精神分裂癥宣貫課件

概述概念：歷史沿革法國醫(yī)生Morel（1856）最早將在青年時發(fā)病，表現(xiàn)為退縮、怪異、最后衰退的疾病稱為早發(fā)癡呆德國Kahlbaum（1874）描述了伴有全身肌肉緊張的精神病，稱之為緊張癥（catatonia）。Hecker（1871）則將發(fā)病于青春期而具有荒謬、愚蠢行為的患者稱之為青春癡呆。德國克雷丕林（1896）認為上述病人有相同的結局，并非獨立的疾病，而是同一疾病的不同類型，統(tǒng)稱之為早發(fā)癡呆瑞土bleuler(1911):聯(lián)想障礙Association)情感障礙(Apathy)矛盾癥狀(Ambivalence)內(nèi)向癥(Autism)是該病所特有的基本癥狀(即所謂的4A癥狀),其本質是病態(tài)思維導致人格分裂，并提出精神分裂癥概念：CCMD定義精神分裂癥（schizophrenia）是一組病因未明的精神疾病，具有感知、思維、情感、行為等多方面的障礙，以精神活動和環(huán)境不協(xié)調為特征。通常意識清晰，智能尚好，部分病人可出現(xiàn)認知功能損害。多起病于青壯年，常緩慢起病，病程遷延，有慢性化傾向和衰退的可能，但部分病人可保持痊愈或基本痊愈狀態(tài)。病因許多研究者，基于不同的假說，從病理心理、神經(jīng)生理、神經(jīng)生化、神經(jīng)免疫、分子遺傳等不同的角度，對本病的病因進行探索。一，遺傳說二，神經(jīng)發(fā)育障礙說三，神經(jīng)遞質說四，素質-易感性假說流行病學1993年全國流調資料顯示精神分裂癥的終生患病率為6．55‰，與1982年的流調結果5.69‰相比差別不大。我國的大部分流調資料都提示女性患病率高于男性，性別差異在35歲以上年齡組較明顯；城市患病率高于農(nóng)村；發(fā)病年齡一般在15~45歲；同時發(fā)現(xiàn)，無論城鄉(xiāng)，精神分裂癥的患病率均與家庭經(jīng)濟水平呈負相關。我國目前有近600萬人罹患精神分裂癥精神分裂癥的病程

Arnold于1955年報道了500例精神分裂癥的3－30年的隨防結果，該研究主要在抗精神病藥問世以前進行，基本上反映了本病的自然進程。結果為：15.6%，一次發(fā)作，最后痊愈53.4%，一次發(fā)作，持續(xù)進展惡化9.6%，復發(fā)性病程，能緩解17.6%，復發(fā)性病程，遷移進展惡化6.6%，其它或混合型式。精神分裂癥的病程

應用抗精神病藥干預后，精神分裂癥的病程有了一些改變。美國1989年的一次調查，對首次住院的精神分裂癥作5年隨防，結果為：22%一次發(fā)作后，恢復正常者，16％一次發(fā)作持續(xù)進展惡化者35％反復發(fā)作者且能緩解者29％反復發(fā)作未能完全緩解

與前述數(shù)據(jù)相比，首次發(fā)作未緩解，即呈持續(xù)進展者的比例大為減少，呈復發(fā)性病程者則明顯增加。換言之，抗精神病藥使精神分裂癥的病程，從以持續(xù)進展型為主，改變成復發(fā)緩解型為主。臨床表現(xiàn)前驅期癥狀在出現(xiàn)典型的精神分裂癥癥狀前，患者常常伴有不尋常的行為方式和態(tài)度的變化。由于這種變化較緩慢，可能持續(xù)幾個月甚至數(shù)年，前驅期癥狀包括神經(jīng)衰弱癥狀如失眠、緊張性疼痛、敏感、孤僻、回避社交、膽怯。情緒不好、執(zhí)拗、難于接近、對抗性增強、與親人好友關系冷淡疏遠等，有些出現(xiàn)不可理解的行為特點和生活習慣的改變，如一位年輕的大學生，在本次住院前半年，每天5點起床，背貼墻站立1個半小時，自稱這樣可以糾正自己的駝背；另一位護士，在發(fā)病后同事回憶說，患者在1年前就有些古怪的行為，如將所有的體溫計編上號，測體溫時必須將體溫計的編號與病床號相匹配，否則就要重測。感知覺障礙幻覺以言語性幻聽最為常見：爭論性評論性命令性思維鳴響其他類型的幻覺：幻視幻觸精神分裂癥的幻覺心體驗可以非常具體、生動，也可以朦隴模糊，但多會給患者的思維、行動帶來顯著的影響。感知綜合障礙思維障礙妄想

