原發(fā)性痛風和高尿酸血癥的認識誤區(qū)及對策

原發(fā)性痛風和高尿酸血癥的認識誤區(qū)及對策第一頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五高尿酸血癥及痛風分類原發(fā)性繼發(fā)性分子代謝缺陷生成過多排泄減少10%90%嘌呤生成增多核酸轉(zhuǎn)換增加腎臟排泄減少第二頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五內(nèi)容痛風的歷史回顧痛風的臨床特點痛風發(fā)病機制的現(xiàn)代認識痛風的認識誤區(qū)第三頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五痛風的歷史回顧痛風病是人類最古老的代謝性疾病之一，早在公元前五世紀醫(yī)學文獻中就有關(guān)于痛風的記載。多見于社會上層人士如達官貴人、才子佳人，因此又稱之為“富貴病”。第四頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五由于病因和發(fā)病機制不清，直到13世紀人們對痛風仍然束手無策，甚至認為痛風是由于魔鬼啃咬腳趾所致。痛風的歷史回顧第五頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五公元1679年，荷蘭著名生物學家列文?霍克(Leeuwenhoek)用顯微鏡觀察痛風患者關(guān)節(jié)腔積液時，發(fā)現(xiàn)了大量針樣的結(jié)晶體，后來科學家證實為尿酸鈉結(jié)晶。痛風的歷史回顧第六頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五1899年德國的Freudweiler在試驗中發(fā)現(xiàn)，如果將尿酸鈉結(jié)晶注入動物關(guān)節(jié)腔內(nèi)，將引起急性關(guān)節(jié)炎。1961年McCarty&Hollander應(yīng)用偏光顯微鏡觀察痛風石時發(fā)現(xiàn)，痛風石的主要成分為尿酸鈉結(jié)晶。上述發(fā)現(xiàn)證實了尿酸鈉結(jié)晶是導致痛風性關(guān)節(jié)炎的元兇，從此對痛風與尿酸的關(guān)系有了更進一步的認識。痛風的歷史回顧第七頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五急性痛風性關(guān)節(jié)炎的臨床特點年齡：首發(fā)常在40歲左右部位：60-70%首發(fā)于拇指跖關(guān)節(jié)反復發(fā)作累及多關(guān)節(jié)大關(guān)節(jié)受累導致關(guān)節(jié)積液常發(fā)生于夜間或清晨性質(zhì)：疼痛劇烈，拒摸皮膚發(fā)紅、發(fā)亮，并可導致脫屑、瘙癢。第八頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五慢性痛風性關(guān)節(jié)炎第九頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五第十頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五第十一頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五第十二頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五痛風間歇期痛風發(fā)作可自行緩解進入間歇期無明顯癥狀，僅為血尿酸水平增高如不及時控制血尿酸(5-6mg/dl)，則隨時間推移，痛風發(fā)作愈加頻繁，持續(xù)更久，癥狀更重。第十三頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五第十四頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五痛風發(fā)病機制的現(xiàn)代認識第十五頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五痛風的發(fā)病機制

痛風關(guān)節(jié)炎的急性發(fā)作主要是由于血尿酸值迅速波動所致，是尿酸鈉鹽結(jié)晶引起的炎癥反應(yīng)血尿酸突然↑，尿酸結(jié)晶在滑液中沉淀形成針狀尿酸鹽。血尿酸突然↓，痛風石表面溶解，并釋放出不溶性針狀結(jié)晶。尿酸鹽晶體的形成和在關(guān)節(jié)腔內(nèi)的沉積是痛風發(fā)病的始動因素。

第十六頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五痛風的發(fā)病機制第十七頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五NALP3介導了尿酸鹽晶體誘導的IL-1β的大量生成第十八頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五IL-1β介導了炎癥級聯(lián)反應(yīng)第十九頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五痛風性關(guān)節(jié)炎發(fā)病機制尿酸鹽晶體在關(guān)節(jié)沉積激活NALP3炎癥復合體激活caspase-1IL-1β增加IL-8,IL-4,IL-6等炎癥因子釋放痛風性關(guān)節(jié)炎發(fā)作第二十頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五認識誤區(qū)之一1.高尿酸血癥患者必然得痛風2.血尿酸水平正常不會得痛風第二十一頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五血尿酸>420umol/L時，正常體溫下，尿酸鈉即可結(jié)晶析出，沉積在關(guān)節(jié)、滑膜、軟骨、骨周圍軟組織引起炎癥過程。但是臨床研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)高尿酸血癥患者并不發(fā)生痛風，大約只有5-12%的患者最終發(fā)展為痛風，機制不清。第二十二頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五尿酸水平(umol/L)痛風發(fā)生率>540umol/L7.0-8.8%420-540umol/L0.37-0.5%<420umol/L0.1%血尿酸水平與痛風發(fā)病率第二十三頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五認識誤區(qū)之二單純高尿酸血癥無任何臨床癥狀，不必治療。第二十四頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五

