原醛指南解讀中文終稿

原醛指南解讀中文終稿第一頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五原醛定義腎上腺皮質分泌過量的醛固酮激素，引起以高血壓、低血鉀、低血漿腎素活性和堿中毒為主要表現(xiàn)的臨床綜合征第二頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五原醛的流行病學高血壓患者中原醛占

5-12%，平均10%左右，是繼發(fā)性高血壓最常見的病因頑固性高血壓原醛發(fā)生率可達到17%-20%高血壓伴睡眠呼吸暫停患者甚至高達33.9%原醛的患病率與高血壓嚴重度呈正比發(fā)病年齡高峰為30-50歲，女多于男第三頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五低血鉀意義有多大？僅少部分原醛患者伴低血鉀(9%-37%)多見于嚴重病例50%腎上腺腺瘤患者及17%

特發(fā)性腎上腺增生患者血鉀<3.5mmol/L低鉀血癥敏感性及特異性較低,在原醛的診斷中預測價值不大第四頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五原發(fā)性醛固酮增多癥的篩查第五頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五需檢測原醛的高危人群高血壓(JNC)分級2(>160-179/100-109mmHg)(8%)，3級(>180/110mmHg)(13%)，或頑固性高血壓(17-23%)高血壓合并自發(fā)或服用利尿劑后低鉀血癥伴明顯肌無力與周期性癱瘓高血壓合并腎上腺意外瘤(2%)高血壓具有早發(fā)性高血壓家族史或年輕時即發(fā)生腦血管事件(<40years)高血壓原發(fā)性醛固酮增多癥的1級親屬第六頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五明確幾個概念高血壓的(JNC)分級Stage1=SBP140-159，DBP90-99Stage2=SBP160-179，DBP100-109Stage3=SBP>180，DBP>110頑固性高血壓

收縮壓>140同時舒張壓>90盡管服用三種或三種以上降壓藥腎上腺意外瘤指在健康體檢或者其他與腎上腺無關疾病進行診斷和治療期間經(jīng)由腹部影像學檢查時意外發(fā)現(xiàn)的腎上腺占位性病變

第七頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五檢測方法ARR：醛固酮腎素比值（aldosteronetoreninratio）第八頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五腎素活性腎素(PRA)由腎小球旁細胞產生、貯存、分泌，是一種水解蛋白酶，使血管緊張素原轉變血管緊張素Ⅰ，通過轉化酶的作用形成血管緊張素Ⅱ。腎素-血管緊張素系統(tǒng)在機體血壓、水和電解質平衡的調節(jié)中起重要作用第九頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五腎素活性腎素活性正常值：1.0～2.5μg/L/h腎素活性臨床意義：降低見于原發(fā)性高血壓低腎素型、原發(fā)性醛固酮增多癥、假性醛固酮增多癥、糖皮質素抑制性醛固酮增多癥、腎上腺素瘤、分泌促腎上腺激素異位瘤、腎實質性疾病等升高見于原發(fā)性高血壓高腎素型、惡性高血壓、巴特綜合征、血管性高血壓、妊娠、肝硬化水腫、腎上腺功能減退、低鈉飲食、腎小球旁細胞瘤等第十頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五如何解釋ARR結果單位：

醛固酮：ng/dl

腎素活性：ng/ml/h第十一頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五如何解釋ARR結果血漿醛固酮/腎素活性比值（ARR）：若該比值≥40，提示醛固酮過多分泌為腎上腺自主性，結合血漿醛固酮濃度大于20ng/dl，則ARR對診斷的敏感性和特異性分別提高到90%，91%。是高血壓患者中篩選原醛最可靠的方法ARR比血鉀和血漿醛固酮的診斷具有更高的敏感性，比血漿腎素活性具有更高的特異性ARR在以上患者中進行篩查的必要性，已經(jīng)有報告原醛的預后和高血壓的病程密切相關第十二頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五如何解釋ARR結果第十三頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五對ARR有影響的用藥第十四頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五第十五頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五ARR檢測期間可以服用的藥物第十六頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五ARR檢測條件患者晨起起床后至少2小時，靜坐5-15分鐘后測定前不限制患者鹽的攝入輕度高血壓患者停用降壓藥,不能停藥者選用對ARR影響小的藥物第十七頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五ARR測定的推薦程序A：進行ARR測定前準備1.盡量糾正低鉀血癥2.鼓勵患者自由攝入鈉鹽，而不是給予限制3.停用明顯影響ARR的藥物至少4周:a.安體舒通、依普利酮、阿米洛利、氨苯蝶啶

b.排鉀利尿劑

c.源于甘草的物質（如，甜甘草糖、咀嚼煙草）4.如經(jīng)上述準備測定的ARR仍不具備診斷價值，如高血壓可應用對ARR測定無明顯影響的藥物控制，則下列藥物停藥至少2周：

