淺論口腔鱗癌隱匿性頸淋巴結轉移檢測方法的研究進展

淺論口腔鱗癌隱匿性頸淋巴結轉移檢測方法的研究進展【摘要】口腔鱗癌(OSCC)隱匿性頸淋巴結轉移的檢測對制定手術方案至關重要，本文就頸淋巴結轉移影像學與超聲引導細針穿吸活檢和前哨淋巴活檢術的檢測方法的研究進展作一綜述。

【關鍵詞】口腔鱗癌；淋巴結；隱匿性轉移；綜述文獻

頜面部惡性腫瘤80%以上屬OSCC，且易早期出現(xiàn)頸部淋巴結轉移。目前，OSCC的治療主要是以手術為主的綜合治療，而手術方案的制定主要是根據(jù)患者頸部淋巴結的轉移情況判斷；然后術后根據(jù)病理學檢測結果決定輔助治療方案。對臨床不能確定是否有頸淋巴結轉移患者的治療方案的選擇一直存在爭議，主要是因臨床檢查頸部陰性的OSCC患者中還有相當一部分已經(jīng)存在隱匿性頸部淋巴結轉移。因此在術前準確判斷OSCC頸淋巴結轉移情況，選擇合理正確的手術方式，已成為口腔頜面外科研究的熱點。本文就OSCC隱匿性頸淋巴結轉移檢測方法的研究進展作一綜述。

1影像學與超聲引導細針穿吸活檢法

超聲檢查、CT、MRI、PET、SPECT等影像學方法常用來判斷OSCC頸部淋巴結轉移狀況，這些方法對高位或深在部位的頸淋巴結、手術后瘢痕或放療后纖維化導致的觸診困難的淋巴結以及對側轉移小的淋巴結的檢查有較重要的意義［2］。但這些方法多側重于形態(tài)學觀察，缺乏量化指標，而且對頸淋巴結直徑5mm的隱匿性轉移不能作出肯定診斷。FNAC是在超聲引導下進行穿刺活檢。盡管在超聲引導下取材，但仍少數(shù)病例出現(xiàn)假陽性或假陰性。此外，由于細胞學檢查的局限性，對隱匿性轉移的微小病灶提供的信息較少，有時不能反應病變特性［2］。

2前哨淋巴結活檢術(SLNB)

前哨淋巴結(SLN)是腫瘤原發(fā)灶的腫瘤細胞通過淋巴管引流最先到達的淋巴結，根據(jù)其有無轉移可推斷區(qū)域淋巴結的全體有無腫瘤轉移，從而明確腫瘤分期，進而指導治療。SLNB在惡性黑色索瘤、乳腺癌、直腸癌及胃癌等領域得到較廣泛的應用。1996年Alex等［3］首次將SLNB應用于頭頸部腫瘤方面的研究。Bums等［4］研究表明SLNB對區(qū)分頸部淋巴結隱匿性轉移和患者進一步的治療是有意義的。Minamikawa等［5］對296例口腔鱗癌患者進行回顧性研究，認為SLNB對于首選手術治療的早期口腔癌患者是適用的。2005年第一屆國際頭頸癌前哨淋巴結活檢和多中心應用會議認為前哨淋巴結活檢對OSCC(cNo)患者是一項新技術，證實SLNB對cNo患者的淋巴結狀況有一定的預測價值［6］。SLNB成為OSCC隱匿性頸淋巴結轉移檢測技術研究的熱點。但也有少數(shù)學者認為SLNB在實際應用中存在技術上的難點及費用限制，難于在頭頸部鱗癌中普遍應用。SLNB包括SLN的定位識別及病理活檢兩方面，綜述

SLN的定位與識別

藍染法該方法是將藍染料分點注射到腫瘤周圍的黏膜下，藍染料進入腫瘤周圍的淋巴管，然后再進入SLN，在SLN中濃聚，使SLN表面變藍，以識別SLN。該法簡單易行、廉價、副作用少、直觀性強，對SLN的識別率高達90％，被國、內外多數(shù)研究者所采用。郭蘭濤等［7］采用該法對30例OSCC患者進行前哨淋巴結活檢，28例定位成功。

