患者血壓一直掉,升壓選多巴胺還是去甲腎

患者血壓一直掉，升壓選多巴胺還是去甲腎?臨床上，休克是多種急危重癥的常見癥狀，以「低血壓」為主要臨床表現(xiàn)。除積極進(jìn)行液體復(fù)蘇外，巧妙使用升壓藥物也是重要的搶救手段。多巴胺、多巴酚丁胺、去甲腎上腺素等大家都能脫口而出的「升壓藥」，在不同的情況下應(yīng)該如何選擇呢？使用這些藥物，又有哪些注意事項？血壓一直掉，升壓藥何時用？低血壓可由低血容量（如失血）、泵衰竭（如難治性心力衰竭或心肌梗死）或病理性血流分布異常（如膿毒性休克、全身性過敏反應(yīng)）引起。在開始血管加壓藥治療前，應(yīng)糾正低血容量，重要的事情說三遍，一定糾正低血容量！在時間允許的情況下，使用血管加壓藥之前補(bǔ)足血容量至關(guān)重要。例如，大多數(shù)膿毒性休克患者需要靜脈給予至少2L的液體，從而使血管加壓藥發(fā)揮最大作用。在合并低血容量的情況下，血管加壓藥的效果會大打折扣甚至無效。但對于急性呼吸窘迫綜合征（acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS）或心力衰竭而出現(xiàn)明顯肺水腫的患者，可能需限制液體。對于置有肺動脈導(dǎo)管的患者，心源性休克時推薦的肺毛細(xì)血管楔壓（pulmonarycapillarywedgepressures,PCWP）為18?24mmHg,膿毒性休克或低血容量性休克時推薦的PCWP為12?14mmHg。對于平時就有高血壓的患者，一般認(rèn)為，當(dāng)收縮壓較基線下降超過30mmHg或MAP低于60mmHg,且其中任一情況下的灌注不足導(dǎo)致終末器官功能障礙時，需使用血管加壓藥。升壓迫在眉睫，起始藥物如何選？1.選擇和劑量調(diào)整初始藥物的選擇應(yīng)基于休克基礎(chǔ)病因，如在有心力衰竭但無明顯低血壓時用多巴酚丁胺，過敏性休克時使用腎上腺素。用藥過程中應(yīng)根據(jù)尿量或精神狀態(tài)等進(jìn)行評估，逐步調(diào)整劑量，以達(dá)到有效的血壓或終末器官灌注。如果單藥治療達(dá)最大劑量時效果仍不理想，應(yīng)加用第二種藥物。在上述方法無效的情況下，如難治性膿毒性休克，個案報道稱可加入第3種藥物，但這種方法的效果尚未得到對照試驗證實。2.給藥途徑如果能放置中心靜脈導(dǎo)管，血管加壓藥和正性肌力藥應(yīng)由此給藥，以使藥物能更快地輸送到心臟并分布全身，同時消除了藥物在外周滲出的風(fēng)險。但是很遺憾，國內(nèi)相當(dāng)多的醫(yī)院，包括很多三甲醫(yī)院，都沒有隨時放置中心靜脈導(dǎo)管的能力，使用外周靜脈輸注升壓藥物時候，一定要注意安全，勤加觀察，防止外滲。3.快速耐受由于快速耐受，機(jī)體對升壓藥物的反應(yīng)可隨時間推移而降低。這就是臨床常見的，剛開始血壓很快升上來，后來效果就差了，這時許多醫(yī)生往往會將其歸咎于病情進(jìn)展。有時候，需要不斷調(diào)整藥物劑量以適應(yīng)這一現(xiàn)象和患者臨床情況的變化。4.血流動力學(xué)影響MAP受全身血管阻力(systemicvascularresistance，SVR)和心輸出量(cardiacoutput，CO)的影響。在心源性休克等情況下，SVR升高會增加已衰竭心臟的后負(fù)荷和做功，降低CO。一些學(xué)者推薦將SVR維持在700?1000（dyne?s）/cm5,以避免后負(fù)荷過重并最大程度減少嚴(yán)重血管收縮引起的并發(fā)癥。5.頻繁再評估危重癥患者可能反復(fù)出現(xiàn)血液動力學(xué)障礙，因而需要隨時對血管加壓藥或正性肌力藥治療方案進(jìn)行調(diào)整。不能因患者持續(xù)性或進(jìn)行性惡化的低血壓，就在不重新評估患者臨床狀態(tài)和當(dāng)前策略是否恰當(dāng)?shù)那闆r下，簡單地增加某一特定藥物的劑量。臨床常用升壓藥物有哪些？1.腎上腺素能藥物：去氧腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺和多巴酚丁胺等腎上腺素能藥物，是最常用于危重癥患者的血管加壓藥和正性肌力藥。這些藥物表現(xiàn)出不同的受體選擇性和臨床效果。（1）去甲腎上腺素（Levophed）去甲腎上腺素對a1和01腎上腺素受體均發(fā)揮作用，因此可引起強(qiáng)有力的血管收縮及輕度的CO增加。MAP升高通常會引起反射性心動過緩，抵消輕度變時作用，心率保持不變甚至略有下降。去甲腎上腺素是治療膿毒性休克的首選血管加壓藥。（參見下文「膿毒性休克時的藥物選擇」和「成人疑似膿毒癥及膿毒性休克的評估和治療」）。（2）去氧腎上腺素（Neo-Synephrine）去氧腎上腺素只有a腎上腺素受體激動劑的活性，因此會引起血管收縮，有輕微的心臟正性肌力作用或正性頻率作用。