生理鹽水與葡萄糖的選擇

［轉(zhuǎn)］用生理鹽水還是葡萄糖配-葡萄

糖生理鹽水時(shí)間：2011-03-2804:44:42來(lái)源：網(wǎng)友提供簡(jiǎn)介：抗生素用生理鹽水還是葡萄糖配，有區(qū)別嗎?大部份用生理鹽水好，但也有的要用葡萄糖.由于大多抗生素在酸性環(huán)境下會(huì)分解，導(dǎo)致藥物失效甚至是致敏源增多。一：用糖水還是用鹽水要根據(jù)病人的具體情況而定.1：根據(jù)病人的原發(fā)病正文：抗生素用生理鹽水還是葡萄糖配，有區(qū)別嗎？大部份用生理鹽水好，但也有的要用葡萄糖.由于大多抗生素在酸性環(huán)境下會(huì)分解，導(dǎo)致藥物失效甚至是致敏源增多。用糖水還是用鹽水要根據(jù)病人的具體情況而定1：根據(jù)病人的原發(fā)病及其并發(fā)癥而定：（1）假如病人有高血壓，冠心病,及心功能不好，應(yīng)減少鹽水的攝進(jìn)，以減輕心臟負(fù)擔(dān).（2）假如病人有糖尿病但心腎功能尚可，可以用鹽水，但用糖時(shí)可加胰島素兌調(diào).（3）.如病人腎功能不好，要減少鈉水的攝進(jìn)，減輕鈉水儲(chǔ)溜.2：根據(jù)病人的化驗(yàn)結(jié)果.⑴如電解質(zhì)結(jié)果.看是否有低鈉血癥，則給予鹽水,反之用糖.（2）根據(jù)心肌酶等評(píng)測(cè)心功能，來(lái)決定鹽糖的選擇.3：配液有的藥物溶于糖或鹽其效能會(huì)好點(diǎn)，這要根據(jù)藥物說(shuō)明書(shū)選則糖鹽.4：如病人休克,應(yīng)先給于鹽水補(bǔ)充血容量再給于糖補(bǔ)能.5：鹽水主要用于電解質(zhì)的調(diào)節(jié)而糖主要作為能量選用時(shí)要首先想到這點(diǎn)?總之，選擇時(shí)要慎重，尤其是呼吸科，老年病人多，不同程度存在心功能不好，糖尿病,在選鹽時(shí)要謹(jǐn)慎，選糖時(shí)考慮是否加用胰島素。二：溶媒的選擇主要還是從抗生素的穩(wěn)定性方面考慮1：溶媒的選擇主要還是從抗生素的穩(wěn)定性方面考慮的。在制劑中，葡萄糖在生產(chǎn)過(guò)程中需加進(jìn)鹽酸，成品溶液PH多為3左右，而生理鹽水稍高，一般為4~5。8-內(nèi)酰胺類(lèi)在近中性（PH=6~7）溶液中較為穩(wěn)定，酸性或堿性溶液均易使8-內(nèi)酰胺環(huán)開(kāi)環(huán)，失往抗菌活性，故應(yīng)選鹽做溶媒。大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素在堿性條件下抗菌效能比酸性條件下可增強(qiáng)10多倍（有相關(guān)的研究報(bào)道），故建議選鹽做溶媒，或在溶媒中加進(jìn)碳酸氫鈉進(jìn)步PH值。溶媒使用的量一般以說(shuō)明書(shū)規(guī)定的最低量控制。對(duì)于半衰期短的藥物，如青霉素，我在兒科臨床中就有看到溶于500ml糖溶液，輸了2個(gè)多小時(shí)，前面的藥物都代謝了，還沒(méi)輸完，根本達(dá)不到有效藥物濃度。現(xiàn)在大多是使用100ml+抗生素，或許是治療習(xí)慣，這樣效率比較高。.為什么抗生素不靜推而要靜點(diǎn)?第一是由于藥物代謝動(dòng)力學(xué)的原因（房室模型，表觀分布等有關(guān)），二是由于油溶液及水（油）混懸液禁用于靜注（抗生素多為水混懸液），由于可引起血管栓塞的危險(xiǎn).這在11版新編藥物學(xué)上有明確指出.用鹽水還是糖水配伍抗生素的題目：實(shí)在這是和藥物自身理化性質(zhì)有關(guān)了，通常頭孢類(lèi)，青霉素類(lèi)的抗生素在鹽水的PH值中比較穩(wěn)定,在外界配好后12小時(shí)內(nèi)靜滴都可以，但是在葡萄糖這類(lèi)大分子物質(zhì)中，抗生素會(huì)絡(luò)合,穩(wěn)定性下降.而合成類(lèi)抗生素如甲硝唑，奎諾酮類(lèi)等由于其分子結(jié)構(gòu)的特定性,5%的葡萄糖溶液比生理鹽水外形更穩(wěn)定，有關(guān)這個(gè)題目的具體解釋可以請(qǐng)教藥學(xué)板塊的戰(zhàn)友.關(guān)于溶媒量的題目為什么用100,不用250?實(shí)在這個(gè)就是習(xí)慣題目了，沒(méi)有盡對(duì)要求的，但是對(duì)于那些需要限制水輸進(jìn)量的患者（肝硬化腹水,心衰），以及需要迅速把藥輸完進(jìn)步血藥濃度的，應(yīng)該用100ml液體配伍.4：主張使用生理鹽水，主要還是從抗生素的穩(wěn)定性方面考慮的。以青霉素類(lèi)為例，它們?cè)诮行裕≒H=6~7）溶液中較為穩(wěn)定，酸性或堿性溶液均使之分解加速，應(yīng)用時(shí)最好用注射用水或等滲氯化鈉注射液溶解青霉素類(lèi)溶于葡萄糖液（PH=3.5飛.5）中可有一定程度的分解。青霉素類(lèi)在堿性溶液中分解極快。因此，嚴(yán)禁將堿性藥液（碳酸氫鈉、氨茶堿等）與其配伍。（參考：陳新謙金有豫湯光主編.新編藥物學(xué)（第十五版）人民衛(wèi)生出版社P49）原則按藥品說(shuō)明書(shū)上明確規(guī)定配液要求的配制，一般進(jìn)口藥物說(shuō)明書(shū)比較具體，戰(zhàn)友可以搜索一些！