醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進實施方案

PAGEPAGE10醫(yī)療質(zhì)量與安全管理是醫(yī)院發(fā)展之本,優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社會效益和經(jīng)濟效益。保證我院在醫(yī)療市場競爭中保持優(yōu)勢、不斷發(fā)展,特此制定醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進實施方案,以求正確有效地實施標準化醫(yī)療質(zhì)量管理。一、指導(dǎo)思想（一）（二）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù),并不斷修訂完善。（三）強化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度,如三級醫(yī)師查房制度、新技術(shù)準入制度、會診制度和疑難病例討論制度等核心制度,將醫(yī)務(wù)人員個人醫(yī)療行為最大限度地引導(dǎo)到正確的診療方案中。（四）質(zhì)量控制辦公室有計劃、有針對性地進行干預(yù),對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題,進行專門調(diào)研,并制定全面的干預(yù)措施。二、管理體系職能科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理辦公室和科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制小組三級管理體系。（一）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會（一）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會醫(yī)院醫(yī)療與安全質(zhì)量管理委員會由院領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)職能部門主任及各科科主任組成,院長任組長,院長是醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作的第一責任者,其職責如下:1、貫徹執(zhí)行國家醫(yī)療質(zhì)量管理的法律、法規(guī)、規(guī)章,制定醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理制度并組織實施；2、組織開展醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測、預(yù)警、分析、反饋及考核評估工作,定期發(fā)布本機構(gòu)質(zhì)量管理信息；3、制訂醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃并組織實施；4實施,組織開展醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用評估工作；5、對醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、制度、技術(shù)規(guī)范的培訓(xùn)和宣傳教育；6、按照衛(wèi)生計生行政部門有關(guān)要求報送本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)信息；7、其他醫(yī)療質(zhì)量管理有關(guān)工作。（二）職能科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理辦公室醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控辦、護理部、門診部、院感科等為醫(yī)院質(zhì)量與安全管理職能部門,其職責如下:1、醫(yī)院質(zhì)量與安全管理職能部門接受主管業(yè)務(wù)院長和醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會的領(lǐng)導(dǎo),對醫(yī)院全程醫(yī)療質(zhì)量進行監(jiān)控；2各科室質(zhì)量控制過程中存在的問題和矛盾；3量與安全管理委員會匯報；4、收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終末醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計結(jié)果,分析、確認后,通報相應(yīng)科室人員并提出整改意見；5、每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果,以便與績效掛鉤。（三）科室醫(yī)療質(zhì)量與安全控制小組科室是醫(yī)療質(zhì)量與安全管理體系的重要組成部分,科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量與安全的第一責任者。