危重病人皮膚管理

危重病人皮膚管理第一頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期五

皮膚的結(jié)構(gòu)

皮膚覆蓋在人體的表面，是人體最大的器官。于人體所處的外界環(huán)境直接接觸，在口、鼻、尿道口、陰道口、肛門等處于體內(nèi)各種管腔表面的黏膜互相移行，對維持人體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定極其重要。第二頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期五皮膚總重量約為體重的16%，皮膚總面積成人1.2~2.0m2,新生兒約0.21m2。容納了人體約1/3的循環(huán)血液和約1/4的水份皮膚的厚度隨年齡、部位的不同而異，如眼瞼、外陰、乳房的皮膚最薄，厚度約為0.5mm，

而掌跖部位皮膚最厚，可達3~4mmPh值4.5-5.5，是弱酸性

皮膚的結(jié)構(gòu)第三頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期五

皮膚的結(jié)構(gòu)

皮膚由表皮、真皮和皮下組織構(gòu)成，其間含有皮膚附屬器（毛發(fā)、皮脂腺、汗腺、指或趾甲），還含有豐富的血管、淋巴管、神經(jīng)、肌肉。第四頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期五

皮膚的結(jié)構(gòu)

第五頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期五

皮膚的結(jié)構(gòu)

1.表皮（epidermis）為皮膚的最外層表皮沒有血管，皮膚的血管分布于真皮和皮下組織，正常的表皮細(xì)胞約4周更替一次。第六頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期五

皮膚的結(jié)構(gòu)

2、真皮彈力纖維膠原纖維細(xì)胞基質(zhì)真皮淺層——乳頭層（毛細(xì)血管、淋巴管、神經(jīng)末梢和觸覺小體）深層——網(wǎng)狀層（較大的血管、淋巴管、神經(jīng)、肌肉及皮膚附屬器）第七頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期五

皮膚的結(jié)構(gòu)3.皮下組織

位于真皮下方，其下與肌膜等組織相連，由疏松結(jié)締組織及脂肪小葉組成，又稱皮下脂肪層。皮下組織的厚度隨部位、性別及營養(yǎng)狀況的不同而有所差異。作用：緩沖外力撞擊、防止散熱、儲備能量。第八頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期五

皮膚的功能

1.保護功能2.感覺功能3.體溫調(diào)節(jié)的功能4.交流功能5.代謝功能6.分泌、排泄和吸收功能第九頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期五

危重患者常見的

皮膚問題

壓瘡失禁性皮膚管理冷熱療法時的皮膚損傷過敏性損傷：監(jiān)測及運用材料造成的皮膚損傷第十頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期五

一）壓瘡所有護理人員關(guān)注的重點問題----壓瘡(1)壓瘡是最常見護理并發(fā)癥(2)壓瘡發(fā)生率是衡量護理質(zhì)量的重要指標(biāo)(3)病人發(fā)生壓瘡，護理量增加50%，費用增加，住院日延長，治療較為棘手(4)醫(yī)院等級評審的重要指標(biāo)第十一頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期五防范與減少壓瘡的發(fā)生評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點3.8.1有壓瘡風(fēng)險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范3.8.1.1有壓瘡風(fēng)險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范（C）1.有壓瘡風(fēng)險評估與報告制度、工作流程2.有壓瘡診療與護理規(guī)范3.高?；颊呷朐簳r壓瘡的風(fēng)險評估率》90%（B）符合“C”，并1.職能部門有督促、檢查、總結(jié)、反饋、有改進措施2.對發(fā)生壓瘡案例有分析及改進措施（A）符合“B”，并1.持續(xù)改進有成效2.高危患者入院時壓瘡的風(fēng)險評估率100%3.8.2實施預(yù)防壓瘡的有效護理措施3.8.2.1落實預(yù)防壓瘡的護理措施（C）1.有預(yù)防壓瘡的護理規(guī)范及措施2.護理人員掌握操作規(guī)范（B）符合“C”，并職能部門有督促、檢查、總結(jié)、反饋、有改進措施（A）符合“B”，并落實預(yù)防壓瘡措施，無非預(yù)期壓瘡事件發(fā)生第十二頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期五2014版《壓瘡的預(yù)防與治療指南》為背景進行探討學(xué)習(xí)第十三頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期五09版：14版：分為僅分為壓瘡預(yù)防建議、背景壓瘡治療建議兩大部分壓瘡預(yù)防壓瘡預(yù)防與治療干預(yù)壓瘡治療特殊群體壓瘡治療指南的執(zhí)行

多數(shù)新增章節(jié)與壓瘡預(yù)防有關(guān)

