膽系影像診斷

膽道系統(tǒng)影像診斷hupo膽系影像診斷膽系影像診斷膽道正常CT表現(xiàn)膽囊：位置、大小和外形變異很大；膽囊窩內(nèi)；膽汁密度近于水，壁薄均勻、厚約1-2mm，境界清楚。肝總管與膽總管：肝總管于肝門處，門脈主干前外側(cè)，直徑約3-5mm。膽總管下段于胰頭內(nèi)及十二指腸降部?jī)?nèi)側(cè)，直徑約3-6mm。膽系影像診斷膽系影像診斷膽道正常MRI表現(xiàn)膽管、膽囊T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)濃縮膽汁T1值縮短，T1WI、T2WI均為高信號(hào)MRCP（磁共振膽胰管造影）膽系影像診斷膽道異常CT表現(xiàn)梗阻性黃疸（膽道梗阻）定位；膽道梗阻的定性：結(jié)石、腫瘤、炎癥、先天異常等。膽道擴(kuò)張：肝總管》5mm，膽總管》8mm。膽道結(jié)石膽道炎癥、積氣膽系影像診斷膽系影像診斷膽囊結(jié)石、壁厚膽系影像診斷膽道積氣、擴(kuò)張膽系影像診斷膽道異常MRI表現(xiàn)膽汁T2WI高信號(hào)（同水）；膽結(jié)石無信號(hào)；膽管癌—膽管局限性狹窄。膽系影像診斷膽系影像診斷膽系影像診斷分類：1）肝外膽管囊狀擴(kuò)張：膽總管囊腫，膽總管憩室，壁內(nèi)段膽總管囊狀膨出

2）肝內(nèi)膽管囊狀擴(kuò)張

3）肝內(nèi)外囊狀擴(kuò)張病因：1）發(fā)育異常

2）胰液反流

3）結(jié)石、膽汁淤積、肝膿腫先天性膽管囊狀擴(kuò)張膽系影像診斷臨床表現(xiàn)本病少見多見于兒童和青年，男女之比為1:3～4

臨床上表現(xiàn)為腹痛、黃疸和腹部包塊。嬰兒的主要癥狀是黃疸、無膽汁大便和肝腫大等梗阻性黃疸癥狀。成年患者從幼兒開始常有間歇性發(fā)熱、黃疸或腹痛的病史。

病理：肝內(nèi)或/和肝外膽管分節(jié)狀囊狀擴(kuò)張，可合并結(jié)石及膽管炎，還可并發(fā)腎（海綿腎）及胰腺囊型變。先天性膽管囊狀擴(kuò)張膽系影像診斷先天性膽管囊狀擴(kuò)張Ⅰ、囊樣擴(kuò)張，90%Ⅱ、憩室樣擴(kuò)張Ⅲ、開口部囊樣脫垂Ⅳ、肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張Ⅴ、肝內(nèi)膽管擴(kuò)張（caroli病）膽系影像診斷（一）肝外膽管囊狀擴(kuò)張

【影像學(xué)表現(xiàn)】

CT肝門區(qū)肝外膽管擴(kuò)張呈水樣密度囊性腫塊2cm~16cm，壁薄均勻肝內(nèi)膽管輕度擴(kuò)張或正常膽囊造影CT，對(duì)比劑進(jìn)入腫物，膽囊正常

MRI局部擴(kuò)張的肝外膽管呈類圓形或梭形T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)先天性膽管囊狀擴(kuò)張膽系影像診斷先天性膽總管囊腫(Ic)。女性，17歲。肝門區(qū)巨大囊性病變，呈規(guī)則圓形，邊界清楚，膽囊、膽總管及囊腫內(nèi)呈高密度為ERCP術(shù)后，膽道系統(tǒng)內(nèi)有造影劑滯留膽系影像診斷先天性膽總管擴(kuò)張（圖）膽系影像診斷（二）肝內(nèi)膽管囊狀擴(kuò)張

