單孔腹腔鏡在泌尿外科的應用

單孔腹腔鏡在泌尿外科的應用第一頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五外科手術演變

剖腹手術

“第二次革命”的腹腔鏡手術

多孔腹腔鏡手術

單孔腹腔鏡手術1901年，法國人Kelling膀胱鏡觀察狗的腹腔1910年，工業(yè)上的電燈發(fā)明，腹腔鏡真正應用于首例臨床工作中1938年，德國人JohnVeress發(fā)明了彈簧充氣針推動了腹腔鏡技術的推廣和應用。1966年，英國科學家Hoopkins發(fā)明了柱狀透鏡系統(tǒng)，帶來像直視手術一樣的亮度。1977年，Kok率先施行了借助腹腔鏡的闌尾切除術上世紀80年代現(xiàn)代腹腔鏡產(chǎn)生，使腹腔鏡有了飛速的發(fā)展第二頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五腔鏡泌尿外科技術

自20世紀末腹腔鏡與泌尿外科的歷史性結合以來，腹腔鏡以其創(chuàng)傷小、恢復快、術后疼痛輕、住院時間短、改善切口美觀效果等優(yōu)勢在泌尿外科疾病的診治中發(fā)揮越來越重要的作用，是微創(chuàng)外科的重要組部分。1、標準腹腔鏡2、手助腹腔鏡3、單孔腹腔鏡4、針式（微型）腹腔鏡5、機器人輔助腹腔鏡第三頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五優(yōu)點：

痛苦小住院時間短手術瘢痕小組織損傷小精準度高第四頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五缺點：視野受限器械操作難度增加手眼協(xié)調困難失去觸覺第五頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五單孔腹腔鏡的定義單孔（通道）腹腔鏡手術：(single-portlaparoendoscopsurgery，SPLS;paroendoscopicsingle-sitesurgery，LESS)是指由一個2-5cm的小切口置入多個穿刺器或一個帶有多個操作孔道的穿刺器，并通過操作孔道置入手術器械完成手術操作。通常取臍部經(jīng)腹小切口，但不完全限于臍部（R-LESS）。第六頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五歷史回顧經(jīng)臍單孔腹腔鏡腎切除、腎盂成形術經(jīng)臍單孔腹腔鏡活體供腎切除術時間手術2007，Raman等2008，Kaouk等2009，孫穎浩等經(jīng)臍單孔腹腔鏡腎切除術經(jīng)臍單孔腹腔鏡多種泌尿外科手術單孔腹腔鏡腎切除、腎部分切除、腎盂成形術單孔后腹腔鏡腎上腺切除和根治性腎切除術2007，Rane等2008,Desai等2008，Gill等2009，張旭等1992，Pelosi等1997，Navarra等25例單孔腹腔鏡闌尾切除術10例經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術經(jīng)臍單孔腹腔鏡腎切除及輸尿管切開取石術第七頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五