a.β受體阻滯劑、中樞α2受體激動劑（如，可樂定、α甲基多巴）、非甾體抗炎藥物b.ACEI、ARB、腎素抑制劑、二氫吡啶類鈣通道阻滯劑第十八頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五ARR測定的推薦程序5.如控制血壓需要，可開始應用對ARR影響較小的藥物（如，維拉帕米緩釋片、肼苯噠嗪、哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪）詳見表26.口服避孕藥、性激素替代治療、或服用含雌激素的藥物可降低腎素濃度，ARR出現(xiàn)假陽性（當測定腎素濃度而不是腎素活性時會出現(xiàn)這種情況）第十九頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五ARR測定的推薦程序B血標本采集環(huán)境1.上午10:00左右采集血標本，患者起床（坐、站立或行走）至少2小時后，坐位休息5-15分鐘后取血2.認真仔細取血，防止血液凝固或溶血3.室溫運送標本（無需冰?。┲翆嶒炇液罅⒓措x心，分離血漿，快速凍存，以備測定第二十頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五ARR測定的推薦程序C

分析結果時需考慮的因素1.年齡：如患者年齡大于65歲，其腎素活性較青年人低，因此其ARR增高2.取血時間、近期飲食、體位、體位保存時間3.用藥4.血液采集方式，過程是否順利5.血鉀水平6.血肌酐水平，腎功能不全可導致ARR假陽性第二十一頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五醛固酮、腎素相關鑒別診斷高醛固酮低腎素者考慮原醛；高醛固酮高腎素者考慮繼發(fā)性醛固酮增多癥(如主動脈縮窄、腎動脈狹窄或腎素瘤)；低醛固酮低腎素者要考慮庫欣綜合征、表象性鹽皮質激素過多、先天性腎上腺皮質增生癥等第二十二頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五原發(fā)性醛固酮增多確診實驗（定性診斷）第二十三頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五要求ARR陽性的患者進行進一步的確診試驗。4個確診試驗中的任何一個，確診或者進行排除診斷第二十四頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五卡托普利抑制試驗實驗方法：患者維持坐位或站立位至少1小時后，口服卡托普利25-50mg，服藥后維持坐位1或2小時服藥前及服藥后1或2小時取血測定腎素活性、醛固酮、皮質醇第二十五頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五卡托普利抑制試驗結果分析：正常：醛固酮被抑制，降低，下降幅度>30%原醛患者：醛固酮不被抑制，腎素活性仍處于抑制狀態(tài)特發(fā)性醛固酮增多癥者部分醛固酮可被抑制，降低第二十六頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五高鹽飲食負荷實驗實驗方法：增加鈉鹽攝入6g/天，持續(xù)3天，保持24小時尿鈉排出量>200-250mmol同時口服氯化鉀緩釋片，保持血鉀正常收集第3天至第4天24小時尿，測定尿醛固酮第二十七頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五高鹽飲食負荷實驗結果分析：原醛：24小時尿醛固酮<10ug/24h（27.7nmol/天）第二十八頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五生理鹽水滴注試驗實驗方法：試驗開始前臥位，至少1小時于8:00am-9:30am開始試驗4小時內靜脈輸注0.9%生理鹽水2000ml實驗過程中，患者保持臥位基線及4小時后取血測定腎素、醛固酮、皮質醇及血鉀實驗期間保持患者心率、血壓在安全范圍內第二十九頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五鹽水輸注試驗結果分析：正常：鹽水輸注后血醛固酮<5ng/dL原醛：鹽水輸注后血醛固酮>10ng/dL可疑：鹽水輸注后血醛固酮5~10ng/dL第三十頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五氟氫可的松抑制試驗實驗方法：患者口服氟氫可的松：0.1mg，q6h，連服4天。同時口服氯化鉀緩釋片，使血鉀接近4.0mmol/L口服氯化鈉緩釋片30mmol，tid，飲食攝入充足的鈉鹽，保持24小時尿鈉排泄率大于等于3mmol/Kg服用4天后：10:00am取血測定血醛固酮及腎素活性，7：00am及10:00am取血測定皮質醇取血時保持坐位第三十一頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五氟氫可的松抑制試驗結果分析：服藥后第4天10:00am：血漿醛固酮>6ng/dL腎素活性<1.0ng/mL/h10:00am皮質醇水平小于7:00am第三十二頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五確診試驗注意事項根據(jù)當?shù)貙嶒炇覘l件、患者依從性、費用等選擇確診實驗當患者患有未控制的高血壓或充血性心力衰竭時，選擇鹽負荷實驗及鹽水輸注實驗時需慎重行確診實驗期間建議服用對RAS系統(tǒng)無影響或影響較小的藥物第三十三頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五原發(fā)性醛固酮增多癥的分型(定位診斷)第三十四頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五原醛分型需要的檢查推薦所有原醛患者初診時行腎上腺CT平掃+強化檢查以進行分析，同時除外腎上腺大腺瘤，大腺瘤有可能為腎上腺皮質癌第三十五頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五原醛時CT可能的表現(xiàn)雙腎上腺正常第三十六頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五原醛時CT可能的表現(xiàn)單側腎上腺單支增粗第三十七頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五原醛時CT可能的表現(xiàn)單側大腺瘤(>1cm)第三十八頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五原醛時CT可能的表現(xiàn)單側微腺瘤(≤1cm)第三十九頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五原醛時CT可能的表現(xiàn)雙側大腺瘤或微腺瘤

