口服營養(yǎng)補(bǔ)充與圍手術(shù)期和術(shù)后康復(fù)

口服營養(yǎng)補(bǔ)充與圍手術(shù)期和術(shù)后康復(fù)第一頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五主要內(nèi)容關(guān)注外科高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和不良結(jié)局營養(yǎng)支持和圍手術(shù)期/ERASONS相關(guān)指南推薦圍手術(shù)期/ERASONS應(yīng)用第二頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五外科病人存在蛋白質(zhì)-熱量營養(yǎng)不良

術(shù)前疾病導(dǎo)致了營養(yǎng)攝入的下降或需求上升各種檢查需禁食手術(shù)應(yīng)激增加了蛋白質(zhì)的分解代謝手術(shù)并發(fā)癥進(jìn)一步加劇了蛋白質(zhì)的丟失1.黎介壽，蔣朱明.NutritionriskscreeninginChina’slargehospitalsofmetropolitans:amiddlepointfindingwith5303cases.ASPEN.2.住院患者腸外營養(yǎng)支持的適應(yīng)癥指南系列（一）,中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會，2005年10月中華醫(yī)學(xué)會腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分會適應(yīng)癥指南編寫組第三頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五30-60%手術(shù)患者存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)胃腸手術(shù)營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)最高AlmeidaAI，etal.Nutritionalriskscreeninginsurgery:valid,feasible,easy!.ClinNutr.2012Apr;31(2):206-11.第四頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致不良臨床結(jié)局MarcSchiesser,etal.AssessmentofanovelscreeningscorefornutritionalriskinpredictingcomplicationsIngastro-intestinalsurgery.ClinicalNutrition.2008.27:565-570第五頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五微創(chuàng)手術(shù)患者的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)也需重視一項(xiàng)前瞻性研究，旨在評估營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查對外科患者術(shù)后預(yù)后的預(yù)測價(jià)值。研究納入75例擇期腔鏡下腹部大手術(shù)的患者，使用NRS2002進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。研究顯示：34.7%的擬行腹腔鏡腹部大手術(shù)的住院患者有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。ZhouW,etal.Nutritionalriskisstillaclinicalpredictorofpostoperativeoutcomesinlaparoscopicabdominalsurgery.SurgEndosc.2013Jul;27(7):2569-74.第六頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是腔鏡大手術(shù)后感染性并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素ZhouW,etal.Nutritionalriskisstillaclinicalpredictorofpostoperativeoutcomesinlaparoscopicabdominalsurgery.SurgEndosc.2013Jul;27(7):2569-74.一項(xiàng)前瞻性研究，旨在評估營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查對外科患者術(shù)后預(yù)后的預(yù)測價(jià)值。研究納入75例擇期腔鏡下腹部大手術(shù)的患者，使用NRS2002進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。研究顯示：營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)（NRS≥3）與術(shù)后感染并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加顯著相關(guān)（單變量分析：p=0.008；多變量分析：p=0.017,OR=4.87)。第七頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五外科住院患者出院仍處于高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)*出院時(shí)有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者（NRS2002≥3分）＞51%出院時(shí)中重度營養(yǎng)不良患者（SGA:B+C）＞36%1、中國住院患者營養(yǎng)狀態(tài)動態(tài)調(diào)查研究(ChinaMulti-center,ObservationalsurveyofMalnutritionriskEvaluationinhospitalizedpatient“MOMENT”)第八頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五主要內(nèi)容關(guān)注外科高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和不良結(jié)局營養(yǎng)支持和圍手術(shù)期/ERASONS相關(guān)指南推薦圍手術(shù)期/ERASONS應(yīng)用第九頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五指南推薦：規(guī)范化營養(yǎng)支持流程營養(yǎng)篩查和評估是營養(yǎng)支持實(shí)施的第一步UklejaA,etal.Standardsfornutritionsupport:adulthospitalizedpatients.NutrClinPract.2010;25:403-414第十頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五目前尚無營養(yǎng)篩查的金標(biāo)準(zhǔn),NRS2002為CSPEN推薦篩查工具結(jié)合臨床判斷為營養(yǎng)支持提供實(shí)施依據(jù)營養(yǎng)篩查和評估應(yīng)覆蓋圍手術(shù)期營養(yǎng)支持全過程第十一頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五營養(yǎng)支持的方式營養(yǎng)支持腸外營養(yǎng)強(qiáng)化食品腸內(nèi)營養(yǎng)管飼ONSONS(oralnutritionalsupplements):“除了正常食物以外，用特殊醫(yī)學(xué)用途（配方）食品經(jīng)口攝入補(bǔ)充日常飲食的不足”H.Lochs,etal.IntroductorytotheESPENGuidelinesonEnteralNutrition:Terminology,DefinitionsandGeneralTopics.ClinicalNutrition.2006;25:180-186.第十二頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五ONS是基本的營養(yǎng)支持方式符合生理方便、快捷、無創(chuàng)安全、經(jīng)濟(jì)依從性好并發(fā)癥少ONS是基本的營養(yǎng)支持方式，應(yīng)用于營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和營養(yǎng)不良患者，具有以下優(yōu)點(diǎn)第十三頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五圍手術(shù)期/ERASONS相關(guān)指南解讀圍手術(shù)期相關(guān)指南ERAS相關(guān)指南第十四頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五2006《ESPEN腸內(nèi)營養(yǎng)指南》術(shù)前有重度營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者，術(shù)前10-14天進(jìn)行營養(yǎng)支持。（A）建議從正常食物中無法得到能量需求的患者在手術(shù)前使用ONS。（C）術(shù)后胃腸道術(shù)后及早正常進(jìn)食或使用腸內(nèi)營養(yǎng)。（A）口服攝入量應(yīng)根據(jù)不同的手術(shù)以及患者對手術(shù)的耐受性差異不同進(jìn)行選擇。（C）2008《臨床診療指南-腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分冊》圍手術(shù)期術(shù)前鼓勵(lì)那些不能從正常飲食中滿足能量需要的患者接受ONS，在住院之前就可以開始腸內(nèi)營養(yǎng)支持.(A）1WeimannA.,ESPENGuidelinesonEnteralNutrition:SurgeryincludingOrganTransplantation.ClinicalNutrition.2006;(25):224–244.2中華醫(yī)學(xué)會.臨床診療指南--腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分冊（2008版）.人民衛(wèi)生出版社.2009.1Page:49-52.圍術(shù)期腸內(nèi)營養(yǎng)/ONS推薦—ESPEN/CSPEN第十五頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五圍術(shù)期ONS應(yīng)用推薦—來自英國的指南術(shù)前存在營養(yǎng)不良的患者需給予ONS剖腹產(chǎn)及婦科手術(shù)后24h開始ONS腹部手術(shù)后患者條件允許時(shí)ONS可在術(shù)后24h內(nèi)開始，需加強(qiáng)監(jiān)測PublishedbytheNationalCollaboratingCentreforAcuteCareatTheRoyalCollegeofSurgeonsofEngland第十六頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五