喹諾酮類(lèi)，如左氧氟沙星，特別是培氟沙星，應(yīng)該用糖水配。培氟沙星不能見(jiàn)氯離子，否則會(huì)形成沉淀。氨芐西林要用生理鹽水不能用葡萄糖。具體題目具體分析患者為肺性腦?。?型呼吸衰竭）時(shí)候,最好用生理鹽水帶抗生素，由于使用葡萄糖會(huì)增加二氧化碳的潴留，加重肺性腦病.但是有的抗生素只能用糖，如多數(shù)大環(huán)內(nèi)酯類(lèi).4：如病人休克,應(yīng)先給于鹽水補(bǔ)充血容量再給于糖補(bǔ)能.我覺(jué)得若是休克的話(huà)，兩者都不能用。由于：休克時(shí)胰島素分泌減少，使用使得用葡萄糖易出現(xiàn)高血糖癥，而鹽水因所含的鈉和氯均比正常細(xì)胞間液明顯高，休克是腎功能受影響會(huì)阻礙鈉和氯的排泄而致高氯血癥，故不能用。在擴(kuò)容治療中，最好用平衡鹽溶液也高滲鹽溶液?jiǎn)螐目股丿熜?lái)說(shuō)，我們科頭抱類(lèi)的多用鹽水,奎諾酮類(lèi)多用糖,青霉素族都用鹽,大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)多用糖.我還是以為說(shuō)明書(shū)比較有權(quán)威喹諾酮類(lèi)類(lèi)用糖水，大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)大多用糖，其他的尤其是頭抱類(lèi)和青霉素類(lèi)用鹽水效果比糖水好。但是要兼顧病人是否有糖尿病，電解質(zhì)是否紊亂，液體進(jìn)量以及病人的心功能等等諸多題目，不能一概而論，形而上學(xué)。出來(lái)臨床不久，有些關(guān)于抗生素使用的細(xì)節(jié)題目時(shí)不時(shí)困擾自己：關(guān)于抗生素使用的途徑：平時(shí)一般都是靜脈滴注，但是什么時(shí)候考慮用靜脈推注?是否所謂重度感染才使用？抗生素的配藥：我的上級(jí)醫(yī)師總是說(shuō)抗生素一般都用鹽水配液，假如用5%葡萄糖配制療效會(huì)減低。（當(dāng)然除了大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素一般都用糖水配制之外）。不知道他在哪里看到這個(gè)結(jié)論的，也不知道有沒(méi)有道理。但是我在何權(quán)瀛教授主編的《呼吸疾病診斷治療指南》的肺炎治療P66中常用抗生素的藥物劑量中只是說(shuō)溶劑250ml+藥物，靜滴，并沒(méi)有夸大使用鹽水配制??？！與抗生素配制的鹽水或者糖水的量的題目：現(xiàn)在我的科室使用抗生素大多是使用100ml+抗生素。有的醫(yī)生說(shuō)這樣可以進(jìn)步藥物的濃度。乍一看，似乎有理，但是那只是在體外時(shí)加100ml配的濃度當(dāng)然比250ml的高，但是進(jìn)進(jìn)體內(nèi)，面對(duì)4-5L的血液，似乎又可以忽略不計(jì)了。所以在何權(quán)瀛教授主編的《呼吸疾病診斷治療指南》的肺炎治療中并沒(méi)有夸大100ml，而且是250ml的較多。再說(shuō)了，感染性疾病一般都伴有發(fā)熱，需要補(bǔ)充液體，一般都大于1000ml，這樣的話(huà)似乎就更沒(méi)有必要夸大100ml啊。以上是個(gè)人在臨床上碰到的一些小題目，固然有自己的看法，但是不知道對(duì)錯(cuò)，向各位請(qǐng)教了！1抗生素的應(yīng)用，我還沒(méi)碰到過(guò)靜脈推注，為什么靜脈滴注能夠解決的題目，要靜推呢?一般靜推藥物多數(shù)半衰期短，需要快速發(fā)揮藥理作用，似乎一般的抗生素，半衰期沒(méi)這么短，假如嫌液體太多，可以給少一些也可，沒(méi)必要靜瓶50-100ml）2關(guān)于抗生素配制的鹽水或者糖水的量的題目：這個(gè)題目也困擾我很長(zhǎng)時(shí)間了，我已曾經(jīng)問(wèn)過(guò)領(lǐng)導(dǎo)，他也沒(méi)說(shuō)出具體的理由，也查過(guò)一些資料和藥品說(shuō)明書(shū)，沒(méi)有看到明確的解釋?zhuān)赡軝z索部全面），個(gè)人理解，無(wú)論是鹽水還是糖水，都是作為液體來(lái)稀釋或溶解藥物，自己解釋原因（可能過(guò)于牽強(qiáng)）：用鹽水配置可能是習(xí)慣；用鹽水配置可能更好的模擬人體生理環(huán)境吧，盡管生理鹽水并非完全生理；另外，假如臨床上病人需要嚴(yán)格限制Na的攝進(jìn)，也只能改用糖水臨床上，用糖水和用鹽水配完的抗生素，在給病人輸注完后沒(méi)有發(fā)現(xiàn)有明顯的差別3用鹽水的劑量題目：實(shí)際上沒(méi)有太多限制，現(xiàn)在臨床上用藥液體量主要根據(jù)病人的實(shí)際情況，假如病人對(duì)鹽水有限制，那么液體量就應(yīng)該少些，假如病人液體量無(wú)明顯限制，還需要補(bǔ)充液體量，那么就可以多給些；大家習(xí)慣上多選擇100-250左右但靜脈推注一定要緩慢，我在臨床上看到別的高年資醫(yī)生使用靜脈推注的時(shí)候一般都是都是10-20ml的配液，具體應(yīng)該推多長(zhǎng)時(shí)間?