該藥通過增加SVR而使MAP升高，在低血壓且SVR低于700（dyne?s）/cm5的情況下有效，如高動力型膿毒癥、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、麻醉誘導(dǎo)的低血壓。該藥的一個潛在缺點是可能降低每搏輸出量，因此僅用于因心律失常而禁用去甲腎上腺素的患者或用其他方法治療失敗的患者。雖然SVR升高會增加心臟后負(fù)荷，但大多數(shù)研究表明，無心功能不全的患者使用去氧腎上腺素CO保持不變甚至增加。如果SVR高于1200（dyne?s）/cm5,禁用去氧腎上腺素。（3）腎上腺素（Adrenalin）腎上腺素具有強(qiáng)效的激動B1腎上腺素受體作用和中度的激動B2和。1腎上腺素受體作用。臨床上，低劑量腎上腺素會因為B1腎上腺素受體的正性肌力作用和正性頻率作用而增加CO,而a腎上腺素受體誘導(dǎo)的血管收縮常被B2腎上腺素受體的血管擴(kuò)張作用所抵消，其結(jié)果是CO增加，且SVR降低，對MAP影響則有差異；然而，在腎上腺素劑量較高時，a腎上腺素受體作用占主導(dǎo)，除了引起CO增加外，還會引起SVR升高。該藥最常用于全身性過敏反應(yīng)的治療、膿毒性休克的二線治療（去甲腎上腺素之后），以及冠狀動脈旁路移植術(shù)后低血壓的治療。（4）麻黃堿與腎上腺素相似，麻黃堿主要作用于a和B腎上腺素受體，但作用較弱。同時還通過引起內(nèi)源性去甲腎上腺素的釋放而發(fā)揮其他作用。除麻醉誘導(dǎo)后低血壓外極少使用。2.多巴胺（Intropin）可以說，多巴胺是臨床最熟悉、最常用的藥物，也是應(yīng)用相對棘手的藥物。它存在劑量依賴性，根據(jù)給藥劑量范圍的不同而表現(xiàn)出不同的效應(yīng)。該藥最常作為去甲腎上腺素的二線替代藥物，用于治療快速性心律失常發(fā)生風(fēng)險低的絕對或相對心動過緩患者。雖然對不同患者根據(jù)體重給予多巴胺時達(dá)到的血藥濃度有較大差異，但下述內(nèi)容可大概描述該藥的作用：劑量為1?2Mg/(kg?min)時，主要作用于腎血管床、腸系膜血管床、腦血管床和冠脈血管床的多巴胺-1受體，從而引起選擇性血管擴(kuò)張。一些報道表明，該藥通過增加腎血流量和腎小球濾過率而增加尿量，抑制醛固酮和腎小管鈉轉(zhuǎn)運而增加尿鈉排泄。劑量為2-5Mg/(kg-min)時，對血流動力的影響因人而異：血管擴(kuò)張的作用，通常被每搏輸出量增加所平衡，對體循環(huán)血壓的凈效應(yīng)甚微。一些輕度a腎上腺素受體激活會使SVR升高，這些作用的總體效果是MAP升高。劑量為5-10Mg/(kg?min)時，還可刺激01腎上腺素受體，通過增加心臟每搏輸出量增加CO,對心率的影響則因人而異。劑量大于10Mg/(kg-min)時，主要刺激a腎上腺素受體和引起血管收縮伴SVR升高。多巴胺的常規(guī)劑量范圍是2-20Mg/(kg?min),當(dāng)用于心力衰竭時，多巴胺的劑量應(yīng)從2Mg/(kg?min)開始，然后逐步調(diào)整劑量直至達(dá)到期望的生理效應(yīng)，而不是根據(jù)上述預(yù)測的藥理學(xué)范圍來決定劑量。但是該藥對a腎上腺素受體的整體作用弱于去甲腎上腺素的作用，在劑量大于2Mg/(kg-min)時對01腎上腺素受體的刺激，可導(dǎo)致劑量限制性心律失常。3.多巴酚丁胺(Dobutrex)多巴酚丁胺不是一種血管加壓藥，而是一種可引起血管擴(kuò)張的正性肌力藥物。該藥主要的B1腎上腺素受體作用具有正性肌力和正性頻率作用，并能降低左室充盈壓，引起心衰患者的心臟交感神經(jīng)活性降低。然而，多巴酚丁胺還有輕微的a和02腎上腺素受體作用，結(jié)果是總體上有血管擴(kuò)張作用，CO增加引起的反射性血管擴(kuò)張對其有補(bǔ)充作用。其凈效應(yīng)是CO增加，SVR降低，伴或不伴血壓小幅度下降。該藥最常用于重度、藥物難治性心力衰竭和心源性休克。因為該藥有引發(fā)低血壓的風(fēng)險，不應(yīng)常規(guī)用于膿毒癥的治療，也不會像低劑量多巴胺那樣選擇性地擴(kuò)張腎血管床。4.異丙腎上腺素(Isuprel)異丙腎上腺素也是一種主要具有正性肌力和正性頻率作用的藥物，而不是一種血管加壓藥。該藥作用于B1腎上腺素受體，具有顯著的正性頻率作用，這一點與多巴酚丁胺不同。其對B2腎上腺素受體的親和力較高，會引起血管擴(kuò)張和MAP降低。因此，該藥在低血壓患者中的應(yīng)用，僅限于心動過緩引起低血壓的情況。哪些情況禁用/慎用？嗜銘細(xì)胞瘤患者：使用腎上腺素能血管加壓藥有發(fā)生自主神經(jīng)過度刺激的風(fēng)險。接受單胺氧化酶抑制劑的患者：對血管加壓藥極其敏感，因此需采用非常低的劑量。