AD早期識(shí)別及診治課件

上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科付劍亮內(nèi)容提要AD概況介紹及早期信號(hào)和篩查AD的診斷流程AD的藥物治療及優(yōu)化治療策略主要癡呆亞型的患病率Ratnavalli

et

al.Overview.UCSF

Memory

and

Aging

Center.2013,April.AD概況介紹4

1全球每

秒便新確診

例患者！2012：Globalprevalenceofdementia(%)?

2010年全球認(rèn)知障礙人數(shù)約3560萬(wàn)，其中中國(guó)占540萬(wàn)，為全球最大人群！?

全球危機(jī)更是中國(guó)危機(jī)！AD概況介紹—AD的病程識(shí)別AD早期信號(hào)的意義早期診斷的優(yōu)缺點(diǎn)早診斷，早干預(yù)改善癥狀，延緩進(jìn)程FromGeriatrGerontolInt2014識(shí)別AD早期信號(hào)的意義?

腦脊液檢測(cè)、影像學(xué)檢測(cè)：—有助于AD的早期診斷—經(jīng)濟(jì)成本的限制，尤其是發(fā)展中國(guó)家尚無(wú)法大規(guī)模推廣—2011版NIA／AA對(duì)AD也提出生物標(biāo)志物的診斷價(jià)值還需要更多研究來(lái)規(guī)范和驗(yàn)證?

早期癥狀識(shí)別：阿爾茨海默氏病的早期信號(hào)—有越來(lái)越多的證據(jù)支持—是一種可能有效的大腦和認(rèn)知功能改變的早期臨床標(biāo)記From1.guidelinesforthediagnosisandmanagementofAlzheimerdisease.EurJNeur；2.TowarddefiningthepreclinicalstagesofAlzheimer'sdisease:RecommendationsfromtheNationalInstituteonAging-Alzheimer'sAssociationworkgroupsondiagnosticguidelinesforAlzheimer'sdisease.AlzheimersDement早期信號(hào)和篩查阿爾茨海默癥“十大”早期信號(hào)年齡相關(guān)癥狀短期記憶障礙影響日常生活有時(shí)會(huì)忘記名字或約定，但一會(huì)后可記起偶爾會(huì)在安排事宜時(shí)出差錯(cuò)做計(jì)劃或解決問(wèn)題受到影響完成家務(wù)或工作任務(wù)感到困難在做家務(wù)時(shí)或工作時(shí)偶爾會(huì)需要幫助對(duì)具體是星期幾有時(shí)會(huì)有點(diǎn)困惑，但過(guò)會(huì)后能再弄明白對(duì)所見(jiàn)事物的改變多因眼部疾患，如白內(nèi)障對(duì)所處的時(shí)間或地點(diǎn)感到困惑對(duì)理解視覺(jué)影像或空間關(guān)系感到困惑早期信號(hào)和篩查年齡相關(guān)癥狀阿爾茨海默癥“十大”早期信號(hào)在讀或者寫(xiě)出現(xiàn)新的困難有時(shí)會(huì)出現(xiàn)找詞困難隨處亂放物品，且難以回憶起物品原位置也會(huì)不時(shí)出現(xiàn)歸置物品錯(cuò)誤，但經(jīng)過(guò)情景回憶仍能找到有時(shí)會(huì)作一些錯(cuò)誤的決定判斷力下降回避工作和社會(huì)活動(dòng)性格和人格改變有時(shí)會(huì)對(duì)工作、家庭、社會(huì)責(zé)任等感到厭倦有時(shí)會(huì)用特殊方式去做某事，但大多時(shí)候不愿打破常規(guī)From：Alzheimer’sAssociation2012.9早期信號(hào)和篩查—基于家庭和社區(qū)早期發(fā)現(xiàn)基于家庭和社區(qū)的篩查量表：?

AD8（可反映近幾年變化）?

SED-11Q（可反映近1月變化）?

（SymptomsofEarlyDementia）From:ClinicalConferenceSemina,2012早期信號(hào)和篩查

—基于診室的篩查量表（MMSE,MoCA）蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）—AD早期精神行為癥狀早期信號(hào)和篩查?