我在丁香園下載的一些課件中有關(guān)急救藥物的使用比如胺碘酮、西地蘭、利多卡因等藥物，一般都是建議10-20min以上。問(wèn)了一下病房各位***推注的速度，她們說(shuō)一般10~15分鐘內(nèi)推完，有時(shí)候推注時(shí)，病人會(huì)疼痛明顯，可能會(huì)推上半小時(shí)。但是，以這樣的速度進(jìn)行推注，沒(méi)有發(fā)生過(guò)不良反應(yīng)！有關(guān)配液的題目，也不知道他的來(lái)源是否正確，這里給大家貼上看看：不宜用葡萄糖注射液為溶媒的藥物：吹塞米析出結(jié)晶布美他尼析出結(jié)晶苯妥英鈉pH4時(shí)不能完全溶解碘解磷定葡萄糖的中間代謝物乙酰輔酶A為合成乙酰膽堿提供乙酰基，增加有機(jī)磷中毒的癥狀肝素鈉在pH6的溶液中很快失效曲妥珠單抗蛋白凝固依托泊苷不穩(wěn)定，可形成細(xì)微沉淀羥喜樹(shù)堿出現(xiàn)沉淀氨力農(nóng)產(chǎn)生沉淀腺苷鉆胺維生素B12與葡萄糖注射液存在配伍禁忌。替加氟忌與酸性藥物配伍。奈達(dá)伯不宜使用氨基酸輸液、pH=5以下的酸性輸液〔如電解質(zhì)補(bǔ)液、5%葡萄糖輸液或葡萄糖氯化鈉輸液）。替尼泊苷易產(chǎn)生沉淀多柔比星用注射用水或氯化鈉溶液溶解稀釋本藥。柔紅霉素與酸性或堿性溶液配伍易失效。泮托拉唑注射劑只能用氯化鈉注射液或?qū)Ｓ萌軇┤芙?、稀釋?zhuān)褂闷渌軇┗蛩幬锶芙狻⑾♂?。伊曲康唑?yán)禁用5%葡萄糖注射液或乳酸林格氏液稀釋抗人淋巴細(xì)胞免疫球蛋白忌與酸性溶液配伍，不推薦使用葡萄糖溶液稀釋本藥。葡萄糖的制造需要鹽酸，而且還是偏于酸性呢。羅氏芬注射用頭孢曲松鈉瑞士羅氏公司的產(chǎn)品【用法用量】…靜脈注射羅氏芬0.25克或0.5克融于5毫升滅菌注射用水中，1克融于10毫升中用于靜脈注射，注射時(shí)間不能少于2~4分鐘?！@個(gè)限定的時(shí)間夠短吧我發(fā)現(xiàn)外國(guó)公司的產(chǎn)品說(shuō)明看著就是舒服。國(guó)內(nèi)的簡(jiǎn)直慘不忍睹，大家有愛(ài)好的可以往多看看進(jìn)口產(chǎn)品的說(shuō)明書(shū)，必有收獲。呵呵比如氟羅沙星就需要用5%G.S250ML溶解，鹽水就不行由于加進(jìn)鹽水會(huì)出現(xiàn)白色混濁的懸浮物這個(gè)夠怕了吧和頭孢曲松鈉加鈣一個(gè)效果的每次用藥時(shí)假如有疑問(wèn)一定要看說(shuō)明書(shū)，我記得阿奇霉素500mg要配500ml水，靜滴2個(gè)小時(shí)，歡迎窮舉。抗生素靜推與強(qiáng)心藥?kù)o推是有不同的，強(qiáng)心藥?kù)o推要慢是由于怕出意外，把它配到50%的糖里，是不是大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素和克林等抑菌劑不能和殺菌劑適用啊?理論依據(jù)是什么?其中的殺菌劑是不是只有頭孢、青霉素類(lèi)，還是除大環(huán)和林可外的都是殺菌劑和抑菌劑的適用已經(jīng)被肯定了，相關(guān)資料可自己搜一下我在新生兒看見(jiàn)0-3天的使用抗生素都是糖5-10ml點(diǎn)滴，可是書(shū)上新生兒0-3天也可用1-2mmol/kgNA，不知為何不用生理鹽水。我的理解是新生兒鈉鹽代謝還是不完善，鈉鹽不宜久用另外，采用糖水對(duì)新生兒血糖也是維持調(diào)節(jié)作用,新生兒使用抗生素較少使用生理鹽水作為溶媒是與新生兒生后3天不補(bǔ)鈉有關(guān).通常我們會(huì)根據(jù)電解質(zhì)來(lái)調(diào)整鈉鹽的補(bǔ)充.新生兒輸液張力要求不能太高，所以大部分用糖水用糖水還是用鹽水要根據(jù)病人的具體情況而定.我以為以下幾點(diǎn)要考慮一：根據(jù)病人的原發(fā)病及其并發(fā)癥而定.1假如病人有高血壓，冠心病，及心功能不好，應(yīng)減少鹽水的攝進(jìn)，以減輕心臟負(fù)擔(dān).2假如病人有糖尿病但心腎功能尚可，可以用鹽水，但用糖時(shí)可加胰島素兌調(diào).3.如病人腎功能不好，要減少鈉水的攝進(jìn)，減輕鈉水儲(chǔ)溜.一.：根據(jù)病人的化驗(yàn)結(jié)果.1如電解質(zhì)結(jié)果.看是否有低鈉血癥，則給予鹽水，反之用糖.2根據(jù)心肌酶等評(píng)測(cè)心功能,來(lái)決定鹽糖的選擇.三：配液有的藥物溶于糖或鹽其效能會(huì)好點(diǎn)，這要根據(jù)藥物說(shuō)明書(shū)選則糖鹽.四：如病人休克,應(yīng)先給于鹽水補(bǔ)充血容量再給于糖補(bǔ)能.五：鹽水主要用于電解質(zhì)的調(diào)節(jié)而糖主要作為能量選用時(shí)要首先想到這點(diǎn)總之，選擇時(shí)要慎重,尤其是呼吸科，老年病人多，不同程度存在心功能不好，糖尿病,在選鹽時(shí)要謹(jǐn)慎，選糖時(shí)考慮是否加用胰島素.藥典的配套圖書(shū)：《臨床用藥須知》化學(xué)藥與生物制品卷(05藥典)。