【影像學(xué)表現(xiàn)】

CT肝內(nèi)多發(fā)、大小不等囊腫。囊之間有小膽管相連CT增強(qiáng)：強(qiáng)化的囊內(nèi)小圓點(diǎn)，為囊腫包繞鄰近門靜脈小分支，有人稱之為“中心點(diǎn)”征膽道造影CT檢查可見囊腫與膽管同時(shí)顯影先天性膽管囊狀擴(kuò)張膽系影像診斷中心點(diǎn)征肝內(nèi)膽管囊狀擴(kuò)張（圖）膽系影像診斷先天性膽管囊腫(IVA)肝門部膽總管區(qū)有一巨大囊性病變，邊界清楚，形態(tài)規(guī)則，其內(nèi)呈均勻水樣密度，肝內(nèi)膽管呈囊性擴(kuò)張膽系影像診斷

先天性膽管囊腫（Ⅳ型）。肝門區(qū)膽管及膽總管擴(kuò)張，遠(yuǎn)端膽管無擴(kuò)張；冠狀面示膽管擴(kuò)張更明顯，呈珠狀改變；

MRCP示膽道系統(tǒng)擴(kuò)張，呈囊狀及串珠狀，主要集中在膽總管及肝門區(qū)膽管膽系影像診斷先天性膽管囊腫（Ⅰc型）MRI示肝門部膽總管呈囊狀擴(kuò)張，呈明亮高信號(hào)，T1WI（C、D）呈均勻低信號(hào)，邊緣光滑，肝內(nèi)膽管無明顯擴(kuò)張；冠狀位T2WI（E、F）及MRCP（G、H）顯示膽總管呈梭形擴(kuò)張膽系影像診斷先天性膽管囊腫(V)。肝內(nèi)遠(yuǎn)端許多結(jié)節(jié)狀及條索狀異常信號(hào)影。MRCP膽囊擴(kuò)大，肝門區(qū)有一圓形囊狀病灶，肝內(nèi)膽管遠(yuǎn)端可見許多小圓形囊狀病灶，呈“葡萄狀”膽系影像診斷

【臨床與病理】主要成分：膽固醇、膽色素和鈣鹽

感染和膽汁郁積是結(jié)石形成的兩個(gè)主要因素膽囊結(jié)石常伴膽囊炎根據(jù)化學(xué)成分分為

膽固醇結(jié)石單發(fā)，圓形，較大，剖面見膽固醇結(jié)晶膽色素結(jié)石多發(fā)，黑色，小而無一定形態(tài)膽固醇和膽色素中心為膽固醇，周圍為成層的膽色素和膽固醇

含鈣鹽的混合性結(jié)石多發(fā)，分葉狀或多面狀，多見于膽囊內(nèi)滯積性結(jié)石單發(fā)或多發(fā)，多見于膽管內(nèi)，形態(tài)不一膽系結(jié)石癥膽系影像診斷

【影像學(xué)表現(xiàn)】X線平片能夠發(fā)現(xiàn)膽囊陽性結(jié)石，約10%～20%多發(fā)者在膽囊內(nèi)聚集成堆形似石榴籽

PTC或ERCP檢查，可見膽管或膽囊內(nèi)結(jié)石的充盈缺損或膽道狹窄、梗阻表現(xiàn)膽系結(jié)石癥膽系影像診斷

造影見可移動(dòng)的低密度充盈缺損，圓形或多邊形，單個(gè)或多個(gè)

平片膽系影像診斷T管造影示膽總管結(jié)石膽系影像診斷【影像學(xué)表現(xiàn)】CT膽囊石：高密度、等密度、低密度高密度石：?jiǎn)伟l(fā)或多發(fā)、圓形、多邊形或泥沙狀高密度影等、低密度結(jié)石：平掃不易分辨，膽囊造影CT表現(xiàn)為膽囊內(nèi)的充盈缺損，其位置可隨體位變換而改變

膽管石：高密度結(jié)石多見肝內(nèi)膽管石：點(diǎn)狀、結(jié)節(jié)狀，與肝管走向一致，周圍膽道擴(kuò)張膽總管石：上端膽管擴(kuò)張，至結(jié)石層面擴(kuò)張的膽管突然消失，可表現(xiàn)“環(huán)靶”征或“半月”征膽系結(jié)石癥膽系影像診斷膽囊高密度結(jié)石

