呼吸科抗生素講課

呼吸科抗生素講課第一頁(yè)，共九十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五問(wèn)題越新越好越廣越好給藥方式劑量療程“預(yù)防”第二頁(yè)，共九十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五內(nèi)容

合理應(yīng)用抗生素的相關(guān)概念常用抗生素的作用特點(diǎn)合理應(yīng)用抗生素的保證因素我院抗生素使用存在主要問(wèn)題第三頁(yè)，共九十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五合理使用抗生素的概念

首先要有明確的診斷要掌握抗生素的抗菌譜

根據(jù)致病菌的敏感度選擇抗生素

根據(jù)患者的具體情況選擇抗生素根據(jù)抗菌藥物的藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)選擇抗生素嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，避免濫用正確的給藥方案----------《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》第四頁(yè)，共九十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五機(jī)體藥物細(xì)菌流行情況病原菌耐藥性產(chǎn)酶圖：合理用藥應(yīng)掌握的信息機(jī)體狀態(tài)（免疫器官功能）感染部位、病情程度藥效學(xué)時(shí)間/濃度依賴型殺菌劑/抑菌劑組織滲透抗菌時(shí)效藥代動(dòng)力學(xué)吸收、分布、代謝、排泄給藥方案第五頁(yè)，共九十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五抗菌藥物可被分為2大類，即濃度依賴型和時(shí)間依賴型根據(jù)PK/PD理論第六頁(yè)，共九十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五濃度依賴性抗菌作用1、藥物抗菌活性隨藥物濃度增加而增加即在一定范圍內(nèi)藥物濃度愈高，殺菌活性愈強(qiáng)。

臨床用藥目的：取得抗生素Cmax/MIC>10或AUC24/MIC>1252、這類藥物包括：氨基苷類、喹諾酮類、阿奇霉素、二性霉素B、甲硝唑第七頁(yè)，共九十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五第八頁(yè)，共九十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五時(shí)間依賴性抗菌作用抗生素的抗菌作用與藥物濃度關(guān)系不密切，而與抗生素濃度維持在細(xì)菌MIC之上有關(guān)。臨床用藥目的在于維持藥物濃度在細(xì)菌MIC之上一定時(shí)間，一般為40%給藥間歇以上。這類藥物包括：?-內(nèi)酰胺類、紅霉素、克拉霉素、林可霉素第九頁(yè)，共九十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五時(shí)間依賴性抗生素的血藥濃度超過(guò)MIC4倍以上時(shí)，其殺菌活性即處于飽和，血藥濃度再增高也不會(huì)繼續(xù)增加多少殺菌作用，當(dāng)血藥濃度低于MIC時(shí)，細(xì)菌很快繼續(xù)生長(zhǎng)。最佳用藥方案——盡可能增大接觸時(shí)間。第十頁(yè)，共九十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五依據(jù)PK/PD抗菌藥物分類濃度依賴性時(shí)間依賴性與時(shí)間有關(guān)，但抗菌活性持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)對(duì)致病菌的殺菌作用取決于峰濃度抗菌作用與同細(xì)菌接觸時(shí)間密切相關(guān)時(shí)間依賴且PAE或T1/2較長(zhǎng)氨基糖苷類、氟喹諾酮類、兩性霉素B多數(shù)β-內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素類阿奇霉素、碳青霉烯類、糖肽類、唑類抗真菌藥主要參數(shù)AUC0-24/MIC(AUIC)Cmax/MIC主要參數(shù)T>MIC主要參數(shù) AUC/MIC第十一頁(yè)，共九十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五常用抗生素的作用特點(diǎn)第十二頁(yè)，共九十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五常用抗菌藥物-內(nèi)酰胺類氨基糖苷類喹諾酮類大環(huán)內(nèi)酯類糖肽類硝基咪唑類第十三頁(yè)，共九十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五

