前列腺癌骨轉移的治療

前列腺癌骨轉移的治療第一頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五病例報告患者盛**，65歲，2011年12月16日因反復腰背痛4月余入我院骨科。既往無殊。查體：頸胸椎可及輕壓痛，余椎體未及壓痛。

輔助檢查：腫瘤全套PSA＞140ng/ml，生化AKP2307U/L。胸椎平掃|腰椎平掃：胸、腰椎多個椎體信號減低，胸腰椎退行性改變，L3/4、L4/5、L5/S1椎間盤膨出。上腹部/盆腔增強：前列腺癌侵犯膀胱及右側精囊腺可能大，兩肺及胸腰椎、骨盆多發(fā)轉移考慮。

第二頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五病例報告查ECT全身骨顯像提示顱骨、頸胸腰骶多個椎體、雙側肋骨、雙側肩關節(jié)、雙側肩胛骨、雙側骶髂關節(jié)、骶骨、雙側髂恥坐骨、雙側股骨上端放射性分布增高濃聚。呈超級骨顯像征象，考慮多發(fā)性轉移性骨腫瘤。診斷前列腺癌伴全身多發(fā)轉移，于2011年12月20日轉入泌尿外科。治療方案：比卡魯胺片50mg口服每日一次+戈舍瑞林緩釋植入劑3.6mg皮下注射每月一次內(nèi)分泌治療，同時服用氯膦酸二鈉1600mg每日一次抑制骨質(zhì)破壞及止痛等對癥支持處理?；颊咛弁春棉D，于2012年1月1日出院。第三頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五病例報告出院后其每月一次定期復查PSA，逐漸下降至最低2.02ng/ml（2012.3.22），后又開始逐漸上升至7.32ng/ml（2012.7.20）。此后改用福他胺片250mg口服每日三次+曲普瑞林3.75mg肌注每月一次二線內(nèi)分泌治療。患者PSA仍逐漸上升，至2012.11.18復查達49.06ng/ml。2012.11.22患者突然出現(xiàn)雙下肢麻木無力伴大小便障礙，急診再次住院。入院查體：神經(jīng)系統(tǒng)查體顱神經(jīng)（-），腦膜刺激征（-），上肢肌力V級，雙下肢0級，左側T6右側T5以下痛覺減退，雙側巴氏征（+）。第四頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五病例報告輔助檢查：生化AKP1225U/L。胸椎CT平掃：所見胸椎及多發(fā)肋骨骨質(zhì)密度增高，其內(nèi)可見斑片狀高密度影，部分椎體輕度壓縮性改變。上胸段局部椎管右側可見條片狀高密度影，椎管變窄。多次請普外，消化內(nèi)科，骨科，神經(jīng)內(nèi)科會診，考慮預后不佳，無有效治療方案。予以TPN腸外營養(yǎng)、甘露醇脫水等對癥支持處理，效果不佳，患者于2012年11月26日自動出院。

第五頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五第六頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五第七頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五

第八頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五主要內(nèi)容前列腺癌骨轉移的特點雙膦酸鹽的作用機理及分類前列腺癌骨轉移治療中推薦雙膦酸鹽如何使用？雙膦酸鹽使用的安全性第九頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五主要內(nèi)容前列腺癌骨轉移的特點雙膦酸鹽的作用機理及分類前列腺癌骨轉移治療中推薦雙膦酸鹽如何使用？雙膦酸鹽使用的安全性第十頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五主要是老年男性新診斷患者中位年齡72歲，高峰年齡75-79歲年齡小于39歲的個體，患病可能為0.005%40-49歲增至2.2%，60-79增至13.7%流行病學特點第十一頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五在英國，新診斷的前列腺癌患者中約有20%合并骨轉移國內(nèi)尚無確切的統(tǒng)計資料，但前列腺癌患者初診時骨轉移卻較常見，甚至高達85%在死于前列腺癌的患者中，有85%~100%存在骨轉移CANCERSupplementOctober15,1997/Volume80/Number8流行病學特點

第十二頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五

常見腫瘤合并的骨破壞

乳腺癌和骨髓瘤骨破壞-破骨細胞

前列腺癌

成骨-成骨細胞溶骨性成骨性第十三頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五

前列腺癌骨轉移機制第一步：癌細胞轉移到骨后首先激活破骨細胞，導致骨質(zhì)溶解。第二步：被溶解骨質(zhì)中的細胞因子導致成骨細胞活性增加，最終形成PCa骨轉移病灶轉移結果：骨質(zhì)結構紊亂，骨骼生物力學特性改變，導致骨強度下降，發(fā)生SREs的危險性升高BrownJE,CookRJ,MajorP,etal.Boneturnovermarkersaspredictorsofskeletalcomplicationsinprostatecancer,lungcancer,andothersolidtumors.JNatlCancerInst,2005,97:59-69.第十四頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五前列腺癌骨轉移的部位及骨質(zhì)改變