膽囊多發(fā)含氣低密度結(jié)石膽系結(jié)石癥（圖）膽系影像診斷膽系結(jié)石癥（圖）膽系影像診斷膽系結(jié)石癥（圖）膽系影像診斷膽系結(jié)石癥（圖）膽系影像診斷肝內(nèi)膽管結(jié)石膽系結(jié)石癥（圖）膽系影像診斷膽系影像診斷膽系影像診斷膽囊石合并膽總管石膽系結(jié)石癥（圖）膽系影像診斷膽系結(jié)石癥（圖）MRI：T1WI和T2WI均呈低或無信號(hào)膽系影像診斷膽系結(jié)石癥（圖）膽系影像診斷膽囊炎（一）急性膽囊炎

【臨床與病理】多見45歲以下女性臨床表現(xiàn)右上腹痛，伴發(fā)熱、畏寒、輕度黃疸體征右上腹壓痛、肌緊張、Murphy征陽性梗阻、感染、缺血是急性膽囊炎的主要病因病理分型急性單純性：膽囊粘膜的炎癥、充血和水腫急性化膿性：炎癥波及膽囊全部，膽囊內(nèi)充滿膿液，漿膜面纖維素滲出急性壞疽性：膽囊內(nèi)充滿膿液，膽囊壁缺血、壞死，易穿孔膽系影像診斷（一）急性膽囊炎

【影像學(xué)表現(xiàn)】

CT膽囊增大，直徑大于5cm膽囊壁彌漫性增厚超過3mm增厚的膽囊壁有均勻增強(qiáng)

膽囊周圍水腫形成膽囊周圍環(huán)形低密度膽囊周圍可有液體滲出膽囊壞死、穿孔，膽囊窩可見包含有液平面的膿腫膽囊炎膽系影像診斷急性膽囊炎膽系影像診斷急性壞疽性膽囊炎：膽囊穿孔，合并肝膿腫膽系影像診斷（一）急性膽囊炎

【影像學(xué)表現(xiàn)】

MRI膽囊增大，膽囊壁增厚增厚的膽囊壁水腫：T1WI低信號(hào)，T2WI高信號(hào)膽汁含水量增加：T1WI呈低信號(hào)，T2WI為高信號(hào)膽囊炎膽系影像診斷（二）慢性膽囊炎

【臨床與病理】

可為急性膽囊炎反復(fù)發(fā)作的結(jié)果，也可開始即為慢性女性多見，30-50歲高發(fā)病理改變膽囊壁增厚，瘢痕收縮，周圍粘連

鏡下見粘膜破壞，被肉芽組織或瘢痕組織替代，淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，纖維化，鈣化膽囊炎膽系影像診斷（二）慢性膽囊炎

【影像學(xué)表現(xiàn)】

CT和MRI膽囊壁均勻或不均勻性增厚(>3mm)是主要表現(xiàn)膽囊壁的鈣化是典型表現(xiàn)膽囊萎縮致膽囊縮小膽囊積水致膽囊增大增強(qiáng)檢查，增厚的膽囊壁出現(xiàn)均勻強(qiáng)化合并膽囊石膽囊炎膽系影像診斷慢性膽囊炎膽系影像診斷慢性膽囊炎合并膽囊石膽系影像診斷MRI橫斷T2WI（A、B）和T1WI（C、D）示膽囊壁均勻增厚，其內(nèi)信號(hào)不均勻，明顯呈分層樣改變

膽系影像診斷診斷、鑒別診斷及比較影像學(xué)

多數(shù)急性膽囊炎、慢性膽囊炎急性發(fā)作及膽囊結(jié)石根據(jù)臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)表現(xiàn)可初步確立診斷。