貴州省腫瘤醫(yī)院現(xiàn)階段抗菌藥物品種及分級(jí)管理目錄（2013.12.27）類別非限制使用限制使用特殊使用青霉素類青霉素注射劑

阿莫西林口服劑型

苯唑西林注射劑磺芐西林鈉注射液

青霉素類＋酶抑制劑阿莫西林哌拉西林他唑巴坦鈉

氨基糖苷類慶大霉素注射劑

阿米卡星注射劑

大環(huán)內(nèi)酯類阿奇霉素口服劑型阿奇霉素注射劑

氟喹諾酮類

莫西沙星注射劑、口服劑型

環(huán)丙沙星注射劑

左氧氟沙星注射劑、口服劑型

一代頭孢菌素頭孢唑林

頭孢硫脒注射劑

二代頭孢菌素頭孢呋辛注射劑

頭孢替安注射劑頭孢孟多酯鈉注射劑

三代頭孢菌素頭孢曲松注射劑頭孢克肟口服劑型

頭孢他啶注射劑

頭孢菌素+酶抑制劑

頭孢哌酮鈉/舒巴坦注射劑頭孢哌酮鈉/他唑巴坦注射劑頭霉素類

頭孢西丁注射劑

頭孢米諾注射劑

單環(huán)β-內(nèi)酰胺類

氨曲南注射劑碳青霉烯類

亞胺培南/西司他丁鈉注射劑糖肽類

萬(wàn)古霉素注射劑其他抗菌藥替硝唑注射劑

甲硝唑注射劑、口服劑型

克林霉素注射劑

抗真菌類

伊曲康唑口服劑型伊曲康唑注射劑

氟康唑注射劑米卡芬凈鈉注射劑

兩性霉素B注射劑第十四頁(yè)，共九十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五青霉素類抗生素1.青霉素G2.苯氧青霉素（包括青霉素V等）3.耐酶青霉素（甲氧西林、苯唑西林等）4.廣譜青霉素（氨芐西林、阿莫西林等）5.抗假單胞菌青霉素（羧芐西林、磺芐西林、呋芐西林、替卡西林、哌拉西林等）6.主要作用革蘭氏陰性桿菌的青霉素（美西林、替莫西林等）第十五頁(yè)，共九十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五青霉素類特征與臨床應(yīng)用價(jià)值特征：抑制細(xì)菌細(xì)胞壁合成；殺菌劑；時(shí)間依賴性；非限制使用；無(wú)論采取何種給藥方式，使用前必須詢問(wèn)過(guò)敏史，并行青霉素皮膚試驗(yàn)。臨床應(yīng)用：根據(jù)各自的抗菌特點(diǎn)第十六頁(yè)，共九十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五臨床常用青霉素類藥物青霉素G（PenicillinG）抗菌譜：G＋球菌(鏈球菌、敏感葡萄球菌）G－球菌(腦膜炎、淋病奈瑟菌)其它：白喉?xiàng)U菌、螺旋體、梭狀芽孢桿菌等。適應(yīng)癥：敏感菌所致的急性感染，如敗血癥、肺炎、腦膜炎、咽炎、扁桃體炎、中耳炎、猩紅熱、丹毒等。

第十七頁(yè)，共九十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五苯唑西林（Oxacillin）抗菌譜：有效對(duì)抗產(chǎn)青霉素酶的金黃色葡萄球菌。適應(yīng)癥：

?應(yīng)用于產(chǎn)酶葡萄球菌所引起的感染；

?臨床試驗(yàn)室篩查MRSA（耐甲氧西林的葡萄球菌）

臨床常用青霉素類藥物第十八頁(yè)，共九十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五臨床常用青霉素類藥物阿莫西林（Amoxicillin）抗菌譜：

G＋球菌(鏈球菌、敏感葡萄球菌)G－球菌(腦膜炎、淋病奈瑟菌)G－桿菌(流感嗜血桿菌、大腸埃希菌、沙門氏菌、志賀氏菌、變形桿菌等)適應(yīng)癥：敏感菌所致的急性感染第十九頁(yè)，共九十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五臨床常用青霉素類藥物哌拉西林（Piperacillin）抗菌譜：G＋球菌(鏈球菌、敏感葡萄球菌)G－菌*(大腸埃希菌、變形桿菌、肺炎克雷白菌、假單胞菌屬、腸桿菌屬、不動(dòng)桿菌屬、淋病奈瑟菌、嗜血桿菌屬等)某些厭氧菌對(duì)草綠色鏈球菌，屎腸球菌，ESBL的桿菌作用弱。哌拉西林他唑巴坦（8:1）3.375g，q6h或4.5g，q8h（4:1）2.5g，q12h第二十頁(yè)，共九十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五使用注意事項(xiàng)過(guò)敏反應(yīng)：必須詢問(wèn)有無(wú)青霉素類過(guò)敏史，須先做青霉素皮膚試驗(yàn)。必須現(xiàn)用現(xiàn)配中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)(青霉素腦病)：全身應(yīng)用大劑量青霉素可引起腱反射增強(qiáng)、肌肉痙攣、抽搐、昏迷等,此反應(yīng)易出現(xiàn)于老年和腎功能減退患者。青霉素不用于鞘內(nèi)注射。青霉素鉀鹽不可快速靜脈注射。根據(jù)腎功能調(diào)整藥物劑量。第二十一頁(yè)，共九十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五頭孢菌素類

頭孢菌素類根據(jù)抗菌譜、抗菌活性、對(duì)β-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性，可分為五代。第二十二頁(yè)，共九十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五頭孢菌素類抗G+球菌抗G-桿菌酶穩(wěn)定性第一代頭孢菌素（Ⅰ～Ⅷ）

頭孢唑啉（Ⅴ）

頭孢硫脒第二代頭孢菌素

頭孢呋辛第三代頭孢菌素頭孢噻肟

頭孢曲松（羅氏芬）

頭孢哌酮

頭孢他啶（復(fù)達(dá)欣）第四代頭孢菌素頭孢吡肟（馬斯平）第二十三頁(yè)，共九十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五1.抗菌譜：