第十四頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期五2014版壓瘡指南針對關(guān)注領(lǐng)域新增章節(jié)壓瘡的現(xiàn)患率和發(fā)生率預(yù)防性皮膚護理預(yù)防性敷料微環(huán)境控制關(guān)注生物膜的處理足跟壓瘡的預(yù)防和治療醫(yī)療器械相關(guān)壓瘡80%新增內(nèi)容關(guān)注壓瘡預(yù)防領(lǐng)域！壓瘡預(yù)防已成為當(dāng)下以及近些年熱點！國際通用指南再次明確預(yù)防重于治療！第十五頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期五2014版壓瘡指南針對特殊人群的新增章節(jié)肥胖患者、重癥患者、老年患者、兒科患者、手術(shù)室患者、脊髓損傷患者、姑息治療患者2014版壓瘡指南針對指南實施的新增章節(jié)指南實施的策略衛(wèi)生從業(yè)者的教育患者及其照護者質(zhì)量指標(biāo)第十六頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期五

一、壓瘡背景—定義

壓瘡是指皮膚和/或皮下組織的局限性損傷，通常位于骨隆突處，由壓力或壓力聯(lián)合剪切力所致。許多影響因素或混雜因素也與壓瘡有關(guān)，但這些因素的重要性尚待研究闡明。

壓力的強度和持續(xù)時間是壓瘡形成的關(guān)鍵名稱的改變:褥瘡—壓瘡—壓力性損傷第十七頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期五一、壓瘡背景—分期

傳統(tǒng)分期：淤血紅潤期、炎性浸潤期、潰瘍期1989年分期：I期、II期、III期、IV期2009年分期：可疑深部組織損傷、I期、II期、III期、IV期、不可分期

2014年新指南出臺壓瘡的最新分期第十八頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期五

Ⅰ期壓瘡（stageⅠ）

皮膚完整，出現(xiàn)壓之不褪色的局限性紅斑，通常在骨隆突處。與周圍的組織相比，該區(qū)域可能有疼痛、堅硬或松軟，皮溫升高或降低。Ⅰ期壓瘡對于膚色較深的患者可能難以鑒別，因為深色皮膚可能不易被觀察到明顯的紅斑表現(xiàn)。如果出現(xiàn)Ⅰ期壓瘡，需要采取措施防止其損傷程度繼續(xù)加重、加深，并注意預(yù)防其他部位發(fā)生壓瘡。特點:皮膚完整，沒有破損，有超過30分鐘不消退紅斑，指壓紅斑移開時，紅斑不消退

為可逆期第十九頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期五

Ⅱ期壓瘡（stageⅡ）

表皮或部分真皮缺損，表現(xiàn)為一個淺表開放的粉紅色創(chuàng)面，無壞死組織，也可表現(xiàn)為完整的或開放/破潰的血清性水皰此期壓瘡應(yīng)與皮膚撕脫傷、膠帶撕脫損傷、會陰部皮炎、失禁性皮炎、皮膚浸漬或表皮脫落相鑒別。如出現(xiàn)局部組織淤血、腫脹，需考慮可能有深部組織損傷。特點：周圍無壞死組織，無腐肉，表皮破損，可伴有疼痛。護理：水皰處理：消毒—水膠體透明貼—抽水

真皮層破損：生理鹽水清洗—潰瘍貼、泡沫貼或藻酸鹽第二十頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期五

Ⅲ期壓瘡（stageⅢ）

全層組織缺損，可見皮下脂肪，但骨骼、肌腱或肌肉尚未顯露?？梢姼?，但不掩蓋組織深度。可有潛行和竇道?；緹o痛感此期壓瘡的深度隨解剖部位的不同而具有不同表現(xiàn)，例如：鼻、耳、枕部、足踝等部位因缺乏皮下組織，可能表現(xiàn)為表淺潰瘍。而富含脂肪的部位，例如臀部，即使是Ⅲ期壓瘡，潰瘍也可能已經(jīng)侵犯了深部的組織。

特點：表皮層、真皮層及皮下組織均破損，延伸至

筋膜層，基本無痛感。第二十一頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期五

Ⅳ期壓瘡（stageⅣ）

全層皮膚組織缺損，伴骨骼、肌腱或肌肉外露，可以顯露或探及外露的骨骼或肌腱。傷口床可能會部分覆蓋腐肉或焦痂，常伴有潛行和竇道。此期壓瘡的深度取決于其解剖位置，例如：鼻、耳、枕部、足踝部因缺乏皮下組織，可能表現(xiàn)為表淺潰瘍。此期壓瘡也可以深及肌肉和/或筋膜、肌腱、關(guān)節(jié)囊，嚴(yán)重時可導(dǎo)致骨髓炎。特點：深至筋膜、骨頭，有壞死組織及黑痂

