冠心病合并高血壓的生活管理與藥物治療

冠心病合并高血壓的生活管理與藥物治療第一頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五高血壓是心血管疾病的主要獨立危險因素第二頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五高血壓與冠心病事件的關(guān)系冠心病5大危險因素（高血壓、血脂異常、糖耐量異常、吸煙及左室肥厚）中，高血壓居首位。50歲以前舒張壓（DBP)是冠心病危險的主要預(yù)測因子；而50歲以后收縮壓（SBP)在冠心病危險中更為重要；BP在115/75~185/115范圍，SBP每增加20mmHg或DBP每增加10mmHg，致命的冠脈事件危險性則增加一倍；若降壓治療后SBP每降低10mmHg或DBP每降低5mmHg可預(yù)計腦卒中死亡危險降低50～60%，而冠心病死亡危險降低40～50%。但80歲尤其是85歲以上的老年人收益不大。第三頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五IDNT研究：收縮壓與心血管事件研究發(fā)現(xiàn)，SBP低于120mmHg者的心肌梗死發(fā)生率顯著增加。SBP（mmHg）

0510152025≤120130-140140-150150-160160-170170-180全因死亡心肌梗死卒中120-130第四頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五INVEST研究：舒張壓與事件02468101214161820<6060-7070-8080-9090-100100-110>110

心肌梗死腦卒中DBP（mmHg）結(jié)果顯示，DBP<70mmHg人群的冠心病和心肌梗死發(fā)生率明顯增加。故DBP降低程度不能低于60mmHg第五頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五舒張壓與心血管危險之間的關(guān)系A(chǔ)CB舒張壓心血管疾病風(fēng)險DBP65-70mmHg流行病學(xué)HOT

INVEST血壓與心血管事件發(fā)生的關(guān)系呈J形或U形曲線。降壓應(yīng)“適可而止”第六頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五心血管病一級預(yù)防中輕微降低舒張壓即可得益CookNRetal.ArchInternMed.1995;155:701-709.-21-16-6-46-38-15-50-40-30-20-1007.5mmHg5-6mmHg2mmHg冠心病腦卒中危險性降低(%)舒張壓降低程度第七頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五SBP降低，心血管事件風(fēng)險程度也降低BMJ|ONLINEFIRST|第八頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五冠心病合并高血壓的處理有諸多問題正在向冠心病發(fā)展的高危患者或者已經(jīng)是冠心病的患者，其SBP和DBP合適的目標(biāo)值是多少？血壓是否降得越低越好？是否越快越好？

冠心病合并高血壓如何改善生活方式？A.高血壓合并高冠心病風(fēng)險;B.高血壓合并慢性穩(wěn)定性心絞痛;C.高血壓合并急性冠脈綜合征或非ST段抬高的急性心肌梗死(NSTEMI);D.高血壓合并ST段抬高的急性心肌梗死(STEMI);E.高血壓合并缺血性心臟病所導(dǎo)致的心力衰竭。這些情況下降壓藥物選擇有何異同？第九頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五第十頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五冠心病合并高血壓非藥物治療——生活管理控制體重有規(guī)律的適量運動阻止高血壓的飲食方式(DietaryApproaches

toStopHypertension,DASH)減少鈉鹽的攝入，適當(dāng)補(bǔ)充鉀和鈣鹽，減少膳食脂肪攝入限制飲酒減輕精神壓力，保持心理平衡，避免情緒波動戒煙第十一頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五生活管理——維持理想體重?zé)o論是非超重、超重或肥胖者需盡量使體重指數(shù)（BMI)達(dá)到25Kg/m2。體重每減少5.1Kg，則平均SBP和平均DBP可分別下降4.4and3.6mmHg。肥胖者可通過飲食每天攝入量比原來減少1/3左右，同時增加運動鍛煉每周減少體重0.5Kg左右。改變飲食習(xí)慣三餐有規(guī)律，每餐不過飽；進(jìn)食不要過快，細(xì)嚼慢咽。增加運動根據(jù)心臟情況每天至少60分鐘適量強(qiáng)度鍛煉，如快走、慢跑、騎自行車、做操、游泳等第十二頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五缺乏體力活動是個重大的危險因子。體力活動多的人，首次心血管疾病事件的發(fā)生率減少；有規(guī)律的、至少中等度的體力活動，減少冠脈事件的危險；每周30分鐘體力煅煉可以減少首次冠脈事件的危險；經(jīng)常有規(guī)律的有氧體力活動如快步行走（至少30分鐘/天，每周4天以上）可穩(wěn)固的降低SBP4~9mmHg。AHA學(xué)術(shù)報告:冠心病的心臟康復(fù)和二級預(yù)防在醫(yī)生指導(dǎo)和醫(yī)學(xué)監(jiān)察下，幾種心臟康復(fù)運動緞煉教程是相對安全的。生活管理——有規(guī)律的適量體力活動

