減重手術(shù)在型糖尿病治療中的應(yīng)用

減重手術(shù)在型糖尿病治療中的應(yīng)用第一頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五背景美國(guó)大約有2000多萬(wàn)2型糖尿病,發(fā)病率約為7.8%ADA的診斷標(biāo)準(zhǔn)糖化血紅蛋白（A1C）≥6.5%；空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L；口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）中2小時(shí)血糖≥11.1mmol/L；有高血糖的癥狀或高血糖危象，隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L。

第二頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五流行病學(xué)：中國(guó)現(xiàn)狀20歲以上人群中男性及女性糖尿病患病率分別達(dá)到10.6%及8.8%，總體患病率達(dá)到9.7%，糖尿病前期患病率更是達(dá)到15.5%據(jù)此推算中國(guó)目前糖尿病患病總?cè)巳阂堰_(dá)9240萬(wàn)，糖尿病前期人群已達(dá)1.48億。3中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)“中國(guó)糖尿病和代謝綜合征研究組”.2010年,第三頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五流行病學(xué)：糖尿病危害4致殘?zhí)悄虿∫暰W(wǎng)膜病變所致的失明新發(fā)失明的20%糖尿病造成的終末期腎病占新發(fā)病例的43%60%的非外傷性截肢為糖尿病所致。與非糖尿病患者比較死亡率高2-3倍心腦血管疾病高2-3倍失明高20倍糖尿病已成為發(fā)達(dá)國(guó)家的第三大非傳染病第四頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五心腦血管疾?。?型糖尿病主要死因！第五頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五目前的治療方法6注射胰島素口服降糖藥體育鍛煉控制飲食傳統(tǒng)內(nèi)科治療策略缺陷近期：患者生活質(zhì)量嚴(yán)重下降。遠(yuǎn)期：由于血糖的控制不佳導(dǎo)致以各種并發(fā)癥。胰島細(xì)胞移植第六頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五減重手術(shù)治療T2DM的起源胃癌手術(shù)

胃癌伴隨T2DM的病人，胃空腸Roux-Y重建術(shù)后，糖尿病得到了治愈或改善。減重手術(shù)Whowouldhavethoughtit?Anoperationprovestobethemosteffectivetherapyforadult-onsetdiabetesmellitus.

AnnSurg,1995;222:339-350T2DM手術(shù)由來(lái)第七頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五生命不可承受之重Unbearableweightinlife肥胖的伴隨疾病機(jī)械代謝.睡眠呼吸暫停關(guān)節(jié)炎心衰呼吸障礙生活質(zhì)量下降.糖尿病.心血管疾病.結(jié)石病.腫瘤.代謝綜合征心理-社會(huì).心理：自卑社會(huì):朋友婚姻工作、升職第八頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五手術(shù)病人的死亡率為0.68％，而不做手術(shù)的病人的死亡率高達(dá)6.17％。

病理性肥胖不治療的風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)ChristouNV,SampalisJS,LibermanM,etal.SurgeryDecreasesLong-termMortality,Morbidity,andHealthCareUseinMorbidlyObesePatients.AnnalsofSurgery2004;240(3):416-424.5年內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)下降了89%減肥手術(shù)患者未進(jìn)行減肥手術(shù)的患者死亡率第九頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五減肥手術(shù)能徹底根治或改善肥胖相關(guān)疾病BuchwaldH,AvidorY,BraunwaldE,etal.Bariatricsurgery.Asystematicreviewandmeta-analysis.JAMA2004october;292(14):1728請(qǐng)參考根治或改善病例％糖尿病高血壓睡眠呼吸暫停高膽固醇第十頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五JAMA2004;292:1724–37.減肥手術(shù)組與對(duì)照組5年發(fā)病率比較第十一頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五開(kāi)始新生活第十二頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五第十三頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五目前治療方法－IDF發(fā)布的新治療策略14LifestyleModification改善生活方式?dietmodification改良飲食?weightcontrol控制體重?physicalactivity體力活動(dòng)Metformin二甲雙胍Sulphonylurea

磺脲類(lèi)藥物BariatricSurgery減重手術(shù)