第二十二頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期五

可疑深部組織

損傷期壓瘡

由于壓力和/或剪切力造成皮下軟組織損傷所致，局部皮膚完整出現(xiàn)紫色或褐紅色顏色改變或充血水皰。與周圍組織相比，該區(qū)域可先出現(xiàn)疼痛、堅硬、糜爛、松軟、潮濕、皮溫升高或降低。此期壓瘡可能進一步發(fā)展成薄的焦痂，即使輔以最佳治療，也可能會迅速發(fā)展為深部組織的潰瘍。護理：去除病因（壓力、剪力、摩擦力）做好評估，避免受壓，全面宣教，制定有效的治療護理措施第二十三頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期五

不可分期壓瘡全層組織缺損，傷口床內(nèi)潰瘍的基底被腐肉（黃色、黃褐色、灰色、綠色或棕褐色）和/或焦痂（黃褐色、棕褐色或黑色）所覆蓋。無法確定其實際缺損深度，徹底清除壞死組織和/或焦痂，暴露出創(chuàng)面基底可確定實際深度和分期。清創(chuàng)前通常滲液較少，甚至干燥，痂下感染時可出現(xiàn)溢膿、惡臭應(yīng)當(dāng)注意的是，踝部或足跟部穩(wěn)定的焦痂（干燥、黏附牢固、完整且無發(fā)紅或波動），

相當(dāng)于機體自然的（或生物的）屏障，不應(yīng)去除。第二十四頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期五

一、壓瘡背景—

壓瘡的現(xiàn)患率和發(fā)生率

文獻報道：綜合性醫(yī)院壓瘡的發(fā)生率為2.5%—8.8%脊髓損傷患者壓瘡的發(fā)生率為25-85%手術(shù)患者壓迫超過2小時發(fā)生率為4.7%—6.6%

住院老年人的發(fā)生率為10%以上。ICU壓瘡的發(fā)生率為14-41%第二十五頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期五我院2016年壓瘡

上報統(tǒng)計

全年收治壓瘡患者353人(自帶壓瘡342人，院內(nèi)壓瘡11人)脊髓損傷患者壓瘡發(fā)生率30%顱腦損傷致意識障礙患者占36%晚期腫瘤患者壓瘡發(fā)生率占26%ICU高?；颊呱蠄笳既?8%壓瘡發(fā)生于骶尾部與股骨粗隆占52.8%、I期、II期壓瘡占71%、第二十六頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期五我院2016年壓瘡

上報統(tǒng)計

住院患者總?cè)藬?shù)35747

人，住院患者總床日數(shù)

388149天，住院患者高風(fēng)險評估率100%；入院時評估屬壓瘡難免患者

562例，難免患者占總住院人數(shù)

1.5%；入院時評估屬難免患者住院總床日數(shù)

8929天，占住院患者總床日數(shù)

2.3%；住院患者帶入壓瘡總?cè)藬?shù)

342人；占住院總?cè)藬?shù)的

0.9%壓瘡難免患者院內(nèi)發(fā)生壓瘡

11人，占住院難免患者的

1.9%院內(nèi)非預(yù)期壓瘡發(fā)生

0；

壓瘡患者住院總床日數(shù)

4290天，占住院患者總床日數(shù)

1.1%；壓瘡總部位

587

處，住院期間愈合254

處，好轉(zhuǎn)104

處，未愈229

愈合率

43%難免壓瘡患者11例發(fā)生院內(nèi)預(yù)期壓瘡，總部位11處，愈合9處，占82%，未愈2處，占18%。第二十七頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期五自帶、難免壓瘡

上報科室分布第二十八頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期五壓瘡發(fā)生部位統(tǒng)計第二十九頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期五壓瘡的治療與花費：英國每年近20億英鎊用于治療、預(yù)防、監(jiān)控壓瘡美國每年大約需要85億美元荷蘭壓瘡耗資費用僅排在癌癥、心血管疾病之后的第三位我國尚無確切的壓瘡發(fā)生率及治療護理相關(guān)費用統(tǒng)計數(shù)字第三十頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期五二、壓瘡的預(yù)防

—易患因素運動能力減退，移動力下降全身營養(yǎng)情況差會陰部潮濕、失禁約束帶的使用被動或被迫臥位年齡增加、基礎(chǔ)疾病手術(shù)時間氣管插管和氣管切開患者固定帶的使用醫(yī)療器械壓迫造成的皮膚損傷第三十一頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期五壓力：是指垂直作用于物體表面的力。

垂直壓力造成皮膚損害的特點承受69mmHg的壓力持續(xù)2h以上即可發(fā)生不可逆損傷壓力造成的損害是由深至淺的機體組織的壓力耐受性：皮膚大于肌肉組織翻身間隔時間不得大于2小時手術(shù)病人持續(xù)壓力超過4小時將不可避免壓瘡二、壓瘡的預(yù)防

