醫(yī)療質量與安全管理和持續(xù)改進實施方案

PAGEPAGE10醫(yī)療質量與安全管理是醫(yī)院發(fā)展之本,優(yōu)質的醫(yī)療質量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益。保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展,特此制定醫(yī)療質量與安全管理和持續(xù)改進實施方案,以求正確有效地實施標準化醫(yī)療質量管理。一、指導思想（一）（二）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù),并不斷修訂完善。（三）強化各種醫(yī)療技術把關制度,如三級醫(yī)師查房制度、新技術準入制度、會診制度和疑難病例討論制度等核心制度,將醫(yī)務人員個人醫(yī)療行為最大限度地引導到正確的診療方案中。（四）質量控制辦公室有計劃、有針對性地進行干預,對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質量問題,進行專門調研,并制定全面的干預措施。二、管理體系職能科室醫(yī)療質量與安全管理辦公室和科室醫(yī)療質量與安全控制小組三級管理體系。（一）醫(yī)院醫(yī)療質量與安全管理委員會（一）醫(yī)院醫(yī)療質量與安全管理委員會醫(yī)院醫(yī)療與安全質量管理委員會由院領導和相關職能部門主任及各科科主任組成,院長任組長,院長是醫(yī)療質量與安全管理工作的第一責任者,其職責如下:1、貫徹執(zhí)行國家醫(yī)療質量管理的法律、法規(guī)、規(guī)章,制定醫(yī)院醫(yī)療質量管理制度并組織實施；2、組織開展醫(yī)院醫(yī)療質量監(jiān)測、預警、分析、反饋及考核評估工作,定期發(fā)布本機構質量管理信息；3、制訂醫(yī)院醫(yī)療質量持續(xù)改進計劃并組織實施；4實施,組織開展醫(yī)療技術臨床應用評估工作；5、對醫(yī)務人員進行醫(yī)療質量管理相關法律、法規(guī)、規(guī)章、制度、技術規(guī)范的培訓和宣傳教育；6、按照衛(wèi)生計生行政部門有關要求報送本機構醫(yī)療質量管理相關信息；7、其他醫(yī)療質量管理有關工作。（二）職能科室醫(yī)療質量與安全管理辦公室醫(yī)務科、質控辦、護理部、門診部、院感科等為醫(yī)院質量與安全管理職能部門,其職責如下:1、醫(yī)院質量與安全管理職能部門接受主管業(yè)務院長和醫(yī)療質量與安全管理委員會的領導,對醫(yī)院全程醫(yī)療質量進行監(jiān)控；2各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾；3量與安全管理委員會匯報；4、收集門診和病案質控組反饋的各科室終末醫(yī)療質量統(tǒng)計結果,分析、確認后,通報相應科室人員并提出整改意見；5、每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質量量化考核結果,以便與績效掛鉤。（三）科室醫(yī)療質量與安全控制小組科室是醫(yī)療質量與安全管理體系的重要組成部分,科主任是科室醫(yī)療質量與安全的第一責任者?？剖屹|控小組職責如下:1、科主任作為科室責任第一人,全面負責本科室醫(yī)療質量與安全管理工作；21范進行檢查（病歷、處方、申請單、報告單、護理記錄等）3、對醫(yī)療核心制度等各項制度執(zhí)行情況進行檢查；4、制定全科培訓計劃,做到知識不斷更新,引進新技術新業(yè)務,有相關培訓內容、討論記錄和操作規(guī)程,有代表科室水平和能力的項目,有臨床工作統(tǒng)計資料,參與醫(yī)院醫(yī)療質量與安全管理的過程；5、制定并完善科室醫(yī)療診療常規(guī)和操作規(guī)范、設備操作流程等內容,并督促科室人員落實；6、組織醫(yī)護人員熟悉《醫(yī)療事故處理條例》內容要求,落實“十大安全目標”,對發(fā)生的“不良事件”立即報告相關職能部門,并登記、討論；7、定期分析本科室各階段醫(yī)療質量動態(tài),總結歸納,對需改進的內容提出整改意,協(xié)助組長督促落實；8操作規(guī)程造成后果的事件,寫出書面材料及時上報醫(yī)院醫(yī)療質量與安全管理委員會。