短期內(nèi)高尿酸血癥不會引起明顯的臨床癥狀，但長期高尿酸血癥可直接引起機體組織和器官的損傷，有些損傷是嚴重的、不可逆的，甚至是致死的。第二十五頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五高尿酸血癥的危害血尿酸升高沉積于關(guān)節(jié)沉積于腎臟沉積于血管壁沉積于胰腺B細胞痛風性關(guān)節(jié)炎痛風性腎病尿酸結(jié)石動脈粥樣硬化誘發(fā)或加重糖尿病關(guān)節(jié)變形尿毒癥加重冠心病高血壓第二十六頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五高尿酸血癥誘發(fā)糖代謝紊亂糖尿病患者中伴高尿酸血癥者約占2?50％高尿酸血癥患者糖尿病的發(fā)生率為5.1?15.74％國內(nèi)有一調(diào)查結(jié)果顯示，高尿酸血癥患者中，IFG占20%，IGT40%，DM26%。第二十七頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五高尿酸血癥誘發(fā)高血壓Olivetti心臟研究：尿酸水平每增加1mg/dl、發(fā)生高血壓的危險增加23%、基礎(chǔ)血尿酸水平是高血壓發(fā)病的最強的獨立預測危險因素。KaiserPermanentMultiphasicHealthCheckup研究：高血壓發(fā)病隨基礎(chǔ)尿酸水平增加而升高，第五分位組（7mg/dl）較第一分位組（4mg/dl）發(fā)生高血壓的危險增加2.19倍。第二十八頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五高尿酸血癥誘發(fā)和加重心腦血管疾病Gertler等早在1951年就首次提出尿酸與冠心病之間可能存在復雜的相互作用，但直到近年，高尿酸血癥與心腦血管事件之間的關(guān)系才受到人們的廣泛關(guān)注。迄今，至少有約20個大規(guī)模、多中心試驗，分析了尿酸和心血管疾病的關(guān)系，涉及10萬例以上研究對象，其中支持尿酸作為獨立的心血管危險因素的研究有10多項。第二十九頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五高尿酸血癥誘發(fā)死亡著名的芝加哥心臟研究結(jié)果提示，尿酸是女性全病因死亡和冠心病死亡的獨立危險因素，血尿酸每升高１mg/dl，危險性增加48％；在男性尿酸與冠心病死亡相關(guān)聯(lián)但不是獨立的危險因素。NHANESⅢ研究結(jié)果顯示，血尿酸水平＞6mg/dl就可成為冠心病的獨立危險因素，血尿酸水平＞7mg/dl可成為腦卒中的獨立危險因素。第三十頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五認識誤區(qū)之三

只要飲食控制的好，就能長期維持血尿酸水平正常，因此高尿酸血癥患者飲食控制要嚴格，盡量不用藥物或少用藥物治療。第三十一頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五尿酸是人類嘌呤代謝的終產(chǎn)物內(nèi)源性：體內(nèi)氨基酸分解代謝產(chǎn)生占體內(nèi)總尿酸的80％外源性：從食物中的核苷酸分解而來占體內(nèi)總尿酸的20％第三十二頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五

核蛋白核酸腺嘌呤鳥嘌呤次黃嘌呤黃嘌呤黃嘌呤氧化酶（XO）

高尿酸血癥和痛風的發(fā)病機制HGPRT食物細胞20%

內(nèi)源性80%尿酸PRPP體內(nèi)的嘌呤主要以嘌呤核苷酸的形式存在磷酸核糖焦磷酸酰胺轉(zhuǎn)換酶(PRPP)↑次黃嘌呤鳥嘌呤核糖轉(zhuǎn)換酶(HGPRT)↓次黃嘌呤黃嘌呤氧化酶(XO)↑第三十三頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五認識誤區(qū)之四關(guān)注疼痛的緩解，輕視降尿酸治療第三十四頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五

關(guān)注疼痛的緩解，輕視降尿酸治療痛風之痛堪稱疼痛之冠，絕大多數(shù)患者難以忍受，痛風發(fā)作時，迅速緩解疼痛是所有患者最大的愿望。目前臨床上有許多鎮(zhèn)痛藥物，如果合理施治，疼痛能得以緩解。疼痛緩解后，許多病人拒絕繼續(xù)用藥治療，特別是降尿酸治療，導致痛風反復發(fā)作。因為有關(guān)資料顯示，將血尿酸長期維持在正常低限水平是預防痛風發(fā)作的最有效措施。第三十五頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五認識誤區(qū)之五急性痛風性關(guān)節(jié)炎急性期仍使用降尿酸藥物第三十六頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五分期治療的原則痛風急性期，主要以鎮(zhèn)痛為主，不能使用降尿酸藥物。因為急性期機體排泄尿酸的能力已發(fā)揮到極致。緩解期，主要以降尿酸為主，根據(jù)腎臟尿酸排泄能力，合理選擇降尿酸藥物。慢性期，鎮(zhèn)痛和降尿酸同時進行，但鎮(zhèn)痛藥物最好小劑量聯(lián)合長期用藥。第三十七頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五認識誤區(qū)之六

