全程醫(yī)療質(zhì)量控制實(shí)施方案

--PAGE1-全程醫(yī)療質(zhì)量控制實(shí)施方案醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益.為保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展，特此制定全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案，以求正確有效地實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療質(zhì)量管理。一、指導(dǎo)思想（一）實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到離院,包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動(dòng)的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系.明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的落實(shí)。（二）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù),并不斷修訂完善。（三）強(qiáng)化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務(wù)人員個(gè)人醫(yī)療行為最大限地引導(dǎo)到正確的診療方案中.(四）質(zhì)量控制部門有計(jì)劃、有針對性地進(jìn)行干預(yù)，對多因素影響或多項(xiàng)診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進(jìn)行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施.二、管理體系全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級醫(yī)務(wù)人員自我管理三級管理體系。（一)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)由院領(lǐng)導(dǎo)和各科室主任組成,院長任主任，業(yè)務(wù)副院長為副主任，院長是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任者。醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室作為常設(shè)的辦事機(jī)構(gòu)，直屬醫(yī)務(wù)部管轄。其職責(zé)分述如下：1、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)職責(zé)（1）教育各級醫(yī)務(wù)人員樹立全心全意為患者服務(wù)的思想,改進(jìn)醫(yī)療作風(fēng),改善服務(wù)態(tài)度,增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)。保證醫(yī)療安全,嚴(yán)防差錯(cuò)事故.（2)審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護(hù)理方面的規(guī)章制度，并制定各項(xiàng)質(zhì)量評審要求和獎(jiǎng)懲制度。（3),提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。（4)對重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量問題進(jìn)行鑒定，對醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中存在的問題,提出整改要求.定期向全院通報(bào)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量情況和處理決定。,建議,提交院長辦公會(huì)審議。2、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室職責(zé)（1）醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室接受主管業(yè)務(wù)院長和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的領(lǐng)導(dǎo)，對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。,科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾。,質(zhì)量管理委員會(huì)匯報(bào)。析、確認(rèn)后，通報(bào)相應(yīng)科室人員并提出整改意見。(5）每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績效工資掛鉤。（二）科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任者?？剖屹|(zhì)控小組職責(zé)如下:（1)3-5人組成.（2)結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢,制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，與績效工資掛鉤.（3）定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。（4)提出整改措施。(三）、醫(yī)務(wù)人員自我管理在醫(yī)療活動(dòng)過程中,醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性,其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過程中，特別要強(qiáng)調(diào)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論等把關(guān)制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。對各級醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下：1．門診醫(yī)師嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。,要有初步診斷。(3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。（4)合理檢查,申請單書寫規(guī)范。具體用藥在病歷中記載。.（7)處方書寫合格。（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng):a。建議?？凭驮\；b。請上級醫(yī)師診視；c。收住院。（9)第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)。