移植術(shù)前營養(yǎng)不良者需給予ONS移植術(shù)后早期開始EN器官移植腸內(nèi)營養(yǎng)/ONS推薦—ESPENWeimanna.A,etal.ESPENGuidelinesonEnteralNutrition:SurgeryincludingOrganTransplantation.ClinicalNutrition.2006;25:224-244第十七頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五肝移植外科ONS推薦—CSPEN中華醫(yī)學(xué)會.臨床診療指南--腸外腸內(nèi)營養(yǎng)分冊（2008版），人民衛(wèi)生出版社.2009.1.page77第十八頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五ERAS*指南推薦*ERAS：促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)學(xué)會1MortensenK.,etal,ConsensusguidelinesforenhancedrecoveryaftergastrectomyEnhancedRecoveryAfterSurgery(ERAS?)Societyrecommendations,WileyOnlineLibrary.2014.2Kristoffer.,etal,ConsensusReviewofOptimalPerioperativeCareinColorectalSurgery.ArchSurg.2009;144(10):961-969.3GustafssonUO.,etal,Guidelinesforperioperativecareinelectivecolonicsurgery:EnhancedRecoveryAfterSurgery(ERAS?)Society.ClinNutr.2012;31(6):783-800推薦內(nèi)容指南術(shù)前存在明顯營養(yǎng)不良的患者，推薦術(shù)前行ONS或腸內(nèi)營養(yǎng)支持治療。（A）2014《ERAS加強(qiáng)胃切除術(shù)后恢復(fù)指南》術(shù)后鼓勵(lì)患者術(shù)后開始經(jīng)口進(jìn)食。(A)ONS（約200ml，高能量密度，每日2-3次）應(yīng)該從手術(shù)之日至患者可正常進(jìn)食之日執(zhí)行。推薦營養(yǎng)耗盡患者出院在家中繼續(xù)進(jìn)行幾周時(shí)間的ONS。(A)2009《ERAS結(jié)直腸手術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理指南》鼓勵(lì)患者清醒后盡快正常進(jìn)食，ONS可以用來補(bǔ)充總攝入量。（A）2012《ERAS結(jié)腸手術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理指南》ERAS指南第十九頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五ERAS結(jié)直腸術(shù)后護(hù)理的共識中的ONS