核素示蹤法(1)γ記數(shù)探針儀檢測法：該方法通常在術前2h注射示蹤劑，然后用γ記數(shù)探針儀定位SLN，當探到示蹤劑濃聚的SLN時，γ記數(shù)探針儀的數(shù)字和聲音隨著放射強弱而改變，放射最強的區(qū)域即是SLN的所在處，從而準確識別SLN。此法SLN的檢出率為90％以上，但存在費用高、操作時間長等缺點，當SLN位于第Ⅰ、Ⅱ水平時，還常常受到原發(fā)灶注射點放射濃聚區(qū)的干擾，可能導致哨位淋巴結定位困難或錯誤，這些困難常導致哨位淋巴結活檢假陰性結果的出現(xiàn)。(2)淋巴閃爍顯像法(LS)：該法于術前一天在腫瘤周圍注射適量99Tcm膠體，即刻在γ相機下連續(xù)行15min動態(tài)攝影，在注射后第15、30、60min分別拍攝靜態(tài)淋巴閃爍圖，必要時還可在4h后行靜態(tài)攝像。注射2～3min后一般可發(fā)現(xiàn)“熱點”，根據(jù)影像定位SLN并標記。該方法成功率達90％～96％。Tartaglione等［8］用動態(tài)LS可明顯提高SLN的檢出率。丁勇等［9］研究表明藍染法、γ探測法、淋巴閃爍顯像法三種方法檢出率分別為%、%、%。該法示蹤劑能由注射點快速引流至區(qū)域淋巴結，可縮短觀察時間，減少γ射線對患者的影響；同時術中未用γ探針探測，大大縮短了醫(yī)師和護士暴露于射線中的時間。

聯(lián)合示蹤法目前，大多數(shù)研究者將GPRL或(同)LS與藍染法相結合應用。由于藍染法和放射性示蹤法各有利弊，若同時應用，則能提高SLN的識別成功率，特別是對于SLN靠近或覆蓋于原發(fā)灶的病例。有文獻報道，兩者結合可使檢出率達到99％［10］。雖然聯(lián)合示蹤法增加了辨別SLN的靈敏度，但操作比較麻煩，耗時。

SPECT／CT同機融合技術SPECT／CT是采用多功能ECT進行符合探測、CT定位圖像融合的技術。近年來，該技術已開始用于腫瘤的定性和定位診斷，但用于SLN研究的報道不多［11］。該技術能提供哨位淋巴結在橫斷面、矢狀面、冠狀面上的三維解剖定位［12］；且操作相對簡單，人為因素影響較小。張勝等［13］研究表明同機融合顯像技術能提供比平面淋巴顯像目前OSCC頸淋巴結轉移的術前診斷的主要方法包括影像學與FNAC檢查和SLNB。其中影像學與FNAC檢查對淋巴結隱匿性轉移檢測陽性率不高；而SLNB的提出及進一步的研究，特別是IHC、FCM和分子生物學技術在SLNB中應用，使OSCC淋巴結隱匿性轉移檢測率有顯著的提高，也是目前大多學者研究的熱點。但對OSCC患者采用SLNB診斷后選擇手術治療缺乏術后長期隨訪，對確定頸淋巴結是否有隱匿性轉移的意義仍有待證實。若能建立統(tǒng)一的研究標準，進行大樣本、多中心和長期的前瞻性研究，則可對SLNB診斷后選擇手術治療的遠期效果作出更為可靠的結論。理想的SLN檢測方法應該是診斷準確率高、操作簡單而重復性好、創(chuàng)傷小又利于隨訪、費用較少適合推廣的檢查方法。目前已有應用皮下和黏膜下注射對比劑的增強超聲動態(tài)示蹤檢測惡性黑色素瘤SLN和正常淋巴引流動態(tài)示蹤的動物實驗報道，但在口腔鱗癌，目前未見報道。如何采用簡便、微創(chuàng)、甚至無創(chuàng)的方法，準確判斷OSCC頸部隱匿性淋巴結轉移情況，并根據(jù)是否存在隱匿性轉移而制定出合理化、個體化的治療方案是OSCC今后的研究方向。

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