嗜鉻細(xì)胞瘤的個(gè)案護(hù)理查房李永瑤

嗜鉻細(xì)胞瘤的個(gè)案護(hù)理查房李永瑤第一頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期五一、疾病概述第二頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期五定義與概述嗜鉻細(xì)胞瘤起源于腎上腺髓質(zhì)、交感神經(jīng)節(jié)和其他部位的嗜鉻組織。分泌大量兒茶酚胺，作用于腎上腺素能受體，引起以高血壓及代謝紊亂為主的綜合征候群，嚴(yán)重時(shí)并發(fā)高血壓危象、休克、顱內(nèi)出血、心力衰竭、心室纖顫、心肌梗死等。第三頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期五病因男性多于女性，20～50歲多見。多良性，惡性者占10%，與大部分腫瘤一樣，散發(fā)型嗜鉻細(xì)胞瘤的病因仍不清楚，家族型嗜鉻細(xì)胞瘤則與遺傳有關(guān)。第四頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期五病理嗜鉻細(xì)胞瘤位于腎上腺者約占80%～90%，大多為單側(cè)性，少數(shù)為雙側(cè)性或一側(cè)腎上腺瘤與另一側(cè)腎上腺外瘤并存。多發(fā)性嗜鉻細(xì)胞瘤較多見于兒童和家族性患者，多認(rèn)為是常染色體顯性遺傳。嗜鉻細(xì)胞瘤大多為良性，包膜多較完整。表面光滑，棕紅色。切面呈顆粒狀，瘤中有囊樣變及出血，細(xì)胞為多邊形及菱形。惡性嗜鉻細(xì)胞瘤占10%，惡性腫瘤的診斷為包膜浸潤，血管內(nèi)有癌栓，或有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

第五頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期五臨床表現(xiàn)本病的臨床表現(xiàn)差異甚大：從毫無任何癥狀和體征至突然發(fā)生心衰、腦出血或惡性高血壓等表現(xiàn)。本病的臨床表現(xiàn)主要是由于腫瘤陣發(fā)性或持續(xù)性釋放大量兒茶酚胺于血，作用于腎上腺能受體出現(xiàn)以心血管癥狀為主的癥狀和體征。第六頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期五(一)高血壓嗜鉻細(xì)胞瘤發(fā)生率占高血壓的0.1%(兒童高血壓中比例增高)1.陣發(fā)性高血壓型本病特征性表現(xiàn),發(fā)生率約45％,平時(shí)血壓正常。發(fā)作時(shí)(以分泌NA為主者)BP:200～300mmHg/130～180mmHg重要癥狀:劇烈頭痛、面色蒼白、大汗淋漓、心動過速其他表現(xiàn):恐懼、惡心、嘔吐、胸悶、胸痛或腹痛、視力模糊,重者心衰、肺水腫、腦溢血等心血管系統(tǒng)第七頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期五