前三代對(duì)G+菌的抗菌力一代不如一代，對(duì)G-菌的抗菌力則一代比一代強(qiáng)。第四代對(duì)G+和G-菌作用都很強(qiáng)。2.酶穩(wěn)定性：對(duì)β-內(nèi)酰胺酶一代比一代穩(wěn)定。3.腎毒性：對(duì)腎的毒性一代比一代低。（頭孢噻吩）4.腦脊液濃度：頭孢曲松最高。頭孢菌素作用特點(diǎn)穩(wěn)定性，蛋白結(jié)合率第二十四頁(yè)，共九十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五

腸桿菌科 綠膿 耐酶 排泄 其他頭孢噻肟 +++ + 耐 腎 肝內(nèi)代謝頭孢哌酮 ++ + 耐 肝膽，腎 出血傾向頭孢曲松 ++~+++ ++ 耐 肝膽，腎

頭孢他啶 +++ ++++ 耐 腎 頭孢唑肟++++耐腎t1/2為7-8h,入csf多腦膜炎癥時(shí)入csf免疫缺陷者感染

第三代代表藥物：頭孢曲松：半衰期長(zhǎng)，是三代頭孢菌素中唯一的一種長(zhǎng)效制劑。頭孢他定：目前臨床應(yīng)用的頭孢菌素中對(duì)綠膿桿菌活性最強(qiáng)者。頭孢哌酮：對(duì)大腸桿菌高度親和力，膽汁濃度高第二十五頁(yè)，共九十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五頭孢哌酮引起出血具有N-甲基四氮唑側(cè)鏈。影響維生素K的合成，吸收可造成PLT的降低具有該基團(tuán)的抗菌藥物：頭孢哌酮，頭孢美唑，頭孢米諾，頭孢孟多第二十六頁(yè)，共九十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五頭孢哌酮的分布正常情況下：膽道濃度高肝膽疾病狀態(tài)下：降低！轉(zhuǎn)運(yùn)體的缺乏第二十七頁(yè)，共九十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五1.過(guò)敏反應(yīng)皮疹（斑丘疹）——最常見速發(fā)性過(guò)敏反應(yīng)：過(guò)敏性休克、哮喘及蕁麻疹。過(guò)敏性休克與青霉素類相似，對(duì)頭孢菌素過(guò)敏者，絕大多數(shù)對(duì)青霉素過(guò)敏。注意：對(duì)青霉素類過(guò)敏或過(guò)敏體質(zhì)者慎用，如需皮試，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行。如發(fā)生過(guò)敏性休克，參照青霉素休克處理方法進(jìn)行搶救頭孢菌素類不良反應(yīng)第二十八頁(yè)，共九十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五2.腎臟毒性

第一代與高效利尿藥、氨基苷類抗生素合用，可相互間顯著增強(qiáng)腎毒性，慎用！第一代頭孢噻吩(先鋒霉素I)、頭孢噻啶(先鋒霉素II)等可引起急性腎功能不全、腎小管壞死、腎壞死

頭孢菌素類不良反應(yīng)第二十九頁(yè)，共九十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五3.雙硫侖（disulfiram）樣反應(yīng)

應(yīng)用某些含硫甲基四氮唑基團(tuán)的頭孢菌素（頭孢孟多，頭孢哌酮）或頭霉素類（頭孢美唑）期間飲酒（即使量很少），因該基團(tuán)可抑制乙醛（乙醇）脫氫酶，使體內(nèi)乙醛蓄積而產(chǎn)生難受的“宿醉樣”現(xiàn)象，與應(yīng)用于戒酒的藥物“戒酒硫”產(chǎn)生的反應(yīng)相似，又名戒酒硫樣反應(yīng)。頭孢菌素類不良反應(yīng)第三十頁(yè)，共九十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五4.胃腸道反應(yīng)及菌群失調(diào)

大劑量長(zhǎng)期應(yīng)用可致菌群失調(diào)，引起二重感染，如偽膜性腸炎、念珠菌感染等5.凝血功能障礙

因菌群失調(diào)致VitK缺乏，凝血因子合成障礙，凝血功能障礙，可導(dǎo)致嚴(yán)重出血6.其它：

肝臟毒性，造血系統(tǒng)毒性頭孢菌素類不良反應(yīng)第三十一頁(yè)，共九十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五

代表藥物：頭孢西丁頭孢美唑

頭孢米諾頭孢替坦頭孢拉宗

頭霉素抗菌特點(diǎn)：二代頭孢+抗厭氧菌第三十二頁(yè)，共九十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五

對(duì)需氧菌

++

+++

對(duì)厭氧菌

++

+++

對(duì)脆弱類桿菌

+++

++?+++

對(duì)酶穩(wěn)定

穩(wěn)定半衰期1h1h

CSF

++

劑量

頭孢西丁頭孢美唑常用劑量為一次1-2g,Q6h-Q8h.