國(guó)家藥監(jiān)局藥典委員會(huì)出的，權(quán)威而具體。另外好象也有中成藥卷的，不過(guò)我沒(méi)有搜過(guò)。在網(wǎng)上可以搜得到。但是要留意，有個(gè)什么其它人編的《臨床用藥須知》也在網(wǎng)上流行，不要下載那個(gè)版本的。我以前對(duì)抗生素的溶媒從未加以重視過(guò)，沒(méi)想到還有這么多的知識(shí)在里面，看了大家的發(fā)言真實(shí)受益匪淺，關(guān)于溶媒的題目小小總結(jié)一下：葡萄糖成品溶液PH多為3.5左右，而生理鹽水稍高，一般為5.5左右。B-內(nèi)酰胺類(lèi)在近中性(PH=6~7)溶液中較為穩(wěn)定，酸性或堿性溶液均易使B-內(nèi)酰胺類(lèi)失往抗菌活性，故應(yīng)選鹽做溶媒。大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素在堿性條件下抗菌效能比酸性條件下可增強(qiáng)10多倍，故建議選鹽做溶媒。合成類(lèi)抗生素如甲硝唑，奎諾酮類(lèi)等由于其分子結(jié)構(gòu)的特定性,5%的葡萄糖溶液比生理鹽水外形更穩(wěn)定，故推薦使用糖做溶媒。我們急診臨床上常用的也就這幾類(lèi)了，當(dāng)然臨床上還是要具體題目具體分析的，例如低鈉或糖尿病患者，選擇起來(lái)就要分清利弊！在有問(wèn)各位戰(zhàn)友一個(gè)題目：就是根據(jù)血常規(guī)白細(xì)胞及其分類(lèi)高低如何選擇抗生素？呼吸系統(tǒng)：白細(xì)胞總數(shù)高了，中性分類(lèi)也高，選擇哪種？白細(xì)胞總數(shù)高了，中性分類(lèi)不高，選擇哪種？白細(xì)胞總數(shù)不高，中性分類(lèi)很高，選擇哪種？胃腸道及泌尿系統(tǒng)：白細(xì)胞總數(shù)高了，中性分類(lèi)也高，選擇哪種？白細(xì)胞總數(shù)高了，中性分類(lèi)不高，選擇哪種？白細(xì)胞總數(shù)不高，中性分類(lèi)很高，選擇哪種？據(jù)我在呼吸科這些日子一般不是根據(jù)白細(xì)胞總數(shù)及中性的高度來(lái)選用抗生素。而是根據(jù)是社區(qū)獲得還是院內(nèi)獲得來(lái)經(jīng)驗(yàn)性用藥：1青壯年和無(wú)基礎(chǔ)疾病的社區(qū)獲得性肺炎患者，常用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)、青霉素類(lèi)（沒(méi)錢(qián)的患者或者以前沒(méi)有得過(guò)病的農(nóng)村患者才用，耐藥太多）一代頭孢和奎諾酮。【一般學(xué)生就用頭孢唑琳或者拉定，看胸片炎癥范圍，白細(xì)胞青年人有炎癥都能反應(yīng)起來(lái)，所以一般中性和白細(xì)胞是同步升高的?？人詣×?，痰少的，白細(xì)胞不高中性高的用阿奇霉素0.5年齡稍大的用左氧氟沙星0.4】2老年人、有基礎(chǔ)疾病或需要住院的社區(qū)獲得性肺炎，常用二、三代頭孢、B內(nèi)酰胺/酶抑制劑和奎諾酮，有時(shí)聯(lián)用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)或氨基糖苷類(lèi)?！绢^孢哌酮舒巴坦鈉加阿奇霉素或加丁卡，有時(shí)左氧氟沙星加丁卡，有時(shí)候還要根據(jù)病人的既往過(guò)敏史選用】3院內(nèi)獲得性肺炎常用二、三代頭孢，B內(nèi)酰胺/酶抑制劑，奎諾酮或碳青霉烯類(lèi)。【頭孢哌酮舒巴坦鈉加左氧氟沙星、或者單用莫西沙星】重癥肺炎：社區(qū)獲得性-用大環(huán)內(nèi)酯聯(lián)合三代頭孢，或聯(lián)合廣譜B內(nèi)酰胺/酶抑制劑、碳青霉烯類(lèi)；B內(nèi)酰胺過(guò)敏者用奎諾酮聯(lián)合氨基糖苷?！疽话惆准?xì)胞即使不很高，中性也會(huì)大于85%，單用莫西沙星】院內(nèi)獲得性-用奎諾酮或氨基糖苷聯(lián)合抗假單孢菌的B內(nèi)酰胺類(lèi)/酶抑制劑、碳青霉烯類(lèi)中的任何一種，必要時(shí)聯(lián)用萬(wàn)古霉素?！颈赌堋⑻┠?、美同等，有時(shí)候有些病人高熱、抗生素在其他科已經(jīng)換了幾輪用了一個(gè)月的還要加抗真菌的，這種病人經(jīng)常白細(xì)胞和中性都是正常的，或者白細(xì)胞高一些，中性比較高，一定要及時(shí)重拳出擊】大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素在堿性條件下抗菌效能比酸性條件下可增強(qiáng)10多倍，故建議選鹽做溶媒糖水是一種零張力的液體---它會(huì)導(dǎo)致組織液低滲的吧？假如只是應(yīng)用抗菌藥時(shí)作為溶媒，那點(diǎn)液量不會(huì)影響整體的。另，葡萄糖溶液在制備時(shí)為了滅菌，其PH值偏低，在輸進(jìn)過(guò)程中可激活凝血系統(tǒng)，使體內(nèi)處于高凝狀態(tài)，對(duì)于有凝血傾向的患者應(yīng)用時(shí)要留意。