第十三頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五

有規(guī)律的適量體力活動減緩動脈粥樣硬化進(jìn)展或部分地減輕其嚴(yán)重程度促進(jìn)血壓降低，血漿甘油三酯降低，HDL升高、改善胰島素敏感性和葡萄糖穩(wěn)度；運動緞煉及有規(guī)則的體力活動能中等度減重和減肥。有抗缺血效應(yīng)。使晚期CAD病人心肌產(chǎn)生缺血預(yù)適應(yīng)，從而減少心肌損傷，減少致命性室速的危險；減少血液粘稠度，減少血小板聚集，增強(qiáng)溶栓性能，減少斑塊破裂之后的冠脈血栓性閉塞。生活管理——有規(guī)律的適量體力活動第十四頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五

※然而，劇烈的體力活動也可能瞬間、急劇地增加易感人群患急性心肌梗死和心臟性猝死的風(fēng)險

。患者開始鍛煉前應(yīng)根據(jù)自己的血壓水平和身體狀況，以決定運動的種類、強(qiáng)度、頻率和持續(xù)時間。運動緞煉為有規(guī)律的、循序漸進(jìn)的體力活動（如在住所周圍或庭院工作、爬樓梯、步行或騎車），心臟病人自感健好是必不可少的把握尺度。每周3次以上，每次至少30min。有氧運動前后應(yīng)分別進(jìn)行10min的熱身和整理運動避免需屏住呼吸道無氧運動如舉重、拔河、短跑。也不提倡進(jìn)行劇烈的或競技性運動。生活管理——有規(guī)律的適量體力活動

第十五頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五生活管理——有規(guī)律的適量體力活動

第十六頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五運動時呼吸和心率有所加快，微微出汗，運動后略感疲勞和肌肉酸痛，但經(jīng)休息后能恢復(fù)而沒有明顯不適，說明運動較為合適。即心臟病人自感健好！不宜繼續(xù)運動的身體訊號：①胸悶、痛；②暈眩；③不尋常呼吸困難；④疼痛，關(guān)節(jié)腫痛；⑤異常心動過速。下列狀況表示運動過量：

①運動后休息2-3小時仍然筋疲力盡；

②持續(xù)亢奮睡不著覺；③肌肉持續(xù)酸痛和關(guān)節(jié)痛。生活管理——有規(guī)律的適量體力活動

第十七頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五生活管理——DASH飲食方式DASH飲食方式是全面均衡而健康的飲食。堅持DASH飲食方式可穩(wěn)固的降低平均SBP5.5mmHg和平均DBP3.0mmHg。強(qiáng)調(diào)水果、蔬菜、低脂肪飲食。食用粗糧五谷、家禽、魚和堅果。減少脂肪、瘦肉、甜食和含糖飲料。因而，這種飲食富含鈣、鉀、鎂和纖維，減少了脂肪總量、飽和脂肪及膽固醇的攝入，同時也適當(dāng)增加了蛋白質(zhì)的攝取。DASH飲食方式需聯(lián)合低鹽、限制飲酒才是真正的健康的飲食方式。第十八頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五生活管理——DASH飲食方式√√√√√√√×××××第十九頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五生活管理——DASH飲食方式DASH飲食舉例1.每日攝取7-8份五谷類2.每日攝取8-10份蔬菜水果3.每日攝取2-3份乳制品

4.每日攝取4-5份堅果類、種子類或豆類

5.每日應(yīng)攝取低于2份或更少的動物性蛋白質(zhì)