嚴(yán)重感染：2g,Q4h或3gQ6h,

一日總劑量不宜超過(guò)12g常規(guī)：每日劑量1-2g，分2次給藥。重度感染：每日劑量可酌情遞增至4-6g，分2-4次給藥第三十三頁(yè)，共九十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五單環(huán)β-內(nèi)酰類

氨曲南僅作用于革蘭氏陰性桿菌，且對(duì)ESBL無(wú)效！成人用法用量：尿路感染：0.5g或1g，間隔8或12小時(shí)中重度感染：1g或2g，間隔8或12小時(shí)危及生命或銅綠假單胞菌感染：2g，6或8小時(shí)

第三十四頁(yè)，共九十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五特點(diǎn)：1抗菌譜廣，對(duì)G＋、G－菌、厭氧菌作用顯著；2對(duì)β內(nèi)酰胺酶高度穩(wěn)定；3對(duì)金屬酶不穩(wěn)定。適應(yīng)癥

1、用于重度細(xì)菌感染；2、多重耐藥株感染；3、醫(yī)院獲得性腸桿菌屬細(xì)菌感染；4、免疫低下者感染。

碳青霉烯類第三十五頁(yè)，共九十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五亞胺培南（Imipenem）體內(nèi)易被腎去氫酞酶水解滅活，故需與抑制劑-西司他汀合用（泰能）；抗菌譜廣；屎腸球菌、嗜麥芽窄食單胞菌、黃桿菌屬等由于產(chǎn)生金屬酶、MRS因靶位改變對(duì)本藥耐藥；臨床適用于各種敏感菌所致的危重感染。尤其適用于產(chǎn)ESBL或AmpC酶耐藥細(xì)菌感染。碳青霉烯類第三十六頁(yè)，共九十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五特點(diǎn)對(duì)大多數(shù)革蘭陽(yáng)性、陰性需氧菌、厭氧菌及多重耐藥菌均有較 強(qiáng)的抗菌活性，但耐甲氧西林葡萄球菌、屎腸球菌、嗜麥芽寡 養(yǎng)單胞菌等對(duì)本品耐藥。藥物相互作用安全性惡心、嘔吐、肝酶升高、可引起抽搐不可用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的治療體外抗菌作用(MIC)對(duì)葡萄球菌和腸球菌的作用較美羅培南強(qiáng)臨床應(yīng)用腹腔內(nèi)感染、下呼吸道感染、婦科感染、敗血癥、泌尿生殖 道感染、骨關(guān)節(jié)感染、皮膚軟組織感染、心內(nèi)膜炎用法用量0.5g-1gQ6H或Q8H亞胺培南/西司他丁第三十七頁(yè)，共九十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五碳青霉烯類美洛培南（Meropenem），美平1、1位上帶有甲基，對(duì)腎脫氫肽酶穩(wěn)定，可單獨(dú)使用；2、抗生素后效應(yīng)（PAE）3、對(duì)葡萄球菌活性稍弱于泰能，對(duì)腸桿菌作用強(qiáng)；4、屎腸球菌、嗜麥芽窄食單胞菌、黃桿菌屬等由于產(chǎn)生金屬酶、MRS因靶位改變對(duì)本藥耐藥；5、臨床適用于各種敏感菌所致的危重感染。尤其適用于產(chǎn)ESBL或AmpC酶耐藥細(xì)菌感染。第三十八頁(yè)，共九十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五特點(diǎn)對(duì)大多數(shù)革蘭陽(yáng)性、陰性需氧菌、厭氧菌及多重耐藥菌均有較 強(qiáng)的抗菌活性，但耐甲氧西林葡萄球菌、屎腸球菌、嗜麥芽寡 養(yǎng)單胞菌等對(duì)本品耐藥。藥物相互作用安全性惡心、嘔吐、肝酶升高、也可引起抽搐體外抗菌作用(MIC)對(duì)銅綠假單胞菌的抗菌活性比亞胺培南略強(qiáng)臨床應(yīng)用相互作用腹腔內(nèi)感染、下呼吸道感染、婦科感染、敗血癥、泌尿生殖 道感染、骨關(guān)節(jié)感染、皮膚軟組織感染、心內(nèi)膜炎、中樞神 經(jīng)系統(tǒng)感染