—易患因素第三十二頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期五

二、壓瘡的預(yù)防—

風(fēng)險因素及風(fēng)險評估

目的：確認(rèn)高危人群和危險因素，通過監(jiān)控教育降低壓瘡發(fā)生率評估的重點內(nèi)容：皮膚與皮下組織狀況、營養(yǎng)、運動、感覺、潛在性疾?。ㄌ悄虿?、貧血、惡性腫瘤、血液?。┘笆Ыo理目標(biāo)：患者無壓瘡的發(fā)生患者及家屬獲得預(yù)防壓瘡的知識和措施

第三十三頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期五住院患者壓瘡高危

因素評估表

項目/分值1分2分3分4分1、神志清醒淡漠/嗜睡模糊/木僵/躁動昏迷/麻醉未醒2、組織營養(yǎng)

良好18.5≤BMI＜24一般/流食/鼻飼24≤BMI＜28（偏胖）差/禁食/臟器衰竭BMI≥28（肥胖）極差/惡液質(zhì)/過輕（BMI＜18.5）3、活動能力活動自如攙扶行走依賴輪椅臥床4、體位變換自主變換

輕度受限/自主活動能力減弱重度受限/不能隨意變換不能變換/被動體位/強迫體位5、排泄控制能控制/尿管偶失禁小便失禁或大便失禁大小便失禁6、皮膚感覺正常異常（肢體麻木）遲鈍（淺感覺減退）喪失（深感覺減退或消失）7、皮膚狀況正常/彈性好干燥/薄如紙顏色異常/潮濕/水腫紅斑/重度水腫/皮膚破損第三十四頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期五

二、壓瘡的預(yù)防—

風(fēng)險因素及風(fēng)險評估

風(fēng)險評估工具解讀當(dāng)使用風(fēng)險評估工具時，認(rèn)識到有其他的風(fēng)險因素，并使用臨床判斷使用風(fēng)險評估工具時，選擇的工具應(yīng)該適用于該人群，是有效而可靠的警告：評估患者的壓瘡風(fēng)險時，不可僅依賴風(fēng)險評估工具的結(jié)果。第三十五頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期五

風(fēng)險因素評估-1使用結(jié)構(gòu)化方法進行風(fēng)險評估，主要對行為/行動能力及皮膚狀態(tài)的評估，并考慮到皮膚在壓瘡風(fēng)險方面的綜合狀況考慮到長期臥床和/或坐輪椅的患者存在發(fā)生壓瘡的風(fēng)險考慮有I類/期壓瘡的患者存在壓瘡進展的風(fēng)險考慮已有壓瘡的患者存在再發(fā)壓瘡的風(fēng)險二、壓瘡的預(yù)防—

風(fēng)險因素及風(fēng)險評估第三十六頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期五二、壓瘡的預(yù)防—

風(fēng)險因素及風(fēng)險評估風(fēng)險因素評估-2考慮到如下因素對患者壓瘡形成風(fēng)險的影響灌注及氧合較差的營養(yǎng)狀態(tài)皮膚潮濕度增加體溫升高年齡增長感官知覺血液學(xué)指標(biāo)總體健康狀態(tài)第三十七頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期五二、壓瘡的預(yù)防—

風(fēng)險因素及風(fēng)險評估皮膚及組織評估時機對于存在壓瘡風(fēng)險的患者，病人入院后盡快評估，一般患者評估時間最長不能超過8小時。根據(jù)患者風(fēng)險程度，持續(xù)進行評估

當(dāng)患者全身狀況惡化時，應(yīng)提高皮膚評估的頻率病情發(fā)生變化時，要重新復(fù)評評估要素：皮溫、水腫、與周圍組織的一致性改變以及局限性疼痛等。對膚色較深的患者（并非能發(fā)現(xiàn)紅斑）尤應(yīng)考慮第三十八頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期五

二、壓瘡的預(yù)防—

風(fēng)險因素及風(fēng)險評估

皮膚及組織評估對于使用醫(yī)療器械，皮膚-器械接觸區(qū)每天至少檢查兩次，查看組織有無壓力相關(guān)的損傷（氣管插管、面罩、鼻導(dǎo)管、耳廓、枕部、氣切、口腔等）對于易發(fā)生體液流動和/或表現(xiàn)出局限/全身水腫的患者，需要更頻繁的評估。皮膚檢查方法：一視二觸三量四判斷五記錄第三十九頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期五

二、壓瘡的預(yù)防—

風(fēng)險因素及風(fēng)險評估

皮膚及組織評估方法患者皮膚有紅斑，需鑒別出紅斑的原因與范圍使用指壓法或壓床板法，來評估皮膚是否可變白或不可變白指壓法——將一根手指壓在紅斑區(qū)域共三秒，移開手指后，評估皮膚變白情況透明壓瘡板法——使用一個透明板，向紅斑區(qū)域施以均勻壓力，受壓期間可見透明盤之下的皮膚有變白現(xiàn)象第四十頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期五二、壓瘡的預(yù)防—