收住院患者絕住院需履行簽字手續(xù)。（10）.(11）2．病房住院醫(yī)師(1）病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報(bào)告。按規(guī)定時(shí)間完成病歷書寫（246成；首次病程記錄當(dāng)班完成，急診病人術(shù)前完成）。（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。（5）24小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn),并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的?？茩z查.（6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。（7)對所管病人,每天至少上、下午各巡診一次。（8）按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄（)。（9)對所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級醫(yī)師匯報(bào).（10）診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時(shí)填表報(bào)告。（11)病人出院時(shí)須經(jīng)上級醫(yī)師批準(zhǔn),應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。病房主治醫(yī)師（1)及時(shí)對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對下級醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。48.除對病史和查體新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報(bào)病情。在病歷首頁簽名。3關(guān)專家會(huì)診或轉(zhuǎn)到綜合醫(yī)院治療。(6）待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時(shí)，向主任請示病例討論或院內(nèi)會(huì)診。(7）按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和?？朴盟?。（8）(9）術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化,并做好術(shù)后工作。（10）負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報(bào)。）醫(yī)師（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。(2）指導(dǎo)下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。（3)7212斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關(guān)方面的新進(jìn)展。未確診病人應(yīng)有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：①當(dāng)前的主要問題;②解決主要問題的方法。（5)1(6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和?？朴盟?。(7）療工作.重大手術(shù)和重要治療要親自參加。三、考核內(nèi)容全程醫(yī)療質(zhì)量控制包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療、院外部分醫(yī)療活動(dòng)等多個(gè)組成部分。其考核內(nèi)容按過程分為:（一）門診醫(yī)療1、掛號(hào)、分診咨詢處、掛號(hào)室：按照專業(yè)病種及病情輕重緩急指導(dǎo)患者掛號(hào).分診護(hù)士：①對一般病人應(yīng)測量血壓，發(fā)熱患者應(yīng)測量體溫.②加強(qiáng)巡視,視病情輕重，決定病人是否需要提前就診。③根據(jù)病人主訴指導(dǎo)分診，發(fā)現(xiàn)傳染病患者要及時(shí)隔離，并指導(dǎo)就診.④復(fù)查再分診，保證患者?？茖Ｖ巍?:(l）,b．建議?？崎T診就診.c．收住院。（2)第二次就診：①原接診醫(yī)師應(yīng)：a.建議專科就診；b.收住院。②新接診醫(yī)師應(yīng)：a收住院；b門診治療。（3）第三次就:仍未能確,接診醫(yī)師應(yīng)收住院 b?；颊呔芙^院應(yīng)履行簽字手續(xù)。(4).（二）病房醫(yī)療:l、24小時(shí)內(nèi)30分鐘內(nèi)應(yīng)給予初步處理。由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見并完成病歷書寫。（3)必要時(shí)由主治醫(yī)師提出并請示上級醫(yī)師組織科內(nèi)討論、科間或院內(nèi)會(huì)診。（4)急、危、重病人隨時(shí)請上級醫(yī)師查看并于6小時(shí)內(nèi)完成病歷書寫.2、入院三天內(nèi)（1）確診者按診療常規(guī)進(jìn)行。(2）未確診者，做進(jìn)一步檢查，必要時(shí)組織科內(nèi)討論、科間會(huì)診。31（特殊專業(yè)按診療常規(guī)執(zhí)行）。4、治療措施。加強(qiáng);調(diào)整用藥方案。④注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。按手術(shù)常規(guī)操作；③按診療常規(guī)做好術(shù)后處理。（3)特殊診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行.5、轉(zhuǎn)歸:(1)治愈——出院，專科門診隨訪.好轉(zhuǎn)—-?？崎T診隨訪。未愈——患者要求出院或轉(zhuǎn)院需履行簽字手續(xù)。死亡——24周內(nèi)完成死亡病(三）出院1、治愈者由主治醫(yī)師審批,向上級醫(yī)師匯報(bào)后即可出院。2、好轉(zhuǎn)者由主任或副主任醫(yī)師向患者交待?？崎T診繼續(xù)治療或返院治療的注意事項(xiàng)，并批準(zhǔn)方可出院.3、未愈者由科主任（或正、副主任醫(yī)師）向病人做繼續(xù)治療指導(dǎo)并批準(zhǔn)方可出院.4、管床醫(yī)師必須在患者的門診病歷上書寫“出院小結(jié)".注：1、根據(jù)病情，不受時(shí)間限制及時(shí)組織各種形式的會(huì)診，如院外會(huì)診、遠(yuǎn)程會(huì)診等。2、重危病人應(yīng)床邊交接班，每天有交接班記錄.3、報(bào)告方式：對病危病人須將病危通知單送交醫(yī)務(wù)處；對特殊、緊急搶救病人須電話報(bào)告醫(yī)務(wù)處；對死亡及入院兩周未確診病例應(yīng)書面上報(bào)醫(yī)務(wù)處。四、考核