專題講座DLBCL診療規(guī)范講義

專題講座DLBCL診療規(guī)范全國淋巴瘤流行病學調(diào)查結(jié)果1、2008年5月——2011年1月2、全國共86家醫(yī)3、收集淋巴瘤病理資料34173例2NHL-B亞型分類數(shù)量比例圖3標本部位統(tǒng)計4綜合醫(yī)院淋巴瘤檢出科室統(tǒng)計5如何認識規(guī)范化診斷與治療？為什么要規(guī)范化？循證醫(yī)學的要求現(xiàn)實醫(yī)療環(huán)境的要求一線治療的要求指南的特點？發(fā)展性階段性地域性6如何學習規(guī)范化診斷與治療？規(guī)范化診斷是基礎病理診斷臨床分期預后因子危險因素分層治療是途經(jīng)如何分層？如何選擇？一線與二線全身與局部7

病理診斷要點初次診斷推薦切除或部分切取活檢有足夠的組織滿足病理診斷的需要初次診斷不宜單純依靠細針穿刺(FNA)，可用于確定是否復發(fā)鑒別轉(zhuǎn)移癌提供新鮮組織行流式細胞學和FISH檢測推薦進行多點粗針活檢

NCCNPracticeGuidelinesinOncology.v.2.2006.

8規(guī)范化診斷的依據(jù)WHO分類及特點每一類型為獨立疾病發(fā)病機制，臨床特征，發(fā)病形式不同具有不同的腫瘤細胞起源病理診斷要點免疫表型/流式細胞術(shù)/分子及細胞遺傳學檢查FISH/PCR/Lymphochip合理的取材高質(zhì)量的切片有經(jīng)驗具有批評眼光的病理學家充滿合作愿望不輕信的臨床醫(yī)師-Lenner9HighGradeB-CellNHL全面的、整合的血液病理檢測服務M

形態(tài)C

遺傳M

分子金域檢驗全面整合檢測信息GPS綜合診斷報告結(jié)合臨床專家意見最終診斷,開始治療血液科醫(yī)生標本收集病理咨詢GPS報告I

免疫GPS,GeneticPathologySolution,遺傳病理學解決方案G=Genetic(Cytogenetic/Molecular)P=Pathology(Morphology/Immunophenotype)S=Solution(PersonalizedDiagnostics)血液淋巴造血腫瘤個性化診斷服務流程惡性淋巴瘤是異質(zhì)性的ILSG:總體生存率診斷組對數(shù)秩檢驗p<0.001年12WHO/REAL淋巴瘤分類Kiel分類法WorkingFormulation分類法*REAL分類法**低度淋巴瘤淋巴細胞性淋巴漿細胞樣中心細胞性/中心母細胞性（濾泡性/?。┬×馨图毎裕ˋ）邊緣區(qū)濾泡性小裂細胞性(B)濾泡性混合型（C）淋巴細胞性淋巴漿細胞樣濾泡中心/濾泡性（小淋巴瘤和混合型淋巴瘤）中度淋巴瘤中心細胞性/中心母細胞性（濾泡性/大）中心細胞性中心細胞性/中心母細胞性（彌漫）濾泡性大淋巴瘤（D）彌漫小裂細胞性（E）彌漫混合型（F）濾泡中心，大套細胞濾泡中心/彌漫（?。浡蠹毎停℅）高度淋巴瘤免疫母細胞性中心母細胞性淋巴母細胞性免疫母細胞性，大細胞（H）淋巴母細胞性，曲核細胞性和非曲核細胞性（I）淋巴母細胞性，非裂細胞性小淋巴瘤（J）彌漫大B細胞B前體大B細胞