可降低丙戊酸的血藥濃度用法用量1g-2gQ8H美羅培南第三十九頁(yè)，共九十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五抗微生物治療指南（新譯44版）藥物最小穩(wěn)定性推薦劑量頭孢他啶@37℃：8h@25℃：24h@4℃：≧24h初始劑量：15mg/Kg（輸注30min以上），然后即可開始靜脈持續(xù)滴注。如CrCl>50ml/min：6g/d（輸注24h）哌拉西林他唑巴坦@37℃：24h@25℃：24h@4℃：無(wú)初始劑量：4.5g（輸注30min以上），4h后開始。如CrCl>20ml/min：3.375gQ8h（輸注4h以上）如CrCl＜20ml/min：3.375gQ12h（輸注4h以上）美羅培南@37℃：＜4h@25℃：4h@4℃：無(wú)推薦劑量：如CrCl≥50ml/min：2gQ8h（輸注3h以上）如CrCl30~40ml/min：1gQ8h（輸注3h以上）如CrCl10~29ml/min：1gQ12h（輸注3h以上）第四十頁(yè)，共九十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五多數(shù)為時(shí)間依賴性抗生素。對(duì)革蘭陽(yáng)性菌有一定PAE，對(duì)革蘭陰性菌沒有PAE。T>MIC對(duì)治療效果有較好預(yù)見作用。當(dāng)藥物濃度低于MIC時(shí)，細(xì)菌很快恢復(fù)生長(zhǎng)。5.半衰期普遍較短，需多次給藥。不良反應(yīng)不一定與恒定血清或組織濃度有關(guān)。?-內(nèi)酰胺類藥效學(xué)特點(diǎn)第四十一頁(yè)，共九十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五氨基糖苷類對(duì)腸桿菌科和葡萄球菌屬細(xì)菌有良好抗菌作用，但對(duì)銅綠假單胞菌無(wú)作用，如鏈霉素、卡那霉素。對(duì)腸桿菌科細(xì)菌和銅綠假單胞菌等革蘭陰性桿菌具強(qiáng)大抗菌活性，對(duì)葡萄球菌屬亦有良好作用，如慶大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、依替米星。

第四十二頁(yè)，共九十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五

對(duì)目前品種的簡(jiǎn)要評(píng)價(jià)鏈霉素 僅用于結(jié)核病，布氏桿菌病。新霉素 不能用于非腸道給藥核糖霉素 僅用于輕、中度感染小諾霉素卡那霉素 趨于少用慶大霉素 偏于濫用，有逐漸被取代趨勢(shì)托布霉素 曾考慮為精選藥物阿米卡星 對(duì)耐藥菌有重要價(jià)值西梭霉素 沒有突出的價(jià)值奈替米星 是目前推崇的藥物福提米星 降低耳、腎毒性有較大突破達(dá)地米星第四十三頁(yè)，共九十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五共性：1.水溶性好，穩(wěn)定，胃腸道吸收差。2.廣譜，某些品種對(duì)結(jié)核、綠膿桿菌有效。3.對(duì)鏈球菌、腸球菌、厭氧菌無(wú)效。4.抑制蛋白質(zhì)合成。5.部分交叉耐藥，耐藥株中奈替米星有1/3敏感。6.不同程度腎、耳毒性及神經(jīng)—肌肉阻滯作用。第四十四頁(yè)，共九十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五氨基糖苷類初期應(yīng)用原則

避免過(guò)高的血藥峰濃度（毒副反應(yīng)）維持一定的血藥谷濃度（療效）峰濃度/谷濃度之差較小，臨床應(yīng)用難于掌握CmaxEfficacyCminToxicity第四十五頁(yè)，共九十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五氨基糖苷類研究進(jìn)展PK/PD類型

濃度依賴型抗生素Cmax/MIC達(dá)到8-12，可達(dá)到90％以上的有效率。1日1次給藥可以達(dá)到較高的Cmax，使藥物的抗菌活性增加。第四十六頁(yè)，共九十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五氨基糖苷類研究進(jìn)展具有確切的PAE

與藥物濃度呈正相關(guān)，1日1次給藥可以增加藥物濃度，延長(zhǎng)PAE；

與細(xì)菌種類有關(guān)；

與暴露時(shí)間有關(guān)；與抗生素活性有關(guān)；

PAE一般為2-4h（0.5-8h）。第四十七頁(yè)，共九十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五氨基糖苷類研究進(jìn)展適應(yīng)性耐藥細(xì)菌暴露于氨基糖苷類藥物后，很快出現(xiàn)的殺菌作用暫時(shí)的、可逆的不應(yīng)答現(xiàn)象，主要見于革蘭陰性菌。一般給藥2h出現(xiàn)，6-16h耐藥性最高，24h部分恢復(fù)，40h完全恢復(fù)，采用1日1次給藥方案，再次給藥時(shí)細(xì)菌敏感性已恢復(fù)，可獲良好療效。第四十八頁(yè)，共九十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五氨基糖苷類研究進(jìn)展氨基糖苷類毒性損害

機(jī)制：氨基糖苷類在上皮細(xì)胞溶酶體內(nèi)積聚，形成髓樣體，抑制磷脂酶與神經(jīng)鞘磷脂酶。預(yù)防關(guān)鍵：減少藥物進(jìn)入耳腎細(xì)胞內(nèi)。