術(shù)后早期給予ONS直到患者可以攝入正常食物（A)營養(yǎng)不良患者ONS應(yīng)持續(xù)到術(shù)后幾周（A)1LassenK,SoopM,NygrenJ,CoxPBW,HendryPO,SpiesC:Consensusreviewofoptimalperioperativecareincolorectalsurgery:EnhancedRecoveryAfterSurgery(ERAS)Grouprecommendations.ArchSurg2009;144:961–969.2HoffmannH,etal.Fast-tracksurgery--conditionsandchallengesinpostsurgicaltreatment:areviewofelementsoftranslationalresearchinenhancedrecoveryaftersurgery.EurSurgRes.2012;49(1):24-34.第二十頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五

圍術(shù)期應(yīng)行營養(yǎng)篩查，有風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)積極干預(yù)圍術(shù)期減少禁食時(shí)間，

ONS可用于選擇性結(jié)腸手術(shù)后營養(yǎng)補(bǔ)充GustafssonUO,etal.Guidelinesforperioperativecareinelectivecolonicsurgery:EnhancedRecoveryAfterSurgery(ERAS?)Societyrecommendations.ClinNutr.2012Dec;31(6):783-800..直腸、盆腔手術(shù)的ERAS指南第二十一頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五選擇性直腸/盆腔手術(shù)后應(yīng)使用ONS以保證足量的營養(yǎng)攝入術(shù)后4h即可開始ONSNygrenJ,etal.Guidelinesforperioperativecareinelectiverectal/pelvicsurgery:EnhancedRecoveryAfterSurgery(ERAS?)Societyrecommendations.ClinNutr.2012Dec;31(6):801-16..結(jié)腸手術(shù)的ERAS指南第二十二頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五胃切除術(shù)的ERAS指南術(shù)前營養(yǎng)不良患者需給予ONS口服免疫營養(yǎng)素對胃癌患者是否有益證據(jù)不足術(shù)后早期進(jìn)食MortensenK,etal.ConsensusguidelinesforenhancedrecoveryaftergastrectomyEnhancedRecoveryAfterSurgery(ERAS?)Societyrecommendations.BrJSurg.2014Sep;101(10):1209-29.第二十三頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五主要內(nèi)容關(guān)注外科高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)和不良結(jié)局營養(yǎng)支持和圍手術(shù)期/ERASONS相關(guān)指南推薦外科ONS應(yīng)用第二十四頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五外科ONS應(yīng)用實(shí)踐討論外科ONS適應(yīng)癥應(yīng)用時(shí)機(jī)使用量第二十五頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五ONS在圍手術(shù)期的應(yīng)用研究SS術(shù)前術(shù)后均ONSSC術(shù)前用ONSCS術(shù)后用ONSCC不用ONSSmedleyF,etal.Randomizedclinicaltrialoftheeffectsofpreoperativeandpostoperativeoralnutritionalsupplementsonclinicalcourseandcostofcare.BrJSurg.2004Aug;91(8):983-90.第二十六頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五SS組體重減少程度最小CC組體重減少程度最大CS組和CC組體重減少程度相似圍手術(shù)期體重的變化SmedleyF,etal.Randomizedclinicaltrialoftheeffectsofpreoperativeandpostoperativeoralnutritionalsupplementsonclinicalcourseandcostofcare.BrJSurg.2004Aug;91(8):983-90.CC不用ONSCS術(shù)后用ONSSC術(shù)前用ONSSS術(shù)前術(shù)后均ONS第二十七頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五圍手術(shù)期并發(fā)癥及住院時(shí)間SS組術(shù)后住院時(shí)間短于CC組SS組和CS組并發(fā)癥發(fā)生率低于CC組研究顯示：圍術(shù)期ONS可顯著降低術(shù)后輕微并發(fā)癥發(fā)生率SS(n=32)SC(n=41)CS(n=35)CC(n=44)術(shù)后住院時(shí)間（天）11.7(5.1)12.8(4.5)13.4(7.5)14.1(6.6)并發(fā)癥輕微10*1713*30嚴(yán)重5324每例患者并發(fā)癥均數(shù)0.310.410.370.68總數(shù)15201534*與CC組比較p<0.050SmedleyF,etal.Randomizedclinicaltrialoftheeffectsofpreoperativeandpostoperativeoralnutritionalsupplementsonclinicalcourseandcostofcare.BrJSurg.2004Aug;91(8):983-90.第二十八頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五圍手術(shù)期費(fèi)用SS、SC及CS組醫(yī)療費(fèi)用少于CC組SS、SC及CS組間醫(yī)療費(fèi)用無顯著差別