淋巴瘤/白血病*WorkingFormulation分類法：國際工作分類法**REAL分類法：

REAL校訂版歐美淋巴瘤分類法非霍奇金氏淋巴瘤-分類13B細胞腫瘤WHO分類慢性淋巴細胞性白血病/小淋巴細胞性淋巴瘤B-幼淋巴細胞性白血病脾B細胞邊緣區(qū)淋巴瘤毛細胞性白血病脾B細胞淋巴瘤/白血病，不能分類淋巴漿細胞性淋巴瘤重鏈病漿細胞骨髓瘤骨的孤立性漿細胞瘤骨外漿細胞瘤MALT淋巴瘤淋巴結(jié)邊緣區(qū)B細胞淋巴瘤濾泡性淋巴瘤套細胞淋巴瘤彌漫性大B細胞淋巴瘤Burkitt淋巴瘤B細胞淋巴瘤，不能分類，介于DLBCL

和BL之間中間特點B細胞淋巴瘤，不能分類，介于DLBCL

和BL之間中間特點

前體B細胞腫瘤前體B淋巴母細胞白血病/淋巴瘤成熟B細胞腫瘤14

彌漫大B細胞淋巴瘤

（DLBCL）

15彌漫大B細胞淋巴瘤（DLBCL）最常見的成人NHL，占所有NHL的30％－40%發(fā)病率無明顯地域差異中位發(fā)病年齡50－60歲結(jié)外器官受侵占40%病程為侵襲性，約50％可治愈16彌漫大細胞淋巴瘤(WHO分類)形態(tài)學不同免疫母細胞型富于T細胞型漿母細胞型縱隔淋巴瘤血管內(nèi)淋巴瘤原發(fā)滲出性淋巴瘤彌漫大B細胞淋巴瘤亞型中心母細胞型間變細胞型彌漫大B細胞淋巴瘤17DLBCL的異質(zhì)性和復雜性*WHO淋巴瘤臨床咨詢委員會建議增加，ArlieHouse,Virginia

。2007年3月彌漫大B細胞淋巴瘤，非特指型*生發(fā)中心B細胞淋巴瘤*活化B細胞淋巴瘤EBV陽性B細胞淋巴瘤淋巴細胞肉芽腫性淋巴瘤富于T細胞/組織細胞大B細胞淋巴瘤31原發(fā)縱隔大B細胞淋巴瘤2原發(fā)滲出性大B細胞淋巴瘤<1血管內(nèi)大B細胞淋巴瘤<1*原發(fā)皮膚大B細胞淋巴瘤,腿型<1*漿母細胞大B細胞淋巴瘤<1*ALK陽性彌漫大B細胞淋巴瘤<1*原發(fā)中樞彌漫大B細胞淋巴瘤<118介于Burkitt和DLBCL之間的不能分類的B細胞淋巴瘤部分老年病例很以區(qū)分Burkitt或DLBCL暫時的類型而不是獨立的疾病形態(tài)學處于二者之間的中間狀態(tài)Ki-67>95%,CD10+,Bcl-6+，Bcl-2-Myc易位中大細胞混合，核增殖指數(shù)高WHO.V3中“不典型Burkitt/Burkitt樣淋巴瘤”不應輕易做出這種診斷，多歸為DLBCLWHO2008.V419介于DLBCL和CHL之間的不能分類的B細胞淋巴瘤指縱隔大B和結(jié)節(jié)硬化型HL二者為年輕患者的縱隔淋巴瘤具有相似的免疫表型和遺傳學特征—B細胞表面抗原丟失—細胞因子JAK-STAT通路活化—表達CD30和TRAF1—NFκB活化—Tyrosin通路異?；罨@類交界性淋巴瘤也稱為“灰區(qū)淋巴瘤”WHO2008.V420PrimarymediastinallargeB-celllymphoma患者，女，21歲，患者因“咳嗽3周，發(fā)現(xiàn)頸部包塊1周”于4-30入院。既往體健。入院體檢：生命體征平穩(wěn)，神清，精神可，全身皮膚無瘀點瘀斑，頸部腫脹，左頸部可及一3×3cm大小的包塊，固定，局部無疼痛，余無殊。輔助檢查：血常規(guī)：白細胞6.7*10^9/L，中性粒細胞65.5%，血紅蛋白135g/L，血小板387*10^9/L，

