加強CVA管理積極確診積極治療

加強CVA管理積極確診積極治療第一頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期五內容咳嗽變異性哮喘的主要表現(xiàn)和臨床負擔咳嗽變異性哮喘的臨床管理第二頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期五內容咳嗽變異性哮喘的主要表現(xiàn)和臨床負擔咳嗽變異性哮喘的臨床管理第三頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期五CVA的主要臨床表現(xiàn)：慢性咳嗽CVA是一種特殊類型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要臨床表現(xiàn)，無明顯喘息、氣促等癥狀和體征，但有氣道高反應性定義主要表現(xiàn)為刺激性干咳，通?？人员容^劇烈;夜間咳嗽為其重要特征;感冒、冷空氣、灰塵、油煙等容易誘發(fā)或加重咳嗽。臨床表現(xiàn)中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組.全科醫(yī)學臨床與教育.2009;7(5):453-4562009中國咳嗽的診斷與治療指南第四頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期五慢性咳嗽嚴重影響患者生活質量李斌愷、賴克方、王法霞、鐘南山.慢性咳嗽患者的生活質量調查.中華哮喘雜志(電子版).2011;5(1):11-14對295例廣州呼研所門診慢性咳嗽患者，以調查問卷方式進行的調查。第五頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期五臨床中，碰到一個慢性咳嗽病人，有多大可能是CVA？慢性咳嗽：不明原因的慢性咳嗽，咳嗽時間超過8周,以咳嗽為唯一癥狀或主要癥狀，X線胸片無明顯病變者。周新.慢性咳嗽的定義病因與診斷程序.中國實用內科雜志.2006;26(1):5-6第六頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期五2009年中日友好醫(yī)院調查：

不明原因慢性咳嗽病人中，33.3%為CVA22%20.3%24.4%33.3%05101520253035咳嗽變異性哮喘n=41鼻炎/鼻竇炎n=30胃食管返流性咳嗽n=25其他n=26慢性咳嗽病因頻率分布（%）劉國梁,林江濤.不明原因慢性咳嗽的病因構成和臨床特征分析.中華結核和呼吸雜志.2009;32(6):422-425入選2005年10月-2009年2月在中日友好醫(yī)院門診或住院的慢性咳嗽患者102例（年齡≥14歲），共發(fā)生慢性咳嗽123例次。入選標準：(1)咳嗽時間≥8周；(2)常規(guī)胸部x線檢查未見明顯病變；(3)年齡≥14歲；(4)非吸煙者；(5)近8周內無急性呼吸道感染第七頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期五2013年全國多中心慢性咳嗽病因調查：

慢性咳嗽病人中，32.6%為CVA前瞻性、多中心研究，中國8大城市的9家醫(yī)院共同參與，于2009年3月-2010年2月12個月內連續(xù)入選慢性咳嗽患者，入選標準：(1)年齡≥15歲；(2)咳嗽為唯一或主要癥狀，持續(xù)至少8周，無肺部疾病的影像學證據(jù)；(3)受試者為調查區(qū)域當?shù)鼐用瘢?4)從不吸煙或戒煙至少6個月。KefangLai,RuchongChen,JiangtaoLin,etal.CHEST2013;143(3):613–620第八頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期五小結1：CVA的主要臨床表現(xiàn)是慢性咳嗽，夜間為重1慢性咳嗽嚴重影響患者的生活質量2約1/3的成人慢性咳嗽由CVA所致3,4中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組.全科醫(yī)學臨床與教育.2009;7(5):453-456李斌愷、賴克方、王法霞、鐘南山.慢性咳嗽患者的生活質量調查.中華哮喘雜志(電子版).2011;5(1):11-14劉國梁,林江濤.不明原因慢性咳嗽的病因構成和臨床特征分析.中華結核和呼吸雜志.2009;32(6):422-425KefangLai,RuchongChen,JiangtaoLin,etal.CHEST2013;143(3):613–620第九頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期五內容咳嗽變異性哮喘的主要表現(xiàn)和臨床負擔咳嗽變異性哮喘的臨床管理第十頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期五治療CVA的治療原則與典型哮喘相似5,6,7,8指南中國咳嗽指南2009年5權威指南推薦，