好發(fā)于脊椎、骨盆、肋骨和長骨近端等部位，以中軸骨轉移為主，且往往為表現(xiàn)為多灶性轉移

95%的轉移病灶是成骨性病變，其次為混合性，約占5%，而單純?nèi)芄切赞D移少見第十五頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五骨轉移病變的后果：骨相關事件定義：由腫瘤骨轉移所引發(fā)的一系列事件的總稱，稱為骨相關事件，英文簡稱SRESRE是目前美國FDA評價骨轉移治療的金標準SRE的5個可評價事件：骨折、骨放療、脊髓壓迫、骨手術、高鈣血癥不包含骨痛，是因為骨痛僅僅是骨轉移的一個主要癥狀，但不能全面涵蓋骨轉移對患者生活質(zhì)量和生存的影響第十六頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五骨放療：因頑固性骨痛需骨放療病理性骨折：長期不能愈合，需要手術修復;縮短生存時間，髖部骨折后16%死于30天內(nèi)；60%有永久性活動受限，合并病理性骨折的患者生存期較短。高鈣血癥：占2%。中度至重度高鈣血癥（血清鈣>3.0mmol/L）的患者可出現(xiàn)致死性心律失常，腎衰竭和昏迷脊髓壓迫：頑固性疼痛，神經(jīng)癥狀，不可逆轉的癱瘓等通常在確診前列腺癌骨轉移后的中位10個月左右出現(xiàn)首次SREs骨轉移導致骨相關事件(SREs)骨轉移病變的后果：骨相關事件第十七頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五診斷骨轉移后1年內(nèi)SRE的發(fā)生率TheCostofTreatingSkeletal-RelatedEventsinPatientsWithProstateCancer.AmJManagCare.2008;14(5):317-322第十八頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五近78%的前列腺癌患者至少會有一種SRE的發(fā)生

兩種以上SRE的患者，第一種與第二種事件的平均間隔時間為2.9個月第十九頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五DePuyV,AnstromKJ,CastelLD,etal.Effectsofskeletalmorbiditiesonlongitudinalpatient-reportedoutcomesandsurvivalinpatientswithmetastaticprostatecancer.SupportCareCancer,2007,15:869-876.SRES對前列腺癌患者生存率的影響第二十頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五骨轉移骨折高鈣血癥骨手術骨放療骨相關事件脊髓壓迫自主性缺失后果嚴重的并發(fā)癥骨痛生存時間減少醫(yī)療保健和資源花費增加骨轉移可導致非常嚴重的臨床后果AdaptedwithpermissionfromKinnaneN.EurJOncolNurs.2007;11(suppl):S28-S31.最終后果第二十一頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五小結前列腺癌骨轉移病變多發(fā)生于老年男性，為晚期前列腺癌常見的并發(fā)癥之一。前列腺癌骨轉移多為成骨性病變，以中軸骨轉移為主，且往往表現(xiàn)為多灶性轉移。前列腺癌骨轉移導致的骨相關事件嚴重影響患者生活質(zhì)量，降低生存率，值得關注和重視。第二十二頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五主要內(nèi)容前列腺癌骨轉移的特點雙膦酸鹽的作用機理及分類前列腺癌骨轉移治療中推薦雙膦酸鹽如何使用？雙膦酸鹽使用的安全性第二十三頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五抑制破骨細胞形成、移動、聚集抑制破骨活性，促進凋亡減少細胞因子生成阻斷信號傳遞造成的惡性循環(huán)腫瘤細胞破骨細胞成骨細胞抑制腫瘤細胞浸潤、粘附于骨基質(zhì)誘導腫瘤細胞凋亡雙膦酸鹽作用機理第二十四頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五正確的雙膦酸鹽分類雙膦酸鹽分類不含氮類含氮類口服&靜脈靜脈氯膦酸鹽（固令）帕米膦酸鹽伊班膦酸鹽唑來膦酸鹽1600mgoral1500mgiv4h60/90mgiv>2h6mg

iv>2h4mgiv>15min第二十五頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五雙膦酸鹽分子結構R2