生化：乳酸脫氫酶：788單位/L，甲狀腺功能：正常。

病例1頸部B超：1.甲狀腺后方腫塊（縱膈來源，氣管被包繞受壓）2.雙側(cè)頸部多發(fā)不均質(zhì)團塊（頸部肌層結(jié)構(gòu)破壞）3.心包積液。淺表淋巴結(jié)B超：左側(cè)大者約2.0*1.8*1.5cm，右側(cè)大者約2.6*1.3*0.8cm，雙側(cè)腋下、腹股溝區(qū)未見明顯腫大淋巴結(jié)。上腹部B超：肝脾正常。骨穿以及骨髓活檢未見異常。入院完善檢查縱隔CT患者于5-4行右側(cè)頸部淋巴結(jié)活檢病理病理：

符合彌漫大B細胞淋巴瘤（激活細胞型）。

免疫組化結(jié)果:CK[-]

MPO[-]

Syn[-]

PLAP[-]CD20[+]

CD79α[+]

CD3[-]

CD45Ro[-]

CD30[-]

ALK[-]

TdT[-]

CD5[-]

CD10[-]

Bcl-6[-]

Mum-1部分[+]

Ki-67:80-90[%][+]；PrimarymediastinallargeB-celllymphoma患者于5-13日RCHOP化療，具體為美羅華0.6d0+

表柔比星80mgd1+地塞米松10mgd1-d5+異環(huán)磷酰胺2.0gd1-3＋長春地辛4mgd1，化療后腫塊及淋巴結(jié)縮小不明顯，仍有壓迫癥狀?；颊哂?-6日行萬珂+RCHOP化療。近日復查淋巴結(jié)較前變化不大。IntravascularlargeB-celllymphomaCD20DiffuselargeB-celllymphomaPrimarylargeB-celllymphomaofbone4-5%ofallextranodalB-celllymphomasOccursinallagesandgenerallyoccursinlongbonesbutmayseeninpelvisandspinePresentsaspain,masseffectsorfracturesCD19+,CD20+withcommonlyBCL-6andCD10BCL-2isgenerallynotrearrangedUsuallywithfavorableprognosis患者，女，46歲，因“左脛骨下段酸痛3月，加重1月”于09年12月31日收入院。

神清，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未及，心肺聽診無殊，腹平軟，無壓痛。左脛骨下段內(nèi)側(cè)可見皮膚紅腫，壓痛，皮溫稍高，未見淺靜脈擴張，左踝關(guān)節(jié)活動可，未見感覺障礙。輔助檢查：

生化：a-羥丁酸脫氫酶351U/L,乳酸脫氫酶498U/L；血常規(guī)：白細胞5.7*10^9/L,血紅蛋白105g/L,血小板134*10^9/L；血β2-微球蛋白2635μg/L；

病例2入院完善檢查：淺表淋巴結(jié)B超：雙側(cè)腋下均可見數(shù)枚低回聲結(jié)節(jié)，較大者位于右側(cè)，約1.7*0.8cm，

雙側(cè)腹股溝區(qū)均可見數(shù)枚低回聲結(jié)節(jié)分布，較大者位于右側(cè)，約1.4*0.7cm，雙側(cè)頸部未見明顯腫大淋巴結(jié)。上腹部B超：脾臟厚4、7cm骨穿及骨髓活檢未見異常。

左側(cè)踝關(guān)節(jié)CT：提示左側(cè)脛骨及腓骨下段，距骨及骰骨多發(fā)骨質(zhì)吸收破壞伴周圍軟組織腫脹。（后查右側(cè)發(fā)現(xiàn)同樣有病變）右側(cè)踝關(guān)節(jié)磁共振于1月5日行左踝腫塊活檢病理：“左脛骨下端、踝部脛后骨及軟組織”：彌漫性大B細胞淋巴瘤（活化細胞型）免疫組化結(jié)果:

CD20[+]

CD79α[+]

CD3[-]

CD45Ro[-]

CyclinD1[-]

CD5[-]

CD15[-]

CD68組織細胞[+]

MPO[-]

Ki67:90-100[%][+]，

Bcl-6部分[+]

CD10少許[+]

Mum-1[+]

Bcl-2[+]患者第一次予以RCHOP方案，在靜滴美羅華時出現(xiàn)過敏性休克，遂停用。隨后予以4次ECOPH方案，效果不佳，腫塊無明顯改變末次予以Hyper-CVAD，化療后出現(xiàn)嚴重感染，腫塊縮小不明顯。DiffuselargeB-celllymphomaDiffuselargeB-celllymphomaoftheCNSOccursprimarilyinCNSwithintercerebralandintraocularareasDiagnosiscanbecomplicatedbysteroiduseTumorcellsgrowincuffsaroundvesselsinanangiocentricpatternB-cellphenotypewithfrequencyofMUM-1PrognosisispoorDiffuselargeB-celllymphomaPrimarycutaneouslargeB-celllymphoma,legtypeAggressivecutaneouslargeB-celllymphomausuallyoccursintheleg(72%)-Occursatadvancedage(76years)-StrongBCL-2positive(noBCL-2rearrangement);MUM-1positiveandFOXP1positiveDiffuselargeB-celllymphomaDiffuselargeB-celllymphomaspecifiedbyhistologyorphenotype/genotype: T-cell,histiocyte-richB-celllymphoma ALK+largeB-celllymphoma DenovoCD5+largeB-celllymphomaDiffuselargeB-celllymphomaT-cell,histiocyte-richB-celllymphomaWithabundantT-cellandhistiocytic-hostinflammatoryreaction,<10%largeB-lymphomacellsRelativelyyoungerpopulation(46year)withhigherincidenceofBsymptomsandlaterstageofpresentationGeneexpressionshows“hostresponse”profileAggressiveclinicalcourseClinicalHistoryThepatientisa35year-oldmalewithnon-knownhistoryofHIVinfection,presentedwithaleftsinonasalmass.Abiopsywasperformedatareferringhospitalandadiagnosisof“poorlydifferentiatedneuroendocrinecarcinoma”wasmadebyanexpertinheadandneckpathology.ThebiopsywassenttoCityofHopeNationalMedicalCenterforconsultation.DLBCL的診斷進步Lymphochip：ABC，GCB或III型免疫組化：CD10,BCL6和MUM1GCB5Y-OS60％NON-GCB5Y-OS35％P＜0.00140-60％DLBCL的Bcl-2過表達示預后不良Bcl-6是DLBCL較好的預后因子P53、Ki-67有一定的預后意義2006ASCO

No:7514N.MounierFeugieretal,JClinOncol200543國際預后指數(shù)

(IPI)因素不良指標年齡>60歲體力狀態(tài)評分≥2LDH>正常結(jié)外受累部位≥2分期III-IV危險度分組存在的危險因素的數(shù)目5年DFS(%)5年OS(%)低0-17073低/中25051高/中34943高4-54026TheInternationalNon-Hodgkin'sLymphomaPrognosticFactorsProject.NEnglJMed.1993;329:987-994.因素不良指標體力狀態(tài)評分≥2LDH>正常分期III-IV危險度分組存在的危險因素的數(shù)目5年OS年齡>60