青霉素具有抗原表位，本身無(wú)免疫原性，但其降解產(chǎn)物青霉噻唑醛酸或青霉烯酸，與體內(nèi)組織蛋白共價(jià)結(jié)合后，可刺激機(jī)體產(chǎn)生特異性IgE抗體，使肥大細(xì)胞和嗜堿性粒細(xì)胞致敏。青霉素在弱堿性中易形成青霉烯酸，因此使用青霉素時(shí)應(yīng)臨用前配制，放置兩小時(shí)后不宜使用，生理鹽水量不宜過(guò)多，特別是小兒，滴速慢，輸液時(shí)間長(zhǎng)。大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)用鹽溶解不知是否實(shí)際操縱過(guò)好象紅霉素在鹽水中不溶解或析出結(jié)晶所以臨床上習(xí)慣用糖溶解類(lèi)推次類(lèi)藥都習(xí)慣用糖溶解我記得有一本2005年出版的藥品使用手冊(cè)，是國(guó)家藥品監(jiān)視治理局出的，厚達(dá)1000多頁(yè)，包含藥物藥理及藥品說(shuō)明書(shū)等內(nèi)容，尤其是先容了藥物化學(xué)名稱(chēng)及所有的商用名及各種劑型，說(shuō)明書(shū)部分還有國(guó)外用量，應(yīng)該是內(nèi)容齊全且權(quán)威的！售價(jià)200元。阿樂(lè)欣的說(shuō)明書(shū)上：可溶于5%G-S或5%G-N-S中靜脈滴注，也屬于B內(nèi)酰胺類(lèi)，卻沒(méi)說(shuō)可用生理鹽水溶解使用，為什么？另外，不知各位對(duì)等滲液體如何理解?我的印象中，5%G-S和生理鹽水在體外都和血漿滲透壓相等的，而到體內(nèi)后5%G-S代謝后沒(méi)有滲透壓，生理鹽水還是和血漿滲透壓接近的，因而這兩種液體中的等滲應(yīng)是生理鹽水。小兒科，使用各種不同張力的液體，（所謂的張力，和滲透壓應(yīng)是差未幾的），G-S根本不算張力的。然而，我們這兒醫(yī)生***都把5%G-S稱(chēng)為等滲，生理鹽水根本不是等滲？！各位同仁如何以為呢?糖水不算張力是由于它輸進(jìn)體內(nèi)后會(huì)代謝我在讀書(shū)的時(shí)候，就做過(guò)這樣的實(shí)驗(yàn)，把某種青霉素類(lèi)的藥物，依照臨床使用的濃度溶解在5%GS、NS、10%GS中，有時(shí)還溶解在5%GNS或復(fù)方NS中，然后隔一段時(shí)間測(cè)一下藥物的濃度，看看藥物降解了多少。從實(shí)驗(yàn)結(jié)果看，藥物在5%GS、NS中是比較穩(wěn)定的，而在10%GS或其它溶媒中降解的比較多一些。象這樣的實(shí)驗(yàn)，條件要求不高，論文也很輕易發(fā)表，做的人也比較多，但都有一個(gè)通病，實(shí)驗(yàn)比較粗糙，一般都沒(méi)有考慮藥物的降解物是些什么東西，當(dāng)降解物的濃度大于多少時(shí)會(huì)對(duì)人體產(chǎn)生不良影響，以及溫度對(duì)藥物穩(wěn)定性的影響等內(nèi)容。對(duì)于醫(yī)生來(lái)說(shuō)，只要根據(jù)患者的具體情況，采用藥品說(shuō)明書(shū)所提示的溶媒，就應(yīng)該沒(méi)有題目。說(shuō)明書(shū)上所標(biāo)明了的溶媒，一般都是通過(guò)實(shí)驗(yàn)證實(shí)了的，藥物在其中比較穩(wěn)定的溶媒，可以放心選用，假如未標(biāo)明特定的溶媒，就有兩種可能，一種是藥物比較穩(wěn)定，一般的溶媒都可以選用，第二種可能就是還沒(méi)人做該藥物在溶媒中的穩(wěn)定性實(shí)驗(yàn)抗生素的配藥：我的上級(jí)醫(yī)師總是說(shuō)抗生素一般都用鹽水配液，假如用5%葡萄糖配制療效會(huì)減低。（當(dāng)然除了大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素一般都用糖水配制之外）。不知道他在哪里看到這個(gè)結(jié)論的，也不知道有沒(méi)有道理。但是我在何權(quán)瀛教授主編的《呼吸疾病診斷治療指南》的肺炎治療P66中常用抗生素的藥物劑量中只是說(shuō)溶劑250ml+藥物，靜滴，并沒(méi)有夸大使用鹽水配制??？！關(guān)于這個(gè)題目，園內(nèi)曾有討論，例如：抗生素配液時(shí)為什么大多用鹽配，而不用糖配?主張使用生理鹽水，主要還是從抗生素的穩(wěn)定性方面考慮的。以青霉素類(lèi)為例，它們?cè)诮行裕≒H=6~7）溶液中較為穩(wěn)定，酸性或堿性溶液均使之分解加速，應(yīng)用時(shí)最好用注射用水或等滲氯化鈉注射液溶解青霉素類(lèi)。溶于葡萄糖液（PH=3.5~5.5）中可有一定程度的分解。青霉素類(lèi)在堿性溶液中分解極快。因此，嚴(yán)禁將堿性藥液（碳酸氫鈉、氨茶堿等）與其配伍。大家推薦一本書(shū)2005年MCDEX藥物臨床信息參考是由四川美康醫(yī)藥軟件研究開(kāi)發(fā)有限公司編著，由國(guó)家食品藥品監(jiān)視治理局藥品審評(píng)中心監(jiān)制，厚達(dá)1502頁(yè)，售價(jià)198元.