冠狀動(dòng)脈痙攣綜合征診斷與治療

冠狀動(dòng)脈痙攣綜合征診斷與治療第一頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五海量PPT模板免費(fèi)下載冠狀動(dòng)脈痙攣綜合征

CASS冠狀動(dòng)脈痙攣綜合征的概念冠狀動(dòng)脈痙攣(coronaryarteryspasm，CAS)引起的典型變異型心絞痛、非典型CAS性心絞痛、急性心肌梗死(AMI)、猝死、各類(lèi)心律失常、心力衰竭和無(wú)癥狀性心肌缺血等，統(tǒng)稱(chēng)為冠狀動(dòng)脈痙攣綜合征(coronaryarteryspasmsyndrome，CASS)。第二頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五海量PPT模板免費(fèi)下載冠狀動(dòng)脈痙攣綜合征

CASS危險(xiǎn)因素及發(fā)病機(jī)制1臨床表現(xiàn)2輔助檢查3臨床診斷4治療5其他相關(guān)的CASS6第三頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五海量PPT模板免費(fèi)下載危險(xiǎn)因素肯定的危險(xiǎn)因素包括吸煙和血脂代謝紊亂，可分別使CASS風(fēng)險(xiǎn)增加3.2倍和1.3倍。使用含可卡因的毒品、酗酒亦是誘發(fā)CASS的重要危險(xiǎn)因素。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化和心肌橋等則是CASS的易患因素。但冠狀動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)的其他危險(xiǎn)因素，如高血壓、糖尿病，則在多數(shù)臨床研究中未發(fā)現(xiàn)與CASS存在相關(guān)性。第四頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五海量PPT模板免費(fèi)下載發(fā)病機(jī)制(1)血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能紊亂，主要表現(xiàn)為一氧化氮儲(chǔ)備能力降低。(2)血管平滑肌細(xì)胞的收縮反應(yīng)性增高(3)自主神經(jīng)功能障礙(4)遺傳易感性，東亞CASS發(fā)病率遠(yuǎn)高于歐美第五頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五海量PPT模板免費(fèi)下載臨床表現(xiàn)典型CAS性心絞痛(即變異型心絞痛)非典型CAS性心絞痛CAS誘發(fā)AMICAS誘發(fā)心律失常CAS誘發(fā)無(wú)癥狀性心肌缺血CAS誘發(fā)心力衰竭第六頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五海量PPT模板免費(fèi)下載典型CAS性心絞痛(即變異型心絞痛)其病理基礎(chǔ)是CAS導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈完全或近乎完全閉塞。常表現(xiàn)為心前區(qū)或胸骨后壓榨性或緊縮樣疼痛，伴有呼吸困難及瀕死感，持續(xù)數(shù)分鐘甚至更長(zhǎng)時(shí)間，含服硝酸甘油可緩解?；颊哌\(yùn)動(dòng)耐量有明顯的晝夜變化，清晨輕微勞力即可誘發(fā)，但午后即使劇烈的體力活動(dòng)也不會(huì)誘發(fā)。發(fā)作時(shí)心電圖呈一過(guò)性ST段抬高，T波高聳，或T波假性正?；?。冠狀動(dòng)脈造影多可見(jiàn)動(dòng)脈硬化斑塊，激發(fā)試驗(yàn)多誘發(fā)出局限性或節(jié)段性痙攣。該類(lèi)患者可反復(fù)發(fā)作且可轉(zhuǎn)變?yōu)槠渌R床類(lèi)型。第七頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五海量PPT模板免費(fèi)下載非典型CAS性心絞痛病理基礎(chǔ)為冠狀動(dòng)脈痙攣導(dǎo)致不完全閉塞、或彌漫性痙攣、或完全閉塞但有側(cè)支循環(huán)形成，產(chǎn)生非透壁性心肌缺血。胸悶較輕，伴有心電圖ST段下移和(或)T波倒置，多數(shù)持續(xù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)。冠狀動(dòng)脈造影常無(wú)顯著狹窄，乙酰膽堿激發(fā)試驗(yàn)可誘發(fā)彌漫性CAS，少數(shù)為局限性痙攣。第八頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五海量PPT模板免費(fèi)下載CAS誘發(fā)AMI完全閉塞性痙攣持續(xù)不能緩解即導(dǎo)致AMI臨床表現(xiàn)類(lèi)似ST段抬高AMI。在癥狀緩解后或在冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射硝酸甘油后，造影顯示無(wú)顯著狹窄，若痙攣持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)可繼發(fā)血栓形成，但抽吸血栓后多無(wú)顯著殘余狹窄。第九頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五海量PPT模板免費(fèi)下載CAS誘發(fā)心律失常嚴(yán)重而持久的CAS可誘發(fā)各種心律失常。左冠狀動(dòng)脈痙攣多表現(xiàn)為室性心律失常，嚴(yán)重者可發(fā)生室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)、甚至猝死。右冠狀動(dòng)脈痙攣則多表現(xiàn)為心動(dòng)過(guò)緩、竇性停搏或完全性房室傳導(dǎo)阻滯。若猝死前有大量吸煙、吸毒或大量飲酒病史，更應(yīng)高度懷疑CAS誘發(fā)嚴(yán)重心律失常所致。第十頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五海量PPT模板免費(fèi)下載CAS誘發(fā)心力衰竭反復(fù)發(fā)作的彌漫性CAS可導(dǎo)致缺血性心肌病與一般心力衰竭患者不同的是，鈣通道阻滯劑在改善癥狀的同時(shí)能顯著逆轉(zhuǎn)心功能及室壁運(yùn)動(dòng)。第十一頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五海量PPT模板免費(fèi)下載誘發(fā)無(wú)癥狀性心肌缺血CAS引起的無(wú)癥狀性心肌缺血較常見(jiàn)，動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)可表現(xiàn)為ST段抬高或壓低而無(wú)明顯癥狀。第十二頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五海量PPT模板免費(fèi)下載輔助檢查心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)聯(lián)合負(fù)荷試驗(yàn)診斷方案非創(chuàng)傷性激發(fā)試驗(yàn)創(chuàng)傷性藥物激發(fā)試驗(yàn)第十三頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五海量PPT模板免費(fèi)下載心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖(1)變異型心絞痛患者表現(xiàn)為一過(guò)性ST段抬高0.1mV和(或)T波高聳(包括T波假性正?