預(yù)防性皮膚護理（一）

緩解和移除壓力源建立翻身卡，適時的體位變化，一般2小時翻身一次側(cè)臥位要求：人體與床呈30度較，大軟枕靠墊平臥位：膝部、踝部墊薄軟枕，足底部與軟枕頂住，雙小腿放于軟枕上俯臥位：胸部、腹部墊薄軟枕，頭偏向一側(cè)，耳廓使用充氣軟枕或水枕半坐臥位：當(dāng)床頭抬高30度時，就會發(fā)生剪切力，最后保持30度以內(nèi)，時間不超過半小時，骶尾部墊軟枕坐椅子或輪椅：每隔30分鐘換一次體位或轉(zhuǎn)換支撐點的壓力病情危重暫不能翻身者：每隔1-2小時，調(diào)整減壓設(shè)施的位置，轉(zhuǎn)移重心，如：左右肩胛、左右腰骶、足跟等第四十一頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期五二、壓瘡的預(yù)防—

預(yù)防性皮膚護理（二）

具體實施措施1.擺放患者體位時，盡量避免使紅斑區(qū)域受壓2.保持皮膚清潔干燥使用pH值平衡的清洗劑或中性肥皂或清水清洗皮膚3.不可按摩或用力擦洗有壓瘡風(fēng)險的皮膚，用手背感覺皮膚柔軟或發(fā)熱區(qū)域4.制定并執(zhí)行個體化大小便管理計劃失禁患者排便后及時地清洗皮膚5.使用皮膚保護用品，避免皮膚暴露于過度潮濕環(huán)境中，從而降低壓瘡風(fēng)險

.潮濕所致皮損并非壓瘡，但潮濕所致皮損的存在可增加壓瘡風(fēng)險6.使用潤膚劑來保護干燥皮膚以降低皮損風(fēng)險勿使用二甲基亞砜（DMSO）軟膏來預(yù)防壓瘡第四十二頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期五

二、壓瘡的預(yù)防—

壓瘡預(yù)防的新興療法

微環(huán)境控制1.選擇支撐面時，考慮是否有附加特征的需求，如控制溫濕度的能力選擇支撐面覆蓋物時，考慮是否需要溫濕度控制2.不要將熱裝置（如熱水瓶、加熱毯等）直接放在皮膚表面上或壓瘡上第四十三頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期五二、壓瘡的預(yù)防—

壓瘡預(yù)防的新興療法

預(yù)防性敷料在經(jīng)常受摩擦力與剪切力影響的骨隆突處使用聚氨酯泡沫敷料預(yù)防壓瘡選擇預(yù)防性敷料時要考慮：控制微環(huán)境的能力；貼敷及去除的容易程度；可定期打開評估檢查皮膚；形態(tài)符合貼敷的解剖部位；合適的尺寸使用預(yù)防性敷料時，繼續(xù)使用其他所有預(yù)防措施每次更換敷料時或至少每天一次，評估皮膚有無壓瘡形成跡象，并證實目前的預(yù)防性敷料應(yīng)用策略是合適的若預(yù)防性敷料破損、移位、松動或過濕，則予以更換第四十四頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期五

二、壓瘡的預(yù)防—

壓瘡預(yù)防的新興療法

使用絲質(zhì)面料或棉類混紡面料來降低剪切力與摩擦力使用肌肉電刺激來預(yù)防壓瘡電刺激（ES）可誘發(fā)間歇性強制肌肉收縮，并降低身體的風(fēng)險部位出現(xiàn)壓瘡的危險，脊髓受損（SCI）的患者尤為如此。對于脊髓受損患者，考慮在有壓瘡形成風(fēng)險的解剖部位使用電刺激。第四十五頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期五

三、壓瘡預(yù)防和治療干預(yù)

—營養(yǎng)與壓瘡的預(yù)防和治療

營養(yǎng)評估有壓瘡風(fēng)險或有壓瘡的患者需評估營養(yǎng)狀態(tài)判斷身體狀態(tài)及體重變化，及時體重指數(shù)，并判斷有無顯著體重降低（30天內(nèi)≥5%，或180天內(nèi)≥10%）。評估總營養(yǎng)攝取是否充足（即：食物，液體，口服補充營養(yǎng)，腸內(nèi)/腸外營養(yǎng)）。經(jīng)篩查有營養(yǎng)不良風(fēng)險者及存在壓瘡者，將請營養(yǎng)師進行全面營養(yǎng)評估，指導(dǎo)制定飲食營養(yǎng)策略。

營養(yǎng)評估的重點應(yīng)為能量攝入的評估，非意向性體重變化。評估過程中還要判定患者對熱量、蛋白和液體的需求量。第四十六頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期五

三、壓瘡預(yù)防和治療干預(yù)