三、醫(yī)療質量管理內容（一）基礎醫(yī)療質量管理療質量管理中最基本的一環(huán)。1術常規(guī)；（3）醫(yī)療流程；（4）醫(yī)療質量考核標準。2、人力資源管理:按照三級醫(yī)院要求和我院規(guī)模,合理設置科室,合理安排人員,做到合理、高效、優(yōu)質服務,充分調動人員的積極性。3、服務臨床一線:醫(yī)務科、護理部、辦公室、總務科、器械科等科室要經(jīng)常性地深入到一線,服務到臨床一線,堅持下送下收。4、改善服務流程,為病人提高快捷安全服務。設立院長信箱、意見箱、意見薄,為病員煎藥,為病人導醫(yī),診費公開,提供查詢,保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。（二）環(huán)節(jié)質量管理醫(yī)療質量是醫(yī)務人員利用醫(yī)療技術為患者提高診斷和治療過程中體現(xiàn)出來的,醫(yī)療服務的提供過程與實現(xiàn)同時進行,很難對醫(yī)療服務進行檢查,即合格后校對,因此環(huán)節(jié)質量直接影響到醫(yī)療質量,且醫(yī)療服務對象是人,服務過程中出現(xiàn)不合格可能產(chǎn)生嚴重后果,且難以糾正,可見,環(huán)節(jié)質量管理十分重要。1格自覺履行好,否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個崗位人員履行好職履職教育。2、抓好科室質量管理。科室質量管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關鍵環(huán)節(jié),人,要狠抓落實。3、抓好環(huán)節(jié)中的重點環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。⑴抓好三級醫(yī)師查房、會診、病例討論、手術審批、轉診轉院、分科收治等制度的貫徹落實。⑵抓好查對工作。⑶做好危重病人、圍手術期病人和特殊病人的管理。⑷抓好臨床輸血管理,確保用血安全。⑸抓好急診急救工作,對急診科應急反應、人員、設備、急救藥品等情況隨時抽查。⑹抓好值班制度,節(jié)假日值班技術力量要保證,做好交接班記錄,經(jīng)常隨機抽查（特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗情況。⑺做好病歷書寫和管理,及時客觀準確書寫,上級醫(yī)師及時簽名,按時歸檔,妥善保存,歸檔病例不得修改、返回,原則上不借閱。⑻做好溝通工作:一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄,另一方面做好院內上下、科室之間、同事之間工作的溝通,確保質量管理的決定及時執(zhí)行,工作上能互相協(xié)作,確保工作正常運轉。⑼實施零缺陷管理,防止差錯事故發(fā)生。⑽持證上崗,嚴格執(zhí)業(yè)準入。⑾抓好特色科室、重點科室質量管理,提高診斷、治療質量。⑿在醫(yī)療進程中,下一個工作環(huán)節(jié)有責任監(jiān)督上一個工作環(huán)節(jié),如發(fā)生劃價、發(fā)藥錯誤、處方差錯,只能由醫(yī)務人員核對后糾正,嚴禁病人跑路。⒀病人出院結帳時,帳目核對由科室內部核對,禁止病人參與核對工作,杜絕病人往返跑路。終末醫(yī)療質量管理:1、單病種管理:5規(guī)范診療方案。制定治愈好轉率、死亡率、平均醫(yī)療費用。12、質量指標管理:醫(yī)療質量總指標年初分解下達各科室,年終總結時,醫(yī)院質量指標院科分別統(tǒng)計,實行月報、季報、半年報、年報,主要是月報進行管理,定期分析評價,特別是指標中“三日確診率”、“入出院診斷符合率”、“術前術后診斷符合率”、“危重病人搶救成功率”、“治愈好轉率”、“無菌手術切口感染率”、“醫(yī)院感染發(fā)生率”、“傳染病報告率”等重點考核內容。四、對各級醫(yī)務人員的要求分述:1、門診醫(yī)師嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制。詢問病史詳細、物理檢查認真,要有初步診斷。門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確。合理檢查,申請單書寫規(guī)范。