BMI>35eligible可考慮BMI>40prioritised優(yōu)先考慮DPP-4inhibitorDPP-4抑制劑Acarbose阿卡波糖Glitazone吡格列酮Insulin胰島素BariatricSurgery減重手術(shù)BMI>30eligible&BMI>35prioritizedBMI>30可考慮，BMI>35優(yōu)先考慮*IfHbA1c>7.5%despiteoptimizedconventionaltherapy,especiallyifweightisincreasing,orifotherweightresponsivecomorbiditiesarenotreachingtargetonconventionaltherapy.*如果在采用最優(yōu)化傳統(tǒng)療法的情況下HbA1c>7.5%，特別是出現(xiàn)體重增長(zhǎng)，或傳統(tǒng)治療未對(duì)體重相關(guān)的其他并發(fā)疾病達(dá)到目標(biāo)療效。Basal基礎(chǔ)胰島素Premixed預(yù)混胰島素BasalBolusinsulin基礎(chǔ)強(qiáng)化胰島素在亞洲以及其他一些高風(fēng)險(xiǎn)的種族中，BMI界值可降低，例如BMI27.5到32.5第十四頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五糖尿病手術(shù)的發(fā)展－國(guó)際2008年

第14屆歐洲糖尿病協(xié)會(huì)年會(huì)

糖尿病是一種可能手術(shù)治愈的胃腸道疾病2009年

DiabetesSurgerySummit共識(shí)大會(huì)中提出：

胃腸繞道手術(shù)（GastricBypass）是一種合理的治療方法”2010年

美國(guó)糖尿病治療指南提出：

BMI≥35的2型糖尿病，胃繞道手術(shù)是可以考慮的方法2011年 IDF（國(guó)際糖尿病聯(lián)盟）針對(duì)減重手術(shù)的立場(chǎng)聲明指出：

BMI>=32.5的2型糖尿病亞洲患者，手術(shù)是可以接受的治療方案

BMI在27.5到32.5之間，手術(shù)應(yīng)被視為替代治療方案15第十五頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五糖尿病胃轉(zhuǎn)流手指征-專(zhuān)家共識(shí)BMI=體重（kg）/(身高（m）)2第十六頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五糖尿病手術(shù)的發(fā)展－國(guó)內(nèi)《中國(guó)肥胖病外科指南2007版》《中國(guó)糖尿病外科治療專(zhuān)家指導(dǎo)意見(jiàn)（2010）》指出：2型糖尿病患者，在經(jīng)歷長(zhǎng)期的非手術(shù)治療后效果不佳或不能耐受者：（1）年齡≤65歲；（2）病程≤15年；（3）胰島儲(chǔ)備功能在正常下限1/2以上，C肽≥2。2011年中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)及外科學(xué)分會(huì)《手術(shù)治療糖尿病專(zhuān)家共識(shí)》：BMI≥35的有或無(wú)合并癥的T2DM亞裔人群中，可考慮行減重/腸胃代謝手術(shù)BMI30～35且有T2DM的亞裔人群中，減重/胃腸代謝手術(shù)應(yīng)是治療選擇之一BMI28～29.9，合并T2DM，并有向心性肥胖（女性腰圍>85cm，男性>90c）且至少額外的符合兩條代謝綜合征標(biāo)準(zhǔn)。手術(shù)應(yīng)也可考慮為治療選擇之一。17第十七頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五減肥手術(shù)治療T2DM機(jī)制減肥手術(shù)治療T2DM機(jī)制腸道神經(jīng)內(nèi)分泌攝食減少體重減輕第十八頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五手術(shù)的原理19熱量負(fù)荷減輕胰島素抵抗減輕腸道激素變化第十九頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五糖尿病手術(shù)的由來(lái)－減重手術(shù)20限制型手術(shù)RestrictedSurgery可調(diào)節(jié)胃束帶手術(shù)Banding袖狀胃切除術(shù)Sleeve膽胰分流術(shù)BPD吸收不良型手術(shù)Mal-absorbtiveSur.胃腸繞道手術(shù)GastricBypass混合型手術(shù)MixSurgery123第二十頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五胃轉(zhuǎn)流術(shù)保留近端胃小囊20-30ml，與遠(yuǎn)側(cè)的胃完全分開(kāi)。曠置全部十二指腸及50cm的近端空腸。第二十一頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五胃轉(zhuǎn)流術(shù)（胃短路術(shù)，胃繞道術(shù)）吸收改變和限制性術(shù)后四年內(nèi)減少56%的多余體重*>