；?，伴對(duì)應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，發(fā)作后完全恢復(fù)正常。持續(xù)不緩解者可發(fā)展為AMI。(2)非典型CAS性心絞痛患者常表現(xiàn)為ST段壓低，部分患者甚至無(wú)ST段改變而僅有T波倒置(3)無(wú)癥狀性心肌缺血患者僅有上述ST-T改變而無(wú)胸痛癥狀。(4)伴隨上述缺血性ST-T改變可出現(xiàn)各種類(lèi)型心律失常。第十四頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五海量PPT模板免費(fèi)下載心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)CASS患者心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的顯著特點(diǎn)是，清晨易誘發(fā)缺血而午后(11點(diǎn)以后)不易誘發(fā)。且缺血性ST-T改變常在運(yùn)動(dòng)之后的恢復(fù)期而不是運(yùn)動(dòng)過(guò)程中，這是CASS的特征性表現(xiàn)。第十五頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五海量PPT模板免費(fèi)下載聯(lián)合負(fù)荷試驗(yàn)診斷方案近年來(lái)國(guó)內(nèi)研究發(fā)現(xiàn)，核素灌注心肌顯像負(fù)荷試驗(yàn)中的反向再分布可能是CASS的顯著特征之一。（反向再分布是與心肌缺血完全相反的一種影像學(xué)表現(xiàn)，指患者在靜息狀態(tài)下進(jìn)行核素灌注心肌顯像時(shí)存在灌注缺損，但負(fù)荷顯像時(shí)恢復(fù)正常，或原有的灌注缺損得到不同程度改善。）但目前主要來(lái)自單中心的經(jīng)驗(yàn)，尚需進(jìn)一步驗(yàn)證。第十六頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五海量PPT模板免費(fèi)下載非創(chuàng)傷性激發(fā)試驗(yàn)冷加壓試驗(yàn)過(guò)度換氣試驗(yàn)清晨運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)第十七頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五海量PPT模板免費(fèi)下載非創(chuàng)傷性激發(fā)試驗(yàn)過(guò)度換氣與冷加壓試驗(yàn)聯(lián)合：在12導(dǎo)聯(lián)心電圖監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，有條件的醫(yī)院還可用超聲心動(dòng)圖不間斷記錄室壁運(yùn)動(dòng)，可提高診斷特異性。試驗(yàn)中出現(xiàn)典型胸痛、心電圖ST段移位≥0.1mV或超聲心動(dòng)圖顯示新出現(xiàn)的室壁運(yùn)動(dòng)異常，均可判定為陽(yáng)性。敏感性、特異性和診斷精確性分別為91%、90%和91%。過(guò)度換氣與運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)聯(lián)合：在造影顯示冠狀動(dòng)脈固定狹窄＞75%的CASS患者中，過(guò)度換氣與運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)聯(lián)合的敏感性為84%，而在狹窄程度＜50%的CASS患者中則為63%，特異性均接近100%。第十八頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五海量PPT模板免費(fèi)下載創(chuàng)傷性藥物激發(fā)試驗(yàn)創(chuàng)傷性藥物激發(fā)試驗(yàn)主要應(yīng)用于臨床癥狀表現(xiàn)為靜息狀態(tài)下發(fā)作胸悶或胸痛而懷疑CASS的患者，可以大大提高CASS的檢出率。對(duì)于冠狀動(dòng)脈造影未見(jiàn)明顯固定性狹窄的胸痛或胸悶患者，均應(yīng)在造影后進(jìn)行藥物激發(fā)試驗(yàn)以明確或排除CASS。目前國(guó)外臨床較廣泛應(yīng)用的主要有兩種，即麥角新堿激發(fā)試驗(yàn)和乙酰膽堿激發(fā)試驗(yàn)。其中麥角新堿激發(fā)試驗(yàn)因易誘發(fā)頑固性痙攣而導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)用漸少;乙酰膽堿激發(fā)試驗(yàn)發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的概率相對(duì)較低，因而應(yīng)用更加廣泛。第十九頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五海量PPT模板免費(fèi)下載乙酰膽堿激發(fā)試驗(yàn)方法：每隔3min向冠狀動(dòng)脈內(nèi)依次注射10μg、30μg、60μg，每次均在15s內(nèi)注射完畢。陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)：注射后出現(xiàn)局限性或彌漫性痙攣，使血管狹窄程度達(dá)到90%以上，同時(shí)出現(xiàn)與平時(shí)性質(zhì)相同或類(lèi)似的胸痛或胸悶發(fā)作，伴或不伴有心電圖的缺血性改變，數(shù)分鐘后自動(dòng)或冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射硝酸甘油解除血管痙攣后癥狀緩解。第二十頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五海量PPT模板免費(fèi)下載臨床診斷第二十一頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五海量PPT模板免費(fèi)下載治療急性發(fā)作期的治療：硝酸甘油；（含服、持續(xù)泵入、冠脈內(nèi)注入）CCB：硝酸甘油無(wú)效、耐藥（短效CCB或兩者聯(lián)合應(yīng)用，特別頑固的患者可持續(xù)靜脈輸注或冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射地爾硫卓）鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物抗血小板治療并發(fā)癥的處理（休克、心律失常、心衰）第二十二頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五海量PPT模板免費(fèi)下載穩(wěn)定期的治療診斷明確的各種類(lèi)型CASS，均應(yīng)堅(jiān)持長(zhǎng)期治療，目的是防止復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素和誘發(fā)因素的控制：戒煙酒、控制血壓、體重，糾正糖、脂代謝紊亂，避免過(guò)度勞累和減輕精神壓力等。藥物治療：CCB（地爾硫卓、硝苯地平、氨氯地平、貝尼地平）