該書(shū)信息全面權(quán)威本人也在使用MCDEX，是2004的，感覺(jué)非常好，獲得很多其他地方得不到的信息。我們的話(huà)題可以擴(kuò)展到藥物配伍上。我在臨床上碰到哮喘的病人，假如用糖稀釋氨茶堿，能不能再加胰島素啊，糖尿病病人靜滴5%GNS500ml，對(duì)血糖影響真的很大嗎，假如是，有些情況很難辦啊，如糖大環(huán)內(nèi)酯能再加胰島素嗎?不宜用氯化鈉注射液為溶媒的藥物兩性霉素B、兩性霉素B脂質(zhì)體pH不能4.25，否則形成沉淀甲磺酸培氟沙星產(chǎn)生沉淀。甲磺酸培氟沙星pH3.5~4.5,生理鹽水pH4.5~7.0,兩者配伍時(shí)pH值發(fā)生變化，甲磺酸培氟沙星會(huì)形成游離培氟沙星，在水中溶解度變小，產(chǎn)生結(jié)晶。因此不宜配伍。乳酸紅霉素產(chǎn)生沉淀奧沙利伯不能與氯化物（包括各種濃度的氯化物溶液）或其它藥物配伍。洛伯氯化鈉可使本藥降解。安吖啶不能與含氯離子的溶液配伍，否則易產(chǎn)生沉淀。雌莫司汀磷酸鈉不可用氯化鈉注射液稀釋本藥。氟羅沙星與氯化鈉或含氯離子的溶液屬配伍禁忌。氟羅沙星注射液是利用氟羅沙星結(jié)構(gòu)中既有酸性基團(tuán)，又有堿性基團(tuán)，能與氨基酸天生可溶性鹽而制成的，在電解質(zhì)溶液中因同離子效應(yīng)而使溶解度減小，致使形成的微粒在短時(shí)間內(nèi)凝聚而天生沉淀。曲伐沙星不得使用0.9%氯化鈉注射液稀釋本藥，可能形成一種阿拉曲伐沙星的鹽酸鹽而發(fā)生沉淀，可用5%葡萄糖溶液、0.2%、0.45%氯化鈉注射液來(lái)稀釋本藥。胺碘酮使用稀釋液時(shí)只能用5%葡萄糖溶液，禁用生理鹽水稀釋。往甲腎上腺素本藥宜用5%葡萄糖注射液或5%葡萄糖氯化鈉注射液稀釋?zhuān)灰擞寐然c注射液稀釋。阿多烯磷脂酰膽堿嚴(yán)禁用電解質(zhì)溶液稀釋。甘露醇避免與無(wú)機(jī)鹽類(lèi)藥物（如氯化鈉、氯化鉀等）配伍，以免引起甘露醇結(jié)晶析出。促皮質(zhì)素不宜與中性及偏堿性的注射液配伍，如氯化鈉、谷氨酸鈉、氨茶堿等，以免產(chǎn)生混濁。（急性痛風(fēng)發(fā)作，本藥40-80U稀釋于生理鹽水250-500ml中靜脈滴注。）硫酸普拉睪酮不可用生理鹽水溶解，可產(chǎn)生混濁。泰能一瓶含0.5克亞胺培南，0.5克西司他丁。有效成分為亞胺培南?？股氐呐渌帲何业纳霞?jí)醫(yī)師總是說(shuō)抗生素一般都用鹽水配液，假如用5%葡萄糖配制療效會(huì)減低。（當(dāng)然除了大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素一般都用糖水配制之外）。不知道他在哪里看到這個(gè)結(jié)論的，也不知道有沒(méi)有道理。但是我在何權(quán)瀛教授主編的《呼吸疾病診斷治療指南》的肺炎治療P66中常用抗生素的藥物劑量中只是說(shuō)溶劑250ml+藥物，靜滴，并沒(méi)有夸大使用鹽水配制啊?！關(guān)于這個(gè)題目，園內(nèi)曾有討論，例如:抗生素配液時(shí)為什么大多用鹽配，而不用糖配？主張使用生理鹽水，主要還是從抗生素的穩(wěn)定性方面考慮的。以青霉素類(lèi)為例，它們?cè)诮行?PH=6~7)溶液中較為穩(wěn)定，酸性或堿性溶液均使之分解加速，應(yīng)用時(shí)最好用注射用水或等滲氯化鈉注射液溶解青霉素類(lèi)。溶于葡萄糖液(PH=3.5~5.5)中可有一定程度的分解。青霉素類(lèi)在堿性溶液中分解極快。因此，嚴(yán)禁將堿性藥液(碳酸氫鈉、氨茶堿等)與其配伍。協(xié)和王愛(ài)霞教授講課：比較了靜注，100ml,500ml,還是100ml藥效曲線(xiàn)下面積大，建議.B-內(nèi)酰胺類(lèi)用100ml溶在我的病房對(duì)于鹽水的攝進(jìn)在很多情況下是受到限制的，這時(shí)候往往需要將抗生素中的鹽水換成糖水，而對(duì)于那些沒(méi)有特殊限定的抗生素在更換后沒(méi)有觀察到大的療效差別，不知在觀察療效上是否有更直接的評(píng)價(jià)指標(biāo)；其次，對(duì)于時(shí)間依靠型抗生素延長(zhǎng)給藥時(shí)間是提倡的，直接靜推是否不利于維持血藥濃度大于最低抑菌濃度的時(shí)間，假如患者需要限液，我們往往會(huì)使用微量泵持續(xù)泵進(jìn)，可以用較少的溶媒，但時(shí)間會(huì)維持2小時(shí)，不知各位在這方面如何做的。先將紅霉素在糖中溶解，在加進(jìn)鹽中就不析出結(jié)晶。感愛(ài)好的可看一下現(xiàn)在的紅霉素說(shuō)明書(shū)。我試驗(yàn)過(guò)首先，最頂樓同學(xué)能提出的題目似乎平常，但好多出進(jìn)臨床的醫(yī)生往往人云亦云，不加思考。我們要有這種質(zhì)疑的精神，求實(shí)求是的精神，這要才能不斷進(jìn)步，在臨床工作中讓那些不懂裝懂卻指手畫(huà)腳的人沉默。在此，我只想說(shuō)一下加抗生素液體用量的題目。我以為，在答應(yīng)的濃度范圍內(nèi)所用液體量小一些有益。原因：用液量小可以迅速將藥給進(jìn)體內(nèi)，減少藥物溶解后因氧化等減效。