對(duì)正常人群與早期AD患病人群隨訪5年?

精神行為癥狀：主要為：淡漠、抑郁、焦慮、煩躁?

并隨AD病程進(jìn)展FromIntJGeriatrPsychiatry2013：PersonalitytraitsandbehavioralandpsychologicalsymptomsinpatientsatanearlystageofAlzheimer’sdisease小

結(jié)?

全球認(rèn)知障礙負(fù)擔(dān)日益沉重，而AD在中國(guó)的發(fā)病率及嚴(yán)重程度仍被嚴(yán)重低估?

中國(guó)的阿爾茨海默病患者數(shù)或?qū)⒊蔀橥{社保體系的最大挑戰(zhàn)?

識(shí)別早期信號(hào)，并作出積極反應(yīng)和處治，可以為治療和護(hù)理提供幫助KitYeeChan,WeiWang,JingJingWu,LiLiu,etal.EpidemiologyofAlzheimer’sdiseaseandotherformsofdementiainChina,1990–2010:asystematicreviewandanalysis.Lancet2013;381:2016–23內(nèi)容提要AD概況介紹及早期信號(hào)和篩查AD的診斷流程AD的藥物治療及優(yōu)化治療策略NINCDS—ADRDA臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)1984（AD概念）I很可能（probable)診斷標(biāo)準(zhǔn)—臨床檢查和神經(jīng)心理檢查認(rèn)為癡呆：—兩種及以上認(rèn)知領(lǐng)域缺陷：—記憶和其它認(rèn)知障礙進(jìn)行性加重—無(wú)意識(shí)障礙—40~90歲起病，常在60歲以后，且非其它全身系統(tǒng)性疾病及腦部疾病所致認(rèn)知障礙II支持很可能（probable)診斷標(biāo)準(zhǔn)—特殊認(rèn)知功能的進(jìn)行性衰退（如：失語(yǔ)、失用、失認(rèn)）—日常生活能力損害及行為改變—家族中有類似病人，尤其有神經(jīng)病理證實(shí)者—實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：腰穿腦脊液壓力正常；腦電圖正?；驘o(wú)特異性改變，如慢波增加；CT檢查證實(shí)有腦萎縮，且隨病程進(jìn)行性加重。NEUROLOGY

34

July

1984ResearchcriteriaforthediagnosisofAlzheimer’sdisease:revisingtheNINCDS–ADRDAcriteria（2007-IWG

Newcriteria）Probable

AD

:

A+B、C、D或E中至少一核心癥狀A(yù).

早期、顯著的情景記憶障礙，包括以下特點(diǎn)：–

逐漸出現(xiàn)的進(jìn)行性的記憶功能下降，超過(guò)6個(gè)月–

客觀檢查發(fā)現(xiàn)顯著的情景記憶損害，主要為回憶障礙，在提示或再認(rèn)試驗(yàn)中不能顯著改善或恢復(fù)正常–

情景記憶障礙可在起病或病程中單獨(dú)出現(xiàn)，或與其它認(rèn)知改變一起出現(xiàn)支持特征（生物標(biāo)志物）B.

存在內(nèi)顳葉萎縮（結(jié)構(gòu)影像）MRI定性或定量測(cè)量發(fā)現(xiàn)海馬結(jié)構(gòu)、內(nèi)嗅皮層、杏仁核體積縮?。▍⒖纪挲g人群的常模）；C.

腦脊液生物標(biāo)記異常Aβ1-42

降低、總tau(t-tau)或磷酸化tau(p-tau)增高，或三者同時(shí)存在；D.

PET的特殊表現(xiàn)雙側(cè)顳葉糖代謝減低（FDG-PET）；–

其它有效的配體，如11C-PiB，F(xiàn)DDNP等預(yù)見(jiàn)AD病理的改變；?

E.

直系親屬中有已證實(shí)的常染色體顯性遺傳突變導(dǎo)致的ADDubois

B,et

al.

Lancet

Neurol.