最多見的妄想是被害妄想與關系妄想具有原發(fā)荒謬泛化被動體驗被控制感思維被插入被剝奪被洞悉感思維聯(lián)想障礙

聯(lián)想結構障礙常見是思維散漫和思維破裂邏輯障礙常見象征性思維。思維貧乏

語量貧乏，缺乏主動言語，在回答問題時異常簡短，多用"是"或"否"，同時在每次應答問題時總是延長很長時間思維散漫和思維破裂：例子

一位住院的精神分裂癥患者在給其單位領導的信中這樣寫道：“劉處長，領導，你們好。我在這里一切很好，大家都好。希望您積極工作，努力學習，提高思想素質和業(yè)務水平。同志們走共同致富的道路，人人有科學知識，更有理論現(xiàn)代化……”。從這封信的內(nèi)容來猜測，似乎患者是想首先講述自己的情況，然后勉勵劉處長，最后是想通過劉處長給同事提一些希望，但從其書寫的內(nèi)容中不能夠確切地肯定患者所要表達的意思，這就是思維散漫。

另一位患者在給同事的信中這樣寫道：張剛先生：當你接到我的信的時候，就可能將是你最倒霉的時候——大家對您的信任，請您不要灰心，人民永遠支持您，我并未去世——四川日報。他是一個殺人的劊子手。她向您求婚，想盜竊國家機密，請您放心，是用鋼筆寫的，這種沒有心肝的人我經(jīng)常見到。我沒有見過這樣忘恩負義的人。王平處長，我明白您的思想——蝶血雙雄——五萬五千五百五角五分錢——劉小淹——張老三。執(zhí)筆人：英國——美國。情感障礙主要表現(xiàn)情感遲鈍或平淡情感倒錯抑郁情緒。約有25％～30％的精神分裂癥患者有抑郁癥狀?？梢猿霈F(xiàn)在精神分裂癥早期，或和其他精神癥狀同時出現(xiàn)，或出現(xiàn)在疾病的后期。抑郁癥狀是導致患者自殺的主要原因之一。精神分裂癥出現(xiàn)抑郁癥狀可能的原因①抑郁癥狀是精神分裂癥本身癥狀之一；②抑郁癥狀為抗精神病藥物應用后的不良反應，許多抗精神病藥物，特別是傳統(tǒng)抗精神病藥物，如氯丙嗪、氟哌啶醇以及一些長效抗精神病藥物等均有引起抑郁癥狀的報道；③社會心理因素所導致的抑郁癥狀，特別是當在患者經(jīng)過治療精神癥狀緩解，自知力恢復，開始面對自己的疾病，面對就學、就業(yè)、家庭等一系列現(xiàn)實問題的時候容易出現(xiàn)抑郁癥狀。精神分裂癥的抑郁癥狀（病例2）

女性22歲工人憑空聞語、敏感多疑、認為電視中的內(nèi)容與己有關，自責自罪2周入院。入院診斷分裂樣精神障礙。經(jīng)抗精神病藥物治療2個月后痊愈出院。出院后堅持服藥并門診復查，1個月后復查時病人家屬反映患者情緒不高，對以前感興趣的事情也不愿參加，整日唉聲嘆氣?；颊咦约旱母杏X是好象沒有了動力，什么事情都引發(fā)不了興趣，此時考慮患者有明顯的抑郁情緒，在保持原有藥物的情況下加用抗抑郁藥，經(jīng)過4周的治療抑郁癥狀緩解，恢復工作。意志與行為障礙.意志減退患者在堅持工作、完成學業(yè)、料理家務方面有很大困難，活動減少，可以連續(xù)坐幾個小時而沒有任何自發(fā)活動。不注意自己的儀表、不修邊幅，甚至個人生活也懶得料理。緊張綜合征以病人全身肌張力增強而得名，包括緊張性木僵和緊張性興奮兩種狀態(tài)，兩者可交替進行，是精神分裂癥緊張型的典型表現(xiàn)。陽性癥狀和陰性癥狀陽性癥狀

