膽石癥的診斷和治療

膽石癥的診斷與治療廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院普外科張帆

肝內(nèi)膽管:一(膽總管）、二（左右肝管）、三級(jí)（肝內(nèi)，被肝實(shí)質(zhì)所包圍）……

肝外膽管:

膽總管，直徑<1cm，分為4段膽囊及膽囊管膽囊三角(Calot三角)

膽道血管與淋巴膽道神經(jīng)

生理功能膽道解剖與生理膽石癥的分類

膽囊結(jié)石肝外膽管結(jié)石肝內(nèi)膽管結(jié)石(肝石)

膽固醇性膽色素性混合性部位:分類:膽石癥的分類膽石癥的分類膽固醇性和混合性結(jié)石多見女多于男（“3F”：40歲中年，肥胖，女性）根據(jù)部位不同：膽囊結(jié)石52.8％，膽囊膽總管結(jié)石11％，肝外膽管結(jié)石20.1％，肝內(nèi)膽管結(jié)石16.1％。膽囊的生理功能儲(chǔ)存膽汁濃縮膽汁輸送膽汁緩解膽道壓力（水池作用）其他臨床表現(xiàn)和體征消化不良等胃腸道癥狀：餐后上腹部飽脹不適，噯氣，常被誤診為“胃病”。膽絞痛：疼痛位于上腹部或右上腹，可向肩部和背部放射，伴惡心嘔吐。Mirizzi綜合癥膽囊積液

發(fā)病原因及研究現(xiàn)狀膽囊結(jié)石是外科臨床的常見病、多發(fā)病，且隨著人口年齡增長(zhǎng)、人們生活節(jié)奏的加快及生活水平的提高，其發(fā)病率呈上升趨勢(shì)?，F(xiàn)在我國成年人膽囊結(jié)石的發(fā)病率大概10%，中年婦女甚至高達(dá)15%，其中70%以上的膽囊結(jié)石屬膽固醇類結(jié)石。

膽囊結(jié)石的發(fā)病原因膽囊結(jié)石的轉(zhuǎn)歸無癥狀，終身無致病膽源性胰腺炎速發(fā)性膽囊管結(jié)石膽囊癌變膽囊結(jié)石的診斷B超CTMRI膽囊造影膽囊結(jié)石膽囊結(jié)石的治療決策膽囊癌是膽囊結(jié)石最為嚴(yán)重的并發(fā)癥，結(jié)石巨大美洲印第安人瓷化膽囊胰膽管合流異常均被認(rèn)為是膽囊癌的高危因素。懷疑膽囊癌的患者無論是否存在癥狀均應(yīng)該預(yù)防性切除膽囊。2011版專家建議無癥狀和癥狀輕微的膽囊結(jié)石患者不要常規(guī)行預(yù)防性膽囊切除術(shù)。膽囊結(jié)石癥狀明顯影響工作生活或者既往有膽絞痛膽囊炎膽源性胰腺炎等發(fā)作的患者應(yīng)擇期實(shí)施膽囊切除術(shù)。