(%)5年OS年齡≤60

(%)低05683低/中14469高/中23746高32132經(jīng)年齡校正的44預后欠佳

IPI=1或伴大包塊13%預后良好

IPI=0且無大包塊9%DLBCL患者的分層治療年輕(<60歲)老年（≥60歲）高危且預后差I(lǐng)PI≥218%預后不良60%45IPI=06xR-CHOP低風險8R+6–8CHOP21/14高風險試驗性密集治療(臨床試驗)8R+6–8CHOP21/14≤60歲>60歲>60歲R-CHOP或姑息>80歲伴并發(fā)疾病DLBCL一線治療路徑46R-化療試驗性治療ASCT≤65歲CR/PRSD/PD>65歲試驗性治療姑息治療不適合難治和首次復發(fā)者治療路徑47ESMO指南治療

應根據(jù)年齡、aaIPI和劑量強化方案的可行性來制定治療方案48

年輕低危和低中?；颊撸簩τ贑D20陽性的彌漫大B細胞淋巴瘤患者:目前的標準治療方案為6-8療程周期為21天的CHOP化療方案（環(huán)磷酰胺，阿霉素，長春新堿，潑尼松）聯(lián)合6-8療程美羅華?。彌漫大B細胞淋巴瘤：ESMO診斷、治療和隨訪臨床實踐指南49

年輕高危和中高?；颊撸耗壳吧袩o足夠有效的標準治療方案。因此,尤其應對此類患者人群進行相關(guān)臨床試驗。目前最常用的方案為6-8療程周期為21天的CHOP化療聯(lián)合8療程美羅華?治療。

彌漫大B細胞淋巴瘤：ESMO診斷、治療和隨訪臨床實踐指南50

彌漫大B細胞淋巴瘤：ESMO診斷、治療和隨訪臨床實踐指南60-80歲的患者：目前的標準治療方案為8療程CHOP方案化療聯(lián)合8療程（21天為1療程，每個療程用藥1次）的美羅華?治療。如果R-CHOP療程為14天，那么6療程的CHOP聯(lián)合8療程的美羅華?就足夠了。51

對于80歲以上的患者：R-CHOP常用于行為狀態(tài)良好的患者。少量研究顯示美羅華?聯(lián)合小劑量化療可在部分老年患者中誘導疾病緩解和延長生存期。彌漫大B細胞淋巴瘤：ESMO診斷、治療和隨訪臨床實踐指南52Lowrisk:

4-6cyclesCHOP+6xRituximabIntermediate:

6cyclesCHOP14-21+8xRituxmabHigh:

8cyclesCHOP14-21+8xRituxmabESMO推薦治療方案53RCHOP一線治療DLBCL證據(jù)GELA,Mint，ECOG/CALGB,HOVON,RICOVER60R-CHOP-21是具有1類證據(jù)的推薦方案R-CHOP-14是3類證據(jù)的推薦方案無不良預后因素I期患者,可選擇3周期RCHOP-21+放療腫瘤直徑大于5-10cm可放療IPI預后指數(shù)更適合于低危和中高危患者542010ASH會議報道：Gela試驗嚴重不良事件: 42%vs15%紅細胞輸注 51%vs7%血小板輸注 13%vs1%發(fā)生發(fā)熱性中性粒細胞減少 39%vs9%結(jié)論:8x美羅華?+CHOP非常有效安全性療效8x美羅華?

+

ACVBPvs.8x美羅華?+CHOP完全緩解率: 82.7%vs.80.3%p=0.563-年

EFS: 80.9%vs.66.7% p=0.0035 HR0.5593-年P(guān)FS: 86.8%vs.73.4% p=0.0015 HR0.4823年OS: 92.2%vs.83.8%p=0.0071 HR0.439研究

LNH03-2B(aalPl1)552010ASH會議報道：Mint試驗6-年

EFS: 74.0%vs55.7% p<0.00016-年

PFS: 79.9%vs63.8% p<0.00016-年

OS: 89.8%vs80.0%p<0.0001兩組能夠區(qū)分:IPI=0預后良好IPI1+/-巨塊

預后欠佳療效Mint試驗-6年隨訪(aaIPI0及1+/-巨塊)56小結(jié)DLBCL是一種可治愈的淋巴瘤臨床療效:R-CHOPCR率>70%~50%左右病人可能根治我們注意到的治療中還存在的問題：還有很多DLBCL淋巴瘤患者未能到血液科或腫瘤科得到規(guī)范治療患者不能及時入院治療，