指精神功能的異?；蚩哼M，包括幻覺、妄想、明顯的思維形式障礙、反復的行為紊亂和失控。陰性癥狀

指精神功能的減退或缺失，包括情感平淡、言語貧乏、意志缺乏。社會退縮、注意障礙。Ⅰ型精神分裂癥（陽性精神分裂癥）以陽性癥狀為特征，對抗精神病藥物反應良好，無認知功能改變，預后良好，生物學基礎是多巴胺功能亢進；Ⅱ型精神分裂癥（陰性精神分裂癥）以陰性癥狀為主、對抗精神病藥物反應差，伴有認知功能改變，預后差，腦細胞喪失退化（額葉萎縮），多巴胺功能沒有特別變化；混合型精神分裂癥包括不符合Ⅰ型和Ⅱ型精神分裂癥的標準或同時符合的患者。臨床分型偏執(zhí)型以穩(wěn)定的妄想為主要特征，常伴有幻覺。緊張型以明顯的精神運動性紊亂為主要表現(xiàn)。青春型多在青春期發(fā)病，起病急、發(fā)展快，以情感改變?yōu)橹鞅憩F(xiàn)。喜怒無常，扮鬼臉、做怪動作，可伴有幻覺、妄想。單純型起病緩慢，持續(xù)發(fā)展。早期類似“神經(jīng)衰弱”，逐加重的孤僻退縮、情感淡漠、生活懶散。未分型和其他：如兒童精神分裂癥晚發(fā)性精神分裂癥分期分裂癥緩解期曾確診為分裂癥，現(xiàn)臨床癥狀消失，自知力和社會功能恢復至少已2個月分裂癥后抑郁最近1年內(nèi)確診為分裂癥，分裂癥病情好轉而未痊愈時出現(xiàn)抑郁癥狀；此時以持續(xù)至少2周的抑郁為主要癥狀，雖然遺有精神病性癥狀，但已非主要臨床相；分裂癥殘留期病情好轉，但至少殘留下列1項：①個別陽性癥狀；②個別陰性癥狀，如思維貧乏、情感淡漠、意志減退，或社會性退縮；③人格改變；但社會功能和自知力缺陷不嚴重最近1年癥狀相對穩(wěn)定，無明顯好轉惡化慢性符合分裂癥診斷標準；病程至少持續(xù)2年分裂癥衰退期最近1年以精神衰退為主，社會功能嚴重受損，成為精神殘疾。診斷與鑒別診斷診斷中必須考慮的因素病因病程大多數(shù)精神分裂癥患者初次發(fā)病的年齡在青春期至30歲之間，起病多較隱匿，急性起病者較少。癥狀特點自知力一級癥狀的意義Schheider在1959年提出了所謂精神分裂癥的“一級癥狀”①爭論性幻聽②評論性幻聽③思維鳴響或思維回響④思維被擴散⑤思維被撤走⑥思維阻塞⑦思維插人⑧軀體被動體驗⑨情感被動體驗⑩沖動被動體驗妄想知覺。臨床應用表明，臨床醫(yī)生可以就此達成相當高的一致性，需要指出的是，“一級癥狀”并非精神分裂癥的特異性癥狀，其他一些精神障礙如雙相情感障礙、腦器質性精神障礙中均可見到。表FRS在各種精神障礙中的發(fā)生情況(Wing&Nixon,1975)躁狂癥(n=79)臨床診斷FRS2項或以上1項可疑不存在233(29%)13(19%)5(6%)3(2%)0(0%)144(18%)10(15%)5(6%)4(2%)1(2%)44(5%)2(3%)抑癥(n=176)3(4%)2(1%)0(0%)389(48%)偏執(zhí)性精神病(n=68)精神分裂癥(n=810)

躁狂癥(n=79)CCMD－3精神分裂癥診斷標準

癥狀標準：至少有下列二項，并非繼發(fā)于意識障礙、智能障礙、情感高漲或低落，單純型精神分裂癥另有規(guī)定；

（1）反復出現(xiàn)的言語性幻聽；（2）明顯的思維松弛、思維破裂、言語不連貫，或思維貧乏或思維內(nèi)容貧乏；（3）思想被插入、被撤走、被播散、思維中斷，或強制性思維；4）被動、被控制，或被洞悉體驗；（5）原發(fā)性妄想（包括妄想知覺，妄想心境）或其他荒謬的妄想；（6）思維邏輯倒錯、病理性象征性思維，或語詞新作；