慢性膽囊炎需與膽囊癌和膽囊腺肌樣增生癥相鑒別。膽囊癌引起的膽囊壁增厚顯著且不規(guī)則，同時(shí)膽囊內(nèi)可見軟組織腫塊，如有鄰近肝實(shí)質(zhì)受侵則可明確診斷；膽囊腺肌樣增生癥亦有膽囊壁增厚，其特點(diǎn)為囊壁內(nèi)有較多小囊腔。膽囊炎膽系影像診斷膽囊息肉向膽囊腔內(nèi)突出的軟組織小結(jié)節(jié)（直徑<1cm時(shí)CT檢出率很低）CT增強(qiáng)：較明顯強(qiáng)化，膽囊壁無增厚

膽系影像診斷膽囊息肉（圖）

膽系影像診斷膽囊息肉（圖）

膽系影像診斷【臨床與病理】膽道系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤女性多于男性，男女之比為1:350-80歲高發(fā)80%的病例伴有膽囊結(jié)石早期為膽結(jié)石癥狀，后期進(jìn)行性體重減輕，持續(xù)性右上腹痛，黃疸，發(fā)熱和腹水多發(fā)于膽囊底或頸部膽囊癌膽系影像診斷【臨床與病理】腺癌最多見浸潤(rùn)型：最常見，膽囊壁的局限性不規(guī)則增厚，晚期可使膽囊完全閉塞乳頭型：約占20%，腫瘤向腔內(nèi)生長(zhǎng)，形成菜花樣腫物粘液型：少見，呈廣泛浸潤(rùn)生長(zhǎng)轉(zhuǎn)移直接侵犯鄰近組織：主要是肝左內(nèi)葉和右葉前段，其次是十二指腸、胃和結(jié)腸經(jīng)門脈或肝動(dòng)脈形成肝內(nèi)轉(zhuǎn)移經(jīng)淋巴途徑轉(zhuǎn)移到肝門和腹膜后淋巴結(jié)膽囊癌膽系影像診斷【影像學(xué)表現(xiàn)】

CT平掃膽囊壁增厚型：膽囊壁不規(guī)則或結(jié)節(jié)狀增厚腔內(nèi)型：膽囊腔單發(fā)或多發(fā)乳頭狀腫塊腫塊型：多見，膽囊腔被軟組織腫塊占據(jù)，可以累及周圍肝實(shí)質(zhì)增強(qiáng)腫瘤及其局部膽囊壁明顯強(qiáng)化膽管受壓、不規(guī)則狹窄和近端擴(kuò)張轉(zhuǎn)移：肝門、十二指腸韌帶及胰頭淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可伴有膽囊結(jié)石膽囊癌膽系影像診斷膽囊壁不規(guī)則增厚膽囊癌（圖）膽系影像診斷膽系影像診斷腔內(nèi)腫塊，肝轉(zhuǎn)移和腔靜脈前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移膽系影像診斷腫塊型，累及肝臟膽系影像診斷【影像學(xué)表現(xiàn)】

MRI膽囊壁增厚膽囊內(nèi)見T1WI低信號(hào)，T2WI稍高信號(hào)的實(shí)質(zhì)性腫塊T2WI上腫塊周圍的肝實(shí)質(zhì)出現(xiàn)不規(guī)則高信號(hào)帶，提示腫瘤侵犯肝臟淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和膽道擴(kuò)張?jiān)鰪?qiáng)檢查強(qiáng)化明顯且持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)膽囊癌膽系影像診斷膽囊癌與膽囊炎的鑒別診斷膽囊壁均勻增厚主要見于膽囊炎，也可見于浸潤(rùn)型的膽囊癌膽囊壁的局限性增厚或一側(cè)性壁增厚，特別是外側(cè)壁不規(guī)則增厚多支持膽囊癌的診斷膽囊壁增厚且內(nèi)壁光滑者傾向于膽囊炎；內(nèi)壁高低不平或結(jié)節(jié)狀突出的高度提示膽囊癌膽囊壁普遍增厚的基礎(chǔ)上發(fā)現(xiàn)局部囊壁不規(guī)則增厚伴明顯強(qiáng)化提示膽囊炎合并膽囊癌的可能膽系影像診斷【臨床與病理】膽道惡性腫瘤第二位男性多見，好發(fā)50-70歲，起病隱匿右上腹疼，逐漸出現(xiàn)黃疸、消瘦上段膽管癌：包括左、右肝管、匯合部、肝總管的腫瘤，也稱肝門部癌。占肝外膽管癌50%中段膽管癌：指肝總管膽囊管匯合部以下至膽總管中段的腫瘤

