抑郁癥的診斷和治療

抑郁癥的診斷和治療第一頁，共38頁。青少年及成年的重性抑郁癥與自殺因重性抑郁癥而住院的成年中有15%的概率采取自殺青少年自殺在過去30年中上升三倍在美國為繼事故后的第二位死因青少年的重性抑郁癥常常被漏診、誤診或得不到恰當(dāng)?shù)闹委煹诙摚?8頁。老年抑郁癥與自殺患病率在全部自殺成功者中占25%自殺成功的比例較年輕人高80%的自殺企圖者為抑郁癥患者初級保健的重要性自殺成功的人有30%在死前一周內(nèi)曾經(jīng)到初級保健醫(yī)生處就診自殺成功的人有70%在死前一月內(nèi)曾經(jīng)到初級保健醫(yī)生處就診第三頁，共38頁。抑郁癥的臨床表現(xiàn)軀體癥狀：往往是患者首次去綜合醫(yī)院求醫(yī)時的主訴

一個國際性研究中，1146名求助于通科醫(yī)生的抑郁患者，69%在首次求醫(yī)時主訴僅僅是軀體癥狀1另一個在通科進(jìn)行的研究中，76%被診斷為抑郁/焦慮的患者僅有“軀體表現(xiàn)”2第四頁，共38頁。心理問題，一個系統(tǒng)性疾病情緒癥狀情緒抑郁愉快感缺失絕望自我評價低記憶損傷注意力集中困難焦慮憤怒/情緒不穩(wěn)第五頁，共38頁。心理問題，一個系統(tǒng)性疾病軀體癥狀頭痛疲勞睡眠障礙頭暈疼痛胸痛關(guān)節(jié)/淋巴結(jié)痛背/腹痛消化道主訴不適性功能障礙月經(jīng)紊亂第六頁，共38頁。綜合醫(yī)院對心理問題的識別率低（1）52%未被正確診斷第七頁，共38頁。綜合醫(yī)院對心理問題的識別率低（2）中國上海的內(nèi)科醫(yī)生對抑郁的識別率21%15個國家或地區(qū)的內(nèi)科醫(yī)生對抑郁的識別率55.6%

第八頁，共38頁。綜合醫(yī)院常見的幾種軀體化癥狀

與抑郁的關(guān)系及其治療失眠等睡眠問題頭痛、背痛等疼痛癥狀頭暈心慌、胸痛等心臟癥狀——心臟神經(jīng)癥其他可能的癥狀：胃腸功能紊亂（功能性消化不良等）第九頁，共38頁。對于抑郁焦慮所致睡眠紊亂，應(yīng)該不僅僅是對癥治療，而應(yīng)該對因治療——

通過改善患者抑郁或焦慮情況而改善睡眠第十頁，共38頁。不同焦慮亞型所致的

睡眠障礙特點也是不同的抑郁或焦慮種類睡眠問題的特點治療驚恐障礙入睡困難、睡眠淺睡易醒、早醒、夜間或睡眠中驚恐發(fā)作（約1/3的驚恐發(fā)作，夜間可表現(xiàn)突然從睡眠中蘇醒并出現(xiàn)典型癥狀，隨后患者過度清醒再難入睡）等SSRI類，療程4－12周或更長。強(qiáng)迫癥睡眠效率降低（小于正常85%）﹑總睡眠時間減少﹑睡眠深度減低﹑入睡眠與快動眼相、之間潛伏期縮短﹑快動眼相的密度增加等,與抑郁癥的睡眠腦電圖類似SSRI類：左洛復(fù)?（FDA批準(zhǔn)6歲以上）、氟伏沙明（FDA批準(zhǔn)8歲以上）、氟西汀、西酞普蘭、帕羅西汀創(chuàng)傷后應(yīng)急障礙--入睡困難、維持睡眠困難是2個主要標(biāo)準(zhǔn)--入睡延長、夜間醒來次數(shù)增加、睡眠質(zhì)量變差。--有研究發(fā)現(xiàn)，PTSD患者夜間睡眠片斷伴慢波睡眠減少、睡眠效率減少SSRI類：其中左洛復(fù)?是第一個被FDA批準(zhǔn)治療PTSD的藥物，也是目前可供檢索有關(guān)PTSD治療的文獻(xiàn)篇目最多的藥物廣泛性焦慮--入睡性失眠或維持性失眠，由于對一種或多種生活事件的過度--焦慮和憂懼性期望所致。有或無焦慮夢景的醒轉(zhuǎn)頻繁發(fā)生。在臥床的清醒期中，不僅在睡眠開始而且也在醒轉(zhuǎn)時都有沉思默想的思考，或急性焦慮發(fā)作。SSRI類或SNRI類第十一頁，共38頁。頭痛與抑郁癥頭痛病人中抑郁癥的發(fā)病率高在3000例內(nèi)科就診的頭痛病人中調(diào)查發(fā)現(xiàn)，抑郁癥占15%頭痛住院病人中，抑郁癥占60%停用止痛藥后出現(xiàn)譫妄的頭痛病人中，抑郁癥占90%抑郁癥的發(fā)病率隨頭痛的加重而增加，持續(xù)性偏頭痛易發(fā)生。女性頭痛病人容易伴發(fā)抑郁癥；年齡越大，越容易發(fā)生抑郁癥第十二頁，共38頁。頭痛抑郁5-HT治療：補(bǔ)充5-HT頭痛與抑郁的關(guān)系之一