科室質(zhì)控小組職責如下:1、科主任作為科室責任第一人,全面負責本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作；21范進行檢查（病歷、處方、申請單、報告單、護理記錄等）3、對醫(yī)療核心制度等各項制度執(zhí)行情況進行檢查；4、制定全科培訓(xùn)計劃,做到知識不斷更新,引進新技術(shù)新業(yè)務(wù),有相關(guān)培訓(xùn)內(nèi)容、討論記錄和操作規(guī)程,有代表科室水平和能力的項目,有臨床工作統(tǒng)計資料,參與醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的過程；5、制定并完善科室醫(yī)療診療常規(guī)和操作規(guī)范、設(shè)備操作流程等內(nèi)容,并督促科室人員落實；6、組織醫(yī)護人員熟悉《醫(yī)療事故處理條例》內(nèi)容要求,落實“十大安全目標”,對發(fā)生的“不良事件”立即報告相關(guān)職能部門,并登記、討論；7、定期分析本科室各階段醫(yī)療質(zhì)量動態(tài),總結(jié)歸納,對需改進的內(nèi)容提出整改意,協(xié)助組長督促落實；8操作規(guī)程造成后果的事件,寫出書面材料及時上報醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會。三、醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容（一）基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理療質(zhì)量管理中最基本的一環(huán)。1術(shù)常規(guī)；（3）醫(yī)療流程；（4）醫(yī)療質(zhì)量考核標準。2、人力資源管理:按照三級醫(yī)院要求和我院規(guī)模,合理設(shè)置科室,合理安排人員,做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù),充分調(diào)動人員的積極性。3、服務(wù)臨床一線:醫(yī)務(wù)科、護理部、辦公室、總務(wù)科、器械科等科室要經(jīng)常性地深入到一線,服務(wù)到臨床一線,堅持下送下收。4、改善服務(wù)流程,為病人提高快捷安全服務(wù)。設(shè)立院長信箱、意見箱、意見薄,為病員煎藥,為病人導(dǎo)醫(yī),診費公開,提供查詢,保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。（二）環(huán)節(jié)質(zhì)量管理醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)務(wù)人員利用醫(yī)療技術(shù)為患者提高診斷和治療過程中體現(xiàn)出來的,醫(yī)療服務(wù)的提供過程與實現(xiàn)同時進行,很難對醫(yī)療服務(wù)進行檢查,即合格后校對,因此環(huán)節(jié)質(zhì)量直接影響到醫(yī)療質(zhì)量,且醫(yī)療服務(wù)對象是人,服務(wù)過程中出現(xiàn)不合格可能產(chǎn)生嚴重后果,且難以糾正,可見,環(huán)節(jié)質(zhì)量管理十分重要。1格自覺履行好,否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個崗位人員履行好職履職教育。2、抓好科室質(zhì)量管理?？剖屹|(zhì)量管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié),人,要狠抓落實。3、抓好環(huán)節(jié)中的重點環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。⑴抓好三級醫(yī)師查房、會診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分科收治等制度的貫徹落實。⑵抓好查對工作。⑶做好危重病人、圍手術(shù)期病人和特殊病人的管理。⑷抓好臨床輸血管理,確保用血安全。⑸抓好急診急救工作,對急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時抽查。⑹抓好值班制度,節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證,做好交接班記錄,經(jīng)常隨機抽查（特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗情況。⑺做好病歷書寫和管理,及時客觀準確書寫,上級醫(yī)師及時簽名,按時歸檔,妥善保存,歸檔病例不得修改、返回,原則上不借閱。⑻做好溝通工作:一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄,另一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通,確保質(zhì)量管理的決定及時執(zhí)行,工作上能互相協(xié)作,確保工作正常運轉(zhuǎn)。⑼實施零缺陷管理,防止差錯事故發(fā)生。⑽持證上崗,嚴格執(zhí)業(yè)準入。⑾抓好特色科室、重點科室質(zhì)量管理,提高診斷、治療質(zhì)量。⑿在醫(yī)療進程中,下一個工作環(huán)節(jié)有責任監(jiān)督上一個工作環(huán)節(jié),如發(fā)生劃價、發(fā)藥錯誤、處方差錯,只能由醫(yī)務(wù)人員核對后糾正,嚴禁病人跑路。⒀病人出院結(jié)帳時,帳目核對由科室內(nèi)部核對,禁止病人參與核對工作,杜絕病人往返跑路。終末醫(yī)療質(zhì)量管理:1、單病種管理:5規(guī)范診療方案。