下段膽管癌：為膽總管下段、胰腺段和十二指腸壁內(nèi)段的腫瘤膽管癌膽系影像診斷【影像學(xué)表現(xiàn)】

CT平掃：上段癌：可見肝門腫塊，伴肝內(nèi)膽管擴(kuò)張中、下段癌：肝內(nèi)和近段膽管擴(kuò)張，擴(kuò)張膽總管突然變小或中斷處即為腫瘤部位，可見局部膽管壁增厚或形成軟組織腫塊增強(qiáng)：早期增強(qiáng)不明顯，延遲掃描腫塊密度增高為膽管細(xì)胞癌特征轉(zhuǎn)移：肝門和腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，肝轉(zhuǎn)移膽管癌膽系影像診斷【影像學(xué)表現(xiàn)】

MRI比較容易顯示膽管癌引起的膽管擴(kuò)張MRCP顯示膽管擴(kuò)張擴(kuò)張膽管末端的腫瘤表現(xiàn)為T1WI低信號(hào)、T2WI不均勻高信號(hào)的腫塊膽管癌膽系影像診斷肝門區(qū)膽管癌膽總管起始部腔內(nèi)結(jié)節(jié)膽系影像診斷肝門區(qū)膽管癌延遲掃描膽系影像診斷膽管癌（圖）

肝門區(qū)不規(guī)則軟組織腫塊影，邊緣不規(guī)整,鄰近肝實(shí)質(zhì)受累。增強(qiáng)見明顯強(qiáng)化且不均勻。肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，以左肝管為甚，類軟藤征顯示，擴(kuò)張膽管在肝門部終斷。

MRCP見終斷部呈截?cái)嗾黠@示。膽系影像診斷膽管癌（圖）

肝門區(qū)不規(guī)則軟組織腫塊影，邊緣不規(guī)整,鄰近肝實(shí)質(zhì)受累。增強(qiáng)見明顯強(qiáng)化且不均勻。肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，以左肝管為甚，類軟藤征顯示，擴(kuò)張膽管在肝門部終斷。

MRCP見終斷部呈截?cái)嗾黠@示。膽系影像診斷膽管腫瘤（圖）MRCP顯示膽管下段明顯狹窄，末端呈鳥嘴樣變尖（箭頭）膽系影像診斷

膽管腔內(nèi)的病變管腔狹窄肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張管腔外病變壓迫對(duì)膽道梗阻的影像診斷，主要從3個(gè)方面考慮：第一：有無膽道梗阻存在；第二：膽道梗阻的部位（即定位診斷）；第三：膽管梗阻的原因（即定性診斷）。膽系梗阻膽系影像診斷膽道梗阻的判斷

一旦見到肝內(nèi)膽管，即可說明有肝內(nèi)膽管擴(kuò)張可局限于肝臟的某一葉，亦可整個(gè)肝內(nèi)膽管普遍性擴(kuò)張表現(xiàn)為條狀、分支狀或圓點(diǎn)狀的水樣低密度邊界清楚，無強(qiáng)化。膽系影像診斷肝外膽管（包括肝總管及膽總管）直徑在7~9mm時(shí)，可疑有肝外膽管擴(kuò)張，需結(jié)合臨床來判斷有無肝外膽管擴(kuò)張。大于9mm時(shí)，即有肝外膽管擴(kuò)張。膽系影像診斷

肝門段：肝內(nèi)膽管、左右肝管擴(kuò)張，膽總管正常。胰腺上段：擴(kuò)張的肝外膽管囊環(huán)位于肝門靜脈的右前方，肝動(dòng)脈的右側(cè)、周圍無胰腺組織圍繞。胰頭段：擴(kuò)張的肝外膽管囊環(huán)周圍已有胰腺組織圍繞。壺腹段：擴(kuò)張的肝外膽管囊環(huán)位于胰頭的鉤突部。梗阻平面的判斷膽系影像診斷數(shù)擴(kuò)