冠心病合并糖尿病患者降膽固醇治療

冠心病合并糖尿病患者降膽固醇治療第一頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期五010203冠心病患者中合并糖尿病的比例高，這類患者心血管事件風險更高，學完本課程能在臨床中對冠心病患者進行糖尿病篩查了解冠心病合并糖尿病患者的首要治療目標是降LDL-C，首選藥物是他汀掌握冠心病合并糖尿病患者的LDL-C治療目標值：<70mg/dl（NCEPATP指南）或80mg/dl（中國成人血脂異常防治指南）課程目標第二頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期五超過半數(shù)的冠心病患者合并糖尿病中國心臟調(diào)查：由胡大一和潘長玉等教授牽頭，共入選7個城市、52家醫(yī)院的3,513例冠心病患者。結果表明：冠心病患者的糖尿病總檢出率高達52.92%，其中新診斷706例，占全部入選病例的20.1%。52.92%的冠心病患者合并糖尿病EuropeanHeartJournal(2006)27,2573–2579第三頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期五中華心血管病雜志.2007;35(5):390-4092007《中國成人血脂異常防治指南》：

冠心病+糖尿病患者需要積極降脂！LDL-CLDL-C冠心病冠心病+糖尿病100mg/dL(2.6mmo/L)80mg/dL(2.1mmo/L)第四頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期五目錄為何要重點關注冠心病合并糖尿病患者？0102如何對冠心病合并糖尿病患者血脂管理？第五頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期五冠心?。悄虿。汗诿}事件風險更高P<0.001P<0.001HaffnerSMetal,NEnglJMed1998;339:229-234芬蘭人群隊列研究7年隨訪致死性或非致死性發(fā)生率糖尿病非糖尿病18.8%3.5%45.0%20.2%01020304050之前有MI之前無MI之前有MI之前無MI事件發(fā)生率%第六頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期五72冠心?。悄虿。?/p>

心血管疾病死亡率更高NEnglJMed1998;339:229-34.無糖尿病無心?；颊哂刑悄虿o心?；颊邿o糖尿病有心?；颊哂刑悄虿∮行墓；颊?008060402000134568年生存者（%）第七頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期五為何冠心病合并糖尿病患者的心血管病風險更高？—動脈粥樣硬化病變更嚴重2型糖尿病大血管病變進展趨勢更迅速管腔更狹窄病變更復雜病變部位更彌漫第八頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期五冠心病合并糖尿病vs.單純冠心?。?/p>

動脈粥樣硬化病變更彌漫CHD確診或疑似患者(N=594)，其中122名患者合并糖尿病

檢測手段：多層電腦斷層冠狀動脈造影(CTCA)或冠脈造影AmJCardiol2011;108:809–813患者比例(%)P=0.012P=0.018P=0.020第九頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期五64歲男性

(糖尿病史20年)右冠狀動脈多層電腦斷層冠狀動脈造影(CTCA)千瘡百孔鈣化病變AmJCardiol2011;108:809–813糖尿病患者血管“千瘡百孔”第十頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期五眾多指南強調(diào)：

冠心病+糖尿病的患者為極高?；颊邩O高?；颊呤且延行难芗膊〖由隙喾N主要危險因素（尤其是糖尿?。?.GrundySM,etal.Circulation.2004;110:227-239.2.中華心血管病雜志.2007;35(5):390-409.冠心病合并糖尿病患者為極高危患者NCEPATPIII

2007年中國成人血脂異常防治指南第十一頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期五極高?；颊摺叭缗R深淵”

——發(fā)生心血管事件的風險更高第十二頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期五血脂管理“管”什么？LDL-CHDL-CTG第十三頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期五LDL：冠心病和糖尿病患者

心血管事件的“罪魁禍首”LibbyP.Circulation.2001;104:365-372;RossR.NEnglJMed.1999;340:115-126.單核細胞LDL-C黏附分子巨噬細胞泡沫細胞氧化的LDL-C斑塊破裂平滑肌細胞CRP斑塊不穩(wěn)定和血栓形成氧化炎癥內(nèi)皮功能受損CRP=C反應蛋白；LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇單核細胞LDL-C黏附分子巨噬細胞泡沫細胞氧化的LDL-C斑塊破裂平滑肌細胞CRP單核細胞LDL-C黏附分子巨噬細胞泡沫細胞氧化的LDL-C斑塊破裂平滑肌細胞CRP第十四頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期五UKPDS研究：LDL-C是

糖尿病最重要的冠脈事件危險因素

AdaptedfromTurnerRCetalBMJ1998;316:823-828.非致死性或致死性MI預測價值排序LDL-C舒張壓吸煙HDL-CHbA1c0102030405第十五頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期五2008CTT薈萃分析：他汀使