制定治愈好轉(zhuǎn)率、死亡率、平均醫(yī)療費用。12、質(zhì)量指標管理:醫(yī)療質(zhì)量總指標年初分解下達各科室,年終總結(jié)時,醫(yī)院質(zhì)量指標院科分別統(tǒng)計,實行月報、季報、半年報、年報,主要是月報進行管理,定期分析評價,特別是指標中“三日確診率”、“入出院診斷符合率”、“術(shù)前術(shù)后診斷符合率”、“危重病人搶救成功率”、“治愈好轉(zhuǎn)率”、“無菌手術(shù)切口感染率”、“醫(yī)院感染發(fā)生率”、“傳染病報告率”等重點考核內(nèi)容。四、對各級醫(yī)務(wù)人員的要求分述:1、門診醫(yī)師嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制。詢問病史詳細、物理檢查認真,要有初步診斷。門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確。合理檢查,申請單書寫規(guī)范。具體用藥在病歷中記載。藥物用法、用量、療程和配伍合理。處方書寫合格。第二次就診診斷未明確者,接診醫(yī)師應(yīng):a.建議?？凭驮\；b.請上級醫(yī)師診視；c.收住院。第三次就診診斷仍未明確者,接診醫(yī)師應(yīng):a.收住院；b.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。按?？剖罩尾∪恕?、病房住院醫(yī)師30急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報告。按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內(nèi)完成；首次病程記錄應(yīng)在8小時內(nèi)完成,急診手術(shù)病人術(shù)前完成）。病歷書寫完整、規(guī)范,不得缺項。（5）24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗,并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、血電解、胸片和其它所需的?？茩z查。按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。對所管病人,每天至少上、下午各巡診一次。按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、轉(zhuǎn)出均應(yīng)有詳細的記錄）。對所管病人的病情變化應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。生。若有醫(yī)院感染病例,及時填表報告。3、病房主治醫(yī)師及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核,對下級醫(yī)師的操作進行必要的新入院的普通病人要在48補充外,查房內(nèi)容要求有:①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理,并向上級醫(yī)師匯報病情。首頁簽名。3診。待診病人在入院1診。按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和?？朴盟?。手術(shù)前親自檢查病人,做好術(shù)前準備,包括術(shù)前手術(shù)部位標識,按手術(shù)分,24術(shù)記錄。術(shù)后嚴密觀察患者病情變化,并做好術(shù)后工作。4、病房主任（副主任）醫(yī)師指導(dǎo)下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作,督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療對新入院的普通病人要求7211—2查房內(nèi)容除對病史和查體的補充外,普通病人應(yīng)有:①診斷及其診斷依前的主要問題；②解決主要問題的方法。疑難病例及入院1醫(yī)務(wù)科申請院外會診。指導(dǎo)和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和?？朴盟?。作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。審批未愈患者出院,并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。五、醫(yī)院質(zhì)量與安全指標管理體系（見附件六、考核方法和獎懲制度1、每月由醫(yī)院質(zhì)量考核小組負責組織實施檢查一次,結(jié)合平時抽查及終未質(zhì)量考核作出分數(shù)評定。2、每個科室定分100分（外科系統(tǒng)130分）,實行倒扣分制,扣完為止。3、科室考核評定分為五個檔次,考核分≥95分為優(yōu)秀,考核分＜95、≥85分為良好,考核分＜85、≥75分為一般,考核分＜75、≥65分為差,考核分＜65分為較差。（外科系統(tǒng)按比例計算）4、科室考核分值與科室績效工資掛鉤。5格和對責任人進行行政處罰等處理。