第四十頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五不同類型原醛的常見CT表現(xiàn)醛固酮腺瘤：低密度或等密度結節(jié)(通常直徑<1-2cm)，強化不明顯特發(fā)性醛固酮增生癥：雙腎上腺正?；蚪Y節(jié)樣改變，通過CT測量腎上腺各肢的厚度，厚度>5mm分泌醛固酮的腎上腺皮質癌：通常直徑>3-4cm

，偶而直徑較小第四十一頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五MRIvsCT在原發(fā)性醛固酮增多癥診斷中MRI并不優(yōu)于CT且費用昂貴推薦首選：兒童、孕婦或其他需要減少放射性暴露者對CT造影劑過敏者腫瘤與周圍大血管關系密切，評價有無血管侵犯第四十二頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五腎上腺靜脈取血（AVS）推薦有條件的單位行AVS，AVS是分側定位原醛的金標準影像學不能分辨小腺瘤和意外瘤，AVS是最好的鑒別單側和雙側原醛的方法對于原醛確診，擬行手術治療，但CT顯示為“正?！蹦I上腺、單側肢體增厚，單側小腺瘤、雙側腺瘤等-推薦檢查AVS花費較大，并且是侵入性的診斷方法第四十三頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五AVSvsCT對單側腎上腺病變AVS敏感性及特異性(95%and100%)，CT(78%and75%).更重要的是,CT不能準確鑒別雙側病變，導致不恰當?shù)闹委煹谒氖捻?，共五十九頁，編輯?023年，星期五治療第四十五頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五推薦手術指征①醛固酮瘤（APA）②單側腎上腺增生（UNAH）③分泌醛固酮腎上腺皮質癌(ACC)或異位腫瘤④由于藥物副作用不能耐受長期藥物治療的特發(fā)性醛固酮增生(IHA)者第四十六頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五手術方式首選腹腔鏡

，周圍侵犯和ACC可考慮開放APA推薦首選腹腔鏡腎上腺腫瘤切除，盡可能保留腎上腺組織如疑多發(fā)性APA者，推薦換側腎上腺全切除對于直徑小于<6cm的腎上腺腫瘤，腹腔鏡單側腎上腺全切術已成金標準第四十七頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五手術方式UNAH推薦醛固酮優(yōu)勢分泌側腹腔鏡腎上腺全切ACC，腫瘤已經(jīng)嚴重侵犯周圍組織，腫瘤血管難以控制、分離困難、出血嚴重的患者可選擇開放手術IHA因藥物副作用無法堅持內科治療者，可考慮手術，切除醛固酮分泌較多側或體積較大側腎上腺第四十八頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五圍手術期注意事項術前準備:（1-2周）低鉀:可用安體舒通，劑量100-400mg，每天2-4次，如果低鉀血癥嚴重，應口服/靜脈補鉀糾正

高血壓:CCB，ACEI控制術后處理:術后需監(jiān)測血漿醛固酮、血鉀水平，當日停用鉀鹽、安體舒通和降壓藥物。監(jiān)測電解質，補液保持一定生理鹽水，術后最初幾周推薦高鹽飲食，防止對側長期腎上腺抑制、醛固酮分泌不足導致高血鉀。罕見情況需要糖皮質激素補充第四十九頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五藥物治療：鹽皮質激素受體拮抗劑：螺內酯或依普利酮

鈣離子通道阻斷劑硝苯地平、氨氯地平血管緊張素轉化酶抑制劑卡托普利、依那普利第五十頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五藥物治療治療指征特發(fā)性醛固酮增多癥不能耐受手術或不愿手術的醛固酮腺瘤糖皮質可抑制的原醛癥第五十一頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五藥物治療螺內酯（安體舒通）：結合鹽皮質激素受體，拮抗醛固酮。推薦首選初始劑量20-40mg/d，漸遞增，最大<400mg/d，2-4次/d安體舒通的副作用:胃腸道不適乳房觸痛(54%)，乳房增大(33%)肌肉痛性痙攣(29%)性欲減退(13%)第五十二頁，共五十九頁，編輯于2023年，星期五藥物治療依普利酮新的選擇性鹽皮質激素受體拮抗劑，無雄激素及孕激素拮抗作用，降低鹽皮質激素受體拮抗劑導致的內分泌相關副作用其鹽皮質激素受體拮抗作用為安體舒通的60%推薦用于不能耐受螺內酯者耐受性好，費用昂貴，治療原醛的臨床證據(jù)相對較少.半衰期短