具體用藥在病歷中記載。藥物用法、用量、療程和配伍合理。處方書寫合格。第二次就診診斷未明確者,接診醫(yī)師應:a.建議?？凭驮\；b.請上級醫(yī)師診視；c.收住院。第三次就診診斷仍未明確者,接診醫(yī)師應:a.收住院；b.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。按?？剖罩尾∪?。2、病房住院醫(yī)師30急、危、重病人應即刻處理并向上級醫(yī)師報告。按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內完成；首次病程記錄應在8小時內完成,急診手術病人術前完成）。病歷書寫完整、規(guī)范,不得缺項。（5）24小時內完成血、尿、便化驗,并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、血電解、胸片和其它所需的專科檢查。按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。對所管病人,每天至少上、下午各巡診一次。按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術前討論、術前小結、轉出均應有詳細的記錄）。對所管病人的病情變化應及時向上級醫(yī)師匯報。生。若有醫(yī)院感染病例,及時填表報告。3、病房主治醫(yī)師及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核,對下級醫(yī)師的操作進行必要的新入院的普通病人要在48補充外,查房內容要求有:①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理,并向上級醫(yī)師匯報病情。首頁簽名。3診。待診病人在入院1診。按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和?？朴盟帯Ｊ中g前親自檢查病人,做好術前準備,包括術前手術部位標識,按手術分,24術記錄。術后嚴密觀察患者病情變化,并做好術后工作。4、病房主任（副主任）醫(yī)師指導下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作,督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療對新入院的普通病人要求7211—2查房內容除對病史和查體的補充外,普通病人應有:①診斷及其診斷依前的主要問題；②解決主要問題的方法。疑難病例及入院1醫(yī)務科申請院外會診。指導和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和?？朴盟?。作。重大手術和重要治療要親自參加。審批未愈患者出院,并指導病人出院后的繼續(xù)治療。審簽主治醫(yī)師審查的轉科、出院病歷。五、醫(yī)院質量與安全指標管理體系（見附件六、考核方法和獎懲制度1、每月由醫(yī)院質量考核小組負責組織實施檢查一次,結合平時抽查及終未質量考核作出分數(shù)評定。2、每個科室定分100分（外科系統(tǒng)130分）,實行倒扣分制,扣完為止。3、科室考核評定分為五個檔次,考核分≥95分為優(yōu)秀,考核分＜95、≥85分為良好,考核分＜85、≥75分為一般,考核分＜75、≥65分為差,考核分＜65分為較差。（外科系統(tǒng)按比例計算）4、科室考核分值與科室績效工資掛鉤。5格和對責任人進行行政處罰等處理。七、醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進（一）臨床醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進:1、核心制度管理:認真執(zhí)行醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的核心制度,具體如下:首診醫(yī)師負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、手術安全核查制度、危重患者搶救制度、手術分級管理制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、醫(yī)生交接班制度、新技術準入制度、病歷管理制度、分級護理制度、臨床用血審核制度、醫(yī)患溝通制度、“危急值”報告登記制度、醫(yī)院醫(yī)療安全（不良）事件報告制度、醫(yī)囑制度、手術風險評估制度。