2007,6:

734-746MRI-海馬萎縮?

MRI冠狀位可以清晰顯示海馬萎縮；?

a)AD患者，b)同齡對(duì)照；FDG-PET?

ADandFTD病人的FDG-PET和橫斷位的FLAIR圖像。?

AD病人顳葉代謝降低（黃箭頭），F(xiàn)TLD病人額葉代謝減低（紅箭頭）；Images?

正常人NC,MCI,

AD

病人的淀粉樣蛋白沉積PiBPET成像。大部分NC病人沒(méi)有amyloid-β

沉積(NC?),

但少部分(～25%)有

(NC+)；??

大部分MCI病人中度(MCI+)或重度amyloid-β

沉積(MCI++),但是40%–50%

沒(méi)有amyloid-β

沉積(MCI?)；?

臨床診斷AD的病人有重度的amyloid-β沉積。[F-18]FDDNP-PETinAD?[F-18]-FDDNP

非選擇性的結(jié)合血管外

Aβ神經(jīng)斑以及血管內(nèi)神經(jīng)元纖維纏結(jié)?作為PET顯影劑它具有與Aβ毫微摩爾級(jí)的親和力。?[F-18]FDDNP-PET對(duì)AD病人的成像.?黃/紅標(biāo)志老年斑和神經(jīng)元纖維纏結(jié)的數(shù)目IntJAlzheimersDis.2011;

687945au/A?PETVillemagne.LancetNeurol.2015Jan;14(1):114-242011NIA-Alzheimer’sAssociationcriteria-RedefiningADAlzheimer’s&Dementia.(2011)1–62011ThediagnosisofdementiaduetoAlzheimer‘sdisease:病史、體檢、量表評(píng)估、影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查①+②+③①+③①+DNA突變①+②部分符合①可能的ADAD很可能的AD很可能的AD可能的AD①核心臨床表現(xiàn)；②生物標(biāo)志物；③排除標(biāo)準(zhǔn)McKhann

GM,

et

al.

The

diagnosis

of

dementia

due

to

Alzheimer‘s

disease:

recommendations

from

the

National

Institute

on

Aging-Alzheimer’s

Association

workgroups

on

diagnostic

guidelines

for

Alzheimer‘s

disease.AlzheimersDement,2011

May,7(3):263-9.AdvancingresearchdiagnosticcriteriaforAlzheimer'sdisease:theIWG-2criteria?

典型AD的

IWG-2診斷標(biāo)準(zhǔn)（任何時(shí)期的A加

B兩方面）?

A:特異臨床表型：存在早期及顯著情景記憶障礙（孤立或與暗示癡呆綜合癥或輕度認(rèn)知障礙相關(guān)的其他認(rèn)知、行為改變），包括下述特征：1.患者或知情者訴有超過(guò)6個(gè)月的，逐步進(jìn)展的記憶能力下降；??2.海馬類型遺忘綜合癥的客觀證據(jù)，基于AD特異檢測(cè)方法---通過(guò)線索回憶測(cè)試等發(fā)現(xiàn)情景記憶能力顯著下降。（在疾病中度及重度癡呆階段海馬遺忘綜合癥可能難于鑒定，體內(nèi)AD病理證據(jù)中足以存在癡呆綜合癥的相關(guān)特點(diǎn)）；?

B：體內(nèi)AD病理改變的證據(jù)（下述之一）1.腦脊液中Aβ1–42水平的下降以及T-tau或

P-tau蛋白水平的上升；2.淀粉樣PET成像，示蹤劑滯留增加；???3.AD常染色體顯性突變的存在（常攜有PSEN1、PSEN2、APP突變）；LancetNeurol.2014Jun;13(6):614-29?

典型AD排除標(biāo)準(zhǔn)（補(bǔ)充檢查：如血檢、腦MRI以排除其它導(dǎo)致認(rèn)知紊亂或癡呆的疾病，或伴發(fā)病癥）?

1.病史：a.突然發(fā)病

b.早期出現(xiàn)下述癥狀：步態(tài)障礙、癲癇、行為改變；?