七、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進（一）臨床醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進:1、核心制度管理:認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度,具體如下:首診醫(yī)師負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、手術(shù)安全核查制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級管理制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、醫(yī)生交接班制度、新技術(shù)準入制度、病歷管理制度、分級護理制度、臨床用血審核制度、醫(yī)患溝通制度、“危急值”報告登記制度、醫(yī)院醫(yī)療安全（不良）事件報告制度、醫(yī)囑制度、手術(shù)風險評估制度。加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。進一步抓好各項醫(yī)療管理制度的貫徹,真正做到制度落實。定期檢查制度,使醫(yī)療質(zhì)量管理制度化。新入院病人48小時內(nèi)必須有主治醫(yī)師或高級職稱醫(yī)師查房；術(shù)前（非急診）、術(shù)后必須各有一次高級職稱醫(yī)師查房；病人入院一周以上,每周必須有一次高級職稱醫(yī)師查房。每月抽查首次主任（副主任）醫(yī)師查房及首次主治醫(yī)師查房制度執(zhí)行情況、抽查術(shù)前小結(jié)及談話、手術(shù)審批、麻醉會診及談話、輸血會診、輸血治療談話、科間會診、入院72小時談話、術(shù)后談話、病例討論制度、交接班制度、傳染病報告制度、教學(xué)制度等制度落實情況。有效防范、控制醫(yī)療風險,及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。2、病歷質(zhì)量管理:貫徹落實《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《病歷書寫規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定。醫(yī)療文書書寫及時、準確、完整、規(guī)范。加強運行病歷的監(jiān)控與管理,重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。做好三個環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。加強病歷書寫的質(zhì)量教育,每年新職工上崗前進行病歷書寫規(guī)范教育,特別是實習生及進修生的病歷書寫質(zhì)量教育。定期檢查病歷24（包括臨床記錄、護理記錄、醫(yī)技報告書寫質(zhì)量）理考核,與績效工資掛鉤。3、單病種質(zhì)量管理和臨床路徑管理:A、重點以衛(wèi)生行政部門規(guī)定的單病種和本科前５位住院病種及本院制定試點的臨床路徑管理的三類病種。住院患者均有適宜的診療計劃,符合路徑管理病種嚴格按路徑表執(zhí)行,認真進行路徑變異分析,嚴格符合標準。濟。式、麻醉與輸血選擇、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物等。C、圍手術(shù)期管理措施到位。術(shù)前:診斷、手術(shù)適應(yīng)證明確,術(shù)式選擇合理,患者準備充分,與患者簽署手術(shù)和麻醉同意書、輸血同意書等。嚴格執(zhí)行手術(shù)安全核查和手術(shù)風險評估制度；術(shù)中:意外處理措施果斷、合理,術(shù)中改變術(shù)式等及時告知家屬或代理人等；術(shù)后:術(shù)前診斷與病理診斷相符,并發(fā)癥預(yù)防措施科學(xué),術(shù)后觀察及時、嚴密,早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。4、醫(yī)療技術(shù)管理:業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng),能確保技術(shù)應(yīng)用的安全、有效。（1）醫(yī)療技術(shù)管理符合國家有關(guān)規(guī)定。建立健全并認真貫徹落實醫(yī)療技術(shù)準入、應(yīng)用、監(jiān)督、評價制度,并建立完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案。建立醫(yī)療技術(shù)風險預(yù)警機制,并組織實施。（2）具有與開展的技術(shù)或項目相適應(yīng)的技術(shù)力量、設(shè)備與設(shè)施,以及確?；颊甙踩姆桨浮．敿夹g(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施發(fā)生改變,可能影響到醫(yī)療技術(shù)的安全和質(zhì)量時,應(yīng)當中止該技術(shù)。按規(guī)定進行評估后,符合規(guī)定的,方可重新開展。管理和評價,及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療技術(shù)風險,并采取相應(yīng)措施,以避免醫(yī)療技術(shù)風險或?qū)⑵浣档阶畹拖薅取＿M行醫(yī)療技術(shù)科研,必須符合倫理道德規(guī)范,按規(guī)定審批。在科研過程相關(guān)費用。不得應(yīng)用未經(jīng)批準或安全性和有效性未經(jīng)臨床實踐證明的技術(shù)。（二）急診質(zhì)量管理與持續(xù)改進:1、急診專業(yè)設(shè)置合理,人員相對固定。