加強醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)的管理。進一步抓好各項醫(yī)療管理制度的貫徹,真正做到制度落實。定期檢查制度,使醫(yī)療質量管理制度化。新入院病人48小時內必須有主治醫(yī)師或高級職稱醫(yī)師查房；術前（非急診）、術后必須各有一次高級職稱醫(yī)師查房；病人入院一周以上,每周必須有一次高級職稱醫(yī)師查房。每月抽查首次主任（副主任）醫(yī)師查房及首次主治醫(yī)師查房制度執(zhí)行情況、抽查術前小結及談話、手術審批、麻醉會診及談話、輸血會診、輸血治療談話、科間會診、入院72小時談話、術后談話、病例討論制度、交接班制度、傳染病報告制度、教學制度等制度落實情況。有效防范、控制醫(yī)療風險,及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質量和安全隱患。2、病歷質量管理:貫徹落實《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》、《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》、《病歷書寫規(guī)范》等有關規(guī)定。醫(yī)療文書書寫及時、準確、完整、規(guī)范。加強運行病歷的監(jiān)控與管理,重點檢查與醫(yī)療質量和患者安全相關的內容。做好三個環(huán)節(jié)質量控制。加強病歷書寫的質量教育,每年新職工上崗前進行病歷書寫規(guī)范教育,特別是實習生及進修生的病歷書寫質量教育。定期檢查病歷24（包括臨床記錄、護理記錄、醫(yī)技報告書寫質量）理考核,與績效工資掛鉤。3、單病種質量管理和臨床路徑管理:A、重點以衛(wèi)生行政部門規(guī)定的單病種和本科前５位住院病種及本院制定試點的臨床路徑管理的三類病種。住院患者均有適宜的診療計劃,符合路徑管理病種嚴格按路徑表執(zhí)行,認真進行路徑變異分析,嚴格符合標準。濟。式、麻醉與輸血選擇、預防性應用抗菌藥物等。C、圍手術期管理措施到位。術前:診斷、手術適應證明確,術式選擇合理,患者準備充分,與患者簽署手術和麻醉同意書、輸血同意書等。嚴格執(zhí)行手術安全核查和手術風險評估制度；術中:意外處理措施果斷、合理,術中改變術式等及時告知家屬或代理人等；術后:術前診斷與病理診斷相符,并發(fā)癥預防措施科學,術后觀察及時、嚴密,早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。4、醫(yī)療技術管理:業(yè)技術人員、支持系統(tǒng),能確保技術應用的安全、有效。（1）醫(yī)療技術管理符合國家有關規(guī)定。建立健全并認真貫徹落實醫(yī)療技術準入、應用、監(jiān)督、評價制度,并建立完善醫(yī)療技術損害處置預案。建立醫(yī)療技術風險預警機制,并組織實施。（2）具有與開展的技術或項目相適應的技術力量、設備與設施,以及確保患者安全的方案。當技術力量、設備和設施發(fā)生改變,可能影響到醫(yī)療技術的安全和質量時,應當中止該技術。按規(guī)定進行評估后,符合規(guī)定的,方可重新開展。管理和評價,及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術風險,并采取相應措施,以避免醫(yī)療技術風險或將其降到最低限度。進行醫(yī)療技術科研,必須符合倫理道德規(guī)范,按規(guī)定審批。在科研過程相關費用。不得應用未經(jīng)批準或安全性和有效性未經(jīng)臨床實踐證明的技術。（二）急診質量管理與持續(xù)改進:1、急診專業(yè)設置合理,人員相對固定。值班醫(yī)師能夠勝任急診搶救工作。2、建立急診、入院、手術“綠色通道”,急診服務及時、安全、便捷、有效。及時接受各類急、危、重病人的搶救和診治。急診24小時開放,實行醫(yī)師首診負責、嚴格執(zhí)行急診各項規(guī)章制度。急診留觀時間平均不超過72小時。重點以急診檢驗、放射、輸血、藥房、會診、留觀、手術、住院、轉診等環(huán)節(jié)。