2.臨床特征：a.局灶性神經(jīng)特征

b.早期錐體外系體征

c.早期幻覺(jué)

d.認(rèn)知波動(dòng)；?

其它足以出現(xiàn)記憶及相關(guān)癥狀的嚴(yán)重疾病?

1.非

AD性癡呆；2.重度抑郁；3.腦血管疾??；4.中毒、炎癥、代謝紊亂，這些均需要特異的檢查；5.同感染或血管損傷一致的，內(nèi)側(cè)顳葉MRI-FLAIR

或

T2信號(hào)改變；2014-IWG簡(jiǎn)化AD診斷流程?臨床表型

典型（海馬型遺忘綜合征）非典型（后皮質(zhì)萎縮、進(jìn)行性失語(yǔ)、額葉病變）?臨床前階段

無(wú)癥狀的風(fēng)險(xiǎn)：無(wú)AD表型（典型或非典型）癥狀前階段（常染色體顯性突變）；無(wú)AD表型需要的病理生理標(biāo)志物(1)腦脊液中Aβ1-42水平下降以及T-tau或P-tau蛋白水平的上升;(2)特異性檢測(cè)淀粉樣斑塊的PET成像顯示示蹤劑滯留增加;鑒別診斷癡呆甲狀腺機(jī)能減退維生素B

缺乏12實(shí)驗(yàn)室檢查局灶性體征血管性癡呆路易體癡呆帕金森病/癡呆帕金森綜合癥額顳葉癡呆阿爾茨海默病逐漸發(fā)病緩慢進(jìn)展罕見(jiàn)癡呆，如CJD非典型的血管性癡呆（VaD）?

多有卒中史?

多發(fā)于腦血管病3個(gè)月內(nèi)?

突發(fā)或階梯樣緩慢進(jìn)展?

局灶性體征路易體癡呆（DLB）?

認(rèn)知水平波動(dòng)?

錐體外系癥狀：?相對(duì)對(duì)稱，震顫少見(jiàn)?可與癡呆同時(shí)出現(xiàn)或之后出現(xiàn)?

幻覺(jué)，視幻覺(jué)多見(jiàn)?

對(duì)鎮(zhèn)靜劑敏感?

跌倒?

病程進(jìn)展迅速（3-8年）腦脊液α-突觸核蛋白降低Hall

S,et

al.

Accuracy

of

a

panel

of

5

cerebrospinal

fluid

biomarkers

in

the

differential

diagnosis

of

patients

with

dementiaand/or

parkinsonian

disorders.Arch

Neurol.

2012

Nov;69(11):1445-52.額顳葉癡呆(FTD)?

臨床分型—行為異常性癡呆—語(yǔ)義性癡呆—進(jìn)行性非流利性失語(yǔ)癡呆?

病理改變?

Pick小體、TDP-43?

臨床特征?

行為異常、言語(yǔ)障礙?

記憶、定向力障礙出現(xiàn)較晚?

影像學(xué)特征—額顳葉萎縮[1]Jason

D

Warren,

Jonathan

D

Rohrer,

Martin

N

Rossor.

Frontotemporal

dementia.

BMJ

2013;347:f4827.[2]Scott

M.Mcginnis,MD.

Neuroimaging

in

Neurodegenerative

Dementias.

Semin

Neurol.

2012;32(4):347-360.正常顱壓性腦積水(NPH)?

多見(jiàn)于SAH、缺血性卒中、顱腦外傷、

顱內(nèi)感染后?

步態(tài)障礙、認(rèn)知障礙和尿失禁?

顱壓<180mmH2O?

腦室擴(kuò)大而皮質(zhì)萎縮不明顯（Evans指數(shù)>0.3）克-雅病(CJD)?

2個(gè)大類4種類型，即經(jīng)典型和新變異型。經(jīng)典型CJD分為散發(fā)性、醫(yī)源性和家族性?

MRIDWI(right)像或FLAIR(left)

像上存在尾狀核和/或殼核、大腦皮層異常高信號(hào)；?

變異型以精神和行