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分娩鎮(zhèn)痛臨床應(yīng)用探討第一頁,共三十二頁,編輯于2023年,星期五劇烈產(chǎn)痛的危害產(chǎn)痛可導(dǎo)致產(chǎn)婦情緒緊張、焦慮、進(jìn)食減少,宮縮乏力引起產(chǎn)程延長(zhǎng);產(chǎn)婦過度通氣、耗氧量增加,引起胎兒低氧血癥和酸中毒;產(chǎn)婦腎上腺素升高、抑制子宮收縮或產(chǎn)生不規(guī)律宮縮,導(dǎo)致產(chǎn)程延長(zhǎng)、子宮動(dòng)脈收縮性胎兒窘迫等。
減輕分娩痛可以提高母嬰安全性第二頁,共三十二頁,編輯于2023年,星期五分娩疼痛的程度50%的產(chǎn)婦分娩時(shí)感受到劇烈疼痛,難以忍受(其中20%的產(chǎn)婦感到極其嚴(yán)重的疼痛,甚至達(dá)到“痛不欲生”的地步;15%的產(chǎn)婦分娩時(shí)有輕微的疼痛感覺。35%的產(chǎn)婦感受到中等程度的疼痛,還可以忍受。第三頁,共三十二頁,編輯于2023年,星期五麻醉鎮(zhèn)痛法椎管內(nèi)阻滯鎮(zhèn)痛靜脈鎮(zhèn)痛吸入鎮(zhèn)痛第四頁,共三十二頁,編輯于2023年,星期五椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛對(duì)產(chǎn)程和分娩方式的影響剖宮產(chǎn)率:有爭(zhēng)議,產(chǎn)婦選擇偏倚、難產(chǎn)診斷依據(jù)、剖腹產(chǎn)指征等。目前RCT薈萃分析結(jié)果顯示,硬膜外鎮(zhèn)痛不會(huì)增加剖宮產(chǎn)率。第一產(chǎn)程:報(bào)道不一,相似、縮短↓或延長(zhǎng)↑第二產(chǎn)程:大部分RCT和薈萃分析顯示,可延長(zhǎng)↑器械助產(chǎn)率:RCT和觀察性研究示器械助產(chǎn)率增加↑藥物助產(chǎn)率:硬膜外可增加↑催產(chǎn)素量
LeightonBLAmJObstetGynecol2002;186:S69 LiebermanEAmJObstetGynecol2002;186:S31 ZhangJAmJObstetGynecol2001;185:128 ZhangJAmJObstetGynecol1999;180:970 HalpernSHJAMA1998;280:2105 第五頁,共三十二頁,編輯于2023年,星期五對(duì)宮縮的影響減弱宮縮,宮縮間歇延長(zhǎng)?患者主觀感覺客觀存在加強(qiáng)、規(guī)律、協(xié)調(diào)宮縮?類似潛伏期肌肉注射杜冷丁的作用。第六頁,共三十二頁,編輯于2023年,星期五第一產(chǎn)程停滯危險(xiǎn)因素主要因素:羊膜早破(OR=3.8,95%CI3.2-4.5)初產(chǎn)婦(OR=3.8,95%CI3.3-4.3)引產(chǎn)(OR=3.3,95%CI2.9-3.7)產(chǎn)婦年齡?35(OR=3.0,95%CI2.6-3.6)次要因素:嬰兒體重?4Kg(OR=2.2,95%CI1.8-2.7)妊娠高血壓(OR=2.1,95%CI1.8-2.6)羊水過多(OR=1.9,95%CI1.5-2.3)硬膜外鎮(zhèn)痛
(OR=1.6,95%CI1.4-1.8)妊娠期糖尿病(OR=1.4,95%CI1.1-1.7).