研究顯示，耳腎細(xì)胞攝取氨基糖苷的過(guò)程具有飽和性，故1日1次給藥不會(huì)增加耳腎細(xì)胞內(nèi)的藥物累計(jì)。第四十九頁(yè)，共九十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五濃度依賴性抗生素Cmax/MIC確切的PAE反復(fù)給藥適應(yīng)性耐藥毒性不增加ONCE-DAILY1.提高療效2.不增加不良反應(yīng)3.藥物經(jīng)濟(jì)與依從第五十頁(yè)，共九十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五氨基糖苷類ONCE-DAILY指針具有強(qiáng)烈指針臨床情況革蘭陰性菌感染與常規(guī)給藥可能無(wú)差別(一般指針)革蘭陽(yáng)性菌感染缺乏證據(jù)兒童\老年\孕婦\燒傷\肥胖,囊性纖維化\腦膜炎\SSI\骨關(guān)節(jié)，肌苷清除率<20%，腹水>20%體重不適應(yīng)腸球菌感染第五十一頁(yè)，共九十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五氟喹諾酮類優(yōu)點(diǎn)：（1）抗菌譜廣，抗菌活力強(qiáng)，（2）多數(shù)半衰期長(zhǎng)，組織體液濃度高，（3）多數(shù)有口服和靜脈制劑，適合序貫療法，（4）具有明顯PAE，（5）與其他抗菌藥物無(wú)明顯交叉耐藥，（6）產(chǎn)品價(jià)格低于其他半合成抗生素。第五十二頁(yè)，共九十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五

常用品種名稱 藥效學(xué)特點(diǎn)第三代對(duì)G-桿菌具強(qiáng)大抗菌活性，對(duì)G+球菌亦有良好作用培氟沙星半衰期較長(zhǎng)，可透過(guò)血腦屏障氧氟沙星口服吸收好，抗菌活性強(qiáng)

環(huán)丙沙星抗菌活性強(qiáng)于氧氟沙星，對(duì)PAE作用最強(qiáng)

左氧氟沙星抗菌活性強(qiáng)于氧氟沙星司帕沙星對(duì)G+球菌、衣原體、支原體及分枝桿菌的作用加強(qiáng)第四代對(duì)G+球菌和厭氧菌的抗菌活性得到增強(qiáng)格帕沙星對(duì)耐青霉素肺炎鏈球菌的作用增強(qiáng)加替沙星對(duì)血糖的影響

莫西沙星抗菌活性強(qiáng)于左氧氟沙星，肝臟代謝喹諾酮類第五十三頁(yè)，共九十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五新大環(huán)內(nèi)酯類抗生素

與紅霉素相比，其抗菌譜沒有明顯擴(kuò)大，但因藥代動(dòng)力學(xué)改善而使副作用減少。細(xì)胞及組織穿透力強(qiáng)，組織中的濃度高于血藥濃度，細(xì)胞內(nèi)濃度高于細(xì)胞外，適用于支原體、衣原體、軍團(tuán)菌等在細(xì)胞內(nèi)繁殖的病原體。阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素第五十四頁(yè)，共九十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五新大環(huán)內(nèi)酯類抗生素大環(huán)內(nèi)酯類藥物亦可用來(lái)治療由弓形體、肺孢子蟲、非結(jié)核分支桿菌等條件致病菌引起的感染。大環(huán)內(nèi)酯類藥物的其它作用引人矚目：對(duì)肺纖維化有抑制作用；對(duì)支氣管哮喘有一定的治療作用；對(duì)細(xì)菌生物被膜有抑制與破壞作用；對(duì)彌漫性泛細(xì)支氣管炎有特殊的治療作用。第五十五頁(yè)，共九十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五5/26/2023如何選用抗生素？第五十六頁(yè)，共九十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五合格的送檢標(biāo)本病原學(xué)治療——送檢標(biāo)本：糞便 感染性腹瀉尿液 尿路感染腦脊液顱內(nèi)感染血液菌血癥骨髓液菌血癥膿汁體表的化膿性感染及手術(shù)過(guò)程中獲得的有關(guān)化膿性感染標(biāo)本引流液、灌洗液相關(guān)部位感染留置體內(nèi)的血管相關(guān)部位感染導(dǎo)管等第五十七頁(yè)，共九十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂

根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴(yán)重程度和患者的生理、病理情況制訂抗菌藥物治療方案，包括抗菌藥物的選擇抗菌藥物的選用劑量給藥次數(shù)給藥途徑療程聯(lián)合用藥第五十八頁(yè)，共九十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五5/26/2023常見病原體初始經(jīng)驗(yàn)性治療的抗菌藥物選擇青壯年、無(wú)基礎(chǔ)疾病患者肺炎鏈球菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、肺炎衣原體等①青霉素類（青霉素、阿莫西林等）；②多西環(huán)素（強(qiáng)力霉素）；③大環(huán)內(nèi)酯類；④第一代或第二代頭孢菌素；⑤呼吸喹諾酮類（莫西沙星、吉米沙星，左氧氟沙星７５０ｍｇ）中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)中華結(jié)核和呼吸雜志2006；29（10）：651－655抗菌素的選擇--CAP國(guó)內(nèi)指南第五十九頁(yè)，共九十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五5/26/2023常見病原體初始經(jīng)驗(yàn)性治療的抗菌藥物選擇老年人或有基礎(chǔ)疾病患者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等①第二代頭孢菌素（頭孢呋辛、頭孢丙烯、頭孢克羅等）單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；②β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；③呼吸喹諾酮類抗菌素的選擇--CAP國(guó)內(nèi)指南第六十頁(yè)，共九十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五5/26/2023常見病原體初始經(jīng)驗(yàn)性治療的抗菌藥物選擇需入院治療、但不必收住ICU的患者肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、混合感染(包括厭氧菌)、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、呼吸道病毒等①靜脈注射第二代頭孢菌素單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；②靜脈注射呼吸喹諾酮類；③靜脈注射β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；④頭孢噻肟、頭孢曲松單用或聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類?？咕氐倪x擇--國(guó)內(nèi)指南第六十一頁(yè)，共九十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五5/26/2023需入住ICU的重癥患者常見病原體初始經(jīng)驗(yàn)性治療的抗菌藥物選擇A組：無(wú)銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰性桿菌、嗜肺軍團(tuán)菌、肺炎支原體、流感嗜血桿菌、金黃色葡萄球菌等①頭孢曲松或頭孢噻肟聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；②靜脈注射呼吸喹諾酮類聯(lián)合氨基糖苷類；③靜脈注射β-內(nèi)酰胺類/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類；④厄他培南聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類。B組：有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素A組常見病原體+銅綠假單胞菌①具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類抗生素（如頭孢他啶、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南等）聯(lián)合靜脈注射大環(huán)內(nèi)酯類，必要時(shí)還可同時(shí)聯(lián)用氨基糖苷類；②具有抗假單胞菌活性的β-內(nèi)酰胺類抗生素聯(lián)合靜脈注射喹諾酮類；③靜脈注射環(huán)丙沙星或左氧氟沙星聯(lián)合氨基糖苷類。抗菌素的選擇--國(guó)內(nèi)指南第六十二頁(yè)，共九十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五5/26/2023呼吸道炎癥時(shí)抗生素痰/血濃度第六十三頁(yè)，共九十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五給藥劑量按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥較大劑量（治療劑量范圍高限）：重癥感染（如敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎等）和抗菌藥物不易達(dá)到部位的感染（如中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等）較小劑量（治療劑量范圍低限）：?jiǎn)渭冃韵履蚵犯腥荆捎诙鄶?shù)藥物尿藥濃度遠(yuǎn)高于血藥濃度。第六十四頁(yè)，共九十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五最佳劑量

抗生素

劑量

(肝腎功能正常的成年患者)抗假單胞菌頭孢菌素類頭孢吡肟頭孢他定碳青霉烯類亞胺培南美羅培南-內(nèi)酰胺/-內(nèi)酰胺酶抑制劑類哌拉西林/他唑巴坦氨基糖甙類慶大霉素妥布霉素阿米卡星抗假單胞菌喹諾酮類左旋氧氟沙星環(huán)丙沙星萬(wàn)古霉素利奈唑胺1-2g每8-12h2g每8h500mg每6h或1g每8h1g每8h4.5g每6h7mg/kg每天