還可以減少因用液量大給藥時(shí)間長(zhǎng)肝臟更多的清除作用降低體內(nèi)藥物濃度?？傊靡毫啃?，可以使藥物迅速進(jìn)進(jìn)機(jī)體，迅速達(dá)到藥物所能達(dá)到的最高血藥濃度，發(fā)揮抗菌作用。藥物的抗菌作用與血藥濃度密切相關(guān)。對(duì)此句話(huà)我有點(diǎn)異議:青霉素是需要滴注時(shí)間長(zhǎng)的藥物應(yīng)該說(shuō)：縮短給藥間隔，多次給藥。對(duì)于此類(lèi)藥，由于藥物穩(wěn)定性的題目延長(zhǎng)滴注時(shí)間還未達(dá)成廣泛認(rèn)同。一般100ml溶液，30min內(nèi)滴完。在國(guó)外，很多抗菌藥都不用做皮試，而我們的質(zhì)量誰(shuí)又敢保證輸液泵長(zhǎng)時(shí)間維持滴注，藥性不會(huì)發(fā)生變化呢。青霉素.一開(kāi)始滴注可以快速達(dá)到負(fù)荷劑量，隨后控制滴注速度一句有誤，由于濃度依靠性的藥物，如喹諾酮類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)等，可以一次給與高劑量，而時(shí)間依靠性的藥物血藥濃度高于MIC的時(shí)間越長(zhǎng)越好，所以多次給藥。PK/PD對(duì)公道應(yīng)用抗菌素的臨床意義藥物的生物活性及其治療作用，取決于藥物體內(nèi)濃度和維持時(shí)間。一定劑量的抗菌素在體內(nèi)達(dá)到的濃度和維持的時(shí)間，涉及到體內(nèi)藥動(dòng)學(xué)(PK)過(guò)程?？咕氐闹委熥饔?，與體內(nèi)藥物濃度和維持時(shí)間相關(guān)，同樣也涉及到藥效學(xué)(PD)的內(nèi)容。所以，研究PK/PD對(duì)公道應(yīng)用抗菌素，減少抗菌素耐藥性有著重要的臨床意義。目前，通用的衡量抗菌素抗菌活性和治療效果的指標(biāo)，是體外測(cè)定最低抑菌濃度(MIC)和能殺滅細(xì)菌的最低濃度(MBC)，它們也是判定耐藥的重要參數(shù)。但MIC僅是從濃度上反映抗菌素的抗菌活性，并沒(méi)有包括其作用強(qiáng)度和作用時(shí)間的因素。藥效學(xué)則將藥物濃度、作用時(shí)間和抗菌活性加以整合，是及時(shí)、正確選擇給藥途徑，使用劑量，最佳間隔時(shí)間和適宜療程，猜測(cè)抗菌素臨床療效和避免耐藥的非常有用的參數(shù)?？咕胤譃闈舛纫揽啃秃蜁r(shí)間依靠型二種類(lèi)型，所以在根據(jù)PK/PD參數(shù)制訂給藥方案時(shí)，也有較大的不同。濃度依靠型抗菌素，濃度越高殺菌力越強(qiáng)，如喹諾酮類(lèi)、氨基糖苷類(lèi)、兩性霉素B和甲硝唑等。其藥效學(xué)參數(shù)是：24小時(shí)藥物濃度時(shí)間曲線(xiàn)下面積(AUC)/MIC，即AUIC125-250時(shí)不但起效快，且能有效地殺滅細(xì)菌和抑制耐藥菌株產(chǎn)生，臨床有效率可達(dá)90%，故應(yīng)該大劑量逐日1次給藥(免疫健全患者要求AUIC25~30，免疫抑制患者要求AUIC100)。以及血清藥物峰濃度(Cmax)/MIC的比值8-12。如氨基糖苷類(lèi)為逐日1次，喹諾酮類(lèi)為逐日1-2次為宜。國(guó)外將氨基糖苷類(lèi)藥物由逐日兩次給藥改為逐日一次全劑量給藥，就是根據(jù)這一原理設(shè)計(jì)的。研究表明，假如喹諾酮類(lèi)的AUIC100時(shí)，細(xì)菌即使未被清除，其對(duì)藥物的敏感率仍維持在90%以上；倘若AUIC100，則耐藥菌會(huì)逐日增加，終極細(xì)菌幾乎全部耐藥；動(dòng)物感染模型研究也表明，在AUIC30時(shí)，死亡率50%，當(dāng)AUIC100時(shí)，動(dòng)物感染模型幾乎無(wú)死亡。時(shí)間依靠型抗菌素（非濃度依靠型），包括青霉素類(lèi)、頭孢類(lèi)和大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)的多數(shù)品種。其Cmax相對(duì)不重要，而藥物濃度維持在MIC以上的時(shí)間對(duì)猜測(cè)殺菌力更為重要。時(shí)間依靠型抗菌素要求血清藥物濃度大于最低抑菌濃度（TMIC），其持續(xù)時(shí)間應(yīng)超過(guò)給藥間期的40%-50%。如一項(xiàng)對(duì)中耳炎和鼻竇炎治療的臨床研究顯示，無(wú)論是敏感的還是中介的或耐藥的細(xì)菌，當(dāng)B-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物的TMIC達(dá)到40%-50%時(shí),抗菌活性都達(dá)到了最大化，對(duì)細(xì)菌的清除不僅時(shí)間加快，而且清除數(shù)目明顯增多。另外，時(shí)間依靠型抗菌素，以通常劑量給藥，血清藥物濃度達(dá)到MIC值的4-5倍，其殺菌作用即處于飽和狀態(tài)，再增加給藥劑量一般不能改善療效。如頭孢他啶，分別賜與1g和2g,逐日3次，后者的血清藥物峰濃度成倍增加但藥效并沒(méi)有增加，其原因是TMIC的比例并沒(méi)有增加。