科室三甲復(fù)審材料準(zhǔn)備

三甲復(fù)審材料準(zhǔn)備方案為迎接三甲復(fù)審，各科室，從現(xiàn)在開始到3月31日準(zhǔn)備本科室三甲復(fù)審匯報材料，交三甲辦OA指定文件夾中，供全體二院人評價；自3月1日起，三甲辦每周公布各科室三甲復(fù)審匯報材料上交情況；自4月1日開始組織專家對科室上報材料進行現(xiàn)場落實情況抽查。一、 匯報材料形式：PPT1、 以案例或解決的問題為主線說明管理實施過程。特別是（醫(yī)療質(zhì)量和患者安全管理改進）；2、 以數(shù)據(jù)為主線說明管理實施過程（基于監(jiān)測數(shù)據(jù)的質(zhì)量改進活動）；3、 以方案/計劃執(zhí)行情況為主線說明管理實施過程；4、 每個匯報案例、解決問題、數(shù)據(jù)、方案/計劃執(zhí)行要有PDCA管理過程證明材料；5、 數(shù)據(jù)要符合三甲評審《細(xì)則》第七章日常統(tǒng)計學(xué)評價內(nèi)容要求；二、 需要匯總材料時間段：自2016年11月到2018年底。三、 內(nèi)容：各科室根據(jù)本科室三甲《細(xì)則》自評自審達標(biāo)條款，特別是自評自審達到“A”條款為導(dǎo)向，進行自評自審材料匯總。至少包括但不限于以下內(nèi)容；1、 必須有：患者10項安全目標(biāo)實施方案/計劃執(zhí)行情況；2、 必須有：醫(yī)療護理質(zhì)量安全管理實施方案/計劃執(zhí)行情況（例如：住院超30天、非計劃再次手術(shù)等）；3、投訴管理與患者滿意度調(diào)查方案/計劃與執(zhí)行情況;4、 臨床路徑與單病種質(zhì)量與管理持續(xù)改進情況（單病種質(zhì)量控制指標(biāo)形成和使用管理過程）；5、 醫(yī)聯(lián)體建設(shè)；6、 病歷質(zhì)量管理與持續(xù)改進；7、 實施手術(shù)、介入等高風(fēng)險技術(shù)操作人員授權(quán)、定期技術(shù)能力及質(zhì)量績效評價；8、 麻醉和手術(shù)服務(wù)管理持續(xù)改進；9、 門診患者服務(wù)便捷性持續(xù)改進；10、 醫(yī)院應(yīng)急系統(tǒng)快速反應(yīng)能力；11、 急診急救、急診重癥病人就診能力及質(zhì)量持續(xù)改進；12、 綠色通道管理；13、 輸血管理與輸血院感控制；14、 優(yōu)質(zhì)護理管理持續(xù)改進；15、 信息管理持續(xù)改進；16、 后勤保障，電梯、水、電、氣供應(yīng)系統(tǒng)展示及應(yīng)急管理方案;節(jié)能降耗改進（措施及控制指標(biāo)）；17、 消防安全管理（培訓(xùn)、演練、滅火器材、危化品）；18、 設(shè)備管理（應(yīng)急調(diào)配）；19、 藥品保障管理及應(yīng)急管理（用藥安全性監(jiān)測管理）；20、 教學(xué)科研改進；21、 國家法律、法規(guī)、政策情況（如醫(yī)聯(lián)體建設(shè)、抗菌藥物管理）；22、 院感控制及傳染病防控管理持續(xù)改進；

23、23、KPI指標(biāo)管理;三甲辦2019-02-14附：三甲復(fù)審專家可能檢查：“患者10項安全目標(biāo)”內(nèi)容確立查對制度，識別患者身份；病人識別、轉(zhuǎn)交接制度及流程；通過詢問醫(yī)護人員和查看記錄證實。確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通程序：口頭醫(yī)囑執(zhí)行；危急值管理；通過詢問醫(yī)護人員和查看記錄證明。確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)部位、術(shù)式發(fā)生錯誤；查手術(shù)安全核查表、手術(shù)分級管理；通過病志和詢問醫(yī)生證明制度和流程的執(zhí)行情況。執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制基本要求。查看手衛(wèi)生洗手正確率95%，重點部門100%。依從性、設(shè)施、物品、感控指標(biāo)；手清潔、手消毒、外科手消毒操作規(guī)范執(zhí)行情況。特殊藥品管理，提高用藥安全；高濃度、易混淆（看似、聽似）藥品儲存要求執(zhí)行情況；麻精藥品、醫(yī)用毒性、放射性藥品、易制毒藥品使用管理制度落實情況；通過詢問藥護人員和查看記錄證明臨床危急值管理;追蹤危急值管理制度落實情況記錄；防范與減少跌倒、墜床等意外事件發(fā)生;通過病志和詢問護士長、護士證明制度和流程的執(zhí)行情況。如何管理患者，采取哪些措施防止跌倒。患者跌倒了怎么辦。防范與減少患者壓瘡發(fā)生；通過病志和詢問護士長、護士證明制度和流程的執(zhí)行情況。如何管理患者，采取哪些措施防止壓