7mg/kg每天

15mg/kg每天

750mg每天

400mg每8h15mg/kg每12h600mg每12hATS/IDSA.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416第六十五頁(yè)，共九十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五給藥途徑輕癥感染應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物。重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給藥，病情好轉(zhuǎn)應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥。抗菌藥物的局部應(yīng)用宜盡量避免：皮膚黏膜局部應(yīng)用抗菌藥物在感染部位不能達(dá)到有效濃度，反易引起過(guò)敏反應(yīng)或?qū)е履退幘a(chǎn)生，因此局部應(yīng)用只限于少數(shù)情況。第六十六頁(yè)，共九十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五給藥次數(shù)青霉素類、頭孢菌素類和其他β內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者，應(yīng)一日多次給藥。氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次(重癥感染者例外)。第六十七頁(yè)，共九十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五療程抗菌藥物療程因感染不同而異一般感染宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時(shí)，特殊情況，妥善處理。敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長(zhǎng)的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)。第六十八頁(yè)，共九十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五部位診斷療程心臟心包炎（化膿性）28d腎臟膀胱炎（膀胱菌尿癥）3d腎盂腎炎復(fù)發(fā)（治療14d后失?。?4d（若應(yīng)用環(huán)丙沙星療程為7d，若應(yīng)用鹽酸左氧氟沙星750mg5d）42d肺肺炎，肺炎球菌、社區(qū)獲得性肺炎至退熱后3-5d（至少5d）肺炎，腸桿菌屬或假單胞菌屬14-21d，視病情而定，最長(zhǎng)42d肺炎，葡萄球菌21-28d軍團(tuán)菌、支原體、衣原體7-14d肺膿腫通常28-42d第六十九頁(yè)，共九十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五部位診斷療程菌血癥病灶可去除的菌血癥（無(wú)心內(nèi)膜炎）10-14d胃腸道細(xì)菌性痢疾（志賀菌病）/旅行者腹瀉3d傷寒（傷寒沙門菌）阿奇霉素頭孢曲松氟喹諾酮類氯霉素5d（兒童/青少年）14d（療程短，療效差）5-7d14d前列腺慢性前列腺炎TMP-SMX佛喹諾酮類30-9028-42竇道急性鼻竇炎5-14皮膚蜂窩織炎至急性炎癥消退后3d第七十頁(yè)，共九十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五聯(lián)合應(yīng)用聯(lián)合用藥的目的是發(fā)揮藥物的協(xié)同作用，以增強(qiáng)療效，擴(kuò)大抗菌范圍，延續(xù)或減少抗藥性的產(chǎn)生，降低毒副作用。但不合理的聯(lián)合用藥，不僅不能達(dá)到上述目的，反而增加不良反應(yīng)的發(fā)生率，所以聯(lián)合用藥必須有明確的指征。第七十一頁(yè)，共九十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五

(1)聯(lián)合用藥的指征①病因不明的嚴(yán)重感染，用單一藥物難于控制病情者，如敗血癥、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等。②單一藥物不能控制的嚴(yán)重混合感染，如慢性尿路感染、腹膜炎、嚴(yán)重的創(chuàng)傷感染等。③長(zhǎng)期使用一種抗菌藥，細(xì)菌易產(chǎn)生耐藥者如治療結(jié)核病常用鏈霉素＋異煙肼。第七十二頁(yè)，共九十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五④抗菌藥物不易滲入感染病灶部位時(shí)如：青霉素＋SD治療流行性腦脊髓膜炎青霉素＋克林霉素/喹諾酮類治療骨髓炎。⑤單一抗菌藥不能有效控制的感染如：青霉素和鏈霉素聯(lián)合治療腸球菌感染。第七十三頁(yè)，共九十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五⑥為了防止二重感染在使用廣譜抗生素的后必要時(shí)加用抗霉菌藥物治療，以減少二重感染的機(jī)會(huì)。⑦為了減少不良反應(yīng)如：兩性霉素B+氟胞嘧啶聯(lián)合治療深部真菌感染時(shí)，可使前者用量減少，從而減少毒性反應(yīng)。第七十四頁(yè)，共九十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五(2)聯(lián)合用藥的注意事項(xiàng)①聯(lián)合用藥時(shí)應(yīng)注意藥物之間的理化性質(zhì)、藥效學(xué)，藥動(dòng)學(xué)之間的配伍禁忌與相互作用②聯(lián)合用藥僅適用于少數(shù)情況，且一般二藥聯(lián)合即可，無(wú)需三藥或四藥聯(lián)合③聯(lián)合用藥應(yīng)有明確的針對(duì)性，防止盲目的組合第七十五頁(yè)，共九十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五聯(lián)合用藥應(yīng)有明確的針對(duì)性，防止盲目的組合抗菌藥物大致分為4大類：

I類：繁殖期或速效殺菌劑，如β-內(nèi)酰胺類。Ⅱ類：靜止期或慢效殺菌劑，如氨基糖苷類Ⅲ類：速效抑菌劑，如四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素等Ⅳ類：慢效抑菌劑，如磺胺類。第七十六頁(yè)，共九十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五▲Ⅰ＋Ⅱ→協(xié)同作用（青＋慶）

Ⅰ類引起細(xì)胞壁缺損，有利于Ⅱ類藥物進(jìn)入細(xì)菌細(xì)胞內(nèi)作用于靶位?！瘢蟆卓棺饔茫ㄇ啵t或青+氯）

Ⅲ類因快速抑制細(xì)菌細(xì)胞內(nèi)蛋白合成，使細(xì)菌處于靜止?fàn)顟B(tài)，致使作用于細(xì)菌繁殖期的Ⅰ類藥物殺菌作用減弱，而出現(xiàn)拮抗作用。第七十七頁(yè)，共九十二頁(yè)，編輯于2023年，星期五▲Ⅰ＋Ⅳ→相加作用（青＋磺胺）▲Ⅱ＋Ⅲ→相加或增強(qiáng)作用（慶＋紅）

▲Ⅱ＋Ⅳ→毒性增加（慶＋磺胺）▲Ⅲ＋Ⅳ→相加作用（氯＋SD）注：1、抗菌譜一致的同一類藥物，一般不作聯(lián)用，如氨基糖苷類藥物之間