White等首先報道腹膜后單孔腹腔鏡應用，8例（5例腎臟冷凍消融術，1例腎部分切除，1例腎囊腫去頂壓術，1例孤立腎轉移灶切除），平均年齡63.5歲，平均BWI：28.9kg/m2.術時165±23m;出血量134±152mL，平均住院日1.4天，視覺模擬評分（VAS）0.4,無圍術期并發(fā)癥，臨床效果滿意，美容和疼痛控制優(yōu)勢明顯。WhiteWM,Urology2009;73:第八頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五單孔腹腔鏡（LESS）優(yōu)點腹壁無瘢痕、更微創(chuàng)、美觀：臍是身體上唯一與生俱來的瘢痕。因臍部皮膚皺褶可以遮蓋切口，從而達到無瘢痕手術目的，具有令人滿意的美容效果。減輕術后疼痛，從而減少術中、術后麻醉及鎮(zhèn)痛藥物的用量，麻醉風險小，術后疼痛更輕住院時間短、費用低、術后恢復快經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術的手術視野更接近傳統(tǒng)腹腔鏡，當手術中遇到問題時更易轉為傳統(tǒng)腹腔鏡手術。第九頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五單孔腹腔鏡缺點違背了三角分布原則：傳統(tǒng)腹腔鏡需要腹腔鏡與術者左右手操作孔盡可能地分布成倒置的等邊三角形，即“三角分布原則”。而SLSS的器械操作違反了這個重要原則，表現(xiàn)為所謂的“筷子效應”。器械的碰撞干擾：是SLSS操作中的一個常見問題。所有器械需通過一通道必然造成擁擠現(xiàn)象，這導致器械的相互碰撞在患者的體內和體外均容易發(fā)生。第十頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五暴露不佳：良好的暴露對于手術的重要性不言而喻，即使在傳統(tǒng)的腹腔鏡手術操作中，周圍臟器的干擾也往往會影響術野的暴露。而真正意義上的單孔腹腔鏡不能增加額外的套管。這使得單孔腹腔鏡的操作視野更加不盡人意，對于術者是一極大的挑戰(zhàn)第十一頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五體形的限制：在傳統(tǒng)腹腔鏡手術中，術者能夠根椐病人的體形調整套管的位置。如行腎腎臟手術時，如果病人較高或較胖時，常將套管的位置上移或偏腹直肌外緣。而經(jīng)臍單孔手術的通道位置相對固定，遇到此類病人時，視野過遠，操作難度加大。第十二頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五縫合難度大：單孔手要中可彎器械多呈交叉操作的狀態(tài)，大大增加了縫合的難度，而且可彎持針器不論是持針，進針，出針都與傳統(tǒng)腹腔鏡有很大的區(qū)別。此外，只有2把器械，無法增加牽拉暴露，也在一定程度上增加了操作的難度。第十三頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五

早期LESS多經(jīng)臍或臍旁開展，被特別稱為U-LESS。經(jīng)腹膜后入路LESS近些年來也因其創(chuàng)傷小、距離靶器官解剖距離較近等優(yōu)勢而得到了發(fā)展。

vs

經(jīng)臍LESS

6周后經(jīng)腹膜后LESS術后3天第十四頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五LESSVSR-LESSR-LESS:到達腎臟或腎門更直接；勿需腹腔臟器的牽引；減少尿液、腫瘤及膿液等對腹腔的污染；解剖標志辨認困難；和LESS相比，操作空間狹?。黄餍蹬鲎草^頻繁。第十五頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五LESS器械研究進展單孔入路平臺

傳統(tǒng)腹腔鏡入路技術包括：Hasson開放法、應用氣腹針的氣腹技術、直接套管穿刺、保護性套管穿刺、快速膨脹變形套管穿刺和光學套管穿刺。很多不同的單孔入路技術也已用于臨床研究，包括GelPortTM，AirSealTM，R-Port/QuadPortTM，Uni-XTMPort，SILSPort和DundeeEndoConeTM。第十六頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五GelPortAppliedMedical,USAGelPortTM,最初是用在手助腹腔鏡外科手術中以獲得氣腹。近來，GelPort?系統(tǒng)配合常規(guī)腹腔鏡手術器械已成功應用于腎切除術和膽囊切除術，且能在術中取出較大標本。第十七頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五AirSeal

SurgiQuest，USAAirSealTM運用氣體力學設計，多個器械可以自由、方便地進出其通道，且操作時不會發(fā)生碰撞，能形成醫(yī)生想要的操作三角。AirSealTM平臺已成功運用在了乙狀結腸切除和再吻合手術的動物實驗中。LeroyJ,etal.Singleportsigmoidectomyinanexperimentalmodelwithsurvival.SurgInnov.2008;第十八頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五Uni-X單孔腹腔鏡手術系統(tǒng)(Pnavel

Systems，USA)Uni-XTM已被FDA批準用于SLSS臨床的柔性關節(jié)器械。早在2008年，Kaouk等報道了他們采用該平臺成功地完成了在腎冷凍療法、腎活檢、完全腎切除和骶前陰道固定等方面的臨床實驗，所有手術均無并發(fā)癥發(fā)生。KaoukJH,etal.Urology.2008;GoelRK,etal.EurUrol.2008第十九頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五R-PortTM/TriPortTM/QuadPortTM