—營養(yǎng)與壓瘡的預(yù)防和治療

護理計劃對有壓瘡或存在壓瘡風(fēng)險的患者制訂個體化營養(yǎng)干預(yù)計劃

根據(jù)營養(yǎng)評估，判斷出患者的營養(yǎng)需求，制定進食途徑和護理目標(biāo)，必要時咨詢營養(yǎng)師制訂并記錄個體化營養(yǎng)干預(yù)計劃。提供健康飲食，加強營養(yǎng)宣教，讓病人及家屬了解壓瘡與營養(yǎng)的關(guān)系以及壓瘡發(fā)生、發(fā)展、治療護理的一般知識，使其參與其中并主動配合。第四十七頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期五三、壓瘡預(yù)防和治療干預(yù)

—體位變換與早期活動

適用于所有患者的一般性體位變換對所有有壓瘡風(fēng)險或有壓瘡的患者進行體位變換，除非有禁忌癥。為患者進行體位變換，以縮短身體脆弱部位的受壓時間，減輕受壓程度患者的患病情況，無法常規(guī)擺放體位，需要考慮采用其他的預(yù)防措施，第四十八頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期五

三、壓瘡預(yù)防和治療干預(yù)

—體位變換與早期活動

體位變換頻率決定體位變換的頻率時，要考慮到正在使用的壓力再分布支撐面根據(jù)患者情況決定體位變換的頻率：組織耐受度、移動及活動能力、總體醫(yī)療狀況、總體治療目標(biāo)、皮膚狀況、舒適制訂翻身卡，規(guī)定翻身的頻率和持續(xù)時間教導(dǎo)患者正確進行“抬起減壓法”或其他合適減壓手法第四十九頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期五

三、壓瘡預(yù)防和治療干預(yù)

—體位變換與早期活動

體位變換技術(shù)通過體位變換來解除壓力或使壓力再分布。1.擺放體位時避免使有指壓變白紅斑的骨隆突處受壓2.讓皮膚免受壓力和剪切力的作用。進行人工輔助，抬舉而不要拖動患者，以降低摩擦力和剪切力3.避免將患者直接放置在醫(yī)療器械上，如管路、引流設(shè)備或其他異物上4.不要讓患者留在便盆上過久。5.使用軟枕來避免骶尾部、膝部及足踝的壓力和相互壓迫第五十頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期五

三、壓瘡預(yù)防和治療干預(yù)

—體位變換與早期活動

在床上重新擺放患者體位1.采用30°傾斜側(cè)臥位（右側(cè)、仰臥、左側(cè)交替進行），或若患者能夠耐受且病情允許也可采用俯臥位。若無禁忌鼓勵可自行翻身的患者采取30°至40°側(cè)臥或平臥避免使壓力加大的躺臥姿勢，如90°側(cè)臥位或半坐臥位

2.對于臥床患者，將床頭抬高角度限制于30°內(nèi)，除非有醫(yī)療禁忌證，或出于進食或消化因素考慮。若有必要在床上坐起，避免抬高床頭或低頭垂肩倚靠，這種姿勢會對骶部和尾骨形成壓力和剪切力。第五十一頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期五

三、壓瘡預(yù)防和治療干預(yù)

—體位變換與早期活動

坐姿患者體位變換為患者安置體位，以維持其穩(wěn)定性及活動范圍。1.為患者選擇一種可以接受的坐姿，盡可能減輕作用于皮膚和軟組織的剪切力和壓力。維持合適的姿勢，使座位有足夠的傾斜度，以防止患者從輪椅或椅子上向前滑脫，調(diào)整踏板和扶手，使壓力得到再分布。2.當(dāng)患者坐在床旁椅或輪椅里時，確保雙足得到合適的支撐，或直接放在地上、腳凳上、或放在踏板上。避免剪切力和摩擦力，為患者選擇一個合適的座高。若患者的腳無法直接放在地上，應(yīng)調(diào)整踏板高度，將大腿放置在略低于水平位的位置，使骨盆前傾。3.減少患者持續(xù)坐在椅子上的時間以緩解壓力。第五十二頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期五三、壓瘡預(yù)防和治療干預(yù)

—預(yù)防并治療足跟壓瘡?fù)ㄟ^體位變換預(yù)防足跟壓瘡確保足跟不和床面接觸。1.使用足跟托起裝置來抬高足跟，完全解除足跟部壓力，操作中要沿小腿分散整個腿部的重量，不可將壓力作用在跟腱上。2.膝關(guān)節(jié)應(yīng)呈輕度（5°至10°）屈曲。膝關(guān)節(jié)過伸有可能導(dǎo)致腘靜脈的阻塞，會誘發(fā)患者發(fā)生深靜脈血栓。3.避免壓力過大，特別是在跟腱下面的部位。使用泡沫墊沿小腿全長將足跟抬起。4.定期去除足跟托起裝置以評估皮膚的完整性。第五十三頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期五

