院感質(zhì)控手冊

精心整理一、根據(jù)家規(guī)范并結(jié)醫(yī)院自身情制定了質(zhì)控準(zhǔn)：指名醫(yī)感現(xiàn)率醫(yī)感上法傳病報(bào)法傳病告時(shí)全手生從執(zhí)行醫(yī)人洗正率環(huán)衛(wèi)學(xué)測格使中毒采監(jiān)使中菌采監(jiān)消滅效監(jiān)合率消后鏡樣測滅后鏡樣測醫(yī)器消滅合率無技操合率多耐菌毒離行醫(yī)廢分管職防用正使率紫線管度I類手切感率呼機(jī)關(guān)部染VAP中靜導(dǎo)相血感率CR-BSI導(dǎo)管關(guān)尿感率CAUTI

指標(biāo)≤10%100%100%100%≥70%100%95%染量10cfu/ml(膚膜毒染量100cfu/ml(他毒，不檢出病培無菌長100%染量20cfu/，得出病培無菌長100%100%100%100%100%＞70μW(使用＞90μW(新燈≤1.5%?23‰??????EICU＜‰＜‰???????EICU＜‰?8＜6‰

質(zhì)周每重科每其科每度每度每每每度每每年每

精心整理醫(yī)人對(duì)院染關(guān)度職責(zé)曉醫(yī)人參院感知培

≥90%＞

每內(nèi)容為科醫(yī)院染管工作量考依據(jù)必須時(shí)如寫。2.本手按年度制，每年一，已填的手冊由科妥善保備查。3.醫(yī)院染管理殊情況需記，可另附頁。4.院科將定對(duì)科室感染理工作量進(jìn)行督查督查結(jié)列入目標(biāo)考。對(duì)于在問題，科應(yīng)在醫(yī)院感管理小會(huì)議上有記和評(píng)估析，提出整措施并實(shí)。5.科室控小組員3個(gè)月不在應(yīng)更換人員科室上院感科。科室醫(yī)感染管理小成員主?任：?護(hù)長感醫(yī)生：?感護(hù)：

采

不檢結(jié)樣

采時(shí)

格

改監(jiān)項(xiàng)

（格不

整完份

間

因

措格數(shù)

析空培（皿消后道（件

22精心整理22物（cfu/cm手（cfu/cm使中消毒（cfu/ml）2

手衛(wèi)生關(guān)知識(shí)姓名

職業(yè)

手衛(wèi)生關(guān)術(shù)語與定義曉是√/否×）

手衛(wèi)生個(gè)時(shí)刻知曉（是/×）

洗手與生手消毒的法和步知曉（是/×）職業(yè)

手衛(wèi)生刻

應(yīng)進(jìn)行衛(wèi)生措施

是否合格

不合格因姓名

醫(yī)護(hù)工醫(yī)其生士勤技他

接觸患者前

接觸患者后

進(jìn)行清潔（無菌）操作前

接觸體液后

接觸患者周圍環(huán)境后

洗手

手消

洗手+手消

是否

未做

步驟不對(duì)

時(shí)間不夠

精心整理月份

請領(lǐng)數(shù)(瓶)請領(lǐng)量(瓶)格規(guī)格

請領(lǐng)總

床日數(shù)

人均使量1?職業(yè)

自查總?cè)藬?shù)

手衛(wèi)生關(guān)知識(shí)（自人數(shù)）手衛(wèi)生手衛(wèi)生洗手與衛(wèi)手消毒關(guān)術(shù)語個(gè)時(shí)刻的方法步驟定義

合格總?cè)藬?shù)

合格率（%醫(yī)生實(shí)習(xí)醫(yī)進(jìn)修醫(yī)護(hù)士實(shí)習(xí)護(hù)進(jìn)修護(hù)醫(yī)技人實(shí)習(xí)醫(yī)人員進(jìn)修醫(yī)人員工勤人其他人合計(jì)存在問：

精心整理分析與饋：改進(jìn)措：改進(jìn)措完成情況：3

醫(yī)院感染質(zhì)量檢查改進(jìn)落實(shí)情編號(hào)

自查項(xiàng)