3、急診搶救工作及時,由上級醫(yī)師進行指導或主持。急危重癥患者搶救成功率較高。4、加強運行病歷的監(jiān)控與管理,重點檢查與醫(yī)療質量和患者安全相關的內容。5、急救設備齊備完好,滿足急救工作需要。醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用。6、急診標志醒目,各窗口標志日夜明顯。7、應診能力:醫(yī)院各部門與急診工作密切配合,緊急傳呼系統(tǒng)保證暢通,急診接診5分鐘內到位。8、各種搶救設施定期檢查,并有記錄,保持運行狀態(tài)良好。9、進修生及低年資住院醫(yī)師不得單獨出急診值班。急診病歷按病歷書寫要求執(zhí)行,病歷質量檢查與住院病歷相同。（三）門診質量管理與持續(xù)改進:1、依據(jù)工作量及需求,合理安排專業(yè)技術人員,提高門診確診能力,保證門診診療質量。2、臨床專科門診有副主任醫(yī)師以上人員把關,各科每周2.5天有副高以上醫(yī)師出診。3、醫(yī)療文書書寫規(guī)范。加強門診處方、門診病歷書寫、各類申請單書寫質量檢查制度,每月檢查一次門診處方、門診病歷質量,并與績效掛鉤。4、三次門診未確診的病人,有相應的會診討論。5、提高門診醫(yī)療服務質量,門診病人滿意度≥90%。每月進行質量檢查,并將檢查結果納入醫(yī)療服務質量考核,與績效工資掛鉤。（四）病理質量管理與持續(xù)改進:1、病理工作能夠滿足臨床工作需要。2、嚴格執(zhí)行各項病理管理制度。3、建立并嚴格執(zhí)行標本驗收、核對、登記、歸檔制度。4、努力冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率。5、病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定。6、室內質控:①嚴格執(zhí)行病理上級醫(yī)師復片制、科內疑難病理讀片制和會診制。②每月進行一次制片質量、診斷質量檢查,并有室內質控評價分析記錄。③病理報告及時、準確、規(guī)范,有審核制度。④定期檢查實驗用試劑及器械的性能,并有記錄。有毒及易燃、易爆物品有專人保管。7、室間質控:參加省級病理質量室間評價活動,力爭達到同級醫(yī)院較高水平。8、努力提高患者、醫(yī)師與護理人員對病理部門服務滿意度。（五）醫(yī)學影像質量管理與持續(xù)改進:1、專業(yè)設置及其設備、設施滿足臨床需要,能提供24小時急診檢查服務。2、執(zhí)行技術操作規(guī)范,實行科學的質量控制標準,開展臨床隨訪,定期進行質量評價。如:常規(guī)X線、與手術病理診斷對照分析。3、醫(yī)學影像資料質量符合臨床工作要求。4、報告及時、準確、規(guī)范,有審核制度,報告需經(jīng)主治醫(yī)師以上審核簽名方可發(fā)出。5、環(huán)境保護與個人防護達到標準。6、建立放射科統(tǒng)一管理體系,實行放射科主任對常規(guī)X線、與放射診斷及相關放射治療的統(tǒng)一領導和管理。醫(yī)技人員實施相應固定。7、每天科主任直接主持常規(guī)X線診斷統(tǒng)一讀片。8、嚴格執(zhí)行接診登記、影像片保管、借閱及值班、交接班制度。9、嚴格執(zhí)行設備專人負責與維修保養(yǎng)制度。10、積極參加省級室間質控評價活動,力爭取得名次。11、努力提高患者、醫(yī)師與護理人員對醫(yī)學影像部門服務滿意度。（六）檢驗質量管理與持續(xù)改進:1行各種檢驗制度。2一質控,保證質量。3、臨床檢驗實驗室布局與流程應當安全、合理,并符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。4、臨床檢驗項目滿足臨床需要,并能提供24小時急診檢驗服務。5、落實全面質量管理與改進制度,按照規(guī)定開展室內質控、參加室間質評。沒有質控的臨床檢驗項目或科研項目,不得以創(chuàng)收為目的,不得向臨床出具檢驗報告。6、室內質控:開展項目均有室內質量保證措施,室內質控項目每天有質控記錄,質控圖齊全,失控分析按月小結,有改進措施。有差錯事故登記本,如實登記,并有整改措施。7、室間質控:積極參加部、省兩級臨檢質控中心組織的生化、細菌、血液、免疫項目室間評價活動,并要求四項全部達標。8、臨床及臨床實驗室報告項目必須開展室內質控,有具體措施及記錄。