R-CHOP21治療周期經(jīng)常被拖長到21天以上治療療程數(shù)對于療效有顯著差異，但部分患者未能完成8R+6CHOP方案的足夠療程的治療57FL基本特點常見類型22-35%有地域差異中位年齡60歲淋巴結(jié)發(fā)病為主I-II期30%BM受侵40-70%常見I級，II級和IIIa級，現(xiàn)假定為單一臨床類型較少見IIIb級（中心母細胞成片），為DLBCL的變異型2/3患者有t(14,18)，即BCL-2過表達自然病程7~10年可發(fā)生組織類型轉(zhuǎn)變FL的亞型與變異型兒童FL原發(fā)腸道FL原發(fā)皮膚FL原位（濾泡內(nèi)）FLWHO分類中稱為“濾泡內(nèi)腫瘤形成”，為FL的早期事件約一半患者存在局限部位的FL證據(jù)但其中50%的患者不進展為典型的FL難在將真正原位FL與被FL累及的淋巴結(jié)區(qū)分WHO2008，V4Montoto,Setal.2007,JClinOncol25:2426-2433.FL的組織學轉(zhuǎn)化10年內(nèi)40%患者以每年3%的速度向DLBCL轉(zhuǎn)化LDH升高病灶不成比例增大新的結(jié)外病灶和B癥狀

PET提示病灶攝取比基線水平增加FL的臨床預后因子與治療指征GELF高瘤負荷標準受累區(qū)≥3瘤塊直徑≥5cmB癥狀脾大胸腹腔積液白細胞和/或血小板低骨髓受侵FLIPI

年齡≥60歲

AnnArbor分期III~IV期血紅蛋白水平<12g/dL

血清LDH水平>1.5N

受累淋巴結(jié)區(qū)數(shù)≥5NCCN治療指征入選臨床試驗患者希望治療3-6個月持續(xù)PD高瘤負荷研究方案隨訪總存活率(%)p值對照美羅華M390211CVP±R4年77830.029GLSG2,3CHOP±R5年84900.0493

M390234,5MCP±R4年74870.0205FL20006CHVP+IFN±R5年79840.025美羅華聯(lián)合化療一線治療有生存獲益1.MarcusR,etal.JClinOncol2008;26:4579–4586.

2.HiddemannW,etal.Blood2005;106:3725–3732.

3.BuskeC,etal.Blood2008;112:Abstract2599.

4.HeroldM,etal.

JClinOncol2007;25:1986–1992.

5.HeroldM,etal.AnnOncol2008;19(Suppl4):Abstract329.

6.SallesG,etal.Blood2008;112:4824–4831.能否提高總生存?緩解時間隨復發(fā)次數(shù)的增加變短Tan&Horning.HematolOncolClinNAm22(2008)863–882美國FL一線治療現(xiàn)狀是否有必要給予維持治療？研究研究誘導情況設計美羅華維持MinniePearl1R初

PIIORR73%;PFS34moSAKK35/982R初64/復138PIIIEFS↑1223mo

MinniePearl3R復PIIPFS↑731moECOG14964

CVP初PIIIPFS↑1661moEORTC2098156CHOP±R復PIIIPFS↑1552moGLSG6美羅華

+FCM復PIIIDR↑26moNR1.HainsworthJD,etal.JCO2002;20:4261–4267.2.GhielminiM,etal.Blood2004;103:4416–4423.