（7）情感倒錯，或明顯的情感淡漠；（8）緊張綜合征、怪異行為，或愚蠢行為；（9）明顯的意志減退或缺乏。CCMD中精神分裂癥診斷標準2．嚴重標準：自知力障礙，并有社會功能嚴重受損或無法進行有效交談。3．病程標準：（1）符合癥狀標準和嚴重標準至少已持續(xù)1個月，單純型另有規(guī)定。（2）若同時符合精神分裂癥和心境障礙的癥狀標準，當情感癥狀減輕到不能滿足心境障礙癥狀標準時，分裂癥狀需繼續(xù)滿足精神分裂癥的癥狀標準至少2周以上，方可診斷為精神分裂癥。4．排除標準：排除器質性精神障礙及精神活性物質和非成癮物質所致精神障礙。尚未緩解的精神分裂癥病人，若又罹患本項中前述兩類疾病，應并列診斷。鑒別診斷：腦器質性及軀體疾病所致精神障礙不少腦器質性病變?nèi)绨d癇、顱內(nèi)感染、腦腫瘤和某些軀體疾病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡以及藥物中毒，都可引起類似精神分裂癥的表現(xiàn)，如生動鮮明的幻覺和被害妄想。但仔細觀察就會發(fā)現(xiàn)這類病人往往同時伴有意識障礙，癥狀有晝輕夜重的波動性，幻覺多為恐怖性幻視。更為關鍵的是，有確鑿的臨床及實驗室證據(jù)，證明患者的精神狀態(tài)與腦器質性或軀體疾病有密切的聯(lián)系，一般情況是精神癥狀在軀體疾病的基礎上發(fā)生，隨著軀體疾病的惡化而加重、軀體疾病的改善會帶來精神癥狀的好轉。鑒別診斷：心境障礙無論是在躁狂狀態(tài)還是在抑郁狀態(tài)，都可能伴有精神分裂癥的癥狀。多數(shù)情況下，精神病性癥狀是在情感高漲或抑制的背景下產(chǎn)生的，與患者的心境相協(xié)調。如躁狂病人出現(xiàn)夸大妄想，抑郁患者出現(xiàn)貧窮或自罪妄想；但有時也會出現(xiàn)一些與當前心境不協(xié)調的短暫幻覺、妄想癥狀需要結合既往病史、病程、癥狀持續(xù)的時間及疾病轉歸等因素做出判斷。鑒別診斷：神經(jīng)癥一些精神分裂癥患者在早期可表現(xiàn)出神經(jīng)癥的某些表現(xiàn)。如有部分患者會在疾病初期或疾病進展中出現(xiàn)強迫癥的癥狀。與神經(jīng)癥患者不同，精神分裂癥患者對待自己的種種不適缺乏痛苦感，也缺乏求治的強烈愿望。有些貌似“神經(jīng)衰弱”的精神分裂癥患者存在顯著的動機不足、意志減退。有些精神分裂癥患者的強迫癥狀內(nèi)容荒謬離奇，且“反強迫”意愿并不強烈。這些都有助于我們區(qū)分這兩類精神障礙。精神分裂癥的治療治療簡史精神分裂癥患者長期受到監(jiān)禁、束縛，20世紀30年代起采用的電休克、胰島素昏迷治療，才使精神分裂癥患者接觸到科學、人道的治療。50年代初，氯丙嗪引入精神科臨床，此后數(shù)十年又有多種抗精神病藥被用來治療精神分裂癥，使精神分裂癥的預后大為改觀。近年對難治性患者以X刀微創(chuàng)精神外科治療。藥物治療：經(jīng)典藥物抗精神病藥物按作用機制可分為經(jīng)典藥物與非經(jīng)典藥物兩類。經(jīng)典藥物又稱神經(jīng)阻滯劑，主要通過阻斷DA受體起到抗幻覺妄想的作用，按臨床特點分為高效價和低效價兩類。前者以氯丙嗪為代表，鎮(zhèn)靜作用強，抗膽堿能作用明顯，對心血管和肝功能影響較大，錐體外系副作用較小，治療劑量比較太；后者以氟哌啶醇為代表，抗幻覺妄想作用突出，鎮(zhèn)靜作用很弱，心血管及肝臟毒性小，但錐體外系副作用較大。藥物治療：非經(jīng)典抗精神病

近年來問世的非經(jīng)典抗精神病藥物通過平衡阻滯5-HT與D2受體，起到治療作用，不但對幻覺妄想等陽性癥狀有效，對情感平談、意志減退等陰性癥狀也有一定療效。代表藥物有利培酮、奧氮平、氯氮平等

藥物治療：原則與進程精神分裂癥藥物治療應系統(tǒng)而規(guī)范，強調早期、足量、足療程。一旦明確診斷應及早開始用藥。藥物應達到治療劑量，急性期治療鞏固治療2－6個月。維持治療對于減少復發(fā)或再住院具有肯定的作用。第一次發(fā)作維持治療2年，第二次或多次復發(fā)者維持治療時間應更長一些，甚至是終生服藥。心理治療心理治療必須成為精神分裂癥治療的一部分。心理治療不但可以改善病人的精神癥狀、提高自知力、增強治療的依從性，也可改善家庭成員間的關系，促進患者與社會的接觸。行為治療有助于糾正病人的某些功能缺陷，提高人際交往技巧。家庭治療使家庭成員發(fā)現(xiàn)存在已久的溝通方面的問題，有助于宣泄不良情緒，簡化交流方式。心理與社會康復僅僅讓病人消除精神癥狀是不夠的。臨床癥狀消失，自知力恢復，僅達到臨床痊愈的標準。理想狀態(tài)是，病人恢復了由于疾病所致的精力與體力下降，達到并保持良好的健康狀態(tài)，恢復原有的工作或學習能力，重建恰當穩(wěn)定的人際關系。