三、壓瘡預(yù)防和治療干預(yù)

—預(yù)防并治療足跟壓瘡

通過體位變換治療已有的足跟壓瘡將腿部放在枕頭上以使腿部“抬離”床面，或使用足跟托起裝置，使有Ⅰ或Ⅱ期壓瘡的足跟能夠完全解除壓力。還可考慮使用預(yù)防足下垂的器械。Ⅲ期、Ⅳ期及不可分期的壓瘡，所受壓力應(yīng)盡可能予以完全解除；用枕頭將足跟托起通常是不夠的。第五十四頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期五

三、壓瘡預(yù)防和治療干預(yù)

—支撐面

用于壓瘡預(yù)防的床墊和病床支撐面1.選擇符合患者需要的支撐面來減少壓力。如泡沫、膠體或氣墊床2.對于躺臥在壓力再分布支撐面上的患者，不斷進行體位的變換。

要限制放置在床上的床單和軟墊的數(shù)量。第五十五頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期五

三、壓瘡預(yù)防和治療干預(yù)

—醫(yī)療器械相關(guān)壓瘡

不易發(fā)現(xiàn)的皮膚損傷第五十六頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期五三、壓瘡預(yù)防和治療干預(yù)

—醫(yī)療器械相關(guān)壓瘡

不易發(fā)現(xiàn)的皮膚損傷

第五十七頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期五三、壓瘡預(yù)防和治療干預(yù)

—醫(yī)療器械相關(guān)壓瘡皮膚及醫(yī)療器械評估1.檢查醫(yī)療器械下面和周圍的皮膚至少每天二次，查看周圍組織有無壓力相關(guān)損傷的跡象。對于容易發(fā)生體液轉(zhuǎn)移和/或表現(xiàn)出局限性或全身性水腫的患者，對皮膚-器械交界處皮膚評估更要頻繁。根據(jù)器械功能，對醫(yī)療器械加以選擇，以盡可能避免壓力和/或剪切力所致?lián)p傷。2.確保醫(yī)療器械型號正確，且佩戴合適，以避免過度受壓第五十八頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期五

三、壓瘡預(yù)防和治療干預(yù)

—醫(yī)療器械相關(guān)壓瘡

預(yù)防醫(yī)療器械相關(guān)壓瘡1.只要臨床治療允許，盡早去掉可能引起壓瘡的醫(yī)療器械。2.保持醫(yī)療器械下面的皮膚清潔干燥。3.不斷調(diào)整體位和/或重新放置醫(yī)療器械，使壓力再分布減小剪切力。勿將患者直接放在醫(yī)療器械上，除非這樣做不可避免。按需要為醫(yī)療器械提供支撐，以降低壓力和剪切力。4.考慮使用預(yù)防性敷料來預(yù)防

醫(yī)療器械相關(guān)性壓瘡。第五十九頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期五

四、壓瘡的治療清創(chuàng)局部處理減壓、改善局部血液供應(yīng)狀態(tài)選擇合適的敷料（濕潤的閉合性環(huán)境，緩解組織受壓情況）全身支持治療潛在性疾病的治療、營養(yǎng)的補充、抗感染措施外科手術(shù)治療手術(shù)清創(chuàng)、手術(shù)植皮、皮瓣轉(zhuǎn)移第六十頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期五

四、壓瘡的治療關(guān)注生物膜的處理下列跡象高度疑似生物膜存在：壓瘡已存在4周以上；過去2周內(nèi)無任何愈合跡象；臨床上表現(xiàn)出炎癥的癥狀體征；抗菌治療無效。同感染的診斷及治療第六十一頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期五

五、特殊群體

肥胖患者重癥患者老年患者手術(shù)室患者姑息治療患者兒科患者脊髓損傷患者患者的評估病床的選擇支撐面設(shè)備選擇體位調(diào)整皮膚護理營養(yǎng)處理疼痛評估與處理醫(yī)療器械相關(guān)壓瘡壓瘡處理資源評估……第六十二頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期五醫(yī)護人員的教育將如下要素作為對醫(yī)護壓瘡預(yù)防與培訓(xùn)內(nèi)容：

壓瘡的病原學(xué)和風(fēng)險因素、壓瘡的分類、鑒別診斷、風(fēng)險評估、皮膚評估及風(fēng)險評估護理規(guī)劃、壓力再分布支撐面的選擇、體位調(diào)整，設(shè)備的操作和使用、營養(yǎng)、跨學(xué)科協(xié)助的重要性等進行學(xué)習(xí)和系統(tǒng)掌握。第六十三頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期五患者及其照護者教育將有關(guān)壓瘡及壓瘡預(yù)防的信息作為您常規(guī)診療及宣教內(nèi)容：