9、試劑購進渠道正規(guī),無三無產(chǎn)品（生產(chǎn)許可證、批準文號、營業(yè)執(zhí)照）,無過期失效試劑。質控品需按衛(wèi)生行政部門要求執(zhí)行。10、開展項目結果正確,無明顯誤差及漏檢。檢驗報告及時、準確、規(guī)范,可長期保存,報告單有專人審核。11、不斷加強對放射性試劑、易燃易爆和劇毒物（藥）品、污物、廢棄標本的管理。12、檢驗標本采集運送和保存符合要求,結果有信息反饋,急診和重要標本采集時間需記錄。13、遵守檢驗項目和檢測儀器操作規(guī)程,定期校準檢測系統(tǒng),并及時淘汰經(jīng)檢定不合格的設備與試劑。14、努力提高患者、醫(yī)師與護理人員對檢驗部門服務滿意度。（七）輸血質量管理與持續(xù)改進:1、落實《獻血法》和《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術規(guī)范》等有關規(guī)定。醫(yī)院嚴禁非法擅自采血。2、具備為臨床提供24小時供血服務的能力,滿足臨床需要。3、制定臨床輸血管理規(guī)范。定期召開輸血管理會議和科學合理輸血知識培訓。提高成份輸血使用率及紅細胞使用率。4、建立質量監(jiān)測、考核和信息反饋制度。5、制定、實施控制輸血感染的方案,嚴格執(zhí)行輸血技術操作規(guī)范。6、落實臨床用血申請、登記制度,履行用血報批手續(xù),執(zhí)行輸血前安全檢驗和核對制度。7、掌握輸血適應癥,科學、合理用血。完善輸血反應及輸血感染疾病的登記、報告和調查處理制度。8、定期檢查血液檢測試劑原始憑據(jù)及使用記錄。定期冰箱消毒、細菌培養(yǎng)。9、定期檢查血液出入庫專用登記簿記錄、核對、檢查雙簽名是否符合要求。10、嚴格執(zhí)行輸血會診制度（一次用血、備血1600毫升以上需按規(guī)定會診）及輸血前告知制度。11、根據(jù)臨床用血量,上報臨床用血計劃,并做好臨床用血統(tǒng)計及上報工作。保證最佳庫存量,積極開展術中自血回輸術。12、輸血用器材必須符合國家標準,有三證（產(chǎn)品許可證、衛(wèi)生許可證、醫(yī)療器械注冊證）。13、努力提高患者與醫(yī)師、護理人員對輸血部門服務滿意度。（八）藥事質量管理與持續(xù)改進:1、貫徹落實《藥品管理法》、《醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《處方管理辦法（試行）》等有關規(guī)定。2、有完善的規(guī)章制度和各崗位標準操作規(guī)程。制定、落實藥事質量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進。3、藥品供應滿足臨床需要。建立突發(fā)事件藥品供應與藥事管理機制。4、藥劑科布局合理,管理規(guī)范,能為患者提供安全、及時、人性化的服務。5、藥劑科要建立“以病人為中心”的藥學管理工作模式,開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作,建立臨床藥師制。臨床藥師數(shù)量合理,負責臨床藥物遴選、處方審核,參與查房、會診等。6測,特別是對用藥失誤、濫用藥物的監(jiān)測。指導醫(yī)師開展藥物不良反應監(jiān)測和報告,開展抗菌藥物臨床應用監(jiān)測,協(xié)助臨床做好細菌耐藥監(jiān)測。為患者提供合理用藥的咨詢服務,積極推廣個體化給藥方案。禁止非藥學專業(yè)技術人員從事藥學技術工作。7、加強對特殊管理藥品的管理,包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品購置、使用與安全保管。劇、毒、麻藥做到五專（專人、專柜、專鎖、專處方、專登記）。8、嚴格執(zhí)行由正規(guī)渠道進藥,從藥品招標中標企業(yè)按招標結果購進,保證藥品質量。有驗收記錄制度。進藥廠家必須有三證（生產(chǎn)許可證、生產(chǎn)合格證、營業(yè)執(zhí)照）；藥品必須有批準文號、注冊商標、有效期。9、藥事委員會每年至少召開四次會議,并有會議記錄和具體的實施辦法。10、.每月發(fā)布一期臨床用藥信息,指導合理用藥。提供用藥咨詢,設立用藥知識宣傳櫥窗,每年至少更換宣傳內容四期。11、每季檢查分析臨床用藥及合理用藥情況。12、努力提高患者與醫(yī)師、護理人員對藥學部門服務滿意度。