L、T和N通道的三通道阻滯作用，起效平緩，不激活交感，對(duì)心率無(wú)明顯影響，水腫發(fā)生率相對(duì)較低，適用于各類(lèi)CASS患者。硝酸酯類(lèi)藥物（CCB替代）他汀類(lèi)藥物、抗血小板治療建議長(zhǎng)期使用β阻滯劑第二十三頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五海量PPT模板免費(fèi)下載非藥物治療經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療：中重度冠狀動(dòng)脈狹窄基礎(chǔ)上合并CAS者可能從介入治療中獲益。埋藏式自動(dòng)除顫起搏器：對(duì)于因CAS誘發(fā)的持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速或心室顫動(dòng)等所導(dǎo)致的心臟驟停存活患者中，在規(guī)范藥物治療下仍反復(fù)發(fā)作者。第二十四頁(yè)，共二十六頁(yè)，編輯于2023年，星期五海量PPT模板免費(fèi)下載其他相關(guān)的CASS介入手術(shù)誘發(fā)CASS

(1)冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)：最易由導(dǎo)管、導(dǎo)絲刺激所誘發(fā)，常與操作粗暴有關(guān)，支架尤其是過(guò)大的支架置入后亦可誘發(fā)痙攣。術(shù)中發(fā)生的CASS可以通過(guò)冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射硝酸甘油、硝普鈉、地爾硫卓、維拉帕米等藥物使之緩解。(2)非冠狀動(dòng)脈介入手術(shù)誘發(fā)CASS：心律失常的射頻消融、房間隔缺損封堵術(shù)等均可能誘發(fā)CASS，表現(xiàn)為術(shù)中發(fā)生胸痛伴心電圖ST段抬高及心動(dòng)過(guò)緩，常見(jiàn)于下壁導(dǎo)聯(lián)，機(jī)制可能與刺激冠狀動(dòng)脈及其附近組織或神經(jīng)反射相關(guān)。應(yīng)注意與心包穿孔進(jìn)行鑒別。(3)迷走反射誘發(fā)CASS：常見(jiàn)于經(jīng)股動(dòng)脈穿刺或壓迫止血時(shí)，處理措施包括快速補(bǔ)充血容量