決定生物活性，抗重吸收和與骨礦化基質(zhì)結合兩個磷酸根像“鉤子”與羥磷灰石結合發(fā)揮生化作用，抑制骨重吸收R1=-OHR2=-(CH2)2NH2PamidronateR1=-OHR2=-(CH2)3NH2AlendronateNR1=-OHR2=-CH2 RisedronateR1=OH，骨礦化基質(zhì)結合力增加R1=-OHR2=-CH2 ZoledronateNNR1=-ClR2=-ClClodranate第二十六頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五用藥指南中對于分類的描述藥理分類藥品適應證Tmax/hT1/2(h)劑型/劑量癌癥骨轉移癌致高鈣血癥口服注射不含氮類雙膦酸鹽氯膦酸**0.52膠囊400mg300mg/5ml含氮類雙膦酸鹽阿侖膦酸11.9(bone10y)片劑10mg-伊班膦酸*0.5-210-60-6mg/6ml帕米膦酸**1-30mg唑來膦酸*注射結束時T1/2β0.23,T1/2α1.75-4mgMIMS疾病用藥指南2008第二十七頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五小結雙膦酸鹽通過抑制腫瘤細胞，破骨細胞及細胞因子的傳遞三方面發(fā)揮其治療作用。P-C-P結構是雙膦酸鹽發(fā)揮作用的基礎，R2決定了雙膦酸鹽的抗骨吸收活性，分為含氮類和不含氮類雙磷酸鹽，發(fā)揮不同的生物學效應。第二十八頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五主要內(nèi)容前列腺癌骨轉移的特點雙膦酸鹽的作用機理及分類前列腺癌骨轉移治療中推薦雙膦酸鹽如何使用？雙膦酸鹽使用的安全性第二十九頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五雙膦酸鹽藥物的治療地位骨轉移治療目標緩解疼痛，恢復功能，改善生活質(zhì)量預防或延緩骨相關事件的發(fā)生延長生存前列腺癌骨轉移治療方法內(nèi)分泌治療雙膦酸鹽藥物治療對癥支持治療止痛藥物治療放射治療外科治療惡性腫瘤骨轉移及骨相關疾病臨床診療專家共識2008年版雙膦酸鹽+內(nèi)分泌治療是前列腺癌骨轉移的標準治療!第三十頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五骨破骨細胞腫瘤細胞雙膦酸鹽針對骨質(zhì)破壞內(nèi)分泌治療降低腫瘤負荷內(nèi)分泌治療+雙膦酸鹽治療是骨轉移的首選治療雙膦酸鹽藥物的治療地位第三十一頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五前列腺癌骨轉移的治療流程第三十二頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五ADT治療導致BMD丟失第三十三頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五前列腺癌ADT治療后骨折風險增加第三十四頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五ADT增加骨折風險第三十五頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五雙膦酸鹽顯著阻止ADT引起的骨密度下降比較不同靜脈用雙膦酸鹽對前列腺癌根治術后接受雄激素剝奪治療患者的骨密度下降的影響共入組96人，均為根治術后PSA再次升高、并且沒有骨轉移的患者－試驗組1（39例）：ADT＋固令針劑（1500mg/次/28天）－試驗組2（24例）：ADT＋唑來膦酸（每次4mg，每月一次）－對照組（31例）

：ADTPauloRodrigues，InternationalJournalofUrology(2007)14,317–320第三十六頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五ADT治療聯(lián)合雙磷酸鹽可增加骨密度PauloRodrigues，InternationalJournalofUrology(2007)14,317–320第三十七頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五最新進展：雙膦酸鹽藥物增加前列腺癌骨轉移患者總體生存率311位前列腺癌骨轉移患者隨機分組口服氯膦酸/安慰劑3年中位隨訪時間11.5年英國倫敦皇家馬頓醫(yī)院“這是第一次發(fā)現(xiàn)雙膦酸鹽藥物可以顯著延長前列腺癌骨轉移患者生存”第三十八頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五PR05:口服氯膦酸鹽顯著增加近1倍前列腺癌骨轉移患者總體生存氯膦酸鹽組安慰劑組P值HR5年生存30％21％N/AN/A10年生存17％9％0.0320.77第三十九頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五小結口服雙磷酸鹽聯(lián)合內(nèi)分泌治療是前列腺癌骨轉移的標準用藥。前列腺癌骨轉移確診即應開始使用雙膦酸鹽，并應長期服用，骨痛是否緩解不能作為雙膦酸鹽療效評判標準及臨床用藥指征。雙膦酸鹽可用于預防前列腺癌患者抗雄治療引起的骨密度下降，有助于提高患者長期生存質(zhì)量。最新研究表明口服氯膦酸鈉治療可以提高前列腺癌骨轉移患者的生存率，長期用藥觀念需要得到充分的重視。第四十頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五主要內(nèi)容前列腺癌骨轉移的特點雙膦酸鹽的作用機理及分類前列腺癌骨轉移治療中推薦雙膦酸鹽如何使用？雙膦酸鹽使用的安全性第四十一頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五雙膦酸鹽藥物的毒性報告(AustralianReportApril2004)AustralianAdverseDrugReactions

BulletinVol.23No.2,April2004不含氮類含氮類產(chǎn)品氯膦酸阿侖膦酸帕米膦酸唑來膦酸國內(nèi)商品名固令福善美（OTC）博寧、奧拓康擇泰、天晴依泰等處方數(shù)62,0005,049,0006,600316不良反應1086622330比例0.02％0.02％3.38％9.49％第四十二頁，共四十六頁，編輯于2023年，星期五骨骼肌肉損害食道損害腎功能損害頜骨損害總例數(shù)191(14.14%)5