第二十頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五生活管理——DASH飲食方式降壓效果不確切或需要限制的食物

魚油；微生素C；動物蛋白；碳水化合物第二十一頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五生活管理——限制食鹽攝入每日鈉的攝入不能超過100mmol/d(相當(dāng)于Na+2.4g或氯化鈉6g)，長期可穩(wěn)固降低SBP2-8mmHg

。

1.選擇新鮮食物并自己做，減少攝取外食時所含量較高的味精和食鹽；2.燉湯及濃湯、火鍋湯有較高鹽分，少飲用；3.含鹽量高的食物宜注意食用，如：海帶、芹菜；4.低鈉鹽和低鈉醬油有大量的鉀，腎病患者不宜使用。

研究表明，定期吃頓沒有食鹽的午餐或晚餐，會給健康帶來許多意想不到的好處。第二十二頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五生活管理——限制飲酒飲酒對健康是把雙刃劍。少量飲酒，特別是葡萄酒，有助于降低血壓和增高血中HDL-C的水平，降低冠心病風(fēng)險。但過量飲酒可導(dǎo)致頑固性高血壓和加重冠心病的發(fā)病。男人每天酒精消耗限制在2個飲料單位內(nèi)（twodrinks)，相當(dāng)于1盎司(oz)或30ml酒精;24oz啤酒,10oz葡萄酒,or3oz80-proof威士忌)女人則每天酒精消耗限制在1個飲料單位內(nèi)。長期堅持可降低SBP2.5-4mmHg。第二十三頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五生活管理——減輕精神壓力第二十四頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五生活管理——減輕精神壓力平靜接受現(xiàn)實，保持樂觀情緒，參加一些愉快活動，如看電影、周末度假、參加體育鍛煉等；保持良好的精神狀態(tài)；要盡量保持正常而健康的飲食和睡眠；運動是緩解精神壓力和消除精神緊張的有效方法。第二十五頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五生活管理——戒煙吸煙可降低服用降壓藥的順應(yīng)性，增加降壓藥的用量。與不吸煙相比，冠心病的危險增加2倍。第二十六頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五冠心病合并高血壓藥物治療——目標(biāo)降壓值冠心病一般預(yù)防應(yīng)將血壓治療目標(biāo)值設(shè)為140/90mmHg以下。<140/90mmHg第二十七頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五冠心病高危人群：糖尿病、慢性腎臟病、已確立的冠心病或冠心病等危證（頸動脈疾病、外周動脈疾病、腹主動脈疾?。┗?0年Framingham危險積分≥10%；穩(wěn)定性心絞痛UA/NSTEMISTEMI冠心病合并高血壓藥物治療——目標(biāo)降壓值<130/80mmHg第二十八頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五對合并左心室功能不全的患者,可將血壓降到120/80mmHg冠心病合并高血壓藥物治療——目標(biāo)降壓值<120/80mmHg第二十九頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五冠心病合并高血壓藥物治療——四個核心原則

2007年美國心臟病學(xué)會/美國心臟學(xué)協(xié)會（ACC/AHA)關(guān)于高血壓合并冠心病的降壓治療建議：對于所處冠心病不同階段（包括合并冠心病危險因素）的高血壓患者提出了非常明確的降壓治療原則,歸納起來有四個核心原則①反復(fù)強(qiáng)調(diào)對于高血壓合并冠心病的患者,降壓治療應(yīng)緩慢進(jìn)行;②舒張壓(DBP)不應(yīng)降得太低,不宜低于60mmHg;③降壓治療的起始與目標(biāo)血壓在大多數(shù)這類患者為130/80mmHg,對合并左心室功能不全的患者,可將血壓降到120/80mmHg。④所有患者都必須在改善生活方式的基礎(chǔ)上予以藥物治療。第三十頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五高血壓患者的冠心病一級和二級預(yù)防指南1.針對高血壓患者冠心病的一級預(yù)防，積極的降壓是恰當(dāng)?shù)哪繕?biāo)血壓<130/80mmHg為有任何下列情況時：①糖尿??；②慢性腎臟疾病；③已確立的冠心病;④冠心病等危證：頸動脈疾病（頸動脈血管雜音、超聲或血管造影示頸動脈異常）；⑤外周動脈疾病、腹主動脈瘤；⑥高風(fēng)險患者（10年的Framingham危險評分的>10％)。