（Ireland）R-PortTMTriPortTMQuadPortTMKaouk等在2008年采用R-PortTM開展的4例人活體腎捐贈切除術均取得不錯的結果，術中有選擇地使用了一個2mm的氣腹針口以插入針型抓鉗抓取組織，捐贈的腎最后經(jīng)臍安全取出。Romanelli等采用R-PortTM系統(tǒng)開展了腹腔鏡膽囊切除術。KaoukJH,etal.Urology.2008;RomanelliJR.Single-portlaparoscopicsurgery:anoverview.SurgEndosc.2009;第二十頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五EndoCone/SILSTMSILSTM

可插入3個5mm或2個5mm、1個12mm套管，同樣也有一個單獨的氣腹通道。EndoCone

（KarlStorz，Germany)有供器械插入的8個通道。其中6個通道排列在平臺外圍表面，2個更大的12mm通道在平臺當中，所有通道均有防漏氣裝置第二十一頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五自制單孔腹腔鏡平臺JooYongLee,等報道采用自制單孔腹腔鏡平臺通過LESS治療116例泌尿系良性疾?。?4例精索靜脈曲張結扎包括8例雙側，38例腎囊腫去頂減壓包括3例雙側，26例輸尿管切開取石，4例前列腺剜除，4例膀胱破裂修補），無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，75.86%表達了較高的滿意度。認為LESS可替代傳統(tǒng)腹腔鏡手術。JooYongLee,etal;LaparoendoscopicSingle-SiteSurgeryforBenignUrologicDisease

withaHomemadeSinglePortDevice:DesignandTipsforBeginners.KJU,2012第二十二頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五制作過程切口牽開器兩端拉緊上面的白環(huán)折疊3次F6.5外科手套套入白環(huán)并折疊6-7次放置入切口內第二十三頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五操作體會操作過程氣閥門朝上或下以減少Trocar之間碰撞牽拉單孔裝置確保器械順利進入指套取標本第二十四頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五2011年8月至2012年3月，我科采用手套自制單孔多通道裝置，利用常規(guī)腹腔鏡器械共完成33例LESS手術，其中腎上腺腫瘤切除10例，腎癌根治性腎切除6例，腎囊腫12例，乳糜尿腎蒂淋巴管結扎術4例，腎盂成形術1例；結果:32例手術順利完成，1例腎盂成形術中縫合困難轉為常規(guī)后腹腔鏡手術，手術時間40～180min，平均120min；出血30～200ml，平均100ml；住院時間4～9天，平均6天；術中術后未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。第二十五頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五多自由度單孔外科器械RealHand：

NovareSurgical

Systems，USAAutonomyLapro-Angle柔性關節(jié)器械CambridgeEndoscopicDevices

Inc.USADundee第二十六頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五LESS與腎臟手術腎臟手術是LESS在泌尿外科中應用的主要部分：腫瘤、重建、供體腎切除、其它。GoelRK首先報道了采用Uni-x單孔操作平臺完成6例腎臟腫瘤射頻消融術，認為是安全、可行的。WhiteWM采用同樣方法完法了8例腎腫瘤射頻消融，6例根治性腎切除術。效果滿意，并提高美容效果，減輕術后疼痛。

EurUrol.2008Jun;53(6)；Urology.2009Oct;74(4)第二十七頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五經(jīng)臍LESS在腎臟腫瘤治療中的應用第二十八頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五

XinxiangFan等研究小組薈萃分析了LESS與傳統(tǒng)腹腔鏡腎切除的臨床資料（包括2篇RCT和25篇回顧性研究資料，共1094例腎切除患者），發(fā)現(xiàn)LESS腎切除能降低術后疼痛、減少麻醉止痛藥用量、縮短住院日、恢復快、更好的美容效果；而圍手術期并發(fā)癥、出血量、熱缺血時間、移植腎術后血Scr與傳統(tǒng)腹腔鏡未見明顯差別。EUROPEANUROLOGY62(2012)601–612第二十九頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五LuigiSchips等報道21例隨訪17月腎動脈無阻斷LESS-PN治療腎臟小腫塊（2.0±0.3cm)資料，認為LESS-PN是安全的、可行的，術后結果滿意，保證了很高的主觀和美容滿意度。

InternationalJournalofUrology(2012)19,416–428第三十頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五