內(nèi)容

在相應(yīng)類別前打√1

醫(yī)院感相

科室院相關(guān)實(shí)施記是否及性、準(zhǔn)確性

是

否2

關(guān)制度實(shí)院級(jí)、科室院培訓(xùn)參人員是否達(dá)

是

否34567

及持續(xù)進(jìn)科室多耐藥菌感患者的管

提問參培訓(xùn)者相關(guān)容，是已正確掌握訓(xùn)要點(diǎn)督促醫(yī)為多重耐藥感染的者及時(shí)下“接隔離”醫(yī)囑；晨會(huì)上交班告知是否在患者床頭（室）掛離標(biāo)識(shí)病員手帶上是否有識(shí)對(duì)多重藥菌患者隔：單間旁

是是是是是

否否否否否

精心整理8910111213141516

?。剖?/p>

非急診儀器（如血計(jì)、聽器、體溫表等專用多重耐菌患者房間物表每清潔、消毒2次，記錄接觸多耐藥菌感染定植者時(shí)人防護(hù)否規(guī)范手衛(wèi)生否規(guī)范執(zhí)行是否在患者床頭是配有專垃圾桶室內(nèi)是每日通風(fēng)、潔或通、清潔、消消毒液否正確配置濃度適、標(biāo)識(shí)規(guī)范全提問醫(yī)護(hù)人手衛(wèi)生關(guān)知識(shí)，是已正確握不定時(shí)行跟蹤觀察護(hù)人員作

是是是是是是是是是

否否否否否否否否否醫(yī)院感1718192021

控制措上月重追蹤項(xiàng)

科室防用品配備齊，并取方便遵循安注射要求，違規(guī)操一次性療用品、滅物品存、使用是否范醫(yī)療廢是否正確分、收集轉(zhuǎn)運(yùn)并有交記錄是否有對(duì)上月重點(diǎn)蹤項(xiàng)目導(dǎo)落實(shí)情況

是是是是是

否否否否否

姓?名

性別

年齡

暴露時(shí)間

暴露部位

銳器名

處理措

是否預(yù)用藥

是否定期抗體檢測

報(bào)告人

醫(yī)療廢物類目錄

精心整理類別感染性

特征攜帶病微生物具有發(fā)感染性疾傳播

常見組或者廢物名1.病人血液、液、排物污染的物，包括棉球、棉簽、引流棉條紗布及他各種敷料一次性使用衛(wèi)生用品、次性使醫(yī)療用品及次性醫(yī)器械；廢棄的被服；其他被病人血液、體液排泄物染的物品。2.療機(jī)構(gòu)收治隔離傳病病人或者似傳染病人產(chǎn)生的活垃圾廢物

危險(xiǎn)的療廢物。3.微生物實(shí)驗(yàn)廢病的原體培養(yǎng)基標(biāo)本、種、毒種保液。4.種廢棄的醫(yī)標(biāo)本。5.棄的血液、清。6.用后的一次使用醫(yī)用品及一次醫(yī)療器。病理性廢物

診療過中產(chǎn)生的人廢棄物或醫(yī)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物尸等廢物。

1.術(shù)及其他診過程中生的廢棄的體組織器官等。2.學(xué)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物組織、體。3.理切片后廢的人體織、病理蠟等。損傷性廢物

1.用針頭、縫針。能夠刺或者割傷人的廢2.各類用銳器包括：解剖、手術(shù)、備皮刀、術(shù)鋸等棄的醫(yī)銳器。3.載玻片、玻試管、璃安瓿等。1.棄的一般性品，如抗生素、非方類藥等。藥物性廢物

過期、汰、變質(zhì)或被污染的廢的藥品。

2.棄的細(xì)胞毒藥物和傳毒性藥物包括：致癌性藥物，如硫唑嘌、苯丁氮芥、萘氮、環(huán)孢素、環(huán)磷酰胺、苯胺酸氮芥、莫司汀三苯氧氨、替派等可疑致癌性藥物，如：鉑、絲霉素、阿霉、苯巴妥等；免疫制劑。3.棄的疫苗、液制品?；瘜W(xué)性廢物

1.學(xué)影像科、理科、驗(yàn)室廢棄的學(xué)試劑具有毒、腐蝕性、燃易2.廢棄過氧乙、