去甲腎上腺素禁止與含鹵素的麻醉劑和其他兒茶酚胺類藥合并使用：可卡因中毒及心動過速患者禁用。多巴酚丁胺：禁用于特發(fā)性肥厚性主動脈瓣下狹窄患者。筆者小結(jié)血管加壓藥是一類誘導(dǎo)血管收縮和升高平均動脈壓（MAP）的強(qiáng)效藥物。當(dāng)MAP低于60mmHg或收縮壓較基線降低超過30mmHg，且其中任一情況造成由灌注不足導(dǎo)致的終末器官功能障礙時，需使用血管加壓藥。開始血管加壓治療前應(yīng)糾正低血容量，以獲得最大療效。初始藥物的選擇應(yīng)基于所懷疑的基礎(chǔ)休克病因（如心源性休克但無顯著低血壓時使用多巴酚丁胺，膿毒性和心源性休克伴低血壓時使用去甲腎上腺素，過敏性休克時使用腎上腺素）。一旦開始使用血管加壓藥，就應(yīng)頻繁對患者再評估?？赡馨l(fā)生的常見問題包括快速耐受和額外的血流動力學(xué)損害，前一種情況需要逐漸調(diào)整劑量，后一種情況應(yīng)被識別并進(jìn)行處理。血管加壓藥的并發(fā)癥主要有：灌注不足（特別是影響四肢、腸系膜或腎）、心律失常、心肌缺血、藥物外周性滲出伴皮膚壞死以及高血糖。點擊閱讀原文，會診病例「你見過血壓160的休克嗎？」好文推薦百草枯中毒必死？就算能活也別喝！長、中、短效糖皮質(zhì)激素：何時停，停多少，怎么停？2018版CSCO肺癌指南：更新要點一覽看完這些病程記錄主任：最差的一屆！編輯：紫煙、干舒蕾投稿及轉(zhuǎn)載：gansl@題圖：Shutterstock本文首發(fā)：臨床用藥參考文獻(xiàn)1.AHLQUISTRP.Astudyoftheadrenotropicreceptors.AmJPhysiol1948;153:586.2.ALLWOODMJ,COBBOLDAF,GINSBURGJ.Peripheralvasculareffectsofnoradrenaline,isopropylnoradrenalineanddopamine.BrMedBull1963;19:132.3.WilliamsonAP,SeifenE,LindemannJP,KennedyRH.WB4101-andCEC-sensitivepositiveinotropicactionsofphenylephrineinratcardiacmuscle.AmJPhysiol1994;266:H2462.4.Practiceparametersforhemodynamicsupportofsepsisinadultpatientsinsepsis.TaskForceoftheAmericanCollegeofCriticalCareMedicine,SocietyofCriticalCareMedicine.CritCareMed1999;27:639.5.MoranJL,O'FathartaighMS,PeisachAR,etal.Epinephrineasaninotropicagentinsepticshock:adose-profileanalysis.CritCareMed1993;21:70.6.CalvinJE,DriedgerAA,SibbaldWJ.Doesthepulmonarycapillarywedgepressurepredictleftventricularpreloadincriticallyillpatients?CritCareMed1981;9:437.7.PackmanMI,RackowEC.Optimumleftheartfillingpressureduringfluidresuscitationofpatientswithhypovolemicandsepticshock.CritCareMed1983;11:165.8.LhermT,TrocheG,RossignolM,etal.Renaleffectsoflow-dosedopamineinpatientswithsepsissyndromeorsepticshocktreatedwithcatecholamines.IntensiveCareMed1996;22:213.9.UnverferthDA,BlanfordM,KatesRE,LeierCV.Tolerancetodobutamineaftera72hourcontinuousinfusion.AmJMed1980;69:262.10.MartinC,PapazianL,PerrinG,etal.Norepinephrineordopamineforthetreatmentofhyperdynamicsepticshock?Chest1993;103:1826.11.YamazakiT,ShimadaYTaenakaN,etal.Circulatoryresponsestoafterloadingwithphenylephrineinhyperdynami