原發(fā)性膽管癌的診斷和外科治療

原發(fā)性膽管癌的診斷和外科治療第一頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期五二、病因與流行病學(xué)發(fā)病原因不明

硬化性膽管炎、膽管結(jié)石、寄生蟲感染膽管乳頭狀腺瘤少見

我國的發(fā)病率約為1~2/10萬（膽囊癌的一半）占惡性腫瘤總數(shù)的2%第二頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期五三、分類與分型Longmire分類：上1/3膽管癌：指發(fā)生于左右肝管及其匯合部和肝總管上段2cm以內(nèi)的癌腫；中1/3膽管癌：指位于膽囊管到十二指腸下緣的膽總管癌；下1/3膽管癌：指位于十二指腸下緣以下的膽總管癌

第三頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期五三、分類與分型Bismuth分型Ⅰ型Ⅱ型Ⅲa型Ⅲb型Ⅳ型第四頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期五三、分類與分型大體分型：硬化型（上）、結(jié)節(jié)型（中）、乳頭狀（下）和彌漫型。組織分型：和其他消化道腫瘤類似，以腺癌最多見，還包括有：腺鱗癌、鱗癌等。第五頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期五轉(zhuǎn)移方式局部浸潤血管侵犯淋巴轉(zhuǎn)移神經(jīng)侵犯腹膜腔種植其中神經(jīng)侵犯和向周圍組織侵犯認(rèn)為是膽管癌轉(zhuǎn)移的重要特點(diǎn)，也是難以根治和高復(fù)發(fā)率的首要原因。第六頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期五四、臨床癥狀膽管癌的臨床癥狀常不十分典型，多表現(xiàn)為消化系統(tǒng)的常見癥狀，其中進(jìn)行性、無痛性的黃疸可能是其較有特征的一點(diǎn)第七頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期五五、診斷超聲（彩色多普勒超聲、內(nèi)鏡超聲）CT、MSCT、MSCTAMRCPERCPPTCPET/CT第八頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期五超聲優(yōu)點(diǎn)：價(jià)格低廉、方便無創(chuàng)、可重復(fù)肝門區(qū)血管壁浸潤門脈癌栓不足：肥胖、腸氣操作者技術(shù)熟練度第九頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期五CT①肝內(nèi)膽管蚯蚓樣迂曲擴(kuò)張，呈“軟藤樣”征象；②膽管突然截?cái)嗷蚰懝芮徊灰?guī)則狹窄③膽管內(nèi)可見有軟組織影④能正確判斷腫瘤對鄰近組織的浸潤程度和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，文獻(xiàn)報(bào)道其敏感性為70％～90％⑤CTA清楚地顯示癌腫向門靜脈、肝動(dòng)脈的浸潤情況第十頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期五第十一頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期五第十二頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期五MRCPMRCP與超聲和CT比較有其明顯的優(yōu)勢：①非侵入性、無創(chuàng)性、無放射性，無需對比，病人易接受；②可以清楚地顯示整個(gè)膽管樹的情況，對臨床分期和術(shù)前評估更準(zhǔn)確；③安全，無并發(fā)癥。第十三頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期五第十四頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期五第十五頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期五PTC、ERCP、PET／CT“黃金組合”——準(zhǔn)確性達(dá)92%以上顯示癌腫較局限，并發(fā)癥多

PTC：穿刺引流（PTCD）

ERCP：十二指腸乳頭切開術(shù)、支架置術(shù)PET／CT：價(jià)格昂貴，其最大意義在于發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶。第十六頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期五第十七頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期五六、治療手術(shù)是膽管癌可能得到治愈的唯一手段外科術(shù)式選擇應(yīng)以盡量實(shí)現(xiàn)根治性R0切除為基本原則不應(yīng)輕易放棄姑息或根治切除對于確實(shí)無法手術(shù)者應(yīng)積極行引流治療放化療不敏感第十八頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期五手術(shù)治療根據(jù)癌腫所在部位的不同而采取不同的手術(shù)方式：①壺腹部的癌：胰十二指腸切除術(shù)、經(jīng)十二指腸乳頭切開術(shù)（Hunt術(shù)）②膽總管中段：膽總管局部切除+肝總管空腸Roux-Y吻合術(shù)、胰十二指腸切除術(shù)③膽總管上段：根據(jù)不同分期采取不同術(shù)式第十九頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期五肝門部膽管癌手術(shù)方式：國際上公認(rèn)的推薦切除手術(shù)：Ⅰ型:腫瘤局部切除Ⅱ型:腫瘤局部切除加Ⅰ段（尾狀葉）切除Ⅲ型:在上述術(shù)式基礎(chǔ)上附加肝葉部分切除，肝右葉（Ⅲa型）或肝左葉（Ⅲb型）切除Ⅳ型:全肝切除加原位肝移植第二十頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期五手術(shù)治療所面臨的問題①術(shù)前可切除性的評估②術(shù)前減黃③術(shù)前門靜脈栓塞④聯(lián)合門靜脈/肝動(dòng)脈切除后重建⑤淋巴結(jié)清掃⑥真正根治第二十一頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期五肝右動(dòng)脈門靜脈門靜脈右支肝左動(dòng)脈門靜脈左支肝固有動(dòng)脈第二十二頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期五膽腸吻合口空腸遠(yuǎn)側(cè)端第二十三頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期五第二十四頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期五其