發(fā)作終止后迷走神經(jīng)興奮：兩頰皮膚潮紅、全身發(fā)熱、流涎、瞳孔縮小等發(fā)作時(shí)間：數(shù)秒鐘或數(shù)分鐘，1～2小時(shí)至數(shù)十小時(shí)發(fā)作頻率：數(shù)月一次或一日數(shù)次。發(fā)作漸頻、時(shí)間漸頻趨勢。最終可成持續(xù)性高血壓誘因：精神刺激、彎腰、排便、排尿、觸摸腹部，按壓腫塊、麻醉誘導(dǎo)期、藥物(組胺、胍乙啶、胰升血糖素、胃復(fù)安、三環(huán)類抗抑郁藥)等第八頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期五2.持續(xù)性高血壓約50%特點(diǎn)：持續(xù)性高血壓伴陣發(fā)性加劇有以下情況要考慮嗜鉻細(xì)胞瘤：常用降壓藥：神經(jīng)節(jié)阻斷劑（胍乙啶）、利血平、-腎上腺素能阻斷劑、肼苯噠嗪等效果不佳，而鈣離子拮抗劑、硝普鈉、-受體阻斷劑有效交感神經(jīng)過度興奮如出汗、心動過速高代謝狀況如低熱、體重下降、一過性高血糖直立性低血壓伴心動過緩(長期過量CA，血容量不足、交感抑制、腎上腺素能受體敏感性降低)第九頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期五低血壓、休克本病可發(fā)生低血壓甚至休克；或高血壓和低血壓交替出現(xiàn)。血壓的升高、正常甚至降低，心率和交感神經(jīng)系統(tǒng)活性的改變，可能與腫瘤釋放的縮血管物質(zhì)和擴(kuò)血管物質(zhì)，有效血容量的改變，受體下調(diào)等綜合因素所造成。心臟表現(xiàn)大量兒茶酚胺可致兒茶酚胺性心臟病，可出現(xiàn)心律不齊，如過早搏動，陣發(fā)性心動過速，心室纖顫。部分病例可致心肌退行性變、壞死、言行改變等心肌損害而發(fā)生心力衰竭。長期、持續(xù)的高血壓可致左心肥厚，心臟擴(kuò)大，心力衰竭。第十頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期五代謝紊亂基礎(chǔ)代謝率增高高水平的腎上腺素作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，尤其是交感神經(jīng)系統(tǒng)而使耗氧量增加，基礎(chǔ)代謝率增高可致發(fā)熱、消瘦。糖代謝紊亂肝糖原分解加速及胰島素分泌受抑制而使糖耐量降低，肝糖異生增加，血糖升高及尿糖。脂代謝紊亂大量兒茶酚胺可加速脂肪分解，使血游離脂肪酸增高而致高脂血癥。電解質(zhì)紊亂少數(shù)病例可因大量兒茶酚胺，促使血鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)及腎素和醛固酮分泌增加，排鉀過多而出現(xiàn)低鉀血癥。第十一頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期五

其他臨床表現(xiàn)

消化系統(tǒng)可表現(xiàn)為腸壞死，出血或穿孔。泌尿系統(tǒng)病情重而持久者可致腎功能衰退。血液系統(tǒng)在大量腎上腺素的作用下，血細(xì)胞發(fā)生重新分布，使外周血中白細(xì)胞增多，有時(shí)紅細(xì)胞也可增多。第十二頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期五治療要點(diǎn)藥物治療：大多數(shù)嗜鉻細(xì)胞瘤為良性，手術(shù)切除可以得到根治，不能耐受手術(shù)才長期應(yīng)用內(nèi)科藥物治療。手術(shù)前應(yīng)采用a受體阻滯劑使血壓下降，減輕心臟負(fù)擔(dān)。手術(shù)治療：切除嗜鉻細(xì)胞瘤的手術(shù)有一定的危險(xiǎn)性。在接觸腫瘤時(shí)，可出現(xiàn)急驟血壓升高和心律失常。嗜鉻細(xì)胞瘤切除后，血壓多能恢復(fù)正常，但在手術(shù)后第1周，血壓仍可偏高，同時(shí)尿、血兒茶酚胺也可偏高。因此在手術(shù)后1個(gè)月左右，根據(jù)血壓狀態(tài)和血、尿兒茶酚胺，方能更準(zhǔn)確地判斷治療效果。小部分患者手術(shù)后仍有高血壓，可能因合并原發(fā)性高血壓，或兒茶酚胺長期增多損傷血管所致。第十三頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期五二、個(gè)案護(hù)理查房第十四頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期五病歷介紹與護(hù)理評估一般情況：患者馬某某，女，60歲。因“發(fā)現(xiàn)血壓升高2年余”

，于2014年10月8日以"左側(cè)腎上腺腫瘤"收住我科。主訴：發(fā)現(xiàn)血壓升高2年余現(xiàn)病史：患者入院前2年發(fā)現(xiàn)血壓升高，血壓最高時(shí)達(dá)180/100mmHg，偶感頭暈，多飲，多尿，無其他不適，未給予重視。于1月前因乏力不適，隨往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，查MRI：左腎上腺占位性病變。為進(jìn)一步診治，于2014年10月8日收住我科。第十五頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期五有糖尿病病史體格檢查：T36.5℃P78次/分R20次/分BP164/95mmHg。輔助檢查：腎上腺各項(xiàng)檢查，VMA示34.31mg/24h，CT示左側(cè)腎上腺區(qū)可見直徑約5.6*5.2cm類圓形腫塊。第十六頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期五高血壓的護(hù)理膀胱排空時(shí)刺激兒茶酚胺大量分泌，使血壓急劇上升，因此患者排尿時(shí)要有專人陪護(hù)，經(jīng)常巡視病房，密切注意患者的血壓變化，確定患者的血壓類型，有助于掌握病情。術(shù)前充分降壓擴(kuò)容（酚芐明的護(hù)理），使血壓保持在穩(wěn)定狀態(tài)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。加強(qiáng)巡視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)血壓變化情況，無發(fā)生高血壓危象及高血壓腦病。