值班醫(yī)師能夠勝任急診搶救工作。2、建立急診、入院、手術(shù)“綠色通道”,急診服務(wù)及時、安全、便捷、有效。及時接受各類急、危、重病人的搶救和診治。急診24小時開放,實行醫(yī)師首診負責、嚴格執(zhí)行急診各項規(guī)章制度。急診留觀時間平均不超過72小時。重點以急診檢驗、放射、輸血、藥房、會診、留觀、手術(shù)、住院、轉(zhuǎn)診等環(huán)節(jié)。3、急診搶救工作及時,由上級醫(yī)師進行指導(dǎo)或主持。急危重癥患者搶救成功率較高。4、加強運行病歷的監(jiān)控與管理,重點檢查與醫(yī)療質(zhì)量和患者安全相關(guān)的內(nèi)容。5、急救設(shè)備齊備完好,滿足急救工作需要。醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用。6、急診標志醒目,各窗口標志日夜明顯。7、應(yīng)診能力:醫(yī)院各部門與急診工作密切配合,緊急傳呼系統(tǒng)保證暢通,急診接診5分鐘內(nèi)到位。8、各種搶救設(shè)施定期檢查,并有記錄,保持運行狀態(tài)良好。9、進修生及低年資住院醫(yī)師不得單獨出急診值班。急診病歷按病歷書寫要求執(zhí)行,病歷質(zhì)量檢查與住院病歷相同。（三）門診質(zhì)量管理與持續(xù)改進:1、依據(jù)工作量及需求,合理安排專業(yè)技術(shù)人員,提高門診確診能力,保證門診診療質(zhì)量。2、臨床?？崎T診有副主任醫(yī)師以上人員把關(guān),各科每周2.5天有副高以上醫(yī)師出診。3、醫(yī)療文書書寫規(guī)范。加強門診處方、門診病歷書寫、各類申請單書寫質(zhì)量檢查制度,每月檢查一次門診處方、門診病歷質(zhì)量,并與績效掛鉤。4、三次門診未確診的病人,有相應(yīng)的會診討論。5、提高門診醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,門診病人滿意度≥90%。每月進行質(zhì)量檢查,并將檢查結(jié)果納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核,與績效工資掛鉤。（四）病理質(zhì)量管理與持續(xù)改進:1、病理工作能夠滿足臨床工作需要。2、嚴格執(zhí)行各項病理管理制度。3、建立并嚴格執(zhí)行標本驗收、核對、登記、歸檔制度。4、努力冰凍切片與石蠟切片的診斷符合率。5、病理切片、蠟塊保存符合規(guī)定。6、室內(nèi)質(zhì)控:①嚴格執(zhí)行病理上級醫(yī)師復(fù)片制、科內(nèi)疑難病理讀片制和會診制。②每月進行一次制片質(zhì)量、診斷質(zhì)量檢查,并有室內(nèi)質(zhì)控評價分析記錄。③病理報告及時、準確、規(guī)范,有審核制度。④定期檢查實驗用試劑及器械的性能,并有記錄。有毒及易燃、易爆物品有專人保管。7、室間質(zhì)控:參加省級病理質(zhì)量室間評價活動,力爭達到同級醫(yī)院較高水平。8、努力提高患者、醫(yī)師與護理人員對病理部門服務(wù)滿意度。（五）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理與持續(xù)改進:1、專業(yè)設(shè)置及其設(shè)備、設(shè)施滿足臨床需要,能提供24小時急診檢查服務(wù)。2、執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范,實行科學(xué)的質(zhì)量控制標準,開展臨床隨訪,定期進行質(zhì)量評價。如:常規(guī)X線、與手術(shù)病理診斷對照分析。3、醫(yī)學(xué)影像資料質(zhì)量符合臨床工作要求。4、報告及時、準確、規(guī)范,有審核制度,報告需經(jīng)主治醫(yī)師以上審核簽名方可發(fā)出。5、環(huán)境保護與個人防護達到標準。6、建立放射科統(tǒng)一管理體系,實行放射科主任對常規(guī)X線、與放射診斷及相關(guān)放射治療的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和管理。醫(yī)技人員實施相應(yīng)固定。7、每天科主任直接主持常規(guī)X線診斷統(tǒng)一讀片。8、嚴格執(zhí)行接診登記、影像片保管、借閱及值班、交接班制度。9、嚴格執(zhí)行設(shè)備專人負責與維修保養(yǎng)制度。10、積極參加省級室間質(zhì)控評價活動,力爭取得名次。11、努力提高患者、醫(yī)師與護理人員對醫(yī)學(xué)影像部門服務(wù)滿意度。（六）檢驗質(zhì)量管理與持續(xù)改進:1行各種檢驗制度。2一質(zhì)控,保證質(zhì)量。3、臨床檢驗實驗室布局與流程應(yīng)當安全、合理,并符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求。4、臨床檢驗項目滿足臨床需要,并能提供24小時急診檢驗服務(wù)。5、落實全面質(zhì)量管理與改進制度,按照規(guī)定開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評。沒有質(zhì)控的臨床檢驗項目或科研項目,不得以創(chuàng)收為目的,不得向臨床出具檢驗報告。6、室內(nèi)質(zhì)控:開展項目均有室內(nèi)質(zhì)量保證措施,室內(nèi)質(zhì)控項目每天有質(zhì)控記錄,質(zhì)控圖齊全,失控分析按月小結(jié),有改進措施。