——二者病因中有相同之處目前，較為明顯的是偏頭痛和抑郁癥的關(guān)系，臨床、流行病學(xué)和家族相關(guān)研究證實，偏頭痛和抑郁癥病人都有5-羥色胺水平的下降；從治療學(xué)上也得到驗證，抑郁癥和偏頭痛用三環(huán)類或選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）治療都能取得顯著的療效。 在老年人中，頭痛和抑郁癥可能具有共同的軀體基礎(chǔ)，如頸椎退行性病變和基底動脈血流異常等。第十三頁，共38頁。頭痛與抑郁的關(guān)系之二

——互為因果抑郁癥可能是頭痛的病因隱匿性抑郁癥抑郁癥狀不明顯，而主要表現(xiàn)為軀體癥狀，頭痛可能是其最突出的癥狀。抑郁癥還可以加重頭痛。頭痛也可能是抑郁癥的病因最能說明兩者互為因果關(guān)系的是緊張型頭痛，這種頭痛主要是頸部肌肉緊張所致，與心理因素關(guān)系密切，抑郁癥狀本身就是緊張型頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一。臨床上，緊張型頭痛大多與頭痛伴發(fā)的抑郁癥相互重疊。第十四頁，共38頁。頭暈以頭暈為主訴的就診者，在神經(jīng)內(nèi)科中占5%-10%。其中體檢未見腦及視網(wǎng)膜癥狀，既往無腦卒中史，但由于患者強(qiáng)調(diào)自感持續(xù)性或反復(fù)發(fā)作頭暈，經(jīng)物理學(xué)醫(yī)檢見有腦部少量小梗死灶，或并存有頸椎基底動脈異常，臨床上可診斷為無癥狀性腦梗死（ACI），發(fā)生率為10%-20%。第十五頁，共38頁。無癥狀性腦梗死ACI的以往治療以頭暈為主訴的ACI患者，以往大多依照椎基底動脈短暫性腦缺血發(fā)作（VBI）予以治療。然而，有相當(dāng)多患者療效不佳，致使反復(fù)就醫(yī)，既延長工了患者的病痛，又造成了醫(yī)療資源的浪費(fèi)。第十六頁，共38頁。頭暈癥狀的特點

1.頭暈癥狀為“頭腦不清”、“昏昏沉沉”、“難以思考”，情緒越煩惱時就越暈，但無“天旋地轉(zhuǎn)”的感覺。2.頭暈持續(xù)時間差異很大，有時僅數(shù)秒、數(shù)分鐘，有時可持續(xù)數(shù)天，每月頭暈次數(shù)不定，頭暈時忐忑不安，“心里”很難受。頭暈癥狀基本消失，僅在情緒緊張時偶然發(fā)生，但經(jīng)控制情緒后即可得到緩解。