過度強調(diào)藥物的副作用，拒絕急性痛風性關(guān)節(jié)炎特效藥---秋水仙堿治療第三十八頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五藥物均有副作用，但痛風和高尿酸血癥對機體造成的損傷遠甚于藥物的副作用。痛風患者如果不使用藥物，疼痛在短期內(nèi)將難以緩解，并發(fā)癥將不可避免的發(fā)生。機體有強大的自我修復能力，即使不能完全自我修復，目前有許多藥物可以促進機體的恢復。痛風和高尿酸血癥對機體的損傷是長期的，達到一定程度所造成的損傷是不可逆的。第三十九頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五秋水仙堿藥典:首次1mg，以后每2～3小時0.5mg

直至①疼痛緩解②出現(xiàn)惡心、嘔吐或腹瀉③24h總量達6mg

以后改0.5mgTid維持目前觀點：0.5mgBid第四十頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五認識誤區(qū)之七

痛風性關(guān)節(jié)炎使用抗生素治療，并認為非常有效。第四十一頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五尿酸鹽在關(guān)節(jié)腔內(nèi)沉積激活自身免疫系統(tǒng)導致急性痛風性關(guān)節(jié)炎的發(fā)作。在此過程中，并無細菌、病毒或其他病原微生物的參與。目前使用的所有抗生素除抑菌、殺菌外，并無調(diào)節(jié)自身免疫系統(tǒng)的功能。因此，對痛風不但沒有治療效果，但抗生素的副作用卻難以避免。第四十二頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五臨床上確有些痛風患者使用抗生素輸液治療后疼痛明顯緩解，應(yīng)如何解釋呢？其一，急性痛風性關(guān)節(jié)炎有自限性，病程在一周左右可自行緩解，輸液治療的療效可能與自然病程重疊；此外，心理暗示在其中也起一定的作用。其二，在輸液的液體中，除了抗生素以外，可能同時使用了糖皮質(zhì)激素如地塞米松，而糖皮質(zhì)激素能緩解痛風的疼痛早已被證實.第四十三頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五眾所周知，糖皮質(zhì)激素有明顯的副作用，如股骨頭壞死、骨質(zhì)疏松、向心性肥胖等，因此，除非一般消炎鎮(zhèn)痛藥物無效，一般不考慮首選糖皮質(zhì)激素治療。第四十四頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五認識誤區(qū)之八使用降尿酸藥物治療的同時，不用堿化尿液的藥物及囑病人大量飲水。第四十五頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五尿酸沉積在組織和臟器將導致機體的損傷，因此，抑制尿酸鹽在組織和腎臟中的沉積是預防和治療痛風及其慢性并發(fā)癥的關(guān)鍵所在。尿酸在酸性環(huán)境中容易形成針樣晶體在組織中沉積，在堿性環(huán)境中，尿酸溶解度升高，一方面不容易形成晶體沉積下來；另一方面，已形成的晶體可以溶解，并隨尿液排出體外。因此，所有血尿酸水平升高的患者，特別是血尿酸水平超過560umol/L的患者，均應(yīng)使用堿化尿液的藥物。所有高尿酸血癥患者均應(yīng)使用堿性藥物第四十六頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五

堿化尿液的藥物

堿化尿液，增加尿酸鹽溶解度:

將尿pH維持在6.5-6.89范圍為宜常用的堿性藥物為碳酸氫鈉或枸櫞酸鈉口服枸櫞酸鹽：枸櫞酸根可干擾結(jié)石形成：枸櫞酸鈉、枸櫞酸鉀（10-20毫升,3/日）枸櫞酸-枸櫞酸鈉合劑（蘇氏合劑）:10-20毫升,3/日

(枸櫞酸140克+枸櫞酸鈉98克+蒸餾水1000毫升)第四十七頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五認識誤區(qū)之九任何尿酸藥物都能用于痛風病人的治療第四十八頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五別嘌呤醇及其代謝產(chǎn)物（氧嘌呤醇）次黃嘌呤黃嘌呤尿酸血尿酸尿尿酸黃嘌呤氧化酶（－）抑制尿酸合成藥1.別嘌呤醇第四十九頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五別嘌呤醇：用法及不良反應(yīng)用法：一般0.1g-0.3g/日不良反應(yīng)過敏性皮炎，重者發(fā)生剝脫性皮炎肝功能損害，急性肝細胞壞死骨髓抑制：粒細胞減少、血小板降低尤其是與硫嘌呤、硫唑嘌呤合用時易于發(fā)生上消化道出血個別報告有“黃嘌呤腎病”或結(jié)石

第五十頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五促尿酸排泄藥丙磺舒：主要抑制腎小管對尿酸的再吸收,自小劑量起用:0.25bid~0.5tid最大劑量<2g/d苯磺唑酮：抑制腎小管對尿酸的再吸收，排尿酸作用較丙磺舒強:50mgbid~100mgtid苯溴馬隆(立加利仙)：抑制腎小管對尿酸的再吸收，為強有力的利尿酸藥，毒性作用輕微，不影響肝腎功能:25~100mgqd第五十一頁，共五十六頁，編輯于2023年，星期五

苯溴馬隆(立加利仙)適應(yīng)癥各種原因引起高尿酸血癥患者，包括腎功能不全的高尿酸血癥患者（GFR>20ml/mi