尋求信息、閱讀印刷版資料、使用互聯(lián)網(wǎng)資源。參與護理過程，與醫(yī)療團隊一起制定個體化的壓瘡預(yù)防及控制規(guī)劃：尋求預(yù)防治療壓瘡的信息、使用相匹配的病床、座椅、人工或動力型輪椅、每天評估以上用具及支撐面的功能、考慮總體健康狀態(tài)。“如何應(yīng)對自己的壓瘡”作為具體問題，確認(rèn)患者認(rèn)知率：

判斷在知識和/或解決問題能力方面的差距、調(diào)動各項資源以加強解決壓瘡問題的能力，達到良好健康狀態(tài)。第六十四頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期五StructureProcessOutcome結(jié)構(gòu)指標(biāo)

過程指標(biāo)結(jié)果指標(biāo)醫(yī)療機構(gòu)擁有能反映出本指南歸納的當(dāng)前最佳實踐的壓瘡預(yù)防和質(zhì)量控制策略/方案衛(wèi)生從業(yè)者接受過有關(guān)壓瘡預(yù)防與治療定期培訓(xùn)有供患者及其照護者使用的當(dāng)前版本的壓瘡預(yù)防與治療的信息醫(yī)療機構(gòu)有壓瘡預(yù)防及治療方案闡述了有關(guān)提供分配與使用解決壓力再分布支撐面的的問題 入院后8h內(nèi)評估并記錄每位患者的壓瘡風(fēng)險入院后8h內(nèi)對每位患者都進行全面的皮膚評估并記錄將個體化壓瘡預(yù)防計劃記錄在案，且針對每位有壓瘡風(fēng)險者和有壓瘡者予以執(zhí)行記錄每位壓瘡患者壓瘡評估情況至少每周一次評估并記錄針對每位壓瘡患者制訂可供使用的個體化治療方案及目標(biāo)

對每位壓瘡患者進行疼痛評估并記錄；若有條件，增加疼痛控制規(guī)劃每位壓瘡風(fēng)險升高的患者及其照護者可收到有關(guān)壓瘡預(yù)防與治療的信息。 機構(gòu)內(nèi)某時間點患有壓瘡的患者百分比（時點現(xiàn)患率）入院時無壓瘡住院期間發(fā)生壓瘡的患者百分比（院內(nèi)發(fā)生率）質(zhì)量指標(biāo)第六十五頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期五壓瘡護理相關(guān)知識1、壓瘡傷口的評估與測量：壓瘡傷口評估：傷口的位置、大小、深度、潛行、傷口滲液、顏色、氣味、結(jié)痂、腐肉、肉芽和上皮生長情況、傷口的分級等傷口的測量：三維面積(長×寬×深)測量工具：探針、棉簽、鑷子或血管鉗等第六十六頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期五傷口大小的測量二維面積:長寬

使用測量尺

拍照三維面積:長×寬×深結(jié)痂傷口需先除去結(jié)痂,才可測得深度傷口注水工具：探針、棉棒、換藥鉗/鑷第六十七頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期五壓瘡護理相關(guān)知識2、傷口愈合觀念的改變：傳統(tǒng)觀念：干性愈合環(huán)境（干燥傷口---痂皮下愈合）革新觀念：濕潤清潔的傷口（無痂皮愈合）經(jīng)臨床觀察證實上皮細(xì)胞經(jīng)常在濕潤的環(huán)境下，才能快速增長，加快了傷口的愈合，濕潤傷口愈合觀念被臨床廣泛接受和采納第六十八頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期五干性愈合存在的問題：創(chuàng)面局部脫水，形成結(jié)痂，阻礙上皮細(xì)胞的爬行，頻繁更換敷料，傷口生物活性物質(zhì)丟失，細(xì)胞分裂速度減慢，愈合緩慢，創(chuàng)面與外界無阻隔性屏障，感染機會增多敷料與傷口新生的肉芽組織粘連，更換敷料時再損傷，患者疼痛，傷口換藥時間延長第六十九頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期五壓瘡護理相關(guān)知識

3、理想敷料的特點針對不同創(chuàng)面確定傷口護理需求能吸收傷口滲液，能創(chuàng)造濕潤的愈合環(huán)境良好的通氣性，允許主體交換，保持傷口恒溫阻隔外界環(huán)境異物，保護傷口更換時無殘留印漬不會造成再次機械性損傷使用方便、舒適、順應(yīng)性好估算治療費用--經(jīng)濟、實用第七十頁，共七十六頁，編輯于2023年，星期五

敷料選擇

水凝膠、水膠體敷料---水皰和極少滲液使用藻酸鹽敷料、凝膠泡沫敷料---中度、重度滲出傷口泡沫敷料---二期及三期壓瘡或局部減壓銀離子敷料---感染或重度定值的壓瘡（避免長期使用）清創(chuàng)能力：水凝膠---水膠體敷料---