無上述情況者目標(biāo)血壓為<140/90mmHg。(ClassIIa;LevelofEvidenceB).第三十一頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五高血壓患者的冠心病一級和二級預(yù)防指南2.DBP升高同時有心肌缺血證據(jù)的冠心病患者，血壓降低應(yīng)緩慢而謹(jǐn)慎。如果病人患糖尿病或年齡超過60歲，當(dāng)心DBP降到60mmHg以下。老年高血壓個體脈壓寬，降低SBP時可能導(dǎo)致低DBP(<60mmHg)。臨床醫(yī)師應(yīng)留心仔細(xì)地評估任何不適征兆，尤其是那些由心肌缺血導(dǎo)致的癥狀或體征。對于超過80歲的老老年人，盡管降壓治療看有效地減少腦卒中的危險，但是是否減少了冠脈事件尚缺乏證據(jù)。(ClassIIa;LevelofEvidenceC)第三十二頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五高血壓患者的冠心病一級和二級預(yù)防指南3.藥物的選擇仍然是有爭議的。有一種普遍共識，減少心血管疾病危險的主要決定因素是血壓降低的程度，而不是選擇了某種抗高血壓藥物。ACEi（或ARB）、CCB或噻嗪類利尿劑應(yīng)作為第一線治療，如果單藥治療血壓控制未達(dá)標(biāo)則應(yīng)增加第二種藥物。大多數(shù)患者血壓達(dá)標(biāo)將需要2種或多種的藥物，當(dāng)血壓超出目標(biāo)值20/10mmHg，從一開始通常聯(lián)用2個藥物。在無癥狀的心梗后病人，一種β受體阻滯劑是冠心病二級預(yù)防更合適的選擇，療程至少心肌梗死后6個月；如果患者有心絞痛更是首選藥物。第三十三頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五慢性穩(wěn)定性心絞痛冠心病患者合并高血壓管理1.治療的目標(biāo)是防止死亡、心肌梗死（MI）和中風(fēng)；減少心肌缺血發(fā)作的頻率和持續(xù)的時間；改善癥狀。生活方式的改變至關(guān)重要。識別和治療甲狀腺功能減退癥和阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥同樣很重要。第三十四頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五慢性穩(wěn)定性心絞痛冠心病患者合并高血壓管理2.該方案應(yīng)包括對心肌梗死病史患者給予一種β-阻滯劑；如果患糖尿病和/或左心室收縮功能障礙應(yīng)給予一種ACEi或ARB；如果沒有心肌梗死病史、糖尿病或左室收縮功能障礙，也應(yīng)考慮給予一種噻嗪類利尿劑第三十五頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五慢性穩(wěn)定性心絞痛冠心病患者合并高血壓管理3.如果β-受體阻滯劑有禁忌或產(chǎn)生難以忍受的副作用，但如果沒有左心室功能障礙非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑（CCBs）（地爾硫或維拉帕米）可以取代。第三十六頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五慢性穩(wěn)定性心絞痛冠心病患者合并高血壓管理4.如果只要心絞痛或者高血壓二者之一未控制，在β-阻滯劑、ACEi及噻嗪類利尿劑等基本治療方案基礎(chǔ)上可加用一種長效二氫吡啶類CCBs。對有癥狀的冠心病合并高血壓患者，β-阻滯劑與任何一種非二氫吡啶類CCBs地爾硫卓或維拉帕米）聯(lián)用

應(yīng)謹(jǐn)慎，否則會明顯增加緩慢性心律失常和心力衰竭的危險。第三十七頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五慢性穩(wěn)定性心絞痛冠心病患者合并高血壓管理5.目標(biāo)血壓是<130/80mmHg

。如果有左心室功能障礙，應(yīng)考慮血壓進(jìn)一步降低，達(dá)到<120/80mmHg

。血壓降低應(yīng)緩慢而謹(jǐn)慎，當(dāng)心DBP將降到60mmHg以下。老年高血壓個體脈壓寬，降低SBP時可能導(dǎo)致極低DBP值(<60mmHg)。臨床醫(yī)師應(yīng)留心仔細(xì)地評估任何不適征兆，尤其是那些由心肌缺血導(dǎo)致的癥狀或體征。第三十八頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五慢性穩(wěn)定性心絞痛冠心病患者合并高血壓管理6.