2011年，Afaneh等報道了50例單孔腹腔鏡活體供腎切除術并與常規(guī)腹腔鏡相對比，兩組在術中出血、熱缺血時間、住院時間上無差異，而單孔腹腔鏡組具有更小的切口，痊愈時間更短。Urology2011Dec;78(6):1332-7.第三十一頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五2011本科開展采用R-LESS通過腎周淋巴管結扎治療乳糜尿4例，無中轉常規(guī)腹腔鏡及開放，效果滿意，體會如下：能減少傷口數(shù)目略顯擁擠只能處理單側可避免搔擾腹腔臟器可輕松暴露腎動脈第三十二頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五手套自制單孔裝置應用體會腹腔鏡與操作器械更自由；添加器械方便，僅需剪開未用指套；手套彈性能減少操作器械與鏡桿碰撞；費用成本更低；手套易被器械或縫針等刺破；目標臟器距離受限，特別是盆腔手術；第三十三頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五LESS與腎盂及輸尿管手術

2006年嚴共全等設計了一種不用氣腹的情況下行腹腔鏡輸尿管切開取石術的新技術。對25例輸尿管結石患者采用非氣腹的單孔腹腔鏡經(jīng)后腹膜腔途徑行輸尿管切開取石術。結果25例中23手術成功，術后1個月復查，輸尿管通暢，無腎積水。證實采用后單孔非氣腹腹腔鏡行輸尿取石術是一種有效而安全的微創(chuàng)外科新技術嚴共全，等.后單孔非氣腹腹腔鏡輸尿管切開取石術．國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報,2006.12第三十四頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五

2007年Desai等完成了l例腎盂成形術。2009年楊波等對3例UPJO患者LESS腎盂輸尿管成形術，2例手術在增加1個2mm的針式Trocar，置入2mm的抓鉗輔助牽拉下完成腎盂輸尿管的吻合，1例患者的手術在單孔多通道下一次完成，未增加另外的工作通道，證實單孔多通道腹腔鏡下腎盂輸尿管成形術安全、有效，手術瘢痕小且隱蔽，美容效果及應用前景良好。DesaiMM,etal,BJUInt，2008,101;楊波等．經(jīng)臍單孔多通道腹腔鏡腎盂輸尿管成形術．上海醫(yī)學,2011.33第三十五頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五LESS與腎上腺手術2005年Hirano等用直徑達4.5cm、經(jīng)肛門直腸腫瘤切除的專用操作通道對54例患者進行了單切口后腹腔鏡腎上腺切除，但由于4.5cm切口太大，手術時間長，該技術的微創(chuàng)優(yōu)勢并不明顯。張旭在2009年9月首先報道了5例單孔后腹腔鏡腎上腺切除術。Ryu等及Jeong等分別在2009年底報道了2例單孔后腹腔鏡及9例經(jīng)臍單孔腹腔鏡腎上腺切除術，均初步證實該技術的可行性HiranoD，JEndourol，2005，19;張旭,臨床泌尿外科雜志，2009，24第三十六頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五經(jīng)腹腹腔鏡顯露空間大，可優(yōu)先控制中央靜脈，特別適合體積較大的腎上腺腫瘤。對腹腔干擾較大。臍部與腎上腺相對位置較遠，需要對結腸、脾、腎等臟器做更多的解剖游離方能顯露病灶，有時還需使用加長的腹腔鏡器械方能手術。經(jīng)腹膜后入路的優(yōu)點是路徑直接，不干擾腹腔，避免了術后腸道并發(fā)癥。嗜鉻細胞瘤，鮮有該技術的文獻報道第三十七頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五LESS與膀胱手術膀胱根治切除膀胱部分切除膀胱擴大經(jīng)骶陰道固定術等

White等分析了2005-2008年30例經(jīng)骶陰道固定術（10例腹腔鏡；10例機器人；10例LESS），并用POP-Q在術后3-6個月進行隨訪。LESS無中轉，無術后短期并發(fā)癥；臨床癥狀改善明顯，病人滿意度提高。WhiteWM,Urology2009;74第三十八頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五LESS與前列腺手術已有文獻報道LESS用于前列腺手術。包括腹腔鏡單孔和機器人單孔手術。WhiteMA報道了20例機器人LESS前列腺切除手術，平均手術時間187.6min,估計失血量：128.8ml,平均住院時間：2.5天。認為機器人LESS消除了器械交叉，利于縫合操作，克服了傳統(tǒng)LESS一些困難。WhiteMA,Eur.Urol.2010;58第三十九頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五其它LESS