治療前治療后第十七頁，共38頁。與頭暈伴發(fā)的其它

軀體癥狀治療前后變化癥狀氣短心悸失眠易疲勞慢性疼痛肢體無力暈厥治療前65(66.3)74(75.5)77(78.6)63(64.3)51(52.0)39(39.8)6(6.1)治療后9(9.2)12(12.2)23(23.5)24(24.5)3(3.1)2(2.0)0(0.0)治療前后的其他軀體癥狀例(%)治療后：癥狀消失或得到明顯緩解的依次為暈厥、肢體無力、慢性疼痛、氣短、心悸。有約1/3的患者仍然存在易疲勞和失眠癥狀。結(jié)果第十八頁，共38頁。常見的抑郁所致軀體化癥狀失眠等睡眠問題頭痛、背痛等疼痛癥狀頭暈心慌、胸痛等心臟癥狀——心臟神經(jīng)癥其他可能的癥狀：胃腸功能紊亂（功能性消化不良等）第十九頁，共38頁。心理社會因素引起功能性消化不良可能的生物機(jī)制中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）可通過植物神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)腸神經(jīng)系統(tǒng)（ENS）來調(diào)節(jié)胃腸運(yùn)動，即所謂的腦——腸軸。當(dāng)心理社會因素引起情緒波動時，可使腦——腸軸中的植物神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)過度反應(yīng)，使受其控制的平滑肌的肌張力變異，在功能性消化不良患者中，迷走神經(jīng)張力和胃動力指數(shù)均有顯著下降，導(dǎo)致患者空腹和餐后胃腸運(yùn)動減弱。神經(jīng)內(nèi)分泌在腦一腸軸中也發(fā)揮了重要作用，各類神經(jīng)遞質(zhì)和胃腸道肽類激素通過一定的途徑對胃腸功能起著調(diào)節(jié)作用。第二十頁，共38頁。WHO關(guān)于抑郁癥治療的指導(dǎo)原則如果患者3周治療無效，則改變藥量或換藥與藥物治療想結(jié)合，心理治療可以產(chǎn)生療效在治療恢復(fù)后，抗抑郁藥治療至少應(yīng)持續(xù)個月緩慢逐漸停藥，并在停藥后三周對患者進(jìn)行隨訪對以往5年內(nèi)有過一次一上抑郁發(fā)作的患者考慮進(jìn)行維持治療第二十一頁，共38頁。中國抑郁癥的治療1996WHO進(jìn)行的疾病總體負(fù)擔(dān)（GBD）發(fā)現(xiàn)中國的抑郁癥患者只有0.1%因抑郁癥而獲得治療抑郁癥是發(fā)達(dá)國家所有醫(yī)學(xué)疾病中導(dǎo)致殘疾的主要疾病第二十二頁，共38頁。抗抑郁藥物選擇的原則