使用ONS的患者總費(fèi)用比不用ONS的患者節(jié)省了300英鎊（15%）！SS(n=32)SC(n=41)CS(n=35)CC(n=44)入院前(僅ONS費(fèi)用)(

英鎊)403700住院期間(

英鎊)1827196720052276出院后(

英鎊)422282319342總費(fèi)用(

英鎊)2289(2034,2717)2286(2050,2566)2324(2018,2661)2618(2272,3181)SmedleyF,etal.Randomizedclinicaltrialoftheeffectsofpreoperativeandpostoperativeoralnutritionalsupplementsonclinicalcourseandcostofcare.BrJSurg.2004Aug;91(8):983-90.第二十九頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五圍手術(shù)期ONS應(yīng)用SmedleyF,etal.Randomizedclinicaltrialoftheeffectsofpreoperativeandpostoperativeoralnutritionalsupplementsonclinicalcourseandcostofcare.BrJSurg.2004Aug;91(8):983-90.圍手術(shù)期全程給予ONS有助于維持患者體重圍手術(shù)期ONS有助于改善患者臨床結(jié)局全程ONS改善臨床結(jié)局效果更佳圍手術(shù)期ONS有助于節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用第三十頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五SharmaM,etal.Arandomizedcontrolledtrialcomparingastandardpostoperativedietwithlow-volumehigh-calorieoralsupplementsfollowingcolorectalsurgery.ColorectalDis.2013Jul;15(7):885-91..術(shù)后ONS補(bǔ)充入組擇期結(jié)直腸手術(shù)患者73例62例隨機(jī)分組排除11例營養(yǎng)支持（SG）組（n=32)常規(guī)飲食（CG）組（n=30)隨訪（n=28)隨訪（n=27)不接受研究方案3例中斷研究1例不接受研究方案4例、中斷研究1例數(shù)據(jù)分析第三十一頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五ONS組對照組術(shù)后ONS有助于增加能量的攝入術(shù)后ONS有助于減少住院時(shí)間

術(shù)后ONS補(bǔ)充SharmaM,etal.Arandomizedcontrolledtrialcomparingastandardpostoperativedietwithlow-volumehigh-calorieoralsupplementsfollowingcolorectalsurgery.ColorectalDis.2013Jul;15(7):885-91..第三十二頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五術(shù)后家庭ONS有助于體重恢復(fù)與增加KeeleAM,etal.Twophaserandomisedcontrolledclinicaltrialofpostoperativeoraldietarysupplementsinsurgicalpatients.Gut.1997Mar;40(3):393-9.OutpatientMonth1Month2Month4Figure3:Weightchangedurningphase1andphase2Weightsinceadmission(kg)Group1:住院使用ONS/出院使用ONSGroup2:住院使用ONS/出院不用ONSGroup3:住院不用ONS/出院不用ONSGroup4:住院不用ONS/出院使用ONS第三十三頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五ONS術(shù)前使用顯著改善