CVA的治療原則與典型哮喘相似Niimi,etA,etal.EurRespirJ,

1998;11:1064–1069YooY,etal.Allergy,2004:59:1055–1062DeDiegolA,etal.Allergy,2005:60:1407–1411NakajimaT,etal.AllergolInt,2006;55:149-155中華醫(yī)學會.中華結核和呼吸雜志,2009,32:407-413TheJapaneseRespiratorySociety.Respirology.2006;(Suppl.4):S160–S174A.H.Moriceandcommitteemembers.EurRespirJ.2004;24:481–492DicpinigaitisPV.CHEST2006;129:75S–79S病理基礎CVA與哮喘均存在氣道慢性炎癥1,2,3及氣道高反應性4的病理特征日本咳嗽指南2006年6歐洲慢性咳嗽診斷及治療指南20047ACCPCVA指南2006年8第十一頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期五典型哮喘的治療：

ICS+LABA為中重度哮喘的首選控制藥物GINA2014revised.首選控制藥物STEP1STEP2低劑量ICS低劑量ICS/LABA中等/高劑量ICS/LABA參考附加治療，如IgE抗體其他可選控制藥物考慮低劑量ICS白三烯受體拮抗劑（LTRA）低劑量茶堿*中等/高劑量ICS低劑量ICS+LTRA（或+茶堿）高劑量ICS+LTRA（或+茶堿）增加低劑量OCS緩解藥按需使用SABA按需使用SABA或低劑量ICS+福莫特羅**STEP4STEP5STEP3低劑量ICS+LABA中等/高劑量ICS+LABA**在中國不推薦18歲以下兒童和青少年使用信必可維持、緩解療法，具體請詳見產(chǎn)品說明書。第十二頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期五CVA患者初始治療選擇何種控制藥物？ICSICS+LABA？第十三頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期五首先，從盡快確診CVA的角度看，需要快速、強效的初始抗哮喘治療藥物第十四頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期五CVA與典型哮喘相比：癥狀不典型，難以確診CVA的癥狀1典型哮喘的癥狀2慢性咳嗽是唯一癥狀喘息氣促胸悶咳嗽中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組.全科醫(yī)學臨床與教育.2009;7(5):453-456GINA2014revised第十五頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期五2009中國咳嗽的診斷與治療指南強調：

當病因診斷困難時，經(jīng)驗性治療可作為替代措施病因導向的診斷流程是慢性咳嗽診斷治療的基礎，可減少治療的盲目性，提高治療成功率。但病因診斷需要一定的設備和技術條件，對基層醫(yī)院或經(jīng)濟條件有限的患者難于實施。因此，當客觀條件有限時，經(jīng)驗性治療可以作為一種替代措施。根據(jù)病史推測可能的慢性咳嗽病因，如患者的主要表現(xiàn)為夜間刺激性咳嗽，則可先按CVA治療中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組.全科醫(yī)學臨床與教育.2009;7(5):453-456第十六頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期五ACCP指南強調：

只有當抗哮喘治療咳嗽癥狀緩解后才能確診CVA可疑CVA但體格檢查和肺活量測定無法確診者，應進行乙酰膽堿吸入試驗以確診哮喘。但是，只有當抗哮喘治療咳嗽癥狀緩解后，才能確診CVA。如果無法進行乙酰膽堿吸入試驗，應進行經(jīng)驗性治療；對激素治療有反應不能除外非哮喘性嗜酸性粒細胞性支氣管炎。A類推薦DicpinigaitisPV.CHEST2006;129:75S–79S從盡快確診CVA的角度看，需要快速、強效的初始抗哮喘治療藥物第十七頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期五其次，從成功治療CVA的角度看，

同樣需要快速、強效的初始抗哮喘治療藥物第十八頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期五一旦確診即應開始標準的抗哮喘治療，即吸入糖皮質激素和支氣管舒張劑（A類推薦）2006美國胸科醫(yī)師協(xié)會(ACCP)咳嗽指南推薦：一旦確診CVA，即開始標準的抗哮喘治療DicpinigaitisPV.CHEST2006;129:75S–79SPatientswithcoughduetoasthmashouldinitiallybetreatedwithastandardantiasthmaticregimenofinhaledbronchodilatorsandinhaledcorticosteroids.Qualityofevidence,fair;netbenefit,substantial;gradeofrecommendation,A第十九頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期五2009中國咳嗽的診斷與治療指南