1988-1999,92918例,1196(1.3%)第一產(chǎn)程停滯ActaObstetGynecolScand2002Mar;81(3):222-6第七頁,共三十二頁,編輯于2023年,星期五第二產(chǎn)程胎頭下降停滯危險(xiǎn)因素主要因素:初產(chǎn)婦(OR=7.8,95%CI6.9-7.8)嬰兒體重?4Kg(OR=2.3,95%CI1.9-2.8)硬膜外鎮(zhèn)痛
(OR=1.8,95%CI1.6-2.0)羊水過多(OR=1.6,95%CI1.3-2.0)妊娠高血壓(OR=1.5,95%CI1.3-1.8)妊娠期糖尿病(OR=1.5,95%CI1.2-1.8)次要因素:男性嬰兒(OR=1.4,95%CI1.2-1.5)羊膜早破(OR=1.3,95%CI1.06-1.4)催產(chǎn)(OR=1.2,95%CI1.02-1.4)
1988-1999,93266例,1545(1.7%)例胎頭下降停滯IntJGynaecolObstet2002Apr;77(1):7-14
第八頁,共三十二頁,編輯于2023年,星期五對(duì)胎兒安全性的影響
目前尚未見到明顯循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛對(duì)胎兒安全性造成明顯影響的研究報(bào)道。第九頁,共三十二頁,編輯于2023年,星期五分娩鎮(zhèn)痛副作用一過性胎心改變輕度鎮(zhèn)靜、嗜睡瘙癢惡心、嘔吐尿潴留體溫升高低血壓運(yùn)動(dòng)阻滯第十頁,共三十二頁,編輯于2023年,星期五NoFreeLunchonLaboranalgesia明顯緩解疼痛解除焦慮緊張減少疼痛引起的心臟負(fù)荷加速第一產(chǎn)程?增加分娩過程的參與感和滿意度第二產(chǎn)程延長(zhǎng)硬膜外相關(guān)并發(fā)癥助產(chǎn)率↑??催產(chǎn)素↑??硬膜外鎮(zhèn)痛優(yōu)點(diǎn)硬膜外鎮(zhèn)痛缺點(diǎn)第十一頁,共三十二頁,編輯于2023年,星期五對(duì)椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的思考哪些產(chǎn)婦需要?什么時(shí)間開始?什么時(shí)間停止?我們的態(tài)度?發(fā)展的方向?第十二頁,共三十二頁,編輯于2023年,星期五總結(jié)硬膜外鎮(zhèn)痛是目前效果較確切和比較安全的方法,可以推廣。第十三頁,共三十二頁,編輯于2023年,星期五北京婦產(chǎn)醫(yī)院分娩鎮(zhèn)痛的開展第十四頁,共三十二頁,編輯于2023年,星期五我院現(xiàn)行的椎管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛方法腰-硬聯(lián)合麻醉(CSEA)+病人自控硬膜外鎮(zhèn)痛(PCEA)單純硬膜外麻醉(EDA)+病人自控硬膜外鎮(zhèn)痛(PCEA)第十五頁,共三十二頁,編輯于2023年,星期五PCA泵百特電子泵一次性注射泵“全自動(dòng)”第十六頁,共三十二頁,編輯于2023年,星期五蛛網(wǎng)膜下腔給藥舒芬太尼5-10ug舒芬太尼5ug+羅哌卡因2mg羅哌卡因3mg布比卡因2-2.5mg芬太尼20-30ug第十七頁,共三十二頁,編輯于2023年,星期五硬膜外腔首次給藥混合液10mL:0.1%~0.15%羅哌卡因+舒芬太尼5ug或芬太尼20ug混合液10mL:0.06%~0.1%布比卡因+舒芬太尼5ug或芬太尼20ug1%利多卡因5mL?第十八頁,共三十二頁,編輯于2023年,星期五PCEA泵內(nèi)混合液配制0.1%羅哌卡因+0.5ug/ml舒芬太尼;0.1%羅哌卡因+2ug/ml芬太尼。0.06%~0.08%布比卡因+0.5ug/ml舒芬太尼或2ug/ml芬太尼第十九頁,共三十二頁,編輯于2023年,星期五PCEA給藥模式
1.單純PCA:無背景輸注,單次按壓給藥,每次5ml,鎖定時(shí)間10min,宮口開全時(shí)停止按壓,胎兒娩出后可用于側(cè)切刀口縫合鎮(zhèn)痛;2.BASEL+PCA:背景輸注6ml/h,單次按壓給藥,每次6ml,鎖定時(shí)間15min,宮口開全時(shí)關(guān)泵,胎兒娩出后重新開泵可用于側(cè)切刀口縫合鎮(zhèn)痛;
3.一次性注射泵:背景輸注5ml/h,單次按壓給藥,每次0.5ml,鎖定時(shí)間15min。第二十頁,共三十二頁,編輯于2023年,星期五我們的一點(diǎn)研究體會(huì)源于已完成的一些觀察第二十一頁,共三十二頁,編輯于2023年,星期五舒芬太尼鞘內(nèi)注射加病人自控鎮(zhèn)痛用于潛伏期分娩鎮(zhèn)痛的可行性研究北京婦產(chǎn)醫(yī)院麻醉科