2011版專家建議藥物溶石治療排石治療體外震波碎石治療的治愈效率低，而且有導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥的副作用，目前不建議臨床使用。膽囊領(lǐng)結(jié)石晨的治警療無癥雹狀膽竊囊結(jié)集石的找治療猾問題棚：有椒爭(zhēng)議膽囊拼切除(O勢(shì)C，MC，LC箏)腹腔于鏡膽紋囊切鉛除術(shù)La爪pa蒜ro送sc擋op由ic竹Ch村ol固ec善ys爸te付ct食om揉y漿(L牙C)一般微情況摟下90％的膽介囊結(jié)似石患準(zhǔn)者可談以采混用LC禁忌瞎癥：惡性置腫瘤季，腹濱腔廣緩泛粘淚連，坑嚴(yán)重酸中聯(lián)毒，給妊娠艇，凝估血障掀礙，堵重要翁器官駕功能互不全收。腹腔通鏡膽喬囊切境除術(shù)腹腔軌鏡膽胖囊切忙除術(shù)切除粉標(biāo)本賽及結(jié)抖石（20竿11，1，3）膽道哄疾病-膽管皆結(jié)石原發(fā)祖性與課繼發(fā)妻性肝外鋒與肝時(shí)內(nèi)分類:膽道屢疾病-肝外悼膽管昆結(jié)石病理:梗阻痛繼航發(fā)感醉染倚梗阻筐性化貌膿性刺膽管罩炎，鹽肝膿溉腫，柜胰腺滅炎(急，雷慢)臨床屬表現(xiàn):腹痛鉤，發(fā)聲熱，煮黃疸(C墾ha堆rc節(jié)ot三聯(lián)孩癥)體檢:劍突旗下，四右上鍬腹壓端痛，盜腫大糠膽囊殖。實(shí)驗(yàn)政室檢斜查:血常欠規(guī)、冶肝功鐵能、B超等鑒別薄診斷:腎絞堅(jiān)痛、挨腸痙刮攣、玻膽道皆惡性想梗阻.膽道現(xiàn)疾病-肝外買膽管年結(jié)石午的治訓(xùn)療手術(shù)朱原則:取盡握結(jié)石椅，解躺除狹米窄，慣通暢擔(dān)引流方法:膽總蔬管探詢查引爭(zhēng)流:適應(yīng)年癥，“T”管放蜓置和紋拔除等的指狂征。膽腸選吻合:適應(yīng)精癥及列方法(R酒ou他x-姻y)。Od真di’s擴(kuò)約習(xí)肌成初形及ES鋒T。膽道蜻疾病-肝內(nèi)叢膽管荒結(jié)石(H箏ep種at花ol音it趴hi舒as鍬is集)病因氏病理:感染芒，狹哲窄，緣瑞膽汁灑代謝體異常臨床稀表現(xiàn):與肝兵外膽喝管結(jié)束石相雄似，箱可無戰(zhàn)黃疸藍(lán)，病史巷長(zhǎng)者填易合絹并膽浙管細(xì)桌胞癌跨。治療:手術(shù)房誠原則艘同肝找外膽貴管結(jié)裳石。HC迅J(高位姨膽管貌空腸Ro夜ux盟-y吻合)，肝希葉切嚇除殘余詳結(jié)石吧反復(fù)僵膽道元鏡取喂石。膽總折管下率端結(jié)船石和蝴左肝喇內(nèi)多陪發(fā)結(jié)臂石左肝魔外葉聾切除鍬、膽弓道鏡盞取石左肝蜓外葉救切除膽道為疾病-膽道究感染急性旨結(jié)石劍性膽時(shí)囊炎:膽囊砌粘膜輪機(jī)械脫性損剛傷。病因:細(xì)菌列感染否，其旬他因暮素。病理:單純呢性，繞化膿嬌性，衣壞疽供性。鑒別水診斷:消化必道穿吵孔，治急性胸胰腺慢炎，詳高位闌尾養(yǎng)炎。治療:保守湯，手怎術(shù):切除拆，切押開。急癥貓手術(shù)但指征:保守冠無效浪，膽年囊明糕顯大墓，張桌力高，WB若C>傾18惱00多0/那mm3，結(jié)娘石嵌朗頓，頑穿孔丹。膽道那疾病-膽道姨感染急性設(shè)非結(jié)戚石性吃膽囊笨炎病因:不明漲，危越重病波人，葵長(zhǎng)期TP互N，感顏染病版人病理:與結(jié)聚石性度相同績(jī)，但辭壞死情穿孔盟率高.診斷:易誤塔診治療:切除造瘺手術(shù)膽道帆疾病-急性岸梗阻芳性化皂膿性跪膽管械炎Ac史ut提e熊ob釘st浩ru笛ct辰iv炮e北su狠pp嶄ur辮at鴉iv肚e逃ch氏ol順an善gi丘ti轟s-癢AO仙SCAc途ut懇e堂Ch堆ol等an拆gi摧ti豪s曬of誼S賠ev蓮er壺e倚ty社pe妄-A盲CS映T（19份83年，責(zé)重慶妥膽石終研究描會(huì)議銷）二稍者含燈義相漸同病因聚病理:結(jié)石她，蛔較蟲，的腫瘤弦。肝總膏管結(jié)蒸石和卷膽道帽蛔蟲善癥膽囊破蛔蟲啞癥膽道卻疾病-急性握梗阻忽性化慨膿性頓膽管譽(yù)炎梗阻憲膽汁破中細(xì)惰菌繁柜殖艘膽夸管上勵(lì)皮炎隨癥潰旦瘍肝細(xì)日胞損淋害膽管吊門靜子脈瘺肝臟押小膿跨腫膽汁螞血液閃返流暑全身別炎性葡反應(yīng)拜綜合宣癥（SI拾RS眼)多器送官功棄能不捷全或霧衰竭細(xì)菌銷、膽開鹽入周血病理館：常見挪菌：G-(大腸梅肝菌建、克斜雷伯毛菌、要變形仙、假京單孢誰）G+(腸球劫菌、懇糞鏈棵球菌跡）厭壓氧菌瞧、混曾合感塔染膽道罪疾病-急性贈(zèng)梗阻歪性化判膿性充膽管筒炎Ch終ar盛co脊t三聯(lián)慮癥Ch小ar兔co說t五聯(lián)早癥（Re法yn始o(jì)l引ds五聯(lián)咱癥)（+休克側(cè)，中傳樞神做經(jīng)系催統(tǒng)抑嗚制表祝現(xiàn)）臨床隊(duì)表現(xiàn)枝：WB蹦C犁P鹿la降te尾L擴(kuò)F受損酸堿免平衡怕失調(diào)桐，腎向功能爬受損實(shí)驗(yàn)夾室檢碌查：膽道榜疾病-急性毅梗阻仍性化惕膿性脊膽管饒炎原則棗：緊急情解除輕梗阻琴，有炭效引趙流膽樸道方法森：非手歲術(shù)治綠療：丹抗炎企，抗奪休克頓，皮讀質(zhì)激慨素應(yīng)文用，PT灑CD（充第分，愛高位嘩