伴營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)胃癌手術(shù)患者的血清白蛋白與血紅蛋白指標(biāo)陳博等.術(shù)前腸內(nèi)營養(yǎng)支持應(yīng)用于伴營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)胃癌患者的臨床觀察.中華胃腸外科雜志.2013;16(11):1055-1058.安素?組：早餐：250ml×1次/d中餐：500ml×1次/d晚餐：500ml×1次/d口服；使用：術(shù)前10天前瞻性隨機(jī)對照研究，與對照組（三餐進(jìn)食等熱量等氮勻漿膳）相比，術(shù)后3天結(jié)果顯示：安素?組的血清白蛋白與血紅蛋白水平更高。安素?組（n=30）對照組（n=30）第三十四頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五BeattieAH.,etal.ArandomisedcontrolledtrialevaluatingtheuseofenteralnutritionalsupplementsPostoperativelyinmalnourishedsurgicalpatients.Gut,2000Jun;46(6):813-818.安素?家族（EnsurePlus）400ml/d口服；使用：10周前瞻性、隨機(jī)對照研究，與對照組（無額外口服營養(yǎng)補(bǔ)充）相比，術(shù)后10周結(jié)果顯示：安素?家族的術(shù)后抗生素的使用明顯低于對照組。安素?家族（n=52）對照組（n=49）ONS術(shù)后使用10周

降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率第三十五頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五ONS在結(jié)直腸加速康復(fù)外科應(yīng)用GianottiL,etal.Safety,feasibility,andtoleranceofearlyoralfeedingaftercolorectalresectionoutsideanenhancedrecoveryaftersurgery(ERAS)program.IntJColorectalDis.2011Jun;26(6):747-53.第三十六頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五ONS在結(jié)直腸加速康復(fù)外科應(yīng)用

ONS有助于短半衰期蛋白血清水平的恢復(fù)GianottiL,etal.Safety,feasibility,andtoleranceofearlyoralfeedingaftercolorectalresectionoutsideanenhancedrecoveryaftersurgery(ERAS)program.IntJColorectalDis.2011Jun;26(6):747-53.第三十七頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五ONS在結(jié)直腸加速康復(fù)外科應(yīng)用ONS耐受性和依從性良好ONS可能有助于降低術(shù)后并發(fā)癥GianottiL,etal.Safety,feasibility,andtoleranceofearlyoralfeedingaftercolorectalresectionoutsideanenhancedrecoveryaftersurgery(ERAS)program.IntJColorectalDis.2011Jun;26(6):747-53.第三十八頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五ONS用量和沖調(diào)用法熱量：

1.06kcal/ml（每毫升1大卡左右的熱量，方便計(jì)算）制劑選擇：口感，口味佳；依從性強(qiáng)。包裝：400g/罐第三十九頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五小結(jié)圍手術(shù)期全程及術(shù)后康復(fù)階段均可能存在營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)ONS在圍手術(shù)期和術(shù)后康復(fù)營養(yǎng)支持中有著重要地位，有助于改善患者結(jié)局ONS是ERAS順利開展的重要保障，也可用于家庭營養(yǎng)支持整蛋白標(biāo)準(zhǔn)制劑是圍術(shù)期ONS的首選制劑第四十頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五ONS應(yīng)用實(shí)例第四十一頁，共四十七頁，編輯于2023年，星期五病例1—擇期手術(shù)患者，女性，71歲。病史：腸鏡發(fā)現(xiàn)回盲部腫瘤2周入院，擬行右半結(jié)腸切除術(shù)。近期有胃納減退，體重?zé)o明顯下降。BMI：19.8(體重：50kg）血常規(guī)：WBC9.7*10^9/L，RBC3.35*10^12/L，Hb98g/L，HCT30%，N79.5%血清蛋白：白蛋白35g/L，前白蛋白178g/L第四十