——首先考慮安全性和耐受性Safety（安全性）T

olerance（耐受性）Efficacy（有效性）Payment（經(jīng)濟(jì)性）S

implicity（易用性）第二十三頁，共38頁。治療減少/消除癥狀/體征降低復(fù)發(fā)/再發(fā)的危險恢復(fù)作用/功能治療的目標(biāo)AHCPR.Rockville,Maryland:USDeptofHealthandHumanServices;1993.Publication93-0551.改善患者軀體疾病的預(yù)后第二十四頁，共38頁。常用的抗抑郁藥單胺氧化酶抑制劑：苯乙肼三環(huán)類抗抑郁藥：米帕明、阿米替林、多塞平、氯米帕明。不良反應(yīng)多，嚴(yán)重的心律失常。四環(huán)類：馬普替林SSRIs：選擇性抑制5-HT再攝取。氟西丁、帕羅西丁、氟伏沙明、舍曲林、西酞普蘭。心血管系統(tǒng)的安全性高；對焦慮的療效好；老年患者有效。第二十五頁，共38頁。常用的抗抑郁藥5-HT與NE再攝取抑制劑：文拉法新。特點：療效與劑量相關(guān)，起效快。5-HT2A受體拮抗劑與5-HT再攝取抑制劑（SARIs）：曲唑酮。副作用少NE與DA再攝取抑制劑:安非他酮。可誘發(fā)癲癇第二十六頁，共38頁?？挂钟糁委煵荒芤货矶?，因此藥物的療效、安全性和耐受性的綜合價值在長期治療中更為重要急性期抗抑郁治療的平均有效率為67%1。50%-85%的抑郁癥患者在一生中會出現(xiàn)抑郁癥的復(fù)發(fā)/再發(fā)。其中，50%在首次病程后2年內(nèi)再發(fā)2。1、StephenM.Stahl.EssentialPsychopharmacology:NeuroscientificBasisandPracticalApplications.(secondedition)2、ConsensusDevelopmentConferenceStatement(NIMH/NIH).Mooddisordrs.AmJPsychiatry.1985;142:469-476.3、StephenM.Stahl.EssentialPsychopharmacology:NeuroscientificBasisandPracticalApplications.(secondedition)抗抑郁藥鞏固治療階段的繼續(xù)平均有效率90%3。第二十七頁，共38頁?？挂钟糁委煹陌踩院湍褪苄钥挂钟羲庪m種類繁多，作用機(jī)制不盡相同，但每種藥物大約只對2/3的患者有效*抗抑郁藥的起效時間通常在2-4周，因此選擇一種藥物治療后至少使用4周以上再判定是否無效*抑郁癥是需要規(guī)范和長期用藥治療的疾病，因此藥物的安全性就尤為重要：目前所有的抗抑郁藥療效相當(dāng)，主要在安全性和耐受性方面有很大的差異，選擇安全性高的藥物來提高患者的治療依從性，預(yù)防復(fù)燃（發(fā)）是抑郁癥治療的最終目標(biāo)*中國醫(yī)學(xué)論壇報2005年3月10日第二十八頁，共38頁。藥理學(xué)特征與臨床治療息息相關(guān)——陳彥方《新編臨床精神藥物手冊》氟西汀氟伏沙明帕羅西汀左洛復(fù)?西酞普蘭線性動力學(xué)NoNoNoYesYes半衰期(天)2-4(7-15)a0.5-1<111.5達(dá)穩(wěn)態(tài)血藥濃度時間（天）30-603-54-54-56-7--合適的半衰期既不會由于過長而導(dǎo)致藥物在體內(nèi)蓄積，也不會因為過短而產(chǎn)生停藥反應(yīng)；--具有線性藥代動力學(xué)特征將更有助于靈活調(diào)整劑量并預(yù)估其療效第二十九頁，共38頁。藥物安全性與耐受性的幾個方面藥理學(xué)基礎(chǔ)藥物相互作用臨床不良反應(yīng)（耐受性）特殊人群用藥注意事項第三十頁，共38頁。左洛復(fù)?文拉法辛西酞普蘭左旋西酞普蘭帕羅西汀氟伏沙明氟西汀1A22D62C9/102C193A3/4?????+++?++++++++?+++??????+++?????+++++?????+++?Noorminimaleffect(<20%)**+Mildeffect(20%-50%)**++Moderateeffect(50%-150%)**+++Substantialeffect(>150%)***美國門診抑郁診治指南中各種藥物對P450酶影響的對比表格摘自：美國門診抑郁診治指南第二版第94頁**該抗抑郁藥與經(jīng)此CYP酶代謝的藥物合用時，增加后者血漿濃度水平的百分比％第三十一頁，共38頁。CYP2D6:西咪替丁、卡馬西平、甲苯磺丁脲;甲糖寧;D860;甲磺丁脲、氨酰心安、地高辛、華法令SSRIs、TCAs、氯氮平、利培酮、氟哌啶醇、甲硫達(dá)嗪、心得安CYP1A2：茶堿、氯氮平、華法林CYP2C/9：安定、GCAs、心得安、奧米拉唑、苯妥英由P450酶代謝的常用藥物第三十二頁，共38頁。藥物安全性與耐受性的幾個方面藥理學(xué)基礎(chǔ)藥物相互作用臨床不良反應(yīng)（耐受性）特殊人群用藥注意事項第三十三頁，共38頁?？挂钟羲幊Ｒ姷牟涣挤磻?yīng)抗膽堿能副作用導(dǎo)致口干、便秘、尿潴留帕羅西汀具有m-Ach受體，具有明顯抗膽堿能副作用1鎮(zhèn)靜作用長期導(dǎo)致嗜睡、注意力和記憶力下降、警覺性降低米氮平、帕羅西汀、氟伏沙明鎮(zhèn)靜作用比較明顯戒斷癥狀導(dǎo)致停藥癥狀明顯、停藥困難戒斷癥狀導(dǎo)致帕羅西汀停藥困難3心臟毒性導(dǎo)致高血壓等文拉法辛呈現(xiàn)與劑量相關(guān)的持續(xù)性血壓升高3性功能障礙導(dǎo)致性欲減退、性高潮缺乏、勃起功能障礙等SSRI和SNRI類藥物均可能導(dǎo)致不同程度的性功能障礙。帕羅西汀的NOS作用導(dǎo)致勃起功能障礙明顯；帕羅西汀和舍曲林導(dǎo)致射精延遲比較明顯1體重改變導(dǎo)致體重明顯增加或減少氟西汀和帕羅西汀、米氮平分別導(dǎo)致體