對(duì)Ⅱ型糖尿病的根治率為83%**

第二十二頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五袖狀胃切除術(shù)（Sleevegastrectomy）使殘留的胃呈“香蕉樣”，直徑約胃鏡能通過(guò)的直徑，容積約100ml。優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)單缺點(diǎn):治愈率約65%左右適合極度肥胖及合并其他嚴(yán)重并發(fā)癥的高危患者。第二十三頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五可調(diào)節(jié)胃束帶（Adustablegastricbanding在賁門(mén)下安置可調(diào)解胃束帶，注水泵固定在皮下腹直肌前鞘上。胃小囊15ml左右優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷小、不損傷胃腸道完整性。完全可逆。缺點(diǎn)：治愈率60%。適合輕型、年輕患者第二十四頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五術(shù)后糖尿病緩解情況25Bariatricsurgery:asystematicreviewandmeta-analysis.JAMA292:1724–1737,2004第二十五頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五怎樣選擇合適的患者美國(guó)的專(zhuān)家共識(shí)術(shù)后需要終生的隨訪(fǎng)和監(jiān)測(cè)盡管小樣本研究表明BMI30-35mg/m2的糖尿病患者仍然可從外科手術(shù)獲益，但需要進(jìn)一步研究DiabetesCare,2010;33(Suppl1):s11-s61第二十六頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五亞洲的專(zhuān)家共識(shí)所有的T2DM患者，在經(jīng)歷長(zhǎng)期的非手術(shù)治療后效果不佳或不能耐受者患者年齡≤65歲；患者T2DM的病程≤15年；患者胰島儲(chǔ)備功能在正常下限1/2以上，C肽≥2。男性腰圍≥90cm、女性腰圍≥80cm時(shí)，更應(yīng)考慮手術(shù)治療對(duì)于非肥胖型T2DM患者（BMI<27.5kg/m2），雖然初步數(shù)據(jù)顯示有較好的效果，但仍需在充分知情同意的基礎(chǔ)上行研究及論證中國(guó)糖尿病外科治療指南（草案），2011.7哈爾濱第二十七頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五肥胖人群的統(tǒng)計(jì)比例第二十八頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五亞洲人群的體重指數(shù)分布Lee，etal.JGastrointestSurg(2008)12:945–952第二十九頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五SurgicalStepsJejuno-jejunostomy100cmRouxenYlimbGastro-jejunostomy100cmbilopancreaticlimbGastrictransection20-30c.cpouch第三十頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五總體效果第三十一頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五療效——體重下降情況第三十二頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五療效——T2DM指標(biāo)恢復(fù)情況第三十三頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)30天死亡率:0.1%調(diào)節(jié)捆扎帶0.5%胃旁路術(shù)1.1%膽胰分流術(shù)34短期并發(fā)癥出血吻合口漏腸梗阻腹腔感染傾倒綜合癥吻合口狹窄肺栓塞遠(yuǎn)期并發(fā)癥

貧血

脫發(fā)腸梗阻

吻合口潰瘍

營(yíng)養(yǎng)障礙

體重反彈DM復(fù)發(fā)第三十四頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五并發(fā)癥——Openoperation277120/257742/249753/25078/133434/51315/2233128/14925/12185/150424/2771第三十五頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五并發(fā)癥——Laproscopicoperation346411/265171/3464101/346411/57097/3258164/346414/29583/20758/3464第三十六頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五并發(fā)癥——開(kāi)腹與腹腔鏡對(duì)比第三十七頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五胃空腸吻合口瘺第三十八頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五第三十九頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五胃空腸吻合口狹窄第四十頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五吻合口潰瘍導(dǎo)致狹窄

Balloondilatation第四十一頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五我們的初步結(jié)果完成半年隨訪(fǎng)47例，男27例，女20例，年齡28-64歲，中位年齡45歲。DM病程1月-16年，平均4.55年。42第四十二頁(yè)，共五十頁(yè)，編輯于2023年，星期五我們的初步結(jié)果全麻，低截石位，Trocar布局腹腔鏡Roux-Y胃腸短路術(shù)胰膽支50-100cm，食物袢長(zhǎng)度75cm-100cm小胃囊20-50ml吻合口直徑約2cm手術(shù)時(shí)間：130±35