（九）其他輔助科室質量管理與持續(xù)改進:1B清楚,檢查所見描寫應客觀、完整、準確。內窺鏡檢查前必須有乙肝表面抗原過篩檢查,陽性有相應措施。內窺鏡使用后嚴格按常規(guī)清潔消毒。2、努力提高患者與醫(yī)師、護理人員對其他輔助科室服務滿意度。八、質量管理與持續(xù)改進控制辦法:1、醫(yī)療質量管理組織人員結構合理,院、科二級質量管理組織分工明確,協(xié)作機制健全。2、院長作為醫(yī)院醫(yī)療質量管理第一責任人,領導醫(yī)療質量管理工作。將定期或不定期檢查的情況由經(jīng)管院長在院周會上反饋,并提出改進意見。3、醫(yī)療質量管理職能部門行使指導、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。通過檢查、分析、評價、反饋等措施,持續(xù)改進醫(yī)療質量。4、科室主任全面負責本科室醫(yī)療質量管理工作。各科室制訂醫(yī)療服務質量目標管理,每季度自查措施落實情況。5、醫(yī)療質量管理實行責任追究制。各職能科室要對醫(yī)療制度、醫(yī)療質量、護理質量、醫(yī)院感染、勞動紀律、醫(yī)德醫(yī)風與規(guī)范收費、門診醫(yī)療服務態(tài)度、健康教育與儀表、環(huán)境衛(wèi)生、綜合滿意度、臨床教學、治安安全等方面,加強管理,認真督促檢查,不斷完善、增強激勵機制。每月按《醫(yī)療服務質量管理考核評分標準》進行檢查,并將檢查結果與獎金掛鉤。6、結合衛(wèi)生部“醫(yī)院管理評價指南”以及省衛(wèi)生廳“醫(yī)院評審標準”質量管理規(guī)范,逐步完善我院的醫(yī)療質量管理。附件質量與安全管理指標醫(yī)療核心制度落實率質量與安全管理指標醫(yī)療核心制度落實率目標100%執(zhí)行部門各臨床醫(yī)技科室院內急會會診到位時間≤10各臨床科室急診留觀時間≤48急診科住院急危重癥搶救成功率≥80%各臨床科室治愈好轉率≥90%各臨床科室麻醉術前、術后訪視率100%麻醉科平均住院日≤12天各臨床科室擇期手術患者術前平均住院日≤3天各手術科室麻醉死亡率≤0.02%麻醉科入、出院診斷符合率≥95%各臨床科室患者各類知情同意書簽署率100%各臨床醫(yī)技科室、護理手術安全核查率100%手術室術前討論、死亡病例討論、疑難病例討論率達到100%各臨床科室、護理單元危重患者訪視率100%各臨床科室、護理單元住院患者隨訪率≥80%各臨床科室、護理單元癌痛患者疼痛緩解率≥95%各臨床科室、護理單元各種檢查申請單合格率≥90%各臨床科室、門診科室手術前后診斷符合率≥95%各外系臨床科室臨床主要診斷、病理診斷符合率≥60%21各臨床科室、影像中心CT檢查陽性率 ≥70% 各臨床科室、影像中心MRI檢查陽性率 ≥70% 各臨床科室、影像中心大型X光機檢查陽性率 ≥70% 各臨床科室、影像中心門診患者抗菌藥物處方比 ≤20% 各門診科室門診具有副高以上任職資格占本院醫(yī)師比例 ≥60% 各門診科室急救物品完好率 100% 急診科、各臨床科室清潔手術切口甲級愈合率 ≥97% 各外系臨床科室清潔手術切口感染率 ≤1.5% 各外系臨床科室抗菌藥物使用強,力爭控制每百/天 ≤40DDDS 各臨床科住院患者手術預防使用抗菌藥控制在術（剖宮產(chǎn)手術除外）術前30分-2小時 各臨床科Ⅰ類切口手術患者預防使用抗菌藥比例 ≤30% 各外系臨床科室Ⅰ類切口手術患者預防使用抗菌藥時間 ≤24小時 各外系臨床科接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率 ≥30% 各臨床科室住院患者接受限制使用,在使用前微生物樣本送檢率 ≥50% 各臨床科住院患者接受特殊使用,在使用前微生物樣本送檢率 ≥80% 各臨床科醫(yī)院感染現(xiàn)患率 ≤10% 各臨床醫(yī)技科室、門診、護抗菌藥物品種（腫瘤） ≤50種 各臨床科室抗菌藥物品種（精神） ≤10種 各臨床科室同一通用名各口服型 ≤2種 各臨床科室深部抗真菌藥 ≤5個品種 各臨床科室三、四代頭孢菌素（含完全制劑） ≤5個品規(guī) 各臨床科室三、四代頭孢菌素（注射劑） ≤8個品規(guī) 各臨床科室碳氫霉烯類抗菌注射劑 ≤3個品規(guī) 各臨床科室氟奎諾酮類口服和注射劑各 ≤4個品規(guī) 各臨床科室開展成分輸血比例 ≥85% 各臨床科室22護理技術操作合