對未控制的嚴(yán)重高血壓患者，若正在住院接受抗血小板或抗凝藥物治療，降壓應(yīng)毫不延遲，以減少出血性中風(fēng)的風(fēng)險。第三十九頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五急性冠脈綜合征-不穩(wěn)定性心絞痛或NSTEMI患者合并高血壓管理

除開始進(jìn)行抗凝和抗血小板治療外，尚需調(diào)節(jié)心肌氧的供應(yīng)和需求之間的平衡。。第四十頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五急性冠脈綜合征-不穩(wěn)定性心絞痛或NSTEMI患者合并高血壓管理1.高血壓的起始治療除靜脈給予硝酸鹽控制癥狀外，應(yīng)常常靜脈給予一種短效的、沒有內(nèi)在交感活性的、β1選擇性的β-阻滯劑。隨后可口服β-阻滯劑取代治療。此外，也可不事先靜脈注射β-阻滯劑，而直接迅速口服β-阻滯劑。如果患者血流動力學(xué)不穩(wěn)定，β-阻滯劑的初次使用應(yīng)推遲到休克或心力衰竭穩(wěn)定后。加用利尿劑可有利于心力衰竭的處理和血壓的控制。第四十一頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五2.如果β-阻滯劑有禁忌或產(chǎn)生難以忍受的副作用，但如果沒有左心室功能障礙，可用非二氫吡啶類CCBs（地爾硫或維拉帕米）取代β-阻滯劑。如果單用β-阻滯劑不能控制高血壓或心絞痛，則加用一種長效二氫吡啶類CCBs。也可加用噻嗪類利尿劑來控制血壓

。急性冠脈綜合征-不穩(wěn)定性心絞痛或NSTEMI患者合并高血壓管理第四十二頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五3.如果患者血流動力學(xué)穩(wěn)定，但有前壁心肌梗死、高血壓持續(xù)存在、左心室功能障礙或心肌衰竭，或者患糖尿病，應(yīng)加用ACEi或ARB。4.對未控制的嚴(yán)重高血壓患者，若正在住院接受抗血小板或抗凝藥物治療，降壓應(yīng)毫不延遲，以減少出血性中風(fēng)的風(fēng)險。

5.目標(biāo)血壓為<130/80mmHg。降壓的注意事項同上述穩(wěn)定性心絞痛。急性冠脈綜合征-不穩(wěn)定性心絞痛或NSTEMI患者合并高血壓管理第四十三頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五STEMI患者合并高血壓管理1.STEMI患者高血壓的管理與上述不穩(wěn)定心絞痛和NSTEMI相似，但有些例外。第一條建議與不穩(wěn)定性心絞痛和NSTEMI一致。第四十四頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五STEMI患者合并高血壓管理STEMI合并高血壓的患者，尤其是前壁心肌梗死時，如果高血壓持續(xù)存在或有左心室功能不全，ACEi和ARB應(yīng)早期給予。ACEi和ARB不應(yīng)同時聯(lián)用，因二者聯(lián)用副作用增加但并沒有提高生存率。第四十五頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五

STEMI患者合并高血壓管理3.醛固酮拮抗劑對左心室功能不全和心力衰竭的患者可能有用，并且可增加降壓效果。下列情況應(yīng)避免使用這類藥物。①血肌酐升高男性>2.5mg/dL女性>2.0mg/dL②血鉀水平升高(>5.0mEq/L)的患者第四十六頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五

STEMI患者合并高血壓管理4.

對于左心室功能低下患者，CCBs并不減少急性心肌梗死的死亡率反而可能增加了死亡率。長效二氫吡啶類CCBs用于當(dāng)β阻滯劑禁忌且存在下述情況時①心絞痛未充分控制②作為高血壓治療的聯(lián)合用藥非二氫吡啶類CCBs可用于治療室上性心動過速但不能用于心動過緩或左心室功能受損的患者。

第四十七頁，共五十三頁，編輯于2023年，星期五