LDL-C每降低1mmol/LCV風險的降低終點HR95%CIp全因死亡0.910.82–1.010.02血管性死亡0.870.76–1.000.008非血管性死亡0.970.82–1.160.7主要血管事件0.790.72–0.86<0.0001MI/冠脈死亡0.780.69–0.87<0.0001冠脈血運重建0.750.64–0.88<0.0001卒中0.790.67–0.930.0002*與未予他汀治療者相比CTTCollaboration.Lancet2008;371:117-125第十六頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期五他汀顯著降低中國糖尿病患者CVD風險，

而非諾貝特未顯著降低0.60.811.21.40.20.4他汀非諾貝特0.66(0.50-0.88)P=0.0038HR(95%CI)0.61(0.37-1.03)P=0.0640

P值RoseZWTing,XilinYang,LindaWLYu,etal.CardiovascularDiabetology2010,9:77第十七頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期五多種指南一致推薦：冠心病+糖尿病

患者首要目標是積極降低LDL-CNCEPATPⅢ1

（2004）ADA2

（2007）中國成人血脂異常防治指南3首要目標LDL-CLDL-CLDL-C次要目標非LDL-CHDL-C--第三目標--TG--1.GrundySM,etal.Circulation.2004;110:227-239.2.ADA.DiabetesCare.2007;30:S4-S41.3.中華心血管病雜志.2007;35(5):390-409.第十八頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期五小結01降低LDL-C的首選藥物是他汀02冠心病+糖尿病的患者血脂管理的首要目標是積極降低LDL-C第十九頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期五LDL-C降到多少合適？第二十頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期五GREACE-DM亞組：阿托伐他汀降LDL-C<100mg/dl

顯著降低冠心病+糖尿病患者心血管事件和死亡率VasiliosG,etal.Angiology.2003:54;679-690.313名糖尿病+冠心病患者，隨機接受阿托伐他汀10-80mg或常規(guī)治療，隨訪3年(LDL-C199mg/dl→99mg/dl)冠脈死亡主要冠脈事件所有死亡卒中所有事件或死亡事件降低%P=0.049P=0.042P=0.002P=0.046P=0.0001-52-62-59-68-59-80-70-60-50-40-30-20-100第二十一頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期五阿托伐他汀10mg/日(n=753)阿托伐他汀?80mg/日(n=748)中位隨訪時間：4.9年主要終點：冠心病死亡、非致死性非手術相關性心梗、心臟驟停復蘇、致死或非致死性腦卒中有冠心病史LDL-C:130-250mg/dL(3.4-6.5mmol/L)TG600mg/dL(6.8mmol/L)合并糖尿病1501名患者隨機ShepherdJ,etal.DiavetesCare.2006;29:1220-1226TNT-DM亞組：冠心病合并糖尿病患者

強化他汀治療，積極降LDL-C的獲益第二十二頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期五TNT-DM亞組：阿托伐他汀強化治療使LDL-C至77mg/dL，顯著降低冠心病+糖尿病患者主要終點事件阿托伐他汀

10mgLDL-C下降至101mg/dl0.200.100.150.0500123456時間(年)主要終點事件發(fā)生率ShepherdJ,etal.DiabetesCare.2006;29:1220-1226.P=0.02625%阿托伐他汀

80mgLDL-C下降至77mg/dl第二十三頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期五0.51.01.5比值比（95%CI）有利于阿托伐他汀80mg有利于阿托伐他汀

10mg主要心血管事件全部心血管事件主要冠脈事件全部冠脈事件腦血管事件充血性心力衰竭住院周圍動脈疾病全因死亡事件比例（％）80mg10mg8.7%10.9%28.1%33.5%6.7%8.3%21.6%26.5%3.9%5.0%2.4%3.3%5.5%5.6%5.7%5.6%ShepherdJ,etal.DiabetesCare.2006;29:1220-1226.TNT-DM亞組：阿托伐他汀強化治療為

冠心病+糖尿病的患者提供多種心腦血管保護第二十四頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期五TNT-DM亞組：

阿托伐他汀強化治療的安全性可靠患者人數(shù)(%)阿托伐他汀10mg(n=753)阿托伐他汀

80mg(n=748)治療相關的不良事件41(5.4)52(7.0)治療相關的肌痛27(3.6)18(2.4)橫紋肌溶解癥00AST和/或ALT持續(xù)升高>3ULN*3(0.4)7(0.9)ShepherdJetal.DiabetesCare.2006;29:1220-1226.*4-10天內(nèi)監(jiān)測2次AST=天冬氨酸轉氨酶;ALT=丙胺酸轉氨酶;ULN=正常上限兩個治療組的糖尿病患者在治療相關的不良事件（包括肌痛和肝酶持續(xù)升高的發(fā)生率）方面無顯著差異第二十五頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期五阿托伐他汀在糖尿病患者中