此類(lèi)抗菌素沒(méi)有或很少有抗菌素后效應(yīng)，維持其血清濃度的時(shí)間取決于藥物的半衰期。如B-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌素在感染部位藥物濃度超過(guò)MIC的持續(xù)時(shí)間，即TMIC為50%-60%時(shí)殺菌率最高，藥效達(dá)到最大化，而碳青霉烯類(lèi)抗菌素,TMIC為40%就可以達(dá)到最佳療效，之所以存在這種細(xì)微的差別，與抗菌素和細(xì)菌的青霉素結(jié)合蛋白的親和力的高低差異相關(guān)。不同菌種要求給藥間隔時(shí)間的百分比不同。頭孢菌素類(lèi)抗菌素的最佳療效為T(mén)MIC60%-70%，青霉素為50%。目前臨床上將青霉素給藥劑量進(jìn)步到天天一次1000-2000萬(wàn)單位靜脈滴注,以減少給藥次數(shù)，這種用藥方法是錯(cuò)誤的。因青霉素的半衰期小于1小時(shí)，推薦用藥時(shí)間為每4-6小時(shí)一次。隨意延長(zhǎng)給藥間歇時(shí)間，達(dá)不到TMIC和持續(xù)時(shí)間超過(guò)給藥間期40%-50%的要求。所以，時(shí)間依靠型抗菌素需要逐日多次給藥，或持續(xù)滴注，以維持MIC在間隔時(shí)間的50%-60%內(nèi)。實(shí)驗(yàn)證實(shí)用青霉素和頭孢菌素治療肺炎球菌感染動(dòng)物，當(dāng)血藥濃度TMIC不超過(guò)給藥間隔的20%時(shí)，死亡率為100%，如達(dá)到40%-50%或更長(zhǎng)時(shí)間時(shí)，細(xì)菌學(xué)清除率可達(dá)90%-100%，動(dòng)物均存活。但也應(yīng)留意，此類(lèi)抗菌素的藥物濃度達(dá)到MIC的4倍以上時(shí)，即使再增加藥物劑量，療效也不會(huì)增加多少。1、討論溶媒的量沒(méi)有太大意義，關(guān)鍵在于單次應(yīng)用時(shí)間。由于30ml的溶媒只要能完全溶解，假如應(yīng)用微泵泵進(jìn)，維持幾個(gè)小時(shí)是沒(méi)有題目的；100ml的液體放開(kāi)滴20分鐘滴進(jìn)往也是沒(méi)有題目的。不同藥物對(duì)單次應(yīng)用的要求是不一樣的，比如不久前聽(tīng)了美羅培南的一個(gè)演講比賽，他們的研究結(jié)論是單次應(yīng)用時(shí)間相比1小時(shí)、2小時(shí)而言，3小時(shí)效果最好，理由同xueyaoshi戰(zhàn)友的PK/PD理論。再比如對(duì)于流腦這樣的病人，我們科的要求是在第一時(shí)間先iv160萬(wàn)單位（成人），然后再ivdrip，具體情況具體分析。不過(guò)千萬(wàn)不要違反說(shuō)明書(shū)，說(shuō)明書(shū)的法律依據(jù)的效力是各種依據(jù)中最強(qiáng)的，比藥典、教課書(shū)、專(zhuān)家意見(jiàn)都要強(qiáng)，違反說(shuō)明書(shū)打官司肯定輸理想狀態(tài)的抗生素給藥方案：先給單劑量靜注，使血藥濃度達(dá)峰，再給靜點(diǎn)維持穩(wěn)定血藥濃度。但靜注抗生素風(fēng)險(xiǎn)太高，輕易產(chǎn)生不良反應(yīng)以及注射部位強(qiáng)烈刺激，所以弊大于利，還是不這樣用的好。我是做臨床藥學(xué)的，從藥學(xué)的角度說(shuō)說(shuō)吧：抗菌藥一般不主張靜脈推注，可能過(guò)快的注進(jìn)帶來(lái)過(guò)高的血藥濃度易發(fā)生不良反應(yīng)。只是在一些一級(jí)醫(yī)院病人經(jīng)濟(jì)拮據(jù)，為節(jié)省用度常見(jiàn)。溶媒的選擇主要還是從抗生素的穩(wěn)定性方面考慮的。在制劑中，葡萄糖在生產(chǎn)過(guò)程中需加進(jìn)鹽酸，成品溶液PH多為3左右，而生理鹽水稍高，一般為4~5。B-內(nèi)酰胺類(lèi)在近中性（PH=6~7）溶液中較為穩(wěn)定，酸性或堿性溶液均易使B-內(nèi)酰胺環(huán)開(kāi)環(huán)，失往抗菌活性，故應(yīng)選鹽做溶媒。大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)抗生素在堿性條件下抗菌效能比酸性條件下可增強(qiáng)10多倍（有相關(guān)的研究報(bào)道），故建議選鹽做溶媒，或在溶媒中加進(jìn)碳酸氫鈉進(jìn)步PH值。溶媒使用的量一般以說(shuō)明書(shū)規(guī)定的最低量控制。對(duì)于半衰期短的藥物，如青霉素，我在兒科臨床中就有看到溶于500ml糖溶液，輸了2個(gè)多小時(shí)，前面的藥物都代謝了，還沒(méi)輸完，根本達(dá)不到有效藥物濃度?，F(xiàn)在大多是使用100ml+抗生素，或許是治療習(xí)慣，這樣效率比較高。在醫(yī)院治理年的檢查中，對(duì)住院病例抗菌藥物使用情況檢查情況記錄表（衛(wèi)生部），相關(guān)的條款就有溶媒的選擇是否公道這一條，我