜脈端抽出2毫升（抽出封管液和可能形成血凝塊）棄掉。夾閉導(dǎo)管夾。換20毫升（空）注射器抽回血,看是否通暢,關(guān)閉導(dǎo)管夾。換20毫升（生理鹽水）注射器快速向?qū)Ч軆?nèi)沖10毫升（將血液沖回）,關(guān)閉導(dǎo)管夾。換5毫升（肝素）注射器封管（動(dòng)脈端封1．3毫升,靜脈端1．4毫升）關(guān)閉導(dǎo)管夾。護(hù)理置管只用于血液凈化,不能抽血、輸液等。翻身時(shí)置管處勿打折,降低機(jī)械性扭曲。合理安全約束病人,（必需時(shí)上雙約束帶）以防病人拔管。穿刺處每日換藥,如有外滲及污染隨時(shí)換藥。并隨時(shí)觀察局部有沒有滲血、滲液及紅腫。在使用肝素抗凝血濾期間及結(jié)束后3--4小時(shí)內(nèi)（肝腎功效障礙者適宜延長(zhǎng)）,病人抽血后（尤其動(dòng)脈血?dú)猓?穿刺點(diǎn)指壓5--10分鐘后沙袋按壓20分鐘,并隨時(shí)觀察穿刺點(diǎn)有沒有滲血（如有應(yīng)適宜延長(zhǎng)按壓時(shí)間如轉(zhuǎn)運(yùn)病人,）。每12小時(shí)封管一次請(qǐng)?zhí)崆鞍胄r(shí)聯(lián)絡(luò)同法封動(dòng)脈端,消毒導(dǎo)管口后,旋回肝素帽導(dǎo)管口用無菌敷料包裹,并妥善固定。注意事項(xiàng):1、操作過程要求無菌2、肝素帽旋勿太緊3、封管液注射劑量要正確科外封管操作與用物一致經(jīng)過壓力評(píng)價(jià)濾器情況△P:濾器下降壓（濾器前壓-靜脈壓）濾器垂直方向壓力濾絲0~150mmHg 正常范圍150~200mmHg 偏高250mmHg 最高限值200mmHg以上 考慮更換配套原因:管道夾住或扭結(jié),傳感器失靈等降低血流速（但仍>100ml/min）無有效降低△P時(shí)應(yīng)在15min內(nèi)更換配套或停止診療當(dāng)△P已達(dá)成250mmHg 并不能有效降低時(shí),請(qǐng)勿回血,以免引發(fā)血栓靜脈壓升高？TMP:跨膜壓（濾器前壓+靜脈壓/2-廢液壓）濾器水平壓力膜孔濾器正在阻塞中TMP增加幅度（比最初數(shù)值）增加150mmHg△P幅度（比最初數(shù)值）增加100mmHgTMP太高:+350mmHgTMP過分:+450mmHg（濾膜最高可接收跨膜壓）濾器凝血1.當(dāng)TMP達(dá)成或超出450mmHg2.或△P達(dá)成或超出+250mmHgCBP前準(zhǔn)備了解患者:患者需要CBP診療時(shí)常有多個(gè)系統(tǒng)功效不全,需綜合評(píng)定,個(gè)體化護(hù)理生命體征:T、P、R、BP、SPO2心:泵功效、容量神經(jīng):神志、意識(shí),原有疾病胃腸道:飲食、排便腎臟:原有功效、有沒有尿量皮膚:局部、全身精神心理:加劇了患者不良情緒(擔(dān)心、恐懼不安)給予適宜解釋與約束預(yù)沖前準(zhǔn)備工作機(jī)器準(zhǔn)備:調(diào)校稱/壓力旭化成不用調(diào)用物準(zhǔn)備:濾器及配套管路置換液/配方液、透析液、生理鹽水3000/500/100毫升、肝素鈉12500單位5支診療盤、一次性無菌診療巾、消毒用噴子、手消凝膠5ml注射器5支、20ml注射器5支、三通、輸液器4支、管路預(yù)沖配制預(yù)沖液NS3000毫升+肝素鈉1支選擇對(duì)應(yīng)診療模式安裝管路進(jìn)行預(yù)沖排氣,不停輕拍濾器或改變管路內(nèi)壓力盡可能排盡空氣使管路肝素化檢測(cè)濾器是否完好（是否有漏液、漏氣）預(yù)沖后進(jìn)行機(jī)器自檢引血檢驗(yàn)深靜脈置管通常是否清醒病人與之解釋取得配合依據(jù)病人生命體征情況設(shè)置引血流速（60—100毫升/分鐘）開機(jī)引血:親密注視生命體征改變逐步提升血流速至診療流速據(jù)醫(yī)囑調(diào)整各診療參數(shù)開始診療診療期間監(jiān)測(cè)連續(xù)心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測(cè),嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征改變。合理約束病人,向病人解釋配合關(guān)鍵性（降低停止機(jī)會(huì)可延長(zhǎng)濾器使用壽命）立即解除報(bào)警,確保診療安全每2至4小時(shí)查離子、血?dú)?、凝血功效方便依情況隨時(shí)調(diào)整配方及肝素用量。隨時(shí)觀察病人有沒有出血傾向,各引流液顏色及量作好統(tǒng)計(jì),每班統(tǒng)計(jì)超濾量回血回血時(shí)機(jī):濾器凝血濾器忽然堵塞沖管壓力升高達(dá)成警戒值達(dá)成診療預(yù)期目濾器達(dá)成使用時(shí)間,更換配套。正?；匮绦驕?zhǔn)備用物:無菌手套、生理鹽水、封管