積累了廣泛且一致的證據(jù)患者群廣泛：覆蓋多種糖尿病人群劑量范圍廣泛：從低劑量（10mg/日）到高劑量（80mg/日）設計類型廣泛：既有安慰劑對照又有陽性藥物對照事件37％P=0.001事件23％P=0.036事件58％P<0.0001事件25％P=0.026事件25％P=0.03事件51％P<0.05使用藥物ColhounHMetal.Lancet.2004;364:685-696.SeverPS.etal.DiabetesCare2005;28:1151–1157,VasiliosG,etal.Angiology.2003:54;679-690.ShepherdJ,etal.DiabetesCare2006;29:1220–1226,AhmedS,etal.EuroHeartJournal2006;27:2323–2329.美國糖尿病學會第67屆年會單純糖尿病糖尿病合并其他疾病高血壓冠心病ACS卒中CARDSN=2838ASCOTN=2,532GREACEN=313TNTN=1501PROVEITN=978SPARCLN=794阿托伐他汀10mgvs安慰劑阿托伐他汀10mgvs安慰劑阿托伐他汀24mgvs常規(guī)治療阿托伐他汀80mgvs10mg阿托伐他汀80mgvs普伐40mg阿托伐他汀80mgvs安慰劑第二十六頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期五2011最新薈萃分析：

強化vs.標準他汀治療更多降低心血管事件入選10項強化vs.標準他汀治療的RCT研究，共41,778例患者，平均隨訪時間2.5年。使用隨機效應的薈萃分析和試驗序列分析進行評估。10%P≤0.0001CHD死亡+非致死性MI非致死性MI↓18%,P≤0.0001；非致死性卒中↓14%,P=0.006EuropeanHeartJournal(2011)32,1409–1415第二十七頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期五極高危冠心病+糖尿病高危糖尿病穩(wěn)定性心絞痛陳舊性心梗PCI/CABG術后有客觀缺血證據(jù)2.1mmol/L(80mg/dL)LDL-CLDL-C2.6mmol/L(100mg/dL)回歸臨床：冠心病+糖尿病患者的

LDL-C目標值（2007中國成人血脂異常防治指南）穩(wěn)定型冠心病急性冠脈綜合征第二十八頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期五DM+CVD，無論基線LDL-C水平他汀治療人群LDL-C目標值DM無CVD，<40歲LDL-C

≥100mg/dl或合并多個危險因素（高血壓、低HDL-C、吸煙、CHD家族史）DM無CVD，>40歲+CVD危險因素無論基線LDL-C水平AMERICANDIABETESASSOCIATION.DIABETESCARE,2010;33(S1):S11-S612010ADA指南：

冠心病+糖尿病患者的LDL-C目標值更低70mg/dl100mg/dl第二十九頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期五2011ESC/EAS指南：

冠心病/糖尿病LDL-C治療目標值更趨嚴格危險程度患者類型目標值證據(jù)等級極高危CVD、T2DM、T1DM合并靶器官損害、中重度CKD、SCORE評分>10%<1.8mmol/L(70mg/dL)和/或LDL-C下降>50%I/A高危單個危險因素顯著升高、5%≤SCORE<10%<2.5mmol/L(100mg/dL)IIa/A中危1%≤SCORE<5%<3.0mmol/L(115mg/dL)IIa/C第三十頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期五他汀治療多久合適？第三十一頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期五LDL-C降低1mmol/L，缺血性心臟事件降低幅度(%)缺血性心臟事件降低（%）薈萃58項他汀隨機對照試驗11%24%33%36%-10-20-30-40第1年第2年第3-5年第6年及以后LawMR.BMJ,2003;326:1423薈萃研究：他汀治療時間越長，

發(fā)生心梗和猝死越少0第三十二頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期五冠心病患者(N=9,939),英國全科醫(yī)生研究數(shù)據(jù)庫EurHeartJ.2007.冠心病患者中斷他汀治療后

生存機會將大幅度降低35%生存(%)急性心梗后天數(shù)

0.750.80.850.90.951P<0.0001使用他汀患者安慰劑90140190240290340第三十三頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期五2007年《WHO心血管病預防指南》：

他汀治療可持續(xù)終生第三十四頁，共三十九頁，編輯于2023年，星期五臨床中積極發(fā)現(xiàn)冠心病+糖尿病患者積極干預冠心病+糖尿病患者的LDL-C，首選藥物是他汀，強化他汀治療，不停藥，不減量冠心病合并糖尿病患者的LDL-C治療目標值：<70mg/dl（2010ADA指南）或80mg/dl（中國成人血脂異常防治指南）總結第三十