有差錯事故登記本,如實登記,并有整改措施。7、室間質(zhì)控:積極參加部、省兩級臨檢質(zhì)控中心組織的生化、細菌、血液、免疫項目室間評價活動,并要求四項全部達標。8、臨床及臨床實驗室報告項目必須開展室內(nèi)質(zhì)控,有具體措施及記錄。9、試劑購進渠道正規(guī),無三無產(chǎn)品（生產(chǎn)許可證、批準文號、營業(yè)執(zhí)照）,無過期失效試劑。質(zhì)控品需按衛(wèi)生行政部門要求執(zhí)行。10、開展項目結(jié)果正確,無明顯誤差及漏檢。檢驗報告及時、準確、規(guī)范,可長期保存,報告單有專人審核。11、不斷加強對放射性試劑、易燃易爆和劇毒物（藥）品、污物、廢棄標本的管理。12、檢驗標本采集運送和保存符合要求,結(jié)果有信息反饋,急診和重要標本采集時間需記錄。13、遵守檢驗項目和檢測儀器操作規(guī)程,定期校準檢測系統(tǒng),并及時淘汰經(jīng)檢定不合格的設(shè)備與試劑。14、努力提高患者、醫(yī)師與護理人員對檢驗部門服務(wù)滿意度。（七）輸血質(zhì)量管理與持續(xù)改進:1、落實《獻血法》和《臨床用血管理辦法》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)規(guī)定。醫(yī)院嚴禁非法擅自采血。2、具備為臨床提供24小時供血服務(wù)的能力,滿足臨床需要。3、制定臨床輸血管理規(guī)范。定期召開輸血管理會議和科學(xué)合理輸血知識培訓(xùn)。提高成份輸血使用率及紅細胞使用率。4、建立質(zhì)量監(jiān)測、考核和信息反饋制度。5、制定、實施控制輸血感染的方案,嚴格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。6、落實臨床用血申請、登記制度,履行用血報批手續(xù),執(zhí)行輸血前安全檢驗和核對制度。7、掌握輸血適應(yīng)癥,科學(xué)、合理用血。完善輸血反應(yīng)及輸血感染疾病的登記、報告和調(diào)查處理制度。8、定期檢查血液檢測試劑原始憑據(jù)及使用記錄。定期冰箱消毒、細菌培養(yǎng)。9、定期檢查血液出入庫專用登記簿記錄、核對、檢查雙簽名是否符合要求。10、嚴格執(zhí)行輸血會診制度（一次用血、備血1600毫升以上需按規(guī)定會診）及輸血前告知制度。11、根據(jù)臨床用血量,上報臨床用血計劃,并做好臨床用血統(tǒng)計及上報工作。保證最佳庫存量,積極開展術(shù)中自血回輸術(shù)。12、輸血用器材必須符合國家標準,有三證（產(chǎn)品許可證、衛(wèi)生許可證、醫(yī)療器械注冊證）。13、努力提高患者與醫(yī)師、護理人員對輸血部門服務(wù)滿意度。（八）藥事質(zhì)量管理與持續(xù)改進:1、貫徹落實《藥品管理法》、《醫(yī)療機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和《處方管理辦法（試行）》等有關(guān)規(guī)定。2、有完善的規(guī)章制度和各崗位標準操作規(guī)程。制定、落實藥事質(zhì)量管理規(guī)范、考核辦法并持續(xù)改進。3、藥品供應(yīng)滿足臨床需要。建立突發(fā)事件藥品供應(yīng)與藥事管理機制。4、藥劑科布局合理,管理規(guī)范,能為患者提供安全、及時、人性化的服務(wù)。5、藥劑科要建立“以病人為中心”的藥學(xué)管理工作模式,開展以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作,建立臨床藥師制。臨床藥師數(shù)量合理,負責臨床藥物遴選、處方審核,參與查房、會診等。6測,特別是對用藥失誤、濫用藥物的監(jiān)測。指導(dǎo)醫(yī)師開展藥物不良反應(yīng)監(jiān)測和報告,開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測,協(xié)助臨床做好細菌耐藥監(jiān)測。為患者提供合理用藥的咨詢服務(wù),積極推廣個體化給藥方案。禁止非藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員從事藥學(xué)技術(shù)工作。7、加強對特殊管理藥品的管理,包括毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、放射藥品購置、使用與安全保管。劇、毒、麻藥做到五專（專人、專柜、專鎖、專處方、專登記）。8、嚴格執(zhí)行由正規(guī)渠道進藥,從藥品招標中標企業(yè)按招標結(jié)果購進,保證藥品質(zhì)量。有驗收記錄制度。進藥廠家必須有三證（生產(chǎn)許可證、生產(chǎn)合格證、營業(yè)執(zhí)照）；藥品必須有批準文號、注冊商標、有效期。9、藥事委員會每年至少召開四次會議,并有會議記錄和具體的實施辦法。10、.每月發(fā)布一期臨床用藥信息,指導(dǎo)合理用藥。提供用藥咨詢,設(shè)立用藥知識宣傳櫥窗,每年至少更換宣傳內(nèi)容四期。11、每季檢查分析臨床用藥及合理用藥情況。12、努力提高患者與醫(yī)師、護理人員對藥學(xué)部門服務(wù)滿意度。（九）其他輔助科室質(zhì)量管理與持續(xù)改進:1B清楚,檢查所見描寫應(yīng)客觀、完整、準確。內(nèi)窺鏡檢查前必須有乙肝表面抗原過篩檢查,陽性有相應(yīng)措施。內(nèi)窺鏡使用后嚴格按常規(guī)清潔消毒。