3.HainsworthJD,etal.JCO2005;23:1088–1095.4.HochsterHS,etal.JCO2009;27:1607–1614.5.vanOersMHJ,etal.JCO2010;28:2853–2858.6.Forstpointner,etal.Blood2006;108:4003–4008.M.E.Ghielmini2009ASCOJClinOncol27vanOersM,etal.Blood2008;112:Abstract836提高CRR和PFS延長至下次治療時間延長總生存維持治療可延長復發(fā)FL的PFS維持組中位PFS3.7年觀察組中位PFS1.3年012345678HR,0.55p<0.0001years020406080100PFS增加>2.4yearsPFS(%)vanOersMHJ,etal.JClinOncol2010[ePubaheadofprint].風險患者數(shù)16715513912810467289167161150141124864413維持74.3%觀察64.7%012345678HR=0.70p=0.075years100806040200vanOersMHJ,etal.JClinOncol2010[ePubaheadofprint].維持治療可延長復發(fā)FL的OSyearsEORTC20981結(jié)果與結(jié)論6年P(guān)FS在所有患者或亞組中(CHOP后,R-CHOP后,CR和PR后)呈現(xiàn)持續(xù)優(yōu)越性RCHOP誘導后R維持治療延長PFS（44月VS16月）和5Y-OS（74%VS65%）維持組3-4級中性粒細胞減少11.5%感染率9.7%觀察組6.0%2.4%p=0.01只有4例因感染退組無治療相關(guān)死亡接受化療或利妥昔單抗聯(lián)合化療后的復發(fā)患者經(jīng)化療單用或利妥昔單抗單藥一線治療后的患者vanOersMHJ,etal.JClinOncol2010[ePubaheadofprint].8xRChemoChemo8xR8xRChemoR-維持Chemo美羅華誘導和維持治療提供了治愈可能PFS:~5–6yrs2.8yrs~5–6yrs~5yrs~7–9yrs????PFS:~3yrs<2yrs8xRChemoChemoChemo8xRChemoR-維持8xRR-維持Chemo初治復發(fā)ImprovingpatientsurvivalinFLBeforeMabTheraMabTheramaintenance?MabTherapluschemoCumulative%survivingTime(years)04812162024020406080100Note:ConceptualillustrationNextsteps?CLL/SLL特點與治療選擇同一疾病不同的發(fā)病形式及階段Rai分期0-IV和Binet分期ABCⅠ/Ⅱ期SLL按同期FL治療原則Ⅲ/IV期SLL按CLL治療原則CLL0-II期視治療指征決定CLLIII-IV期即予一線治療預后因子

良好不良IgHv突變>2%突變≤2%CD38>30%del17p-陰性陽性>20%臨床治療指征適合臨床試驗血細胞減少血小板計數(shù)進行性下降反復感染出現(xiàn)癥狀器官功能受損高瘤負荷疾病進展患者意愿組織學轉(zhuǎn)化年齡>70歲

單克隆B淋巴細胞增多癥2008WHO新分類提出MBLCD5+單克隆B細胞可見于CLL的親屬及3%>40歲的健康人群循環(huán)血單克隆B淋巴細胞>4000/l<5000/淋巴結(jié)<1.5cm無貧血和血小板減少62-80歲的人群中約5%表現(xiàn)為正常白細胞數(shù)6-7年后每年約1%的患者可能進展為需要治療的CLL傾向于預后良好的分子改變(del13q；IgVH突變）目前無明確指標能鑒別MBL和CLL或判斷哪些可發(fā)展為CLLRawstrometal,NEJM2008;359:575-583CLL/SLL的治療變化年齡＜70歲或年齡＞70歲但無合并癥者可化療無del17pCLL

年齡≥70歲患者CVP+/-R緩解＞3年的復發(fā)難治患者推薦重復一線治療方案del17p細胞＞20%的CLL一線治療新增苯達莫斯汀單藥復發(fā)難治新增ofatumumab單藥和苯達莫斯汀單藥復發(fā)難治且緩解期＜2年的>70歲患者新增HDMP（大劑量甲潑尼龍）+利妥昔單抗