Rane等2007年報道的睪丸固定術、睪丸切除。國內黃海等報道了經(jīng)臍單孔腹腔鏡小兒隱睪下降固定術13例，11例行睪丸下降固定，將睪丸下拉到陰囊肉膜外并固定，2例因睪丸發(fā)育不良行睪丸切除。術中術后均無并發(fā)癥發(fā)生。經(jīng)臍單孔腹腔鏡隱睪下降固定術，療效肯定，正逐漸得到更廣泛的應用。第四十頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五單孔腹腔鏡手術的未來目前,單孔腹腔鏡的理念仍在不斷發(fā)展和進化。隨著近些年機器人輔助的腹腔鏡技術及經(jīng)自然腔道內鏡手術(NOTES)技術的誕生和興起,這些新興技術的交叉融合,形成了一些新的手術方式。第四十一頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五RoboticLESS2009年，Rane等首先報道了RoboticLESS手術，其擁有極其靈活的機械手,可以完成一些高難度的操作，并提供更好的操作視野，對未來具有重要意義。（RanéAB，JUInt.2009Oct;104）

傳統(tǒng)daVinci機器人系統(tǒng)并未針對LESS設計，由于外在體積和直形機械手臂，器械碰撞也無法避免。目前更新的daVinci系統(tǒng)已經(jīng)完成大量腎盂成形、腎部分切除等手術第四十二頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五

機器人操作不但是單孔手術的發(fā)展方向，更是將來整個外科的發(fā)展方向：達芬奇機器臂末端的腕式運動功能可克服器械平行操作帶來的“筷子效應”；機器臂的微滑輪傳動結構為器械末端提供足夠的結構強度，很好地克服了可彎器械末端部分強度不夠、易變形的弱點。第四十三頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五NOTES(LESS)

2009年Kaouk等將經(jīng)過改進的GelPort系統(tǒng)置入陰道內,陰道后壁切開一3cm切口，完成首例純經(jīng)陰道右腎癌根治術,歷時420min,出血50ml,標本從陰道完整取出，無術后并發(fā)癥。KaoukJH，EurUrol.2010Apr；第四十四頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五LESS手術適應證Kaouk等學者推薦腎臟冷凍消融術為初學者學習術式。早期泌尿系腫瘤患者選擇十分謹慎。不宜過早選擇術中需縫合重建的手術，術中困難時應毫不猶豫增加輔助孔進行操作。選擇無解剖結構變異的患者。臍孔是最為理想的體表穿刺通道。BMI超過30kg/m2以上的患者，盡量避免選擇臍孔作為穿刺通道行單孔腹腔鏡腎臟或腎上腺手術。第四十五頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五手術中轉及并發(fā)癥腹腔鏡下膽囊切除早期開放手術中轉率為４％～５％，腹腔鏡腎切除早期開放手術中轉率為８％～１０％。LESS與上述２種手術相比并無明顯升高。（Chirurgie,1992;BrJUrol,1995）出血是泌尿外科腹腔鏡手術中最常見并發(fā)癥之一。Permpongkosol等報道了單中心12年2775例泌尿外科腹腔鏡手術并發(fā)癥情況，其中最常見的２項并發(fā)癥分別為術中血管損傷出血（1.98％）和術后繼發(fā)出血（1.76％)。JUrol,2007,177第四十六頁，共四十九頁，編輯于2023年，星期五LESSVS傳統(tǒng)腹腔鏡手術Meta分析1094例腹腔鏡腎切除（LESS-N/CL-N）并發(fā)癥：LESS-NvsCL-N(14.5%vs15.1%;p=0.73)術中：LESS-NvsCL-N（7.6%vs3.2%;p=0.09）術后：LESS-NvsCL-N（10.6%vs12.9%;p=0.40）中轉率：LESS-NvsCL-N(6%vs0.3%,p=0.001),LESS-N中轉因素：顯露困難

(33.3%),出血

(26.7%),分離困難

(13