2、努力提高患者與醫(yī)師、護理人員對其他輔助科室服務(wù)滿意度。八、質(zhì)量管理與持續(xù)改進控制辦法:1、醫(yī)療質(zhì)量管理組織人員結(jié)構(gòu)合理,院、科二級質(zhì)量管理組織分工明確,協(xié)作機制健全。2、院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人,領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。將定期或不定期檢查的情況由經(jīng)管院長在院周會上反饋,并提出改進意見。3、醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門行使指導(dǎo)、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。通過檢查、分析、評價、反饋等措施,持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量。4、科室主任全面負責本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。各科室制訂醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量目標管理,每季度自查措施落實情況。5、醫(yī)療質(zhì)量管理實行責任追究制。各職能科室要對醫(yī)療制度、醫(yī)療質(zhì)量、護理質(zhì)量、醫(yī)院感染、勞動紀律、醫(yī)德醫(yī)風與規(guī)范收費、門診醫(yī)療服務(wù)態(tài)度、健康教育與儀表、環(huán)境衛(wèi)生、綜合滿意度、臨床教學(xué)、治安安全等方面,加強管理,認真督促檢查,不斷完善、增強激勵機制。每月按《醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理考核評分標準》進行檢查,并將檢查結(jié)果與獎金掛鉤。6、結(jié)合衛(wèi)生部“醫(yī)院管理評價指南”以及省衛(wèi)生廳“醫(yī)院評審標準”質(zhì)量管理規(guī)范,逐步完善我院的醫(yī)療質(zhì)量管理。附件質(zhì)量與安全管理指標醫(yī)療核心制度落實率質(zhì)量與安全管理指標醫(yī)療核心制度落實率目標100%執(zhí)行部門各臨床醫(yī)技科室院內(nèi)急會會診到位時間≤10各臨床科室急診留觀時間≤48急診科住院急危重癥搶救成功率≥80%各臨床科室治愈好轉(zhuǎn)率≥90%各臨床科室麻醉術(shù)前、術(shù)后訪視率100%麻醉科平均住院日≤12天各臨床科室擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤3天各手術(shù)科室麻醉死亡率≤0.02%麻醉科入、出院診斷符合率≥95%各臨床科室患者各類知情同意書簽署率100%各臨床醫(yī)技科室、護理手術(shù)安全核查率100%手術(shù)室術(shù)前討論、死亡病例討論、疑難病例討論率達到100%各臨床科室、護理單元危重患者訪視率100%各臨床科室、護理單元住院患者隨訪率≥80%各臨床科室、護理單元癌痛患者疼痛緩解率≥95%各臨床科室、護理單元各種檢查申請單合格率≥90%各臨床科室、門診科室手術(shù)前后診斷符合率≥95%各外系臨床科室臨床主要診斷、病理診斷符合率≥60%21各臨床科室、影像中心CT檢查陽性率 ≥70% 各臨床科室、影像中心MRI檢查陽性率 ≥70% 各臨床科室、影像中心大型X光機檢查陽性率 ≥70% 各臨床科室、影像中心門診患者抗菌藥物處方比 ≤20% 各門診科室門診具有副高以上任職資格占本院醫(yī)師比例 ≥60% 各門診科室急救物品完好率 100% 急診科、各臨床科室清潔手術(shù)切口甲級愈合率 ≥97% 各外系臨床科室清潔手術(shù)切口感染率 ≤1.5% 各外系臨床科室抗菌藥物使用強,力爭控制每百/天 ≤40DDDS 各臨床科住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥控制在術(shù)（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外）術(shù)前30分-2小時 各臨床科Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥比例 ≤30% 各外系臨床科室Ⅰ類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥時間 ≤24小時 各外系臨床科接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率 ≥30% 各臨床科室住院患者接受限制使用,在使用前微生物樣本送檢率 ≥50% 各臨床科住院患者接受特殊使用,在使用前微生物樣本送檢率 ≥80% 各臨床科醫(yī)院感染現(xiàn)患率 ≤10% 各臨床醫(yī)技科室、門診、護抗菌藥物品種（腫瘤） ≤50種 各臨床科室抗菌藥物品種（精神） ≤10種 各臨床科室同一通用名各口服型 ≤2種 各臨床科室深部抗真菌藥 ≤5個品種 各臨床科室三、四代頭孢菌素（含完全制劑） ≤5個品規(guī) 各臨床科室三、四代頭孢菌素（注射劑） ≤8個品規(guī) 各臨床科室碳氫霉烯類抗菌注射劑 ≤3個品規(guī) 各臨床科室氟奎諾酮類口服和注射劑各 ≤4個品規(guī) 各臨床科室開展成分輸血比例 ≥85% 各臨床科室22護理技術(shù)操作合