明確推薦使用布地奈德/福莫特羅治療CVACVA的治療原則與支氣管哮喘治療相同。大多數(shù)咳嗽變異性哮喘患者吸入小劑量糖皮質激素聯(lián)合支氣管舒張劑（β2-受體激動劑或氨茶堿等）即可，或用兩者的復方制劑，如布地奈德/福莫特羅，必要時可短期口服小劑量糖皮質激素治療。治療時間不少于8周?！人缘脑\斷與治療指南（2009版）咳嗽的診斷與治療.中華結核和呼吸雜志,2009,32:407-413中華醫(yī)學會呼吸病學分會哮喘學組.全科醫(yī)學臨床與教育.2009;7(5):453-456第二十頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期五布地奈德+福莫特羅聯(lián)合使用具有協(xié)同作用2-受體激動劑可以增強糖皮質激素的抗炎作用糖皮質激素可以增加2-受體表達糖皮質激素可以預防因長期使用2-受體激動劑而產(chǎn)生的受體下調BarnesPJ,etal.EurRespirJ2002;19(1):182-191信必可?ICS（布地奈德）LABA（福莫特羅）糖皮質激素受體抗炎作用√√支氣管擴張⊕⊕第二十一頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期五布地奈德+福莫特羅

快速起效，與沙丁胺醇相似BalanagVM,etal.PulmPhamacolTher2006;19:139-147隨機、雙盲、平行組研究，入選104例年齡≥12歲的急性哮喘需要按需藥物治療的患者，隨機給予布地奈德/福莫特羅或沙丁胺醇100μg吸入，隨訪3小時。于基線、3,15,20,60,90,120和180分鐘測定FEV1水平第二十二頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期五CVA患者使用布地奈德+福莫特羅聯(lián)合治療

較單用布地奈德更快改善咳嗽癥狀入選80例CVA患者，治療組40例，給予布地奈德／福莫特羅干粉(信必可都保)160/4.5μg早晚各1次吸人，對照組40例，給予布地奈德0.1mg早晚各1次吸入，隨訪3個月。觀察指標：1.治療前和治療3個月后的肺功能的變化（包括FEV1、PEF、PC20）；2.治療后咳嗽癥狀明顯減輕時間和咳嗽癥狀消失時間變化咳嗽癥狀減輕和消失時間P<0.01P<0.01楊艷娟等.臨床薈萃.2010;25(19):1715-1717時間（天）布地奈德+福莫特羅治療：5.5天咳嗽癥狀減輕，15.5天咳嗽癥狀消失第二十三頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期五CVA患者使用布地奈德+福莫特羅聯(lián)合治療

較單用布地奈德進一步改善肺功能布地奈德+福莫特羅或單用布地奈德治療前后FEV1水平P<0.05FEV1（L）楊艷娟等.臨床薈萃.2010;25(19):1715-1717P<0.05P>0.05P<0.01入選80例CVA患者，治療組40例，給予布地奈德／福莫特羅干粉(信必可都保)160/4.5μg早晚各1次吸人，對照組40例，給予布地奈德0.1mg早晚各1次吸入，隨訪3個月。觀察指標：1.治療前和治療3個月后的肺功能的變化（包括FEV1、PEF、PC20）；2.治療后咳嗽癥狀明顯減輕時間和咳嗽癥狀消失時間變化第二十四頁，共二十六頁，編輯于2023年，星期五小結2：CVA的臨床管理原則與典型哮喘一致1,2,3,4快速、強效的初始控制藥物對戰(zhàn)勝CVA意義重大5,6快速、強效初始治療有助于盡早確診CVA4快速、強效初始治療有助于成功控制CVA4ICS+LABA是CVA的“首選”初始控制藥物7，如布地奈德+福莫特羅布地奈德+福莫特羅3分鐘擴張支氣管8布地奈德+福莫特羅快速控制CVA患者的咳嗽癥狀和改善肺功能9中華醫(yī)學會.中華結核和呼吸雜志,2009,32:407-413TheJapaneseRespiratorySociety.Respirology.2006;(Suppl.4):S160–S174A.H.Moriceandcommitteemembers.EurRespirJ.2004;24:481–492DicpinigaitisPV.CHEST2006;129:75S–79SBruceG.ImmunolAllergyClinNAm25(2005)107–130劉春濤，中國呼吸與危重監(jiān)護雜志2007年9月第6卷第5期第329-331頁GINA2014revisedBalanagVM,etal.PulmPhamacolTher2006;19:139-147楊艷娟等.臨床薈萃.2010;25(19):1715-1717第二十五頁，共二十六頁，編輯于2023年