第十七頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期五術(shù)前護(hù)理焦慮與疾病本身的特點(diǎn)和缺乏相關(guān)知識有關(guān)護(hù)理措施：為病人提供安靜、安全、舒適、光線柔和的住院環(huán)境，請家屬陪伴，保持愉悅的心情。護(hù)士應(yīng)詳細(xì)講解與疾病有關(guān)的知識、醫(yī)療技術(shù)力量，使病人對疾病及手術(shù)有充分的了解，從而消除顧慮和恐懼心理，以最佳的心態(tài)接受手術(shù)。對情緒激動不能睡者可給予鎮(zhèn)定藥物治療。由于認(rèn)知水平和文化素質(zhì)不同對病情估計(jì)不足、重視不夠者應(yīng)注意耐心做好心理疏導(dǎo)工作，以治愈病人為例，說明手術(shù)治療的重要性，爭取病人的積極配合，以最佳的心態(tài)接受治療。第十八頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期五術(shù)前護(hù)理術(shù)前準(zhǔn)備1、術(shù)前檢查血常規(guī)、出凝血時(shí)間、肝腎功能，心電圖等。2、術(shù)前1天做好備皮，并練習(xí)床上排兩便。并置靜脈留置針，控制血糖血壓，糾正心律失常（倍他樂克）等，保持機(jī)體最好狀態(tài)。3、術(shù)前宣教：飲食、休息等。第十九頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期五術(shù)后護(hù)理護(hù)理評估：患者于2014年10月27日行腹腔鏡下腎上腺病損切除術(shù)，術(shù)后返回病房，手術(shù)順利，置腹腔引流管，傷口敷料干燥，術(shù)后生命體征平穩(wěn)，精神狀態(tài)良好。第二十頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期五術(shù)后護(hù)理護(hù)理診斷1、潛在并發(fā)癥：腎上腺危象、低血容量休克、低血糖、壓瘡、深靜脈血栓形成、肺部感染、廢用性肌萎縮等2、疼痛與手術(shù)傷口有關(guān)3、有感染的危險(xiǎn)4、焦慮第二十一頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期五術(shù)后護(hù)理護(hù)理措施體位：去枕平臥6小時(shí)嚴(yán)密病情觀察：生命體征（尤血壓）、體液平衡飲食護(hù)理：術(shù)后禁食水6小時(shí)管道護(hù)理：引流管的護(hù)理術(shù)后及時(shí)給予心電監(jiān)護(hù),常規(guī)監(jiān)測中心靜脈壓,密切監(jiān)測血壓、脈搏、心率和血氧飽和度的變化,記錄1次/30min。一旦出現(xiàn)異常,及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。心理護(hù)理第二十二頁，共二十四頁，編輯于2023年，星期五術(shù)后護(hù)理腎上腺危象的觀察與護(hù)理腎上腺嗜鉻瘤摘除后,腎上腺皮質(zhì)可能有不同程度的缺血、損傷,導(dǎo)致腎上腺功能不足而發(fā)生腎上腺危象。主要表現(xiàn)為術(shù)后24h血壓下降、四肢酸痛、腹痛,甚至嗜睡。嚴(yán)密觀察血壓腫瘤切除術(shù)后主要危險(xiǎn)是心力衰竭和低血壓,應(yīng)常規(guī)行血壓監(jiān)測。由于術(shù)后血漿兒茶酚胺相對不足,血管因張力減低而擴(kuò)張,血管容積擴(kuò)大,血容量相對不足,回心血量及心輸出量減少,易出現(xiàn)低血壓或低血容量性休克,發(fā)生心動過速等。第二十三頁，共二