岳劍寧徐銘軍景晨萌第二十二頁,共三十二頁,編輯于2023年,星期五鎮(zhèn)痛相關(guān)指標(biāo)表1PCEA相關(guān)指標(biāo)(±s)觀察指標(biāo)E組A組鎮(zhèn)痛使用時(shí)間(min)297+168*193+97鞘內(nèi)給藥維持時(shí)間(min)75+2073+24羅哌卡因用量(mg)38.4+24.4*23.1+13.3單位時(shí)間羅哌卡因用量(mg/h)8.1+3.97.4+4.1舒芬太尼用量(μg)29.1+12.1*20.9+7.1單位時(shí)間舒芬太尼用量(μg/h)7.1+3.07.2+2.6PCA有效按壓次數(shù)(I)7.4+4.8*4.4+2.5PCA總按壓次數(shù)(A)11.1+8.4*6.3+4.1與A組相比,*P<0.01第二十三頁,共三十二頁,編輯于2023年,星期五鎮(zhèn)痛效果評(píng)價(jià)表2VAS評(píng)分動(dòng)態(tài)觀察(x±s)觀察指標(biāo)E組A組C組鎮(zhèn)痛前VAS96+7*95+8*64+16鎮(zhèn)痛后5minVAS56+15△57+18△
64+16鎮(zhèn)痛后10minVAS29+23*△32+22*△64+16鎮(zhèn)痛后30minVAS10+15*△15+15*△66+15鎮(zhèn)痛后60minVAS7+11*△11+11*△79+12△鎮(zhèn)痛后120minVAS11+17*△12+10*△86+12△鎮(zhèn)痛后宮口7-8cmVAS20+18*△23+20*△94+8△鎮(zhèn)痛后宮口開全VAS23+25*△17+14*△83+14△鎮(zhèn)痛顯效時(shí)間(min)13.7+8.614.8+9.6與C組比較,*P<0.01;與鎮(zhèn)痛前比較,△P<0.01第二十四頁,共三十二頁,編輯于2023年,星期五產(chǎn)程、催產(chǎn)素使用情況表3產(chǎn)程、催產(chǎn)素使用總量及時(shí)間(x±s)觀察項(xiàng)目E組A組C組潛伏期(min)397+160370+126415+167活躍期(min)247+118294+117*219+80第一產(chǎn)程(min)643+242661+177642+193第二產(chǎn)程(min)69+30*64+2850+23第三產(chǎn)程(min)10+109+78+4總產(chǎn)程(min)722+254730+181698+204催產(chǎn)素使用時(shí)間(min)233+194249+199156+147催產(chǎn)素使用總量(u)1.61+1.591.67+1.670.94+1.93與C組比較,*P<0.05第二十五頁,共三十二頁,編輯于2023年,星期五分娩方式表4分娩方式(%)分娩方式E組A組C組自然分娩28(70.0%)25(62.5%)31(77.5%)產(chǎn)鉗助娩5(12.5%)7(17.5%)1(2.5%)剖宮產(chǎn)7(17.5%)*8(20.0%)8(20.0%)與C組比較,*P<0.05第二十六頁,共三十二頁,編輯于2023年,星期五宮縮情況表5宮縮持續(xù)時(shí)間、間隔時(shí)間觀察(±s)觀察分組鎮(zhèn)痛前鎮(zhèn)痛后項(xiàng)目5min10min30min60min120min宮口開7-8cm宮口開全宮縮E組30+430+430+330+331+432+433+534+5*持續(xù)A組31+4*31+4*31+4*31+4*31+632+533+532+4*時(shí)間C組28+528+528+528+531+534+736+537+5(s)宮縮E組182+47**185+47**187+49**181+47**175+43169+45153+44140+34間隔A組162+39**166+36**170+37**169+44**164+45**152+29**144+25144+29時(shí)間C組238+63235+62237+64227+61193+39182+37163+34155+34(s)與C組比較,*P<0.05,**P<0.01第二十七頁,共三十二頁,編輯于2023年,星期五新生兒相關(guān)指標(biāo)表6新